Дефекты мягких тканей при переломах

Проведен анализ результатов хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей при множественной и сочетанной травме. Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами. Установлена высокая эффективность метода — сращение переломов, восстановление мягких тканей в 96,55% случаев и ранняя социальная, бытовая и профессиональная реинтеграция этой тяжелой группы больных.

The analysis of the results of surgical treatment of 117 patients with open fractures of the tibia complicated by mild defects in multiple and associated injury was conducted. Study group comprised 58 patients operated on using of stable functional osteosynthesis, the defects of soft tissues in which the closed functional (supplied with blood) rags. The high efficiency of the method was established — fusion fractures, soft tissue reconstruction in 96.55% of cases and the early social, consumer and professional reintegration of the severe group of patients.

Современный травматизм характеризуется высокоэнергетическим воздействием травмирующего агента. В полиморфной структуре сочетанных и множественных повреждений преобладают открытые переломы голени, которые составляют, по данным разных авторов, от 54,7 до 78% случаев среди всех открытых повреждений длинных костей [3, 4, 6, 8, 9]. Особенностью травматической болезни при такого рода травмах признано развитие гнойно-некротических поражений ран до 57,4% больных. Закономерным осложнением становится пороки сращения не только в силу дефектов костной ткани, но и неполноценности кровоснабжения мягких тканей, что в конечном итоге приводит к инвалидизации этой категории больных [2, 5, 8]. При этом одной из причин следует признать неадекватную оценку повреждения мягких тканей при открытых переломах голени, а также несвоевременную и неадекватную попытку их восстановления, что резко угнетает возможности не только профессиональной и социальной, но и бытовой реинтеграции данных пострадавших [1, 7, 10].

Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей (II-III ABC тип по классификации Gustilo – Anderson) при множественной и сочетанной травме. Мужчины составили 75 человек. Средний возраст пациентов составил 39,4 года (от 16 до 86 лет). По локализации наиболее часто встречались дефекты мягких тканей, расположенные на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенностями анатомии сегмента и, в частности, с поверхностным расположением большеберцовой кости. Контрольную группу (59 человек) составили пациенты с открытыми переломами костей голени, у которых использовались консервативные и традиционные оперативные методы лечения.

Клинический пример: ♀, 36 лет; диагноз: тяжелая сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков (В3) и размозжением мягких тканей; закрытый перелом 2-3 плюсневых костей правой стопы, закрытый чрезшиловидный перилунарный вывих правой кисти; повреждение лонного сочленения 1-й ст., скальпированная рана области левого коленного сустава; рваные раны голеней, левого предплечья, ушибленные раны лобной и затылочной областей; травматический шок 3-й ст. Осложнения: посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма; посттравматический дефект мягких тканей левой голени (рис. 1-5).

Рисунок 1. Рентгенограммы при поступлении

Рисунок 2. Вправление перилунарного вывиха с применением аппарата Илизарова, трансартикулярная фиксация спицами

Рисунок 3. а — КДО по Илизарову при поступлении; б — интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в сочетании с дермотензией, пластикой дефекта мягких тканей левой голени; в — динамизация

Рисунок 4. а — КДО по Илизарову в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом цементным спейсером с антибиотиком; б — аппарат Илизарова удален; в — ангиография левой голени

Рисунок 5. Функциональные возможности пациентки через 4 года с момента травмы

В процессе длительного лечения (около 5 лет) у данной пациентки применялись различные методы остеосинтеза: компрессионно-дистракционный, интрамедуллярный блокирующий (в том числе интрамедуллярный спейсер с антибиотиком), комбинированный. Однако консолидация перелома не была достигнута. При исследовании сосудистого русла определяется отсутствие кровотока по передней большеберцовой артерии, в значительной мере ухудшающее кровоснабжение дистального отдела большеберцовой кости, что закономерно обусловило образование ложного сустава и развитие инфекционных осложнений.

Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами.

Выбор хирургической технологии проводился на основе оценки степени повреждения по Gustilo – Anderson. Исходя из вышеуказанной классификации, при II типе (дефект кожи более1 см) использовали метод дермотензии (14 случаев) и свободную пересадку кожно-фасциального лоскута на микрососудистых анастомозах (4 случая), при IIIA типе (дефект кожи более10 см) — дермотензию — 2 случая, пластику свободным кожно-фасциальным лоскутом — 7 случаев, свободным кожно-мышечным лоскутом — 4 случая, при IIIB типе (массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей) использовали только пластику свободными сложносоставными лоскутами на микрососудистых анастомозах (кожно-фасциальный — 2, кожно-мышечный — 19), при IIIC типе (массивное повреждение сосудов и мягких тканей) — 6 свободных кожно-мышечных лоскутов на микрососудистых анастомозах (табл. 1). При IIIB и IIIС типах также проводилась ангиография, ультразвуковая допплерография для исследования кровообращения дистальных отделов поврежденного сегмента.

Способы пластики дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени по классификации Gustilo – Anderson (1976)

(дефект кожи более1 см)

(дефект кожи более10 см)

(массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей)

(массивное повреждение сосудов и мягких тканей)

Пластика кожно-фасциальными лоскутами

Пластика кожно-мышечными лоскутами

Для оценки эффективности лечения в отдаленном периоде использовалась шкала определения анатомо-функциональных исходов при переломах голени по Любошицу – Маттису – Шварцбергу и оценка состояния мягких тканей голени по следующим параметрам: приживление аутотрансплантата, устранение деформации и (или) контрактуры, наличие патологического рубцевания и степень восстановления регионарного кровообращения (при IIIC типе).

Рисунок 6. Больной У., 42 года. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый многооскольчатый перелом костей левой голени с размозжением мягких тканей (степень IIIA по Gustillo); а, б — рентгенограммы и внешний вид голени до операции; г, д — отдаленный результат лечения

В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большеберцовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с нарушением кровоснабжения краев раны. Причинами этого могут быть: широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков; грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остеосинтеза; неправильно выбранный доступ (рис. 7).

Рис. 7. Больной Г., 46 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости левой голени; б — внешний вид голени до операции; а — первичная рентгенография; в, г — этап дермотензии и этап операции; д — отдаленный результат лечения; е — рентгенологический контроль после операции

При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позволяет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае.

Наиболее эффективна реконструкция поврежденного сегмента в ранние сроки после травмы (1-3 недели): репаративные процессы после травматической и хирургической альтерации сливаются, не успевают развиться дегенеративно-дистрофические процессы, сохраняются структурные и функциональные стереотипы, остается реальная возможность восстановления исходной анатомии опорных элементов.

Реконструктивные вмешательства в поздние сроки (через 1-3 года после травмы) менее продуктивны: контрактуры, деформации, новые структурно-функциональные стереотипы, хроническая микротравма, запуск репаративных процессов требуют более тяжелой хирургической агрессии. Более того, этот контингент больных формируется из тех, чье состояние явно декомпенсировано, кто измучен наличием косметического дефекта, нарушением функции пораженного сегмента, периодическим болевым синдромом.

Свободные сложносоставные лоскуты благодаря процессам реинтеграции дают возможность обеспечения кровоснабжения тканей в непосредственной близости от очага воспаления и перелома и позволяют закрыть дефект любой локализации, практически любого размера и формы. Знание микрососудистой архитектоники тканей тела позволяет переносить комплексы тканей, включающих в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, нервы и сухожилия, кости и даже целые анатомические образования практически в любую часть тела, что значительно сокращает сроки лечения пациентов, исключая многоэтапность традиционных методы и способов реабилитации подобных больных (рис. 8). Все это значительно повысило шансы на излечение у пациентов, ранее считавшихся инкурабельными.

Рисунок 8. Больной М., 36 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; множественные переломы ребер справа; открытый оскольчатый перелом костей правой голени; а, б — первичная рентгенограмма и внешний вид голени до операции; в — этап операции; г — рентгенограмма после операции; д — внешний вид голени через 6 лет

Результаты и обсуждение

При оценке результатов оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей обращается внимание на субъективную оценку пациентов и объективные данные: приживление аутотрансплантата, его пластические свойства, устранение рубцовых деформаций и контрактур суставов, степень восстановления регионарного кровообращения, оценка качества рубца, спаенность кожи с мягкими тканями, сроки и объем реинтеграции функциональных стереотипов на основе шкалы Любошица – Маттиса – Шварцберга. Исходя из перечисленного, положительные результаты лечения отмечены у 56 (96,55%) больных. Осложнения в виде полного и частичного некроза аутотрансплантатов имелись у 8 больных. Из этого числа в 6 случаях имелся краевой некроз аутотрансплантатов, а в 2 случаях — некроз всего лоскута (табл. 1, 2).

Исходы лечения больных с открытыми переломами костей голени при политравме по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга (1980, 1985)

Первичные дефекты мягких тканей

Этиология и патогенез. Наиболее часто хирурги встречаются с дефектами мягких тканей, расположенными на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенностями анатомии сегмента, и в частности с поверхностным расположением большеберцовой кости. Дефекты мягких тканей в этой зоне имеют следующие специфические особенности:

— они легко возникают уже при дефекте кожи, так как она лежит непосредственно на большеберцовой кости и отделена от нее тончайшим слоем рыхлой соединительной ткани, лишь у полных субъектов имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки преимущественно в нижней трети сегмента;

— даже минимальные дефекты мягких тканей имеют весьма ограниченные возможности к самостоятельному заживлению, так как дном дефекта является кость, а толщина тканей по краям дефекта невелика;

— закрытие даже небольших дефектов кожи путем перемещения краев кожной раны после их мобилизации (или путем формирования и перемещения местных лоскутов), как правило, неприемлемо из-за особенностей кровоснабжения кожи и ее минимальной подвижности;

— если дном дефекта является лишенная надкостницы болыпеберцовая кость, то возникает реальная опасность развития остеонекроза и остеомиелита; эта опасность более велика, если обнажены концы отломков большеберцовой кости при ее переломе.

По этим причинам при травмах голени часто необходима пластика дефектов тканей, расположенных на ее передневнутренней поверхности. С другой стороны, сложность этих операций делает их трудновыполнимыми для большинства травматологов, результатом чего является высокая частота развития остеомиелита и образования дефектов большеберцовой кости.

Патогенез образования дефектов тканей существенно различается при закрытых и открытых переломах костей голени, а также при ошибках в действиях хирурга.

Закрытые переломы. В результате перелома происходит смещение костных отломков, наиболее типичным элементом которого является давление конца центрального отломка на мягкие ткани и кожу (рис. 32.2.1). Это происходит прежде всего вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Давление на кожу усиливается при сгибании в коленном суставе (типичное положение, в котором фиксируют конечность при скелетном вытяжении или в гипсовой повязке). Его немедленное устранение является важнейшим требованием, предъявляемым как к транспортной, так и к лечебной иммобилизации конечности (до момента остеосинтеза).

Очаговый некроз кожи после некрэктомии превращается в дефект мягких тканей.

Отметим, что травматизация кожи центральным отломком большеберцовой кости делает поврежденный участок еще более чувствительным к хирургической травме, что следует учитывать при выборе способа остеосинтеза.

Открытые переломы. Как известно, результатом поверхностного расположения больше-берцовой кости является высокая частота ее открытых переломов (до 40—60%).

Масштабы повреждения мягких тканей существенно различаются при первичных открытых переломах с повреждениями кожи, наносимыми ранящим агентом, и при вторичной травме кожи концами костных отломков из-за их смещения при закрытом переломе. В последнем случае масштабы повреждений обычно менее значительны, а размеры дефекта мягких тканей минимальны, что позволяет в большинстве случаев при своевременно выполненном остеосинтезе обойтись без пластики дефекта кожи.

При первичных открытых переломах дефект мягких тканей может исходно иметь большие размеры, что ставит вопрос о его пластике уже в ходе первичной хирургической обработки перелома.

Данная ситуация характерна для огнестрельных переломов с расположением входного и особенно выходного отверстия раневого канала на передневнутренней поверхности голени. В этом случае обширный дефект мягких тканей может сочетаться со значительным дефектом кости.

В настоящее время установлено, что при многооскольчатых открытых переломах большеберцовой кости, сочетающихся с обширными повреждениями и дефектами мягких тканей, наилучшие результаты лечения достигаются при пересадке в зону перелома хорошо кровоснабжаемых лоскутов (свободных или несвободных).

В сочетании с остеосинтезом (чаще внеочаговым) это создает наиболее благоприятные условия для сращения перелома и восстановления опороспособности конечности.

При развитии некроза мягких тканей в зоне открытого перелома большеберцовой кости могут осуществляться повторные хирургические обработки раны до ее полного очищения. Обнаженные участки большеберцовой кости должны быть закрыты хорошо кровоснабжаемыми тканями не позднее 5—7-го дня с момента травмы. В течение всего этого периода концы костных отломков должны быть закрыты постоянно увлажняемой повязкой.

Дефекты тканей ятрогенного происхождения. В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большеберцовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с нарушением кровоснабжения краев раны.

Причинами этого могут быть:
— широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков;
— грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остеосинтеза;
— неправильно выбранный доступ.

В частности, в хирургической практике травматологи нередко используют дугообразный доступ, обращенный основанием в сторону большеберцовой кости (рис. 32.2.2). При этом пересекают сосуды, питающие зону повышенной уязвимости кожи со стороны передней большеберцовой артерии (рис. 32.2.3). В результате этого кровоснабжение края лоскута резко ухудшается, так как он начинает питаться лишь с одной стороны, через очень тонкие сосуды, расположенные на площадке больше-берцовой кости. К тому же данный участок, как правило, травмирован костными отломками. Развитие некроза края лоскута сопровождается нагноением и завершается остеомиелитом.

Дефекты мягких тканей при последствиях травм голени

При последствиях травм голени хирурги чаще всего имеют дело с обширными Рубцовыми изменениями тканей, как правило, сочетающимися с дефектом мягких тканей и остеомиелитом большеберцовой кости. При этом продольные размеры дефекта кожи могут соответствовать дефектам кости, а могут и превышать их.

Если в первом случае у ряда больных может быть использован метод несвободной костной пластики по Илизарову без пластической операции на мягких тканях, то при обширных дефектах мягких тканей их пластика является обязательным этапом лечения.

Более безопасен практически линейный доступ, идущий на 5 мм кнаружи от переднего гребня большеберцовой кости (рис. 32.2.2)

Выбор метода пластики и донорского источника в зависимости от расположения дефекта мягких тканей

Наиболее частыми локализациями дефектов мягких тканей, требующих закрытия с использованием сложных методов пластической хирургии, являются передневнутренняя поверхность сегмента или область пяточного сухожилия.

Пересадка лоскутов на широком основании.

Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основном осуществляют пересадку мышечных лоскутов на широкой центральной ножке.

Так, использование внутренней головки икроножной мышцы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в ее верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной мышцей на центрально расположенном основании.

Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается мышечными лоскутами, выделяемыми на дистальном основании (медиальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца).

Их формирование технически более сложна Кроме мышечных лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перегородочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов. Пересадка этих лоскутов требует не только знания микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов.

Общими недостатками всех операций данного типа являются образование значительного косметического дефекта, связанного с перемещением больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной мышцы.

Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартериальных анастомозов между всеми тремя основными артериями голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает возможным выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осуществлена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магистралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних больше-берцовых сосудов.

Отметим, что в связи с близким расположением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома (или дефекта кости) может быть крайне затруднено. Поэтому при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, чаще используют тыльный лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дистальном отрезке передних большеберцовых сосудов.

Выделение малоберцовых сосудов представляет большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута.

Таким образом, из островковых лоскутов голени, пересадка которых (с перевязкой магистрального сосудистого пучка) принципиально возможна, наиболее доступными и приемлемыми во всех отношениях являются комплексы тканей, выделенные в бассейне передних большеберцовых сосудов.

Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях магистрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В этом случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не изменяется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма тонкими сосудистыми образованиями. Этот тип операций доступен лишь опытному пластическому хирургу, владеющему соответствующей техникой обращения с тканями. Данный вид мышечной пластики широко используется для пломбировки остеомиелитических полостей большеберцовой кости.

Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. Преимуществом этих операций являются более ограниченные масштабы вмешательства на поврежденном сегменте. При отработанной микрохирургической технике, несмотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута.

При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сегмента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцовой кости комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по размерам и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени.

Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представляют два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопаточных сосудов может быть выделен значительный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует толщине мягких тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный мышечный лоскут на торакодорсальных сосудах.

Возможно использование и мелких мышечных лоскутов, взятых на мышечных ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (наружный край лопатки). Длинная сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее элементы как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам.

Отметим, что возможна и свободная пересадка мышечного монолоскута с закрытием его поверхности дерматомным кожным трансплантатом. В некоторых случаях это позволяет получить более хороший эстетический результат операции.

Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с периферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с крупными поверхностными венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки.

Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться приемлемыми и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, включающий прямую мышцу живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д.

Независимо от состава лоскута и варианта его пересадки в послеоперационном периоде необходимо обеспечить защиту пересаженных тканей от сдавления. Это достигается путем применения простейшего по компоновке аппарата Илизарова.

Recent Entries
Archive
Friends
Profile
Memories

Лечение некроза кожи мягких тканей

Проблемы и возможности восстановительного лечения больных с некрозом мягких тканей и костей конечностей

Причиной возникновения некроза тканей является нарушение питания определенного участка тканей вследствие травмы или ее гнилостного воспаления, а чаще совместное влияние того и другого. Происходит это из-за воздействия на клетки механической силы (разрывы, сдавления), а также вследствие развивающейся инфекции и высоких или низких температур.

Некротизироваться могут любые ткани и органы. На быстроту и степень распространения омертвения оказывает влияние продолжающееся механическое воздействие, присоединение инфекции, а также особенности анатомо-физиологического строения поврежденного органа.

Лечебные мероприятия направлены на поддержание общего состояния с использованием активной инфузионной терапии (крови, кровезаменителей, антибиотиков, витаминов и др).

Местное лечение заключается в удалении некроза в пределах здоровых тканей, а объем оперативного вмешательства зависит от вида гангрены, которая бывает сухой и влажной. Сухая протекает благоприятно, и оперативное вмешательство показано при формировании демаркационной линии. При влажной гангрене, когда резко выражены общие проявления, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией, проводится немедленная ампутация конечности в пределах здоровых тканей, то есть выше уровня границы некроза.

Известно, что более дифференцированные ткани поражаются гораздо раньше. Поэтому при некрозе мышц и кожи сухожилия и кости оказываются в относительно не пораженном состоянии. При оперативном вмешательстве необходимо учитывать данное явление и не удалять некротизированные участки на всю глубину, а иссекать только пораженные (костную ткань не иссекать независимо от состояния жизнеспособности) с замещением полноценным питающимся кожно-подкожным лоскутом на ножке. Гнойные осложнения ликвидировать путем регионарной инфузии антибиотиков.

При выявлении непораженных костей и сухожилий они закрываются пластическим материалом по одному из существующих методов. В таких случаях удается сохранить сегмент конечности и предотвратить инвалидность пострадавшего. Таких больных было 11.

Все они оперированы по принятой нами методике, которая заключалась в катетеризации магистрального сосуда, удалении некротизированных мягких тканей с замещением мягкотканного дефекта лоскутом на питающей ножке.

У 5-ти из них было повреждение голени, у двух–стопы, у одного–предплечья, а у трех некроз кисти.

У всех больных очень тяжелое повреждение с поражением мягких тканей и кости, у 2-х больных с закрытым переломом голени в результате неправильного лечения (наложена циркулярная гипсовая повязка) наступил некроз голени, потребовавший некрэктомии сегмента.

У одного больного, поступившего через 3-е суток от момента повреждения предплечья, были признаки некроза сегмента на уровне перелома. У другого больного некроз пяточной кости и таранной кости, которые в процессе лечения были удалены.

У трех больных–открытый перелом нижней трети костей голени с острым гнойным осложнением и некрозом большеберцовой кости в пределах 10–15 см.

У одной больной, кисть которой попала под пресс, развился некроз мягких тканей кисти и другие повреждения. Все больные требовали нестандартного подхода в восстановительном лечении.

Поскольку степень повреждения и пораженности рассматриваемых больных очень разнообразна, а систематизация затруднительна, в качестве иллюстрации приведем несколько различных видов поражений.

Примером может быть больная Б. 26 лет.

Во время работы на прессе правая кисть попала под него. Пациентка доставлена в хирургическое отделение районной больницы.

Следовало учесть механизм образования вокруг кисти раны, вызванной от сдавления прессом и возникшей по краю его воздействия. Можно было предположить, что мягкие ткани так поражены, что рассчитывать на их восстановление после воздействия двухтонного пресса нельзя. Образовавшаяся рана на уровне лучезапястного сустава с тыльной поверхности и по верхней борозде с ладонной стороны ушита наглухо, наложена гипсовая шина.

В течение нескольких дней четко обозначались явления некроза поврежденного участка кисти и признаки тяжелой интоксикации.

Поступила в областную больницу из ЦРБ, где была предложена ампутация кисти и формирование культи, в тяжелом состоянии. Правая кисть на тыле от уровня лучезапястного сустава, на ладонной поверхности от верхней ладонной борозды – некротизирована. В обозначенной области кожа черного цвета, местами твердая, все виды чувствительности отсутствуют, из-под струпа и из раны обильное гнойное отделяемое. При рассечении струпа кровотечения нет, а выделяется обильный зловонный гной. Функция кисти полностью нарушена. Рентгенография – костных изменений нет, посев детрита на флору и чувствительность к антибиотикам.

Диагноз: тяжелая травма с размозжением и некрозом части кисти и 2, 3, 4, 5-го пальцев правой кисти.

Оперирована. Катетеризована плечевая артерия через a.Collateralis ulnaris superior и начата инфузия пенициллина 20 млн. ЕД. в составе инфузата.

Сухожилия глубоких сгибателей и разгибателей сшиты над торцом обработанных фаланг.

После иссечения некротических тканей и туалета раны кисти, в области грудной клетки и живота выкроен кожно-подкожно-фасциальный лоскут по размерам дефекта кисти и пальцев, которые помещены в этот лоскут (рис. 2).

Через четыре недели от момента операции питающая ножка пересаженного лоскута отсечена. Кисть после отсечения питающей ножки После заживления ран больная выписана домой.

Инфузия антибиотиков в артерию продолжалась в течение 40 суток с перерывами между оперативными вмешательствами в течение двух недель. Через два месяца от момента заживления ран сформирован второй палец, а по заживлении ран больная выписана и приступила к работе (рис. 4, 5).

Таким образом, предпринятая нами тактика с использованием пластических приемов под прикрытием длительного регионарного введения антибиотиков дала возможность сохранить в определенной степени функцию кисти и, самое главное, предотвратить инвалидность еще молодой женщины.

У всех больных произошло приживление лоскута, у некоторых с явлениями краевого некроза, с последующим заживлением ран самостоятельно, или с добавлением расщепленного кожного лоскута.

Сложной подгруппой больных с тканевыми некрозами были больные с некрозом более глубоко расположенной костной ткани.

Полученный предыдущий опыт лечения больных с мягкотканным некрозом позволил пересмотреть отношение к отчленению некротизированной части конечности, то есть не проводить ее ампутации.

Из практической хирургии и научных исследований известно (М. В. Волков, В. А. Бизер, 1969; С. С. Ткаченко, 1970; М. В. Волков, 1974; Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1974; И. В. Шумада и др. 1985), что пересаженные консервированные костные аллотрансплантаты, поначалу выполняющие фиксирующую роль, затем превращаются в нормальную кость, а впоследствии осуществляют стабилизирующую и функционально-опорную роль.

Процесс восстановления кости до нормального функционального состояния в зависимости от свойств трансплантата не одинаков. В частности, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева (1974) в своей фундаментальной работе четко дифференцировали активность регенерации в зависимости от характеристик трансплантата. Наиболее активным в регенерации и эффективным в лечении больных с костными дефектами является аутотрансплантат, на втором месте замороженный аллотрансплатат, а затем уже лиофилизированный.

Данные представления вынудили нас задуматься о целесообразности использования аутотрансплантата в качестве пластического материала, причем источником его сделать неотторгнувшийся некротизированный фрагмент при тяжелых открытых переломах длинных костей конечностей. Такой способ был использован при лечении 11 больных с тяжелыми повреждениями конечностей с гнойными осложнениями и некрозом мягких тканей и костей.

изобретения. При поступлении больного обследуют. Проводят клинические, лабораторные, бактериологические, функциональные, рентгенологические и другие виды исследования.

Катетеризируют магистральную артерию и налаживают введение антибиотиков в составе инфузата. По ликвидации воспалительных явлений некротические мягкотканные образования иссекают. Обеспечивают фиксацию с помощью авторских фиксаторов (внеочаговых–компрессионно-дистракционно го или стержневого аппаратов) или иммобилизации с помощью гипсовой повязки.

Костные отломки обрабатывают для создания контактности–при поперечном переломе в торцовой части, а при косых переломах–по его форме, но с обеспечением максимального контакта костных фрагментов с фиксацией названными фиксаторами.

Имеющийся мягкотканный дефект замещают лоскутом на питающей ножке, для нижней конечности–с противоположной ноги, а для верхней конечности–с грудобрюшной области.

По приживлении лоскута, через 30 суток от момента замещения дефекта, питающую ножку лоскута отсекают. Гипсовую иммобилизацию или фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом осуществляют до полной консолидации.

Иллюстрацией применения способа может служить больной К. 35 лет.

Поступил через три недели после открытого оскольчатого перелома обеих костей правой голени в средней трети, со смещением отломков.

Лечился в районной больнице. Развился остеомиелит правой голени с некрозом тканей и дефектом их 6x8 см с некрозом концов отломков большеберцовой кости и спицевой остеомиелит пяточной кости в результате проводимого скелетного вытяжения. Явления общей воспалительной реакции.

Рентгенография показала спиральный оскольчатый перелом обеих костей голени со смещением отломков.

Оперирован. Катетеризирована бедренная артерия через возвращающую подвздошную артерию. Введено 10 млн. ЕД. пенициллина. Некрэктомия мягких тканей. Иссечены заостренные нежизнеспособные концы проксимального и дистального отломков около 1 см для создания опороспособной конгруэнтности. На опиле кости с обеих сторон кровоточивости нет, кость белого цвета. Фрагменты взяты на исследование. Концы отломков большеберцовой кости лишены надкостницы около 5 см сверху и снизу, отломки бледно-сероватого цвета.

Костные отломки сопоставлены конец в конец и фиксированы с помощью аппарата Илизарова.

Инфузия антибиотиков в течение недели, а затем пластика мягкотканного дефекта с укрытием обнаженных фрагментов большеберцовой кости кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом, выкроенным с противоположной голени.

Пересаженный лоскут прижился, питающая ножка по прошествии 32 суток отсечена. Аппарат Илизарова снят через 2 месяца. Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Рентгенография через четыре месяца от момента начала лечения показала, что отломки срослись. Разрешена нагрузка на ногу.

Морфологическое исследование костной ткани, взятой при иссечении отломков.

Морфологическая картина состояния жизнеспособности костной ткани.

Изучено 16 препаратов, взятых у больных с открытым осложненным переломом длинных костей с некрозом мягких тканей и прилежащей кости.

Взяты фрагменты проксимального и дистального отломков сломанной кости. Фиксированы в 12 % растворе нейтрального формалина. После декальцинации в 5 % растворе азотной кислоты и заключения в целлоидин сделаны срезы, которые окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону.

Костная ткань лишена остеоцитов, местами гомогенного строения, линии склеивания не контурируются. Тинкториальные свойства резко нарушены. Зоны базофилии чередуются с участками оксифильной окраски. В некоторых местах видны очаги полного некроза костной ткани (тающая кость). Процесс остеогенеза не выражен. Между участками некротизированной кости в некоторых препаратах видно формирование рубцовой ткани, в которой прослеживаются лимфоидные инфильтраты с наличием плазмоцитов.

В связи с нестандартностью тактического и хирургического решений остановимся подробнее на обсуждении больных данной группы.

Двое больных поступили с явно выраженным некрозом голени, и некрозом предплечья – один. Сомнений в действиях не вызывали, в планах было сохранить коленный сустав при повреждении голени и локтевой сустав при повреждении предплечья, что довольно успешно удалось.

У остальных больных удалось не только сохранить пораженный сегмент, но и восстановить анатомическое и функциональное состояние поврежденной конечности.

У всех оперированных предложенным способом больных наступила консолидация костных отломков и восстановление функции ноги или руки, в зависимости от исходного повреждения конечности. Самое главное, что некротизированная кость не иссекалась. Она сыграла роль аутотрансплантата. Таким образом, в несколько раз сократились сроки лечения больных в сравнении с традиционными способами лечения, даже с признанным самым прогрессивным в наше время способом билокального остеосинтеза, при всех возможностях которого для коррекции длины сегмента конечности требуется не менее двух лет при дефекте кости в 10 см.

При желании шире ознакомиться с травматолого-ортопедическими проблемами и возможностью их решения, можете заказать книги, отражающие наш опыт.

Читайте также: