Дифференциальный диагноз при системной склеродермии

Категории признаков

Отсутствуют общепринятые международные диагностические критерии системной склеродермии. Понимая всю сложность проблемы создания диагностических критериев болезни и не претендуя на кардинальное решение ее, мы начали разработку этой проблемы на материале 200 клинически обследованных и наблюдающихся в динамике больных наряду с сотнями консультированных за эти годы больных с достоверным и предположительным диагнозом ССД.

К основным (большим) диагностическим признакам болезни мы относим в первую очередь склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия); возможно и тотальное поражение. Этот диагностический признак издавна считался ведущим и единственным критерием диагностики заболевания.

Действительно, типичный кожный синдром является характерным и даже специфическим признаком ССД и имеет самостоятельную диагностическую ценность, так как даже в изолированном виде позволяет распознать заболевание. Обычно он сочетается с гиперпигментацией, сосудистыми и суставными изменениями, т. е. не бывает изолированным, что позволяет дифференцировать его от склеродермоподобных изменений.

Однако характерное поражение кожи наблюдается не во всех случаях системной склеродермии, хотя частота его не вызывает сомнений как по нашим данным, так и по другим статистикам. Типичный кожный синдром отмечается у 3/4 больных, у остальных он стертый, атипичный или отсутствует, т. е. у 1/4 больных диагностика ССД основывается на других, внекожных проявлениях болезни, что, впрочем, не исключает возможности и даже необходимости использования стертых и атипичных изменений кожи в качестве дополнительных (малых) диагностических признаков ее.

Таким образом, придавая большое диагностическое значение поражению кожи, следует подчеркнуть, что этот признак не является абсолютным, возможны клинические формы ССД, при которых поражение кожи отсутствует, атипично или мало выражено, и в клинической картине болезни преобладают висцеральные, суставные, мышечные или сосудистые изменения.

В категорию основных диагностических признаков заболевания следует отнести: вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и связанные с ним дигитальные рубчики или изъязвления. Синдром Рейно является одним из частых и нередко первоначальных проявлений системной склеродермии, обычно симметричен, склонен к генерализации и прогрессированию.

Следующим критерием диагностики служит характерный для ССД суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур. Он обусловливает видимую деформацию конечностей, особенно кистей, напоминающую иногда поражение их при ревматоидном артрите (РА). Ренгенологически при наличии и преобладании периартикулярных изменений собственно суставы представляются интактными, при явлениях ревматоидоподобного артрита обнаруживают сужение щелей, небольшие краевые узуры со склеротическим ободком и анкилозы, чаще фиброзные. Выраженной деструкции суставов, свойственной РА, не наблюдается.

Следующие два клинико-рентгенологических признака, особенно при сочетании их, позволяют заподозрить ССД уже при изучении рентгенограмм кистей больных: это остеолиз и кальциноз.

Остеолиз крайне редко наблюдается при других системных заболеваниях соединительной ткани, что позволяет считать его важным диагностическим признаком системной склеродермии. Однако при этом следует иметь в виду, что остеолиз не является ранним симптомом, для развития его необходимо несколько лет.

Кальциноз (синдром Тибьержа — Вейссенбаха) свойствен хроническим формам заболевания и выявляется обычно лишь при длительном течении его. Так, по нашим наблюдениям, при продолжительности заболевания до 5 лет кальциноз встречается редко (5—7%), а после 10 лет — более чем в 50%, т. е. по мере увеличения длительности заболевания диагностическая роль этого признака возрастает. Выделенный в зарубежных классификациях CREST-синдром включает кальциноз как основной симптом этой формы ССД; нередкое отсутствие его (как и поражения пищевода) в начале заболевания повлекло к выделению неполных синдромов — REST, KRST.

Из висцеральных признаков ССД к категории основных диагностических критериев следует отнести в первую очередь поражение пищеварительного тракта в связи со своеобразием клинико-рентгенологической картины. Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются развитием склеродермического эзофагита с дисфагией, снижением перистальтики и дилатацией пищевода, гастритом и дуоденитом также с нарушением перистальтики и расширением преимущественно горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, поражением кишечника с нарушением моторики (вплоть до частичной непроходимости) и недостаточностью пищеварительной функции с картиной malabsorption-синдрома.

