Цитокины при ревматоидном артрите

Некоторые ключевые цитокины, синтезируемые макрофагами и фибробласта­ми при ревматоидном артрите, обсуждены ниже. Это неполный список, с каждым годом сеть все более усложняется. В некоторых случаях вклад недавно описанных провоспалительных цитокинов не был определен.

Фактор некроза опухоли

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) — провоспалительный цитокин, который синтезируется как связанный с мембраной белок и высвобождается после протеолитического расщепления ФНО-конвертазой. Его именем также обозначают группу родственных цитокинов, известных как суперсемейство ФНО, многие из которых также синтезируются в пораженном суставе. Некоторые члены семейства регулируют микроструктуру субсиновиального слоя (лимфотоксины и лиганд рецептора лимфотоксина (3, или LIGHT), в то время как другие участвуют в апоптозе (TRAIL, лиганд Fas) или активации остеокластов (RANKL, лиганд рецептора активатора NF-кВ). При ревматоидном артрите ФНО-а в основном синтезируется синовиальными макрофагами. Активирующие сигналы четко не определены, но могут вовлекать TLR-семейство рецепторов, которые распознают специфические молекулы и активируют врожденный иммунитет и другие цитокины, например ИЛ-15. ФНО-а связывается с двумя повсеместно экспрессированными рецепто­рами (ФНО-RI и ФНО-RII), таким образом, вызывая секрецию фибробластами других цитокинов и металлопротеаз, уменьшая синтез протеогликанов хондроцитами и способствуя дифференцировке моноцитов в остеокласты в присутствии RANKL. Ингибиторы ФНО-а подавляют симптомы РА, а также уменьшают про­грессирование костных эрозий из-за действия на другие цитокины и остеокласты. Кроме участия в патогенезе данного заболевания, ФНО-а участвует также в отве­те макроорганизма на определенные инфекционные агенты. Ингибиторы ФНО-а могут способствовать развитию инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, инфицировать реактивации латентного туберкулеза и подавлять противоопухолевый иммунитет

Интерлейкин-1

Интерлейкин-1 (ИЛ-1) активирует воспалительный процесс посредством различных механизмов, в том числе за счет повышения синтеза ИЛ-6, хемокинов, ГМ-КСФА, простагландина и коллагеназы. Ему также принадлежит важ­ная роль в развитии артрита на многих экспериментальных моделях. Из двух форм ИЛ-1 ИЛ-1-b секретируется, тогда как ИЛ-1-a экспрессируется в клетках и связан с клеточными мембранами. Биологически активная форма ИЛ-1-b образуется из белка-предшественника после его расщепления цистеиновой протеазой каспазой-1 (известной nакже как ИЛ-1 конвертирующий фермент — ICE). Действие ИЛ-1 опосредовано рецепторами ИЛ-1 I типа, тогда как IUI-1R2 — рецептор-ловушка, не передающий внутриклеточный сигнал. Главный источник ИЛ-1 в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите — макрофаги. Синтез ИЛ-1 индуцируют различные воспалительные факторы, включая ФНО-a, ГМ-КСФ, Fc-фрагменты иммуноглобулинов, фрагменты коллагена и в меньшей степени иммунные комплексы.

Интерлейкин-18

Интерлейкин-18 (ИЛ-18) — провоспалительный представитель семейства ИЛ-1, который индуцирует синтез синовиальными макрофагами у-ИФН, ИЛ-8, ГМ-КСФ и ФНО-a. ИЛ-18 также смещает иммунные ответы Т-клеток к Thl фенотипу. Он экспрессируется главным образом синовиальными фибробластами и макрофагами в ответ на стимуляцию ФНО-a и ИЛ-1. Ингибирование ИЛ-18 значительно снижает коллаген-индуцированный артрит у мышей. Человеческий белок, связывающий ИЛ-18 in vitro, блокирует активность ИЛ-18 и является потенциальным терапевтическим агентом.

Белок — антагонист рецептора интерлейкина-1

При ревматоидном артрите в суставах обнаруживают естественный ингибитор ИЛ-1 — антагонист рецептора ИЛ-1, однако его концентрация слишком мала для подавления актив­ности ИЛ-1. Введение экзогенного белка-антагониста рецептора ИЛ-1 очень эффективно при ИЛ-1-зависимых заболеваниях, таких как системный по началу ювенильный идиопатический артрит, болезнь Стилла взрослых или семейный холодовый аутовоспалительный синдром. Антагонист рецептора ИЛ-1 наряду с другими ИЛ 1-направленными факторами (ингибиторами каспазы-1 и ИЛ-1- связывающими белками) малоэффективен при ревматоидном артрите. Суммируя эти данные, можно предположить, что ИЛ-1 не является центральным цитокином, регули­рующим воспаление синовиальной оболочки при данном заболевании.

Семейство интерлейкина-6

Интерлейкин-6 оказывает плейотропное действие и запускает системное вос­паление, влияя на гемопоэз и многие типы клеток иммунной системы. Возможно, ИЛ-6 является главным фактором, индуцирующим синтез белков острой фазы, например синтез СРБ печенью. В синовиальной жидкости больных с ревматоидным артитом обна­ружены очень высокие концентрации ИЛ-6, при этом их главным источником являются синовиоциты типа В. ИЛ-6 также вовлечен в активацию эндотелия и способствует развитию костных эрозий путем стимуляции созревания остеокла­стов. При ревматоидном артрите после лечения ингибиторами ФИО уровни ИЛ-6 резко снижаются. Клинические испытания ингибиторов ИЛ-6 показали, что они сопоставимы по эффективности с антагонистами ФНО-а.

Дополнительные цитокины

Количество дополнительных цитокинов и факторов роста, синтезируемых макрофагами и фибробластами при ревматоидном артрите, велико, и их полное описание