Детская хирургическая клиника костно суставного туберкулеза

Детская клиника костно-суставного туберкулеза, в которой делают сложнейшие операции, нуждается в помощи.

Четыре года назад наша газета рассказывала о плачевном состоянии детской хирургической клиники костно-суставного туберкулеза, занимающей старинный двухэтажный особняк на 2-м Муринском проспекте и являющейся подразделением НИИ фтизиопульмонологии. (Для справки: НИИ фтизиопульмонологии — федерального подчинения, однако в его клиниках лечится много петербуржцев.) Публикация привлекла внимание городских властей всех рангов. Клинике публично пообещали много чего хорошего, в том числе торжественный переезд в новое, отлично оборудованное здание годика этак через три.

Денег на ремонт фасада за четыре года так и не нашлось.

К сожалению, у маленьких пациентов поражения костей могут стать и следствием введения вакцины БЦЖ (согласно статистике, частота серьезных осложнений после противотуберкулезной вакцинации составляет от 6 до 11 случаев на 10 тысяч привитых детей — и эти цифры вполне сопоставимы с аналогичными показателями европейских стран).

На врачей клиники родители маленьких пациентов разве что не молятся.

Низкий поклон петербургским хирургам

Зайдем в палаты. Они по-прежнему очень уж многоместные, без всяких удобств, со старыми жутковатыми кроватями (но ремонт в палатах теперь сделан вполне приличный).

Непоседе Магомету, кареглазому, с неправдоподобно длинными густыми ресницами, два годика с небольшим. Возможно, причина недуга — реакция организма на прививку. Мальчика привезли из Махачкалы.

— Ребенка прооперировали в июне, и у нас все будет теперь очень хорошо. Спасибо большое петербургским врачам! Здесь и врачи, и медсестры — все замечательные! — говорит мама Магомета Атия, сама врач по профессии.

Ей вторит Татьяна Владимировна, которая со своим восьмилетним сыном Антоном приехала из Челябинской области.

— Я многое перевидала, ко многому привыкла, поскольку из семьи военнослужащих и сама военнослужащая, — уверяет Татьяна Владимировна. — Но когда мы приехали сюда — я была в ужасе. Даже в Челябинске — и то палаты хоть и на четырех человек, но с удобствами. А что здесь, на Муринском, дети как бы второго сорта получаются?

— Я здешним докторам ноги бы вымыла да ту воду выпила бы. Не сочтите за богохульство, но вода эта была б святая. Чудеса они делают: таких тяжелых детишек спасают! — говорит Татьяна Владимировна.

Кстати, о родителях. Клиника по-прежнему не имеет никакой возможности их где-то разместить (хотя в свое время велся разговор о снятии какого-либо общежития или иного жилья). А ведь зачастую у родителей нет денег, чтобы, вернувшись домой, снова приехать за уже прооперированным ребенком. Да и как оставишь в чужом городе своего малыша, которому предстоит тяжелая операция?

Нет ни нового здания, ни денег на фасад старого

Отметим, что в клинике на Муринском лечат бесплатно. Так что денег за операции с родителей здесь не получают. Единственным источником финансирования является государство. Из федерального бюджета деньги поступали и поступают, но в ограниченном количестве. С городом ситуация печальнее.

Когда-то Валентина Матвиенко, еще будучи депутатом Верховного Совета, активно курировала клинику. Именно благодаря ей на Муринском тогда получили большой объем гуманитарной помощи медицинского назначения, о чем помнят поныне.

По словам Александра Юрьевича, почти год после публикации было тихо. Об инвесторах и строительстве нового корпуса как-то и позабылось. Правда, летом 2007 года на заседании в Смольном был принят проект о включении клиники в план уже реставрационных, а не строительных работ. В 2008 году провели комплексную экспертизу здания (примерная стоимость предполагаемых работ была оценена в 15 миллионов рублей). В 2009 году ожидались эти самые работы. Но тут грянул кризис. Клиника федерального подчинения была вычеркнута из списка объектов.

Но все-таки за четыре года клинику ждали и благие перемены. Во-первых, за счет федерального бюджета частично отремонтировали внутренние помещения, даже маленький зимний сад сделали. Во-вторых, опять-таки на федеральные средства было закуплено дорогостоящее оборудование для диагностики и операционных вмешательств. Причем, как подчеркнул хирург Мушкин, оборудование высочайшего класса.

— Но нам жизненно необходима вторая операционная. А где ее разместить? — поведал Александр Мушкин. — Да и конечно, хотелось бы, чтобы наши маленькие пациенты лежали в хорошо оборудованных палатах. Это же дети, и лежат они у нас подолгу.

Не помешали бы игровая комната, комната для занятий (для школьников), библиотека. А заодно красивое постельное белье, новые подушки, одеяла, тумбочки — ведь нынешнее оснащение палат довольно убого.

Ну а маленьким пациентам и их родителям, конечно, совершенно неинтересно разбираться в ведомственных хитросплетениях. Федеральное ли, городское ли, и кто из начальства что обещал и как сдержал обещания. Им нужно не только качественное лечение, но и условия, не унижающие их достоинства.

Удобств в палатах нет, старые кровати производят жутковатое впечатление. Правда, сделали косметический ремонт.

Татьяна ТЮМЕНЕВА

Фото Натальи ЧАЙКИ

Историческая справка

Особняк на 2-м Муринском построен в 1913 году по проекту петербургского архитектора голландского происхождения Вильгельма ван дер Гюхта. Покупка участка земли и строительство здания финансировалось фрейлиной двора Верой Перовской, дочерью графа Бориса Перовского, генерала, члена Государственного совета, друга императора Александра II и воспитателя будущего императора Александра III. (Кстати, небезызвестная революционерка-террористка Софья Перовская приходилась графине Вере Перовской двоюродной племянницей.)

В 1913 году по инициативе графини Перовской здесь открылся приют для женщин и детей, страдающих заболеваниями опорно-двигательной системы. Сама графиня Вера Борисовна работала в приюте сестрой милосердия. Во время Первой мировой войны в здании приюта открылся лазарет для раненых. Он просуществовал до весны 1918 года. Затем особняк оказался в ведении Губздравотдела. В 1919 году было решено обустроить в нем медицинское учреждение для больных туберкулезом, требующих хирургического лечения.

Говорят, при царском режиме на территории клиники был пруд, в котором плавали лебеди. При советской власти сначала исчезли лебеди, а потом был засыпан и сам пруд.

Адрес:
194064, СПб, ул. Политехническая, д. 32

Клиника оказывает хирургическую помощь детям при широком спектре врожденной и приобретенной патологии опорно-двигательного аппарата.

Диагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, в т.ч. у детей первого года жизни:

Позвоночник, позвоночный канал, спинной мозг

Врожденная комбинированная аномалия позвоночника и грудной клетки

Удаление опухоли позвонка, осложненной сдавлением спинного мозга

Закрытая чрескожная селективная пункционная вертебропластика при симптоматической гемангиоме тела L2 у ребенка (полное купирование болевого синдрома).

Реконструкция позвоночника при переломах позвоночника и их последствиях

Ребенок 9 лет, диагноз: остеогенная саркома шейки правой бедренной кости. Операция: расширенная резекция проксимального отдела бедренной кости, энжопротезирование растущим протезом.

Кости и суставы

Больная 13 лет, диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит н/3 голени. Оперирована: иссечение свища, резекция, костная аутопластика дефекта дистального метафиза большеберцовой кости, пластика дефекта мягких тканей островковым лоскутом с осевым кровотоком.

Ребенок 6 лет, укорочение правой нижней конечности 6 см, дистракционный остеосинтез правого бедра спицестержневым аппаратом Илизарова.

Опухоль ребра у ребенка 1 года

Клиника является одним из немногих учреждением в Российской Федерации, выполняющим полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у детей с деструктивными инфекционными и опухолевыми поражениями любых отделов скелета (позвоночник, крупные суставы, кости), в т.ч. с использованием малоинвазивных чрескожных биопсий с гистологической и бактериологической верификацией “небактериальных” остеомиелитов.

Клиника остается единственным учреждением Российской Федерации, оказывающим хирургическую помощь детям с поражениями позвоночника, костей и суставов при туберкулезе.

Спектр выполняемых операций – от диагностических малоинвазивных биопсий до обширных многоуровневых реконструкций позвоночника 360° с инструментальной фиксацией.

Вмешательства выполняются с использованием технологий MIS (минимально-инвазивной хирургии), аппаратов внешней фиксации, имплантационных фиксирующих спинальных и AO-систем, современных биологических и небиологических костнопластических материалов.

Лечение включает как одномоментные, так и этапные реконструктивно-пластические вмешательства на всех отделах и структурах опорно-двигательного аппарата, учитывающие возрастные особенности растущего ребенка: различные виды костной пластики с сохранением ростковых зон, пластики дефектов мягких тканей, в том числе кровоснабжаемым комплексом тканей, металлоостеосинтез, эндопротезирование.

При операциях используется современное техническое обеспечение - силовой инструментарий, ультразвуковые костные скальпели и деструкторы, хирургическая навигация, нейромониторинг.

Восстановительное лечение неврологических осложнений травм и заболеваний позвоночника с применением методов накожной и инвазивной электростимуляции спинного мозга, аппаратной двигательной реабилитации, тренажеров и т.д.

Туберкулез костей и суставов у детей несмотря на относительную редкость в сравнении с аналогичной патологией у взрослых занимает особое место в общей проблеме туберкулеза, оставаясь одним из наиболее социально значимых заболеваний и являясь наиболее частой локализацией внелегочного туберкулеза в дошкольном возрасте. Естественное течение костно-суставного туберкулеза (КСТ) у детей неизбежно ведет к тяжелым анатомическим и функциональным нарушениям.

Во второй половине ХХ века операция как основной компонент комплексного лечения КСТ у детей окончательно приобрела ведущее значение. Известно, однако, что даже правильно проведенное удаление патологических тканей в сочетании с комбинированной противотуберкулезной химиотерапией, обеспечивая излечение специфического костного процесса, не всегда достаточно для предотвращения вторичных ортопедических нарушений, тяжесть которых неуклонно нарастает с ростом ребенка. Известно также и то, что неадекватная операция не только не предотвращает инвалидизации, но и значительно осложняет течение заболевания развитием свищей, деформаций, неврологических расстройств и т.д.

В современных условиях социальная сторона проблемы КСТ у детей приобрела своеобразные черты. Необходимость многие месяцы находиться в стационаре в отрыве от родителей серьезно влияет на психику ребенка и нарушает естественный уклад семейной жизни. Многие родители весьма активно и порой обосновано возражают против длительного нахождения ребенка в лечебном учреждении без личного присутствия. В этих условиях особую важность приобретают современные варианты костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования, направленные на повышение эффективности проводимого лечения при сокращении стационарного периода.

В последнее десятилетие костно-суставной туберкулез у детей привлек внимание еще по одной причине. Костные осложнения вакцинации БЦЖ, не отличающиеся ни по клинико-лучевым проявлениям, ни по морфологической картине, ни по принципам хирургического и медикаментозного лечения от поражений, вызванных M.tuberculosis, совершенно по-новому заставляют оценить эпидемиологическую и медико-юридическую стороны проблемы.

В отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков СПбНИИФ концентрируется подавляюще большинство впервые выявляемых в России пациентов с этой патологией. За период с 1990 по 2005 гг. в СПбНИИФ оперированы 855 детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, диагноз у которых подтвержден при гистологическом и/или бактериологическом исследовании. Однако постоянный рост за последние 10 лет абсолютного числа впервые поступивших на лечение детей не отражает изменений структуры патологии и той сложной ситуации, которая складывается на этапах его диагностики. Мы отмечаем резкий, почти трехкратный рост общего числа детей, ежегодно впервые поступающих в клинику за последнее десятилетие. Колебания числа распространенных форм костно-суставного туберкулеза (поражения суставов и позвоночника) минимальные, в то время как число локальных форм (оститы) прогрессивно увеличивалось и достигло в последние годы 85-90%.

До 1990 г. отделение выполняло функции всесоюзного центра хирургии КСТ у детей. Уменьшение числа больных с поражениями позвоночника и суставов в 1991-1992 гг. было связано с прекращением направления в клинику больных из бывших союзных республик. С учетом того, что до 1991 г. значительную долю среди пациентов клиники составляли больные из республик Средней Азии и Закавказья, можно предположить накопление существенного числа детей с тяжелой патологией в этих регионах. Подтверждение этого мы получаем в последние годы, когда в клинику обращаются больные из Азербайджана, Казахстана, Украины с распространенными, осложненными, длительно существующими костными поражениями, не получившие адекватного лечения. С сожалением вынуждены констатировать, что в подавляющем большинстве случаев информацию о специализированном отделении СПбНИИФ и разработанных здесь методах хирургического лечения родители этих детей получили не от фтизиатров, а в результате личных контактов с родителями ранее лечившихся у нас детей или после поиска информации в Интернете.

За последние 10 лет в клинике оперировались дети более чем из 60 российских регионов. Однако большинство составили пациенты из Северо-Западного федерального округа (зона курации СПбНИИФ), Москвы, а также из Московской, Свердловской, Кемеровской, Пермской, Рязанской и Ярославской областей, республики Удмуртия; в последние годы существенно активизировалась Липецкая и Ростовская области и Республика Башкортостан. Выявление больных в этих регионах обусловлено не столько крайним неблагополучием (ситуация по туберкулезу в этих регионах в ряде случаев выглядит лучше средней по России), сколько профессионализмом фтизиатров и их активной работой с врачами общей лечебной сети. Нас значительно больше тревожит то, что в клинику на протяжении многих лет не направлялись пациенты из многих других областей Центрального, Южного, Сибирского и Дальневосточного регионов, при активном посещении противотуберкулезных учреждений которых мы выявляли детей, не получивших соответствующего современным требованиям лечения.

В последние годы мы отчетливо отметили возросшую информированность и настороженность врачей в отношении костного туберкулеза у детей. На практике это сопровождалось значительным сокращением сроков от момента первичного обращения ребенка к врачу до постановки (или предположения) правильного диагноза: еще 5 лет назад они превышали 6-8 месяцев, сейчас в среднем составляют около 4 месяцев. Значительно реже встречаются и грубые тактические и диагностические ошибки врачей региональных противотуберкулезных учреждений, необоснованно отказывающихся от постановки диагноза на основании отсутствия гиперергических реакций Манту или длительно проводящих консервативное лечение костно-суставного туберкулеза у детей.

Серьезное беспокойство вызывает то, что на этапах диагностики значительная часть детей подвергается хирургическому лечению в учреждениях общей лечебной сети. Незнание специфики хирургических вмешательств при КСТ приводит к тому, что у 40% пациентов развиваются осложнения (свищи, деформации и контрактуры), обусловленные неадекватной операцией.

Нельзя не отметить еще одну особенность современной структуры КСТ у детей. Значительно чаще у детей стали поражаться плоские кости - ребра, грудина, лопатки. Если 10-15 лет назад такие пациенты были единичными, то в последнее время они составляют около 15%.

Не изучено в должной мере сочетание костно-суставного туберкулеза и иммунодефицитных состояний у детей, требующих глубокого иммуногенетического обследования. Нами ежегодно оперируются 1-2 ребенка с подтвержденными врожденными иммунодефицитами и 10-15 детей, имеющих множественные (две и более) локализации костных поражений, у которых иммунодефицит может быть предположен. Весьма своеобразно течет костный туберкулез у детей с вторичными иммунодефицитными состояниями, индуцированными предшествовавшей успешной терапией злокачественных опухолевых процессов, либо ошибочной диагностикой и лечением аутоиммунных заболеваний, чаще всего - ювенильного ревматоидного артрита. Костные поражения у таких пациентов отличаются обширной деструкцией и выраженной костной дистрофией.

Еще 10-12 лет назад мы отметили изменение возрастных особенностей КСТ у детей. В последние годы подавляющее большинство среди пациентов клиники составляют дети младшего возраста, клинико-анамнестические данные у которых наводят на мысль о костных осложнениях противотуберкулезной вакцинации - БЦЖ-оститах. В последние годы они перестали быть редкостью. У многих детей БЦЖ-остит устанавливается (или предполагается) уже в противотуберкулезном диспансере и указывается при направлении в клинику. Известно, что единственным абсолютно достоверным методом идентификации костного поствакцинального осложнения является выделение в операционном материале культуры микобактерий, идентифицируeмой как штамм M. Bovis-БЦЖ. Однако частота выделения культуры из операционного материала методом посева при костно-суставном туберкулезе у детей вообще и при поражениях, вызванных вакцинным штаммом, не превышает 30%. Изданный в 2003 г. приказ МЗ РФ № 109 существенно расширил возможность констатации диагноза "БЦЖ-остит" по клинико-лабораторным данным без бактериологического подтверждения. Однако противоречие указанных в приказе возрастных границ патологии (дети до 1 года) международным критериям делает спорной юридическую корректность диагноза. В итоге проблема становится не столько медицинской (современное комбинированное хирургическое и химиотерапевтическое лечение данной патологии весьма эффективно), сколько социально-правовой. Учитывая бурно развивающиеся экономические отношения в стране и судебно-правовой порядок утверждения компенсаций за медицинские ошибки (к которым, кстати, подавляющее большинство БЦЖ-оститов не относится), костные БЦЖ-осложнения становятся предметом конфликта интересов пациента, медицинских и юридических структур.

Уже сейчас можно предвидеть направления, по которым проблема БЦЖ-оститов будет развиваться в ближайшее время:

1. Введение с 2003 г. самостоятельной группы учета осложнений противотуберкулезной вакцинации неизбежно приведет к росту сообщений о них и, соответственно, данных об их частоте. Это рост будет еще более резким, если Приказ № 109 будет полностью приведен в соответствие с международными критериями. Наши расчеты по Северо-Западному федеральному округу и некоторым областям РФ показали, что реальные показатели частоты костных осложнений вакцинации БЦЖ в 20-30 раз превышают официальные российские, но при этом сопоставимы с данными европейских стран, давно занимающихся проблемой.

2. В стадии изучения находится определение роли молекулярно-генетических методов верификации БЦЖ-оститов. В условиях тотальной профилактической противотуберкулезной вакцинации можно предвидеть значительное число ложно-положительных результатов ПЦР-диагностики.

3. Особый интерес в ближайшие годы приобретет вопрос о возможной патогенности используемого в России вакцинного штамма. Стандартизация числа вводимых при вакцинации живых бактерий при переходе на вакцину БЦЖ-М не решает проблемы. Вместе с тем путь, по которому прошли некоторые европейские страны - замена национального вакцинного штамма, требует не только огромных финансовых вложений, но и достоверного доказательства патогенности отечественной вакцины. Такие данные могут быть получены только при длительном 10-15-летнем контролируемом исследовании, как это было проведено в 70-е годы в Финляндии. Тем не менее общие мировые тенденции позволяют ожидать появление новых разработок по созданию противотуберкулезных вакцин.

4. Остается спорным режим химиотерапии осложнений противотуберкулезной вакцинации. Естественная устойчивость M.Bovis к пиразинамиду делает необоснованным его применение при данной патологии, а малый возраст детей (до 3 лет) существенно ограничивает выбор препаратов для длительного лечения. Очевидно, что схемы лечения костного туберкулеза и БЦЖ-оститов должны различаться не только набором препаратов, но и длительностью основного и противорецидивных курсов. Очевидно также, что касающееся этого решение должно быть директивным.

5. Абсолютно ясно, что в ближайшие годы весьма активно будет вестись дискуссия о расширении противопоказаний к ранней (в родильном доме) противотуберкулезной вакцинации, а также об изменении календаря прививок детей раннего возраста.

На наш взгляд, полноценное изучение проблемы БЦЖ-оститов возможно только при утверждении единых критериев установления диагноза, среди прочего включающих морфологическое и бактериологическое исследования патологического материала. Специфика соответствующих исследований подтверждает необходимость концентрации пациентов в медицинских хирургических центрах, специализирующихся на данной проблеме - это будет способствовать и более объективному ведению мониторинга костных осложнений вакцинации. Ясно и то, что достоверные данные по этому вопросы могут быть получены только при проведении длительных, пяти- или десятилетних исследований.

Многолетняя работа СПбНИИФ как Российского центра по лечению костно-суставного туберкулеза у детей позволяет утверждать, что принципы ранних радикально-восстановительных и реконструктивных операций при данной патологии не подлежат пересмотру. Появление новых материалов для костной пластики, широкое внедрение адаптированных для детского возраста устройств для стабильной погружной костной фиксации и ортезов сместили акцент в лечении этой патологии в сторону дорогостоящих технологий. Высокая финансовая затратность таких операций компенсируется значительным улучшением функциональных, клинических и косметических результатов лечения. Только за последние 5 лет длительность стационарного лечения детей в СПбНИИФ, даже при тяжелых поражениях позвоночника и суставов, снизилась в 2-3 раза и составляет сегодня в среднем около 2 месяцев. Расширение возможностей санаторно-реабилитационного лечения таких детей могло бы способствовать еще большему сокращению сроков стационарного лечения, однако специализированный федеральный санаторий для детей с внелегочными формами туберкулеза "Кирицы" (Рязанская область) сейчас обеспечивает лечение только детей дошкольного и школьного возраста.

Таким образом, мы можем констатировать, что структура костно-суставного туберкулеза у детей, его эпидемиологическая значимость и место в иерархии медицинских проблем за последние 15 лет существенно изменились - эта патология все чаще рассматривается с социальной, юридической и финансовой точки зрения.

Абсолютно оправдала себя система централизации таких пациентов в федеральном специализированном хирургическом центре, обеспечивающем проведение современных высокотехнологичных операций и, соответственно, наилучшие анатомические, функциональные и косметические результаты. При этом затраты на весь комплекс лечения и реабилитации пациентов, включая проезд в клинику и, при необходимости, дорогостоящий инструментарий, суммарно оказываются существенно ниже, чем финансовые вложения региональных бюджетов на лечение активного процесса, его осложнений, а затем и последствий. Лишний раз подчеркиваем, что большинство хирургов общей лечебной сети не знакомы со спецификой лечения костного туберкулеза в целом и детской костной патологии - в частности. Проведенные ими неоправданные хирургические вмешательства являются основной причиной большого числа осложненных форм заболевания.

Прошедшие годы подтвердили высказанное нами ранее предположение о необходимости новых методических и организационных подходов к рассматриваемой проблеме. В Северо-Западном федеральном округе ведется индивидуальный персонифицированный учет детей, больных КСТ, что позволило реально оценить эпидемиологическую ситуацию и определить относительно достоверные показатели частоты патологии. Вопрос о придании отделению официального статуса Всероссийского центра хирургии костно-суставного туберкулеза у детей на протяжении многих лет игнорируется официальными органами, что не позволяет использовать имеющийся опыт на более широком уровне.

Отмечая существенное снижение сроков диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза у детей, обращаем внимание на роль современных средств коммуникации для заочного консультирования больных. В настоящее время по факсу и электронной почте поступает до 15% первичной и этапной документации, что позволяет максимально быстро определить оптимальную тактику лечения, а в ряде случаев - принять решение об экстренной помощи.

Александр МУШКИН,

доктор медицинских наук,

руководитель отдела внелегочного туберкулеза и

руководитель отделения хирургии костно-суставного

туберкулеза у детей и подростков

С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Если Вы наш рекламодатель или Вы уже зарегистрированы, воспользуйтесь формой входа

На этот E-Mail придёт письмо с просьбой подтвердить регистрацию.

От 6 до 20 символов и запомните его.

Во избежание ошибки необходимо повторно ввести пароль

обновить Картинку с кодом

Если Вы наш рекламодатель, введите номер договора. Если Вы зарегистрировались на портале как пользователь, введите E-Mail, указанный при регистрации.

Введите Ваш пароль. Для рекламодателей паролем по умолчанию является ИНН организации.

Запомнить меня

Если Вы наш рекламодатель, обратитесь, пожалуйста, к Вашему менеджеру.
Восстановление пароля возможно только для зарегистрированных пользователей. Если Вы ещё не зарегистрированы, Вы можете зарегистрироваться

Введите E-Mail, указанный при регистрации.

обновить Картинку с кодом

Если Вы зарегистрировались на портале как пользователь, введите E-Mail, указанный при регистрации.

Введите Ваш пароль

Выберете рубрику в которую хотите добавить компанию.

Пожалуйста, введите номер договора и пароль

Введите номер Вашего договора

Введите Ваш пароль

Запомнить меня

• Абакан и Республика Хакасия
• Анадырь и Чукотский АО
• Архангельск и Архангельская область
• Астрахань и Астраханская область
• Барнаул и Алтайский край
• Белгород и Белгородская область
• Биробиджан и Еврейская АО
• Благовещенск и Амурская область
• Брянск и Брянская область
• Великий Новгород и Новгородская область
• Владивосток и Приморский край
• Владикавказ и Республика Северная Осетия
• Владимир и Владимирская область
• Волгоград и Волгоградская область
• Вологда и Вологодская область
• Воронеж и Воронежская область
• Горно-Алтайск и Республика Алтай
• Грозный и Чеченская Республика
• Екатеринбург и Свердловская область
• Иваново и Ивановская область
• Ижевск и Республика Удмуртия
• Иркутск и Иркутская область
• Йошкар-Ола и Республика Марий Эл
• Казань и Республика Татарстан
• Калининград и Калининградская область
• Калуга и Калужская область
• Кемерово и Кемеровская область
• Киров и Кировская область
• Кострома и Костромская область
• Краснодар и Краснодарский край
• Красноярск и Красноярский край
• Курган и Курганская область
• Курск и Курская область
• Кызыл и Республика Тыва
• Липецк и Липецкая область
• Магадан и Магаданская область
• Магас и Республика Ингушетия
• Майкоп и Республика Адыгея
• Махачкала и Республика Дагестан
• Москва и Mосковская область
• Мурманск и Мурманская область
• Нальчик и Республика Кабардино-Балкария
• Ненецкий АО
• Нижний Новгород и Нижегородская область
• Новосибирск и Новосибирская область
• Омск и Омская область
• Орел и Орловская область
• Оренбург и Оренбургская область
• Пенза и Пензенская область
• Пермь и Пермский край
• Петрозаводск и Республика Карелия
• Петропавловск-Камчатский и Камчатский край
• Псков и Псковская область
• Ростов-на-Дону и Ростовская область
• Рязань и Рязанская область
• Самара и Самарская область
• Санкт-Петербург и Ленинградская область
• Саранск и Республика Мордовия
• Саратов и Саратовская область
• Смоленск и Смоленская область
• Ставрополь и Ставропольский край
• Сыктывкар и Республика Коми
• Тамбов и Тамбовская область
• Тверь и Тверская область
• Томск и Томская область
• Тула и Тульская область
• Тюмень и Тюменская область
• Улан-Удэ и Республика Бурятия
• Ульяновск и Ульяновская область
• Уфа и Республика Башкортостан
• Хабаровск и Хабаровский край
• Ханты-Мансийск и Ханты-Мансийский АО
• Чебоксары и Республика Чувашия
• Челябинск и Челябинская область
• Черкесск и Республика Карачаево-Черкессия
• Чита и Забайкальский край
• Элиста и Республика Калмыкия
• Южно-Сахалинск и Сахалинская область
• Якутск и Республика Саха (Якутия)
• Ямало-Ненецкий АО
• Ярославль и Ярославская область

Браузер, который вы используете устарел!
Мы рекомендуем его обновить или загруть другой браузер.