Поражение кишечника, особенно явления дуоденита и синдром нарушения всасывания, чаще наблюдается при подостром и остром течении болезни (обычно наряду с эзофагитом), а при хроническом течении преобладает поражение пищевода. Более тонкие функциональные и рентгенологические методы исследования позволяют выявить нарушения моторики пищевода и двенадцатиперстной кишки у ряда больных уже в начальный период болезни.

Также следует иметь в виду и нередкое сочетание склеродермического пневмофиброза с плевральными спайками и наложениями. Характер легочной патологии зависит в известной степени от активности склеродермического процесса: интерстициальные пневмонии и быстро прогрессирующие формы пневмофиброза наблюдаются, как правило, при подостром и остром течении ССД.

При хроническом течении картина пневмофиброза обычно выявляется поздно, иногда через десятки лет от начала заболевания, однако при этом варианте течения чаще развивается легочная гипертензия. Склеродермический пневмофиброз обычно выявляют в период генерализации заболевания и лишь у отдельных больных — в начале его, в связи с чем использование этого признака в целях ранней диагностики ССД весьма ограничено. Вопрос о диагностической значимости фиброзирующего альвеолита требует дальнейшего изучения и уточнения.

Поражение сердца — одна из частых и прогностически неблагоприятных локализаций склеродермического процесса. Однако ранние изменения в мышце сердца по типу интерстициального миокардита, умеренно выраженный фиброз миокарда, поражение эндокарда, иногда с формированием порока сердца, и перикарда, элементы cor pulmonale и др. трудно дифференцировать от аналогичной или близкой патологии иного генеза, в связи с чем они могут быть использованы лишь как дополнительные критерии диагностики.

Набор основных диагностических признаков дополнился в последние годы благодаря обнаружению специфических для системной склеродермии анти-СКЛ70 и антицентромерных антител, причем если первые более характерны для острого течения ССД (диффузная склеродермия), то антитела к центромерам свойственны хроническому течению болезни (CREST-синдром).

Дополнительные признаки играют важную, но преимущественно вспомогательную роль в диагностике болезни, так как встречаются при других заболеваниях и не являются патогномоничными для ССД.

Гиперпигментация кожи нередко сочетается с очагами депигментации и трактуется как проявление аддисонизма или пойкилодермии. Телеангиэктазии локализуются преимущественно на лице, груди и предплечьях, чаще выявляются у больных с атрофией кожи, обычно при хроническом течении заболевания. Трофические изменения встречаются чаще в виде изъязвлений, выпадения волос, сухости кожи и гиперкератоза.

К дополнительным диагностическим признакам относят также сочетанное поражение слизистых оболочек, чаще в виде субатрофического риноназофарингита и конъюнктивита, реже в виде синдрома Шегрена с уплотнением околоушных желез или рецидивирующим паротитом, склеродермическую пародонтопатию, изолированные полиартралгии (т. е. без явлений поли или периартрита), полимиалгии или полимиозит, нередко сочетающиеся с полиартралгиями. Умеренная лимфаденопатия, реже спленомегалия (железисто-селезеночный синдром) отражают обычно реакцию ретикулоэндотелиальной системы. Следует также иметь в виду умеренную гепатомегалию и возможность сочетания с билиарным циррозом печени, чаще при хроническом течении системной склеродермии.

Полисерозит (преимущественно адгезивный) в виде плевральных, плевродиафрагмальных и (или) плевроперикардиальных спаек и наложений, значительно реже в виде экссудативного плеврита и (или) перикардита, наблюдается более чем у половины больных, но редко выступает на первый план в картине болезни. В дополнительные критерии не внесены, но также должны учитываться при диагностике изменения сердца по типу интерстициального миокардита, дистрофии миокарда, порока (чаще недостаточность митрального клапана), легочного сердца и др. О системности заболевания свидетельствует поражение почек по типу хронической нефропатии. Полиневрит и церебральная патология в значительной степени связаны с сосудистыми нарушениями.

Важным дополнительным диагностическим критерием служит похудание (более чем на 10 кг). Лихорадочная реакция у больных ССД обычно умеренная или отсутствует.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты играют преимущественно вспомогательную роль в диагностике ССД, поскольку не являются специфическими. Исключение составляют анти-СКЛ70 и антицентромерные антитела.

При диагностике системной склеродермии следует учитывать также преимущественное поражение женщин, нередкую связь заболевания с охлаждением, травмой, эндокринными сдвигами, инфекцией и различными химическими воздействиями, прогредиентное течение болезни.

