Диагностический критерий оценки активности ревматического процесса во время беременности

Педиатрические мероприятия в профилактике вертикальной передачи ВИЧ

инфекции:

+ отказ от кормления грудью//

прикладывать сразу к груди//

отсрочить кормление грудью//

+ адекватная первичная обработка в родильном блоке//

изолировать ребенка от матери//

витаминотерапия во время беременности

назначение фолиевой кислоты//

К семейному врачу обратилась больная 25 лет с жалобами на кашель с трудно

отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры до 37°С. Заболела остро после переохлаждения. В межлопаточной области выслушиваются жесткое дыхание. Общий анализ крови без особенностей. Какое лечение НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО назначить больной, учитывая наличие беременности со сроком 8 -10 недель?

+ лазолван, теплое питье//

аспирин, растирание грудной клетки//

У повторно беременной женщины, 35 лет, ИМТ= 27 кг/м 2 , в анамнезе рождение

ребенка весом более 4 кг. В каком сроке беременности необходимо провести определение гликемии:

+ при взятии на учет//

+ в сроке 28 недель//

в сроке 4 недели//

в сроке 34 недель//

в сроке 18 недель//

в сроке 38 недель//

в сроке 41 недели//

в сроке 24 недели

Возбудители хронического пиелонефрита:

вирус папилломы человека//

Диагноз ХЗП ставится при выявлении у пациента следующих отклонений:

+ поражения почек на протяжении 3 мес. и более//

поражение почек в течение месяца//

+ СКФ менее 60мл/мин на 1,75 м2 поверхности тела в течение трех и более//

повышение уровня глюкозы//

поражение мелких суставов//

Особенности ведения беременных с хроническим гломерулонефритом:

употребление жидкости до 3 литров//

увеличение калорийности пищи//

+ ограничение приема жидкости и соли//

прием острой и пряной пищи//

отдых в положении на спине//

прогулки на свежем воздухе//

занятие физической культуры

Согласно рекомендации ВОЗ нижняя граница нормы для беременной

+ гемоглобин 110 г/л//

гемоглобин 100 г/л//

гемоглобин 120 г/л//

гемоглобин 130 г/л//

Противопоказания к беременности при сахарном диабете

+ тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин//

сахарный диабет у родителей//

впервые выявленный сахарный диабет//

+ прогрессирующая пролиферативная ретинопатия//

сахарный диабет в анамнезе//

подозрение на сахарный диабет//

сахарный диабет у мужа

Родоразрешение путем кесаревого сечения при сахарном диабете рекомендуется

+ тазовом педлежании//

при рождении в срок//

в головном предлежании

Основные изменения показателей гемодинамики в конце срока беременности включают:

+ увеличение объема циркулирующей крови//
уменьшение объема циркулирующей крови//

постоянно снижающееся периферическое сопротивление сосудов//
уменьшение минутного объема крови

+ увеличение минутного объема сердца и учащение пульса//
урежение пульса//

увеличение почечного кровотока//

уменьшение почечного кровотока

Плановая госпитализация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы проводится при сроке беременности:

20- 22нед//
13- 16 нед//

Основная задача при обследовании беременной с пороком сердца:

+ диагностика формы порока, степени активности ревматизма//

+ выявление признаков нарушения кровообращения во время беременности//
диагностика срока беременности//

определение предполагаемого срока родов//

определение предполагаемой массы плода//

исследование на генитальную инфекцию//

обследование функции легких//

определение врожденных пороков развития плода

Причина сердечной недостаточности у беременных:

+ увеличение ОЦК и минутного объема сердца//
развитие гипоксии у плода//

+ обострение ревматизма//
острая инфекция верхних дыхательных путей//

хронической инфекции//
рост матки//

Диагностический критерий время беременности оценки активности ревматического процесса:

+ количество лейкоцитов, превышающее 11,0·10 9 /л, и СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево//
дыхательная недостаточность при активном лечении//
снижение количества тромбоцитов//

+ повышение титра анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы//
снижение гемоглобина//

изменения в коагулограмме//

повышение щелочной фосфатазы//

Пролонгирование беременности при пороках сердца допустимо при:

+ недостаточности митрального клапана и отсутствии гемодинамических нарушений//

+ стенозе митрального клапана и отсутствии гемодинамических нарушении//
аортальных пороках//
пороках сердца с мерцательной аритмией//
декомпенсированных пороках сердца, подлежащих кардиальной терапии//

комбинированных пороках сердца//

Лечение сердечной недостаточности при пороках сердца во время беременности включает

исключение потребления соли//

+ кардиальные препараты и диуретики//
противовоспалительную терапию//
антигистаминные препараты//

гипотензивные средства//
переливание крови//

Основной метод родоразрешения при компенсированных пороках сердца:

+ роды через естественные родовые пути укорочением периода изгнания перинеотомией//
+ роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания с помощью акушерских щипцов//
кесарево сечение//

вакуум экстракция плода//

наложение кожноголовных щипцов//

кесарево сечение с ампутацией матки

Показанием к родоразрешению путем кесарева сечения при пороках сердца является:

+ любой порок с выраженным нарушением кровообращения//
+ септический эндокардит//

порок сердца без нарушения гемодинамики//

порок сердца у юной первобеременной//

порок сердца и многоводие//

порок сердца и антенатальная гибель плода//

порок сердца и ВПР плода

Диагноз гипертонической болезни у беременной основывается на данных:

+ АД в ранние сроки беременности//
АД в середине беременности, в последнем триместре и послеродовом периоде//

+ электрокардиограммы, осмотра глазного дна , осмотра неврапатолога//
осмотра глазного дна, осмотра невропатологом//
данных электроэнцефалограммы//

рентгенографии грудной клетки//

общего анализа крови//

Осложнения у беременных с гипертоничес­кой болезнью:

+ развитие гестоза//
предлежание плаценты//

+ кровоизлияние в мозг//
многоплодная беременность//

тазовое предлежание плода//

острая почечная недостаточность//

Для гипертонического криза во время беременности не характерно:

развитие криза в любом сроке беременности//

+ развитие криза только во второй половине беременности//
отсутствие отеков, протеинурии и цилиндроурии//

+ выраженная протеинурия//
появление парестезий, гиперемии лица, повышенного потоотделения//
головная боль//

повышение артериального давления

Наиболее вероятные причина повышения АД после 28 нед беременности://
гипертоническая болезнь//
+развитие преэклампсии//
хронический гломерулонефрит//
хронический пиелонефрит//
мочекаменная болезнь//

+гестационная артериальная гипертензия//

аномалия развития почек//

При ведении первого периода родов у рожениц с гипертонической болезнью не проводится://
обезболивание родов//
гипотензивная терапия//
ранняя амниотомия//
+введение сульфата магния//

+введение ганглиоблокаторов//
кардиотокография//

При ведении периода изгнания у рожениц с гипертонической болезнью необходимо:

исключить период изгнания//
+ укоротить период изгнания перинеотомией//

провести эпидуральную анестезию//
ввести сульфат магния//
закончить роды кесарево сечением//

начать введение окситоцина//

+ укоротить период изгнания наложением акушерских щипцов
***

Выбрать один правильный ответ

1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В КОНЦЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ВКЛЮЧАЮТ

1) увеличение объема циркулирующей крови

2) постоянно снижающееся периферическое сопротивление сосудов

3) увеличение минутного объема сердца и учащение пульса

4) увеличение почечного кровотока

5) все перечисленные изменения

2. ПЛАНОВАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРОВОДИТСЯ ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ

3. ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННОЙ С ПОРОКОМ СЕРДЦА

1) диагностика формы порока

2) выявление признаков нарушения кровообращения во время беременности

3) диагностика ревматизма и степени его активности

4) выявление сопутствующих осложнений

4. ПРИЧИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ

1) увеличение ОЦК и минутного объема сердца

2) развитие гестоза

3) обострение ревматизма

4) острая инфекция верхних дыхательных путей и обострение хронической инфекции

5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1) количество лейкоцитов, превышающее 11,0 · 10 9 /л, и СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

2) недостаточность кровообращения при активном лечении

3) снижение количества ретикулоцитов

4) повышение титра анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы

6. СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДОПУСТИМО ПРИ

1) недостаточности митрального клапана и отсутствии гемодинамических нарушений

2) стенозе митрального клапана

3) аортальных пороках

4) пороках сердца со свежевозникшей мерцательной аритмией

5) декомпенсированных пороках сердца, подлежащих кардиальной терапии

7. ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВКЛЮЧАЕТ

1) постельный режим, ограничение потребления соли

2) кардиальные препараты и диуретики

3) противовоспалительную терапию

4) антигистаминные препараты и гипотензивные средства

8. ОСНОВНОЙ МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ КОМПЕНСИРОВАННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1) родоразрешение через естественные родовые пути

2) роды через естественные родовые пути укорочением периода изгнания перинеотомией

3) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания с помощью акушерских щипцов

4) кесарево сечение

9. ПОКАЗАНИЕМ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА ЯВЛЯЕТСЯ

1) возвратный и подострый септический эндокардит

2) любой порок с выраженным нарушением кровообращения

3) сочетание порока сердца с акушерской патологией

4) порок с длительно существующей мерцательной аритмией

5) все перечисленные показания

10. ДИАГНОЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННОЙ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ДАННЫХ

1) АД в ранние сроки беременности

2) АД в середине беременности, в последнем триместре и послеродовом периоде

4) осмотра глазного дна, осмотра невропатологом

5) всего перечисленного

11. ОСЛОЖНЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

1) преждевременные роды

2) развитие гестоза

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4) кровоизлияние в мозг

5) все указанные осложнения

12. ДЛЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ХАРАКТЕРНО

1) развитие криза в любом сроке беременности

2) развитие криза только во второй половине беременности

3) отсутствие отеков, протеинурии и цилиндроурии

4) появление парестезий, гиперемии лица, повышенного потоотделения

5) головная боль, тошнота, рвота

13. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА ПОВЫШЕНИЯ АД ПОСЛЕ 28 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

1) гипертоническая болезнь

2) развитие преэклампсии

3) хронический гломерулонефрит

4) хронический пиелонефрит

5) мочекаменная болезнь

14. ПОВЫШЕНИЕ АД В НАЧАЛЕ И КОНЦЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ СО СНИЖЕНИЕМ В СЕРЕДИНЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) гипертонической болезни

3) хронического гломерулонефрита

4) хронического пиелонефрита

5) мочекаменной болезни

15. ПРИ ВЕДЕНИИ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ У РОЖЕНИЦ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕ ПРОВОДИТСЯ

1) максимальное обезболивание родов

2) гипотензивная терапия

3) ранняя амниотомия

4) введение сульфата магния

5) профилактика гипоксии плода

Выбрать один правильный ответ

1. ПРИ ВЕДЕНИИ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ У РОЖЕНИЦ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕОБХОДИМО

1) исключить период изгнания

2) укоротить период изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов

3) провести перидуральную. анестезию

4) ввести сульфат магния

5) закончить роды кесаревым сечением

2. ДЛЯ УПРАВЛЯЕМОЙ НОРМОТОНИИ ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ НЕОБХОДИМО ПРИМЕНИТЬ

1) внутривенное введение сульфата магния

2) введение бета-адреноблокаторов

3) введение ганглиоблокаторов

4) введение глюкозо-новокаиновой смеси

5) перидуральную анестезию

3. ФАКТОР, СПОСОБСТВУЮЩИЙ РАЗВИТИЮ И ОБОСТРЕНИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННОЙ

1) инфицирование организма

2) изменение гормонального баланса

3) давление матки на мочеточники

4) пузырно-маточный рефлюкс

4. ОСЛОЖНЕНИЕ, ВОЗНИКАЮЩЕЕ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

2) синдром задержки развития плода

3) развитие сочетанного гестоза

4) инфицирование организма матери и плода

5) все указанные осложнения

5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ

1) гломерулонефрит 4) мочекаменная болезнь

5) опухоли почек

6. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1) аминогликозиды 4) антибиотики пенициллинового ряда

2) нитрофураны 3) цефалоспорины 5) сульфаниламиды

7. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

1) кесарево сечение в плановом порядке

2) кесарево сечение в родах

3) роды через естественные родовые пути без укорочения периода изгнания

4) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания перинеотомией

5) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания наложением акушерских щипцов

8 НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ФОРМА ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

1) латентная 4) смешанная

2) гипертоническая 5) с резко выраженной клинической симптоматикой

9. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

1) развитие гестоза

2) острая почечная недостаточность

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4) преждевременные роды

5) гипотрофия и гипоксия плода

10. СРОК БЕРЕМЕННОСТИ, ПРИ КОТОРОМ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОЯВЛЯЕТСЯ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

При выявлении активной фазы ревматизма важно правильно оценить степень активности процесса, поскольку это во многом определяет тактику лечения.

Для III степени активности ревматизма характерен ярко выраженный диагностический комплекс, в который входят:

- клинический синдром: а) панкардит; б) острый или подострый диффузный миокардит; в) подострый или хронический ревмокардит с выраженной недостаточностью сердца, не под­дающийся лечению сердечными гликозидами; г) подострый или хронический ревмокардит в сочетании с полиартритом, плевритом, пневмонией, нефритом, гепатитом, анулярной сыпью; д) хорея с выраженной активностью;

- рентгенологические и ультразвуковые проявления, указывающие на увеличение разме­ров сердца и снижение сократительной функции миокарда; возможно наличие плевропери­кардиальных изменений;

- ЭКГ-признаки: динамика интервала P-Q, экстрасистолия, блокады (атриовентрикуляр­ные, ножек пучка Гиса), диссоциация, мерцание предсердий.

- показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30 мм/ч; С-реактивный белок 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень а2-глобулинов 23-25% и выше; серомукоид выше 0,6 ед; дифениламиновая проба (ДФА) более 0,5 ед

- серологические тесты: титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Диагностические критерии, свидетельствующие о II (умеренной) степени активности рев­матизма:

- рентгенологические и ультразвуковые проявления: увеличение сердца, плевроперикар­диальные спайки, снижение сократительной функции миокарда. Все признаки обратимы под влйянием лечения;

- ЭКГ-признаки: удлинение интервала P-Q (P-R) нарушения ритма и проводимости; при­знаки коронарита. Все признаки имеют обратное развитие под влиянием терапии;

- показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ 20-30 мм/ч; С-реактив­ный белок 1-3 плюса; а2-глобулины 11-16%; р-глобулин 21-23%; серомукоиды 0,3-0,6 ед; ДФА 0,25-0,3 ед;

- серологические тесты: повышение титра антител к стрептококку в 1,5-3 раза выше до­пустимых цифр.

Ревматизм I (минимальной) степени активности:

- рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клини­ко-анатомической характеристики процесса, т.е. от того, есть ли порок, миокардиосклероз;

- ЭКГ-признаки чаще всего малоинформативны;

- показатели крови обычно неопределенны, все могут быть на верхней границе нормы, но имеет значение их динамика;

- серологические тесты также на верхней границе нормы.

После оценки степени активности процесса важно определить преимущественный харак­тер поражения: эндомиокардит, миоэндокардит, миокардит, панкардит. Для этого использу­ется клинико-инструментальный диагностический комплекс, включающий в себя прежде все­го знание клинической картины, характерной для каждого из вариантов поражения, данные УЗИ, ЭКГ-показатели, наличие динамики в процессе лечения и наблюдения.

Острое течение: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лаборатор­ные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика через 2-3 мес после начала заболевания, редко формируются пороки сердца. Такое течение хара­ктерно для первичного ревматизма.

Подострое течение: медленное развитие клинических симптомов, меньше склонность к полисиндромности, длительность заболевания от 3 до 6 мес, меньше выражен эффект антиревматической терапии, чаще, чем при остром течении, формируются пороки сердца.

Затяжно-вялое, или торпидное, течение: заболевание длится до 8 мес, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий; чаще выявляется ревмокардит с умеренной или ми­нимальной активностью; достаточно часто формируется порок сердца, причем несмотря на проводимую терапию.

Непрерывно рецидивирующее течение: это наиболее тяжелое течение, которое встречает­ся у детей старшего возраста, характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью, нередко у детей формируется несколько пороков сердца.

Латентное течение: не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический анам­нез, в том числе и семейный, а у ребенка выявляется порок сердца, чаще недостаточность митрального клапана.

О латентном ревматизме можно говорить в том случае, когда при тщательно собранном анамнезе не удалось обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как атаку ревматизма. С позиций клинико-лабораторных критериев диагностики такая форма ревма­тизма может считаться неактивной.

С точки зрения определения тяжести и особенностей течения заболевания, тактики лече­ния и прогноза при ревматизме целесообразно уточнить степень активности воспалительно­го процесса и выраженность кардита, а также характер его течения. С учетом тяжести кли­нических симптомов поражения сердца, изменений лабораторных показателей и данных ин­струментальных методов исследования выделяют ревматизм с максимальной (III степень), умеренной (II степень) и минимальной (I степень) активностью процесса. Наиболее выражен­ные изменения в сердце и гуморальные сдвиги отмечаются при III степени, наименее суще­ственные - при I степени активности ревматизма, при которой лабораторные показатели мо­гут быть в пределах нормы, а изменения со стороны сердца минимальные.

Пример формулировки диагноза: Ревматизм I, активность III степени, первичный ревмо­кардит с преимущественным поражением миокарда, полиартрит, острое течение, HKIIA.

В зависимости от тяжести поражения сердца различают слабо выраженный, умеренно вы­раженный и ярко выраженный ревмокардит. По степени выраженности клинических симпто­мов в начале атаки и их динамике в процессе лечения различают ревматизм с острым, подострым, затяжным, рецидивирующим и латентным течением. Острое течение характери­зуется внезапным началом заболевания, высокой активностью процесса и выраженной кли­нической симптоматикой, которая претерпевает обратную динамику в течение 1,5-2 мес. При подостром течении, встречающемся наиболее часто, отмечается более медленное развитие клинических проявлений, они менее выражены. При этом наблюдаются умеренные измене­ния лабораторных показателей, которые, как и клинические проявления, нормализуются по-

степенно в течение 2-3 мес. Для затяжного течения, при котором ревматизм сначала может иметь острое или подострое течение, характерна медленная обратная динамика клинико-ла­бораторных показателей с их полной нормализацией в течение 4-5 мес.

Лечение осуществляют с учетом степени активности процесса, тяжести поражения сердца и степени нарушения кровообращения. Лечение проводят поэтапно: начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях. Ле­чебно-профилактические мероприятия включают назначение адекватного режима двига­тельной активности и питания, применение лекарственных средств, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией и подавление активности воспалительного процесса. Режим зависит от тяжести ревмокардита и степени нарушения кровообращения: строгий постель­ный, постельный, полупостельный или тренирующий. По мере улучшения клинического состояния больного, стихания активности процесса, при благоприятной динамике клинических признаков ревмокардита и уменьшении степени нарушения кровообращения режим больно­го постепенно расширяют. Одновременно проводят массаж и лечебную гимнастику.

Среди лекарственных препаратов, используемых для лечения ревматизма, основное мес­то занимают нестероидные противовоспалительные средства, из которых наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, ортофен (вольтарен), индометацин (метиндол), бруфен и др. Ацетилсалициловую кислоту назначают в первоначальной дозе из расчета 0,2 г на год жизни ребенка (в среднем 1,5-2,0 г) в сутки. Среднесуточная доза ортофена составляет 3 мг/кг, бруфена - 20-30 мг/кг. Дозу применяемого препарата постепенно снижают до полной отмены, длительность курса лечения зависит от динамики клинических симптомов и ла­бораторных показателей и обычно не превышает 1,5-2,5 мес. В качестве противовоспали­тельных средств используют также глюкокортикоиды. Показаниями для их применения явля­ются максимальная активность ревматизма и ярко выраженный кардит, особенно панкардит. Их используют также при тяжелой, часто рефрактерной застойной сердечной недостаточно­сти у больных с клапанными пороками сердца даже при отсутствии признаков высокой актив­ности процесса. Чаще применяют преднизолон в дозе 0,75-1,0 мг/кг в сутки с последующим ее снижением. Длительность курса лечения преднизолоном определяется динамикой клини­ко-лабораторных показателей и проявлений нарушения кровообращения. В среднем предни­золон используют в течение 1-2 мес.

В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии ревматизма большое зна­чение приобретает применение антибиотиков пенициллинового ряда. Пенициллин назначают в течение 10-12 дней внутримышечно 2 раза в день. В зависимости от возраста ребенка до­за колеблется от 750 000 до 2 000 000 ЕД. При наличии указаний на непереносимость препа­ратов пенициллинового ряда или возникновение аллергических реакций на их применение можно использовать эритромицин или олеандомицин внутрь. После завершения курса лече­ния пенициллином переходят на применение бициллина, который вводят внутримышечно. Бициллин-5 детям дошкольного возраста вводят в дозе 750 000 ЕД один раз в 10 дней, школьного - 1 500 000 ЕД в 3 нед. Доза бициллина-1 для дошкольников составляет 600 000 ЕД 1 раз в 10 дней, для школьников - 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, доза зстециллина - 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в неделю.

В стационаре проводят активную санацию хронических очагов инфекции: нёбных миндалин, кариозных зубов и др. Помимо этого, при необходимости назначают поливитамины, десенсиби­лизирующие средства, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде, и др.

Санаторный этап лечения больных ревматизмом предусматривает дифференцированное применение лечебного режима, продолжение применения нестероидных противовоспали­тельных препаратов, санацию очагов хронической инфекции, использование методов физио­терапии. В условиях санатория осуществляют периодический контроль за состоянием функ­ции сердечно-сосудистой системы и динамикой лабораторных показателей. Больные продол­жают получать бициллин в тех же дозах, что и в стационаре.

После выписки из санатория бициллинопрофилактику осуществляют под наблюдением кардиоревматолога по месту жительства. После первой атаки ревматизма ее проводят в те­чение 3 лет. При формировании порока сердца после первой атаки и возвратном ревмокар­дите бициллин с целью вторичной профилактики ревматизма используется в течение 5 лет подряд. Любые хирургические вмешательства (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) у больных ревматизмом проводят под прикрытием пенициллина (или макроли­дов), которые вводят внутримышечно за 1-3 дня до операции и в течение 7-10 дней после нее. Кардиоревматолог в условиях поликлиники осуществляет подробный осмотр больных ревматизмом не реже 1 раза в 5 мес, при этом производят анализ крови и электрокардиогра­фию.

Основой первичной профилактики ревматизма является раннее выявление больных с ост­рой стрептококковой инфекцией (ангина, фарингит, скарлатина) и их своевременное лече­ние, которое проводят пенициллином (или макролидами) в течение 8-10 дней. Важное значе­ние приобретает также санация хронических очагов инфекции.

Прогноз в последние годы значительно улучшился. Благодаря комплексным лечебно-про­филактическим мероприятиям, проводимым на всех трех этапах (стационарном, санаторном и поликлиническом) наблюдения за больными, значительно уменьшилась частота рецидиви­рующего и латентного течения ревматизма, реже формируются клапанные пороки сердца и уменьшилось число детей с тяжелыми проявлениями нарушения кровообращения. В связи с этим смертность при ревматизме существенно снизилась.