Отсутствие строго специфических диагностических тестов при ССД обусловливает необходимость диагностики заболевания по определенным симптомокомплексам, комбинации отдельных диагностических признаков, среди которых на первый план выступают клинические и иммунологические.

Наш клинический опыт показал, что наличие любых трех основных критериев или сочетание одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными критериями достаточно для достоверного диагноза ССД. Меньшее число симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.

Американскими авторами разрабатывались рабочие критерии болезни, включающие близкий набор диагностических признаков. Затем комиссия Американской ревматологической ассоциации провела мультицентровой набор материала и на основании математического анализа протоколов 264 больных системной склеродермией и 413 другими заболеваниями соединительной ткани предложила более простые рабочие классификационные критерии заболевания.

Выделено также 3 малых критерия:

1) склеродактилия
2) дигитальные язвочки или рубчики дистальной части фаланг
3) двусторонний базальный фиброз легких при рентгенологическом исследовании, на основании которых может быть диагностирована ССД при наличии не менее двух из трех признаков.

Предлагаемые критерии могут рассматриваться как минимум клинических признаков, необходимый для диагностики системной склеродермии с отчетливой картиной заболевания. Ранние стадии его, как и некоторые клинические формы, например преимущественно висцеральные, не могут быть распознаны при использовании этих критериев. Следует также подчеркнуть, что эти критерии применимы только к больным ССД и требуют предварительного исключения локализованных форм склеродермии, псевдосклеродермических и индуцированных склеродермических состояний.

Последующее применение критериев у 50 больных ССД и 199 больных с другими заболеваниями соединительной ткани в Новой Зеландии позволило выявить 100% специфичность и относительно низкую чувствительность (79%). Последнее, по мнению авторов, объяснялось сравнительно большим числом больных с CREST-синдромом и наличием ранних вариантов заболевания в изучаемой группе.

Таким образом, предлагаемые Американской ревматологической ассоциацией диагностические критерии действительно простые, но пригодны лишь для выраженной системной склеродермии с характерным поражением кожи, когда распознавание не представляет затруднений, и к тому же не охватывают всех больных с хроническим течением заболевания (CREST-синдром). По мнению A. Masi (1988), они представляют этап по выработке классификационных диагностических критериев ССД и рассматриваются как временный стандарт, пригодный для использования в научных и клинических целях; проблема в целом подлежит дальнейшему изучению.

Ранняя диагностика ССД должна основываться на знании начальных симптомов болезни: чаще первым признаком системной склеродермии у больных служит синдром Рейно, особенно при медленном, постепенном начале болезни; вторым по частоте является суставной синдром в виде артралгий или артрита, более характерный для острого и подострого начала болезни; реже заболевание начинается с поражения кожи, висцеритов, трофических нарушений и лихорадки.

При сопоставлении основных клинических проявлений у больных с развернутой и начальной картиной ССД становится очевидным различие в семиотике ранних и более выраженных форм ее. Так, если синдром Рейно и суставной синдром, а также поражение сердца, желудочно-кишечного тракта и иммунологические сдвиги можно отнести к ранним проявлениям ССД, то такие признаки, как поражение кожи, легких, почек, чаще обнаруживают позже, а остеолиз, трофические изменения, кальциноз, несомненно, свидетельствуют об известной длительности процесса и развернутой или далеко зашедшей стадии его.

Существенную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике ССД оказывает морфологическое исследование при использовании биопсий различных органов и тканей, однако диагностировать заболевание на основании лишь биопсий не представляется возможным.

Как показали клинико-анатомические сопоставления (биопсии, вскрытия), морфологическая характеристика поражения кожи при системной склеродермии специфична, как правило, у тех больных, где и клинические изменения ее достаточно типичны. Лишь в отдельных случаях морфологически выявлялась характерная патология с преобладанием фиброзно-склеротических изменений при клинически стертом кожном синдроме.

В то же время обращал на себя внимание тот факт, что те или иные изменения кожи обнаруживали практически у всех обследованных больных, включая и биопсии у больных без клинических симптомов поражения; к трактовке этих изменений следует подходить более осторожно. Необходимо учитывать также состояние мелких сосудов, концентрическое утолщение интимы которых с сужением просвета характерно для ССД, а явления продуктивного васкулита и тромбоваскулита свидетельствуют об активности процесса. Целесообразна и биопсия подкожных узелков, иногда похожих на ревматоидные, при морфологическом исследовании которых выявляют фиброз или отложение солей кальция.

При биопсии синовий наибольшую диагностическую ценность имеют признаки фиброзной трансформации ее. Обычно отчетливые фиброзно-склеротические изменения синовии выявляют при наличии характерного суставно-мышечного синдрома с ограничением движений, сгибательными контрактурами и т. д. Однако отчетливый, хотя и менее выраженный склероз синовии и другие изменения ее обнаруживают также в клиническом сочетании с артралгиями или суставными симптомами в анамнезе больных. клинико-морфологические сопоставления в группе больных с начальной стадией ССД показали, что фиброзные изменения в синовии развиваются раньше, чем в коже, в соответствии с клинической картиной заболевания, где артралгии также чаще предшествуют кожным изменениям. Характерны явления микротромбоза.

Биопсия мышц имеет значение также с точки зрения уточнения характера сосудистой патологии и соединительнотканных изменений; важным представляется и определение характера поражения собственно мышечной ткани с учетом возможных явлений полимиозита, требующих изменения лечебной тактики (более высокие дозы преднизолона и др.).

Глубокая биопсия кожи, мышц и фасций имеет большое диагностическое значение для выявления диффузного эозинофильного фасциита и его дифференциальной диагностики с системной склеродермией.

Возможности биопсии внутренних органов более ограничены, но и здесь морфологическое исследование дает важный в диагностическом отношении материал. Практически речь может идти о биопсии органов пищеварительного тракта, лёгких и почек.

С помощью поверхностной биопсии пищевода уточняют лишь состояние слизистой оболочки, поражение которой не имеет каких-либо специфических черт, а более глубокая биопсия с захватом подслизистого слоя позволяет выявить характерные гистопатологические изменения: склероз подслизистого слоя, инфильтрацию соединительной ткани, атрофию и дегенерацию мышечных пучков и др., но такая биопсия небезопасна, особенно для больных ССД. Аналогичные соображения имеются и в отношении желудка; поверхностная биопсия оказалась в диагностическом плане неэффективной.

Возможна также биопсия кишечника при лапаротомии или морфологическое исследование его после частичной резекции, которое позволяет диагностировать ССД при преимущественном поражении кишечника.

Биопсия печени имеет лишь относительное диагностическое значение, так как позволяет выявить чаще изменения типа жировой дистрофии, иногда реактивного гепатита или явления фиброза. Биопсия печени показана для уточнения характера поражения ее в плане дифференциальной диагностики с другими заболеваниями печени, особенно с хроническим активным гепатитом, нередко имеющим сходную общую симптоматику.

Биопсия легких приобрела особое значение в последние годы в связи с увеличившимся интересом к проблеме фиброзирующего альвеолита в целом и при системной склеродермии, важна для уточнения характера легочной патологии и проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика ССД должна проводиться в первую очередь со все расширяющейся группой склеродермических болезней и заболеваниями, которые сближают наличие фиброза и (или) псевдосклеродермическая картина заболевания. К этой группе или склеродермии в широком смысле относятся системная и ограниченная склеродермия, недавно выделенный в самостоятельную нозологическую форму диффузный эозинофильный фасциит, псевдосклеродермии и индуцированные (лекарственные, химические) склеродермические состояния, паранеопластический склеродермический синдром, ретроперитонеальный и другие виды локализованных, иногда множественных системных фиброзов.

Приводим модифицированный вариант классификации склеродермии (склеродермической группы болезней) G. Rodnan и S. Jablonska (1985), где мы сочли возможным исключить ряд дерматологических и врожденных синдромов, которые практически не встречаются интернистам, и включили наблюдающиеся в терапевтической практике локализованные системные фиброзы и паранеопластический склеродермический синдром.

1. Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз)

а) Диффузная склеродермия
б) Лимитированная склеродермия
в) Перекрестный (overlap) синдром

2. Ограниченная склеродермия

а) Очаговая (бляшечная и генерализованная)
б) Линейная (типа удара саблей, гемиформы)

3. Диффузный эозинофильный фасциит

4. Склеродерма Бушке

5. Локализованный системный фиброз (мультифокальный фиброз)

6. Индуцированная склеродермия

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Содержание

Дерматология в России

• Цели и задачи проекта
• Наша аудитория
• Официальные данные
• Связь с организациями
• Подписка и доступ к материалам
• Контакты
• Правовая информация

Дифференциальный диагноз системной склеродермии

Новые классификационные критерии Американского колледжа ревматологии/Европейской лиги против ревматизма (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism) делают возможным раннюю диагностику, и, следовательно, новые формы лечения системной склеродермии (системного склероза, СС). Это также важно для наиболее раннего исключения случаев диффузного утолщения кожи, неотносящихся к СС.

Последние находки

Недавно описанный, гадолиний-индуцированный нефрогенный системный фиброз может мимикрировать СС, как и другие состояния, которые требуют различных терапевтических подходов. В последнее время лечение иммуноаблацией и трансплантацией аутологичных стволовых клеток показало значительный успех у некоторых пациентов с такими болезнями, как склеромикседема и СС. Более точное измерение СС-специфичных антител (антитела к топоизомеразе-1, центромерам и РНК-полимеразе) недавно позволило точнее оценивать подвиды СС и их лечение и прогноз.

Утолщение кожи – это неспецифическое проявление множества различных процессов, включая (редко) склеродермию на ранней стадии, которая чаще имеет симметричное поражение и ассоциирована с симптомом Рейно, капилляроскопические изменения ногтевого валика и антинуклеарные антитела (АНА). Если последние 3 фактора отсутствуют, тогда должны быть исключены другие болезни, наиболее частым из которых является эозинофильный фасциит. Биопсия кожи (с целью поиска эозинофильной инфильтрации, увеличение отложения муцина или амилоида), СС-специфичные антитела или парапротеины крови и подробные сбор анамнеза и скрининг исключат несклеродермные болезни.

До недавнего времени диагностика СС требовала или системной проксимальной склеродермии или 2 или более малых критериев, как склеродактилия, некрозы на кончиках пальцев и вдавленные точечные рубцы, потеря вещества на дистальных подушечках пальцев и двухсторонний фиброз оснований легких. Свойственным для классификации было исключение других состояний, которые также могут приводить к проксимальному симметричному утолщению кожи. Хотя новые, более чувствительные критерии классификации были разработаны недавно, все еще необходимо исключение состояний, имитирующих склеродермию.

Ограниченные заболевания, имитирующие системную склеродермию

Диффузные заболевания, иммитирующие системную склеродермию

Диффузное утолщение кожи могут вызывать многие различающиеся заболевания, включая воспаление и иммунноопосредованные заболевания (например, эозинофильный фасциит, реакция трансплантат против хозяина, перекрестный синдром соединительной ткани, болезни отложения (например, склеромикседема, склередема взрослых, амилоидоз и нефрогенный системный фиброз), метаболические состояния (например фенилкетонурия, поздняя кожная порфирия и гипотиреодизм), токсические вещества (например кремний, поливинил хлорид, блеомицин и синдром токсического масла) и генетические болезни (например, прогерия и синдром Вернера). Многие из этих очень редки или схожи своими клиническими картинами. Отсутствие симптома Рейно, типичных изменений при капилляроскопии и антинуклеарных антитела в случае предполагаемой СС должны всегда настораживать врачей в отношении альтернативных состояний.

Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана)

Нефрогенный системный фиброз (НСФ)

Сейчас заболевание признано, как гадолиний-индуцированный фиброзирующий процесс, поражающий не только кожу, но и внутренние органы, которое имеет место у пациентов, имевших контакт с гадолинием и имеющие нарушенную функцию почек (преимущественно 5 стадия хронической болезни почек, при которой клубочковая фильтрация составляет менее 15 мл/мин.). В одном исследовании НСФ был выявлен у 13% пациентов с 5-ой стадией хронической болезни почек и подвергавшихся воздействию гадолиния. Болезнь проявляется утолщением кожи, кожа приобретает деревянистую плотность, желтоватое или коричневатое изменение цвета кожи часто сочетается с ощущением жжения и зуда. Процесс обычно ограничен конечностями, но иногда поражается и туловище. НСФ может приводить к серьезным контрактурам суставов и смертельным поражениям внутренних органов. В отличии от других фиброзирующих заболеваний кожи лицо не поражается. Иногда могут отмечаться желтоватые кожные и конъюктивальные блюшки и пингвекулы. Симптом Рейно, телеангиоэктазии, акроостеолиз и типичные СС-ассоциированные антитела отсутствуют.

При биопсии обнаруживается повышенное отложение муцина и коллагена, и нехватка воспалительных клеток, несмотря на в целом большое количество клеток. Некоторые воспалительные клетки имеют фенотип фиброцитов – клеток гемопоэтического происхождения, которые мигрируют из костного мозга в места поражений и в ходе движения меняют свой фенотип на коллаген-секретирующие миофибробласты. Лечение разнообразно, но не оптимистично. Среди неэффективных веществ: глюкокортикоиды, циклоспори, антагонист гистаминовых рецепторов 2 типа и талидомид. Сообщалось о разнообразном эффекте от плазмафереза, фототерапии и сиролимуса, в то время как имтиниб остается перспективным вариантом лечения.

Склеромикседема

Также известная, как папулезный муциноз и микседематозный лихен, склеромикседема – очень редкое состояние, характеризующееся повышенным отложением муцина в коже, моноклональной гаммапатией и восковидными высыпаниями на коже. Впервые описанна в 1953г., в последнее время ее классификация была подвергнута пересмотру и включает в себя системную и ограниченную формы. Она одинаково часто поражает и мужчин и женщин, чаще возникает в среднем возрасте и никогда не была описана у детей. Симметричное утолщение кожи, индурация и прогрессирующее уплотнение с твердыми, восковидными, плотно расположенными, лихеноидными, часто зудящими папулами обычно локализуется на лбу, с отходящими глубокими продольными бороздами в глазницы, за уши и на шею. Но вовлечение в процесс лица (с затрудненным открытием рта и сниженной мимикой), предплечий и кистей, включая склеродактилию, и бедра может напоминать системную склеродермию. Внекожные проявления могут характеризоваться поражением сердечнососудистой, дыхательной систем, почек, ЖКТ и ЦНС, но васкулопатия, как например, симптом Рейно и телеангиоэктазии, не характерна.

Почти во всех случаях имеет место IgAλ гаммапатия в крови и кожных высыпаниях. В экспериментах инвитро предполагалось, что в сыворотке содержится фактор, стимулирующий фибробласты, но очищенный иммуноглобулин пациентов не оказывал данного эффекта.

При биопсии кожи отмечается диффузное отложение муцина в средней и глубокой части дермы, замещающего коллагеновые волокна, фрагментированные эластические волокна, пролиферация фибробластов, легкий поверхностный, периваскулярный, лимфоплазматический инфильтрат (в отличии от нефрогенного системного фиброза). Исход лечения склеромикседемы довольно сомнительный: большинство иммуносупрессивных веществ демонстрировали ограниченный успех. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина вызывает некоторое улучшение. В отношении гаммапатии, и последующего первичного амилоидоза, попытки трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток иногда были успешны.

Склередема взрослых

Склередема взрослых также называется склередемой Бушке, который в 1902г. описал утолщение кожи у 46-летнего мужчины, переболевшего гриппом. Несмотря на название, она часто наблюдается у детей и в ней выделяют 3 подгруппы: ассоциированная с острой инфекцией, обычно верхних или нижних дыхательных путей (особенно, стрептококковой инфекцией), развивающаяся быстро и разрешающаяся от 2 месяцев до 2 лет; ассоциированная с парапротеином, медленно прогрессирующая и персистирующая годами; и ассоциированная с инсулинозависимым сахарным диабетом, с незаметным началом и без последующего разрешения высыпаний. Последняя форма также называется scleroedema diabeticorum. В последнее время сообщали о возможной связи первых подгрупп с терапией инфлексимабом.

Гистологически эпидермис не поражен, сетчатый слой дермы утолщен и гомогенизирован, большие коллагеновые пучки отделены друг от друга пространством, заполненным муцином, приводящим к фенестрации дермы. Число фибробластов в норме или снижено.

Лечение склередемы имеет малую доказательную базу. Предпринимались различные иммуномодуляторные стратегии. Псорален + УФА и УФА-1 показали наибольшую эффективность. Ассоциированная с инфекцией форма часто разрешается спонтанно через месяцы или годы.

Перекрестный синдром (overlap-синдром) соединительной ткани

В случае склеродермоподобных изменений может иметь место перекрестный синдром соединительной ткани, и может быть также паранеопластическим синдромом. Клинический пример: 70-летний пациент имел отекшие пальцы, симптом Рейно, неспецифические изменения при капилляроскопии и некроз пальцев. Антинуклеарные антитела - 1/5200, но негативны по другим подгруппам антител. У него было красное лицо, напоминающие такое при дерматомиозите. Рентгенограмма грудной клетки, осмотр грудной клетки и УЗИ брюшной полости – без патологии. Т.о. было диагностировано недифференцированное заболевание соединительной ткани, но через 18 месяцев появились боли в животе, и дальнейшее обследование выявило карциному желудка.

Инвалидизирующая пансклеротическая склеродермия

Редкое и иногда смертельное, прогрессирующее заболевание преимущественно детей, изредка встречающиеся среди лиц среднего возраста. Заболевание характеризуется хронической, неподдающейся терапии язвой кожи и повышенным риском злокачественной трансформации с развитием немеланомного рака кожи. Инвалидизирующая пансклеротическая склеродермия поражает все слои кожи, ПЖК, фасции, мышцы, сухожилия и кости, ведя к контрактурам суставов, атрофии скелетной мускулатуры и неподвижности. Хотя имеет место частое поражение конечностей, вовлечение лица, однако пальцы не поражаются, нет системного поражения или вовлечения внутренних органов. Отсутствуют сосудистые аномалии и антитела, и биопсия кожи показывает только фиброз без эозинофилии или отложений муцина. Эффективного лечения не существует.

Другие синдромы диффузного утолщения кожи, включающие склеродермоформные преждевременные синдромы старения, такие как прогерия, акрогерия или синдром Вернера, хронический венозный застой (липодерматосклероз), поражение щитовидной железы (гипо- и гиперфункции), акродерматический атрофический дерматит, хроническая реакция имплантат против хозяина, первичный амилоидоз, поздняя кожная порфирия и токсические реакции, как например синдром эозинофилии-миалгии (L-триптофан) или синдром испанского токсического масла (денатурированное рапсовое масло). Они в большинстве своем отличаются анамнезом и сопутствующими особенностями.

1. Диффузные кожные муцинозы:

b) склередема взрослых Бушке;

c) генерализованная микседема при гиотиреодизиме;

d) претибиальная миксидема при гипотиреоидизме;

e) нефрогенный системный фиброз.

a) склеромиксидема (преимущественно);

b) склередема (иногда);

3. Лицо не вовлечено в процесс:

a) нефрогенный системный склероз.

4. Симптом Рейно/капилляроскопия/АНА:

a) СС и заболевания соединительной ткани.

Ключевые моменты

Предполагаемая СС без симптома Рейно, АНА или капиллроскопии должна вызвать серьезные подозрения в диагнозе.

Отекшие пальцы, симптом Рейно, положительные специфические антитела при склеродермии и изменения при капилляроскопии указывают на раннюю стадию СС, даже если нет утолщения кожи пястно-фаланговых суставов.

При атипичных формах СС необходимо всегда проводить биопсию (с фасцией), исследование на парапротеин и системный осмотр для исключения мимикрирующих заболеваний, включая паранеопластические состояния.

Purpose of review: The new American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria will enable earlier diagnosis and, therefore, the use of newer treatment modalities for systemic sclerosis (SSc). It is therefore critical to exclude non-SSc causes for diffuse skin thickening as early as possible.

Recent findings: The recently described gadolinium-induced nephrogenic systemic fibrosis may mimic SSc as may other conditions which require a different treatment strategy. Recently, treatment with immunoablation and autologous stem cell transplantation has been shown to significantly benefit some patients with conditions such as scleromyxoedema and SSc. The more accurate measurement of SSc-specific autoantibodies such as topoisomerase 1, centromere and RNA polymerase has recently allowed a more precise subclassification of SSc with implications for treatment and prognosis.

Summary: Skin thickening is a nonspecific manifestation of many different processes including (rarely) early scleroderma, which is mostly symmetrical and associated with Raynaud's phenomenon, nailfold capillaroscopic changes and antinuclear antibodies. If the latter three factors are absent, then other conditions must be excluded, the commonest being eosinophilic fasciitis. Skin biopsy (looking for eosinophil infiltration, increased mucin or amyloid deposition), SSc-specific autoantibodies or paraproteins in blood and a careful medical history and system screening will exclude nonscleroderma conditions.

Until recently, the diagnosis of systemic sclerosis (SSc) required either 'symmetrical proximal scleroderma, or two or more of the minor criteria, that is, sclerodactyly, digital pitting scars of fingertips or loss of substance of the distal finger pad and bilateral basilar pulmonary fibrosis'. Intrinsic to the classification was exclusion of other conditions which may also result in proximal symmetrical skin thickening. Although new, more sensitive classification criteria have been recently developed,exclusion of scleroderma mimics is still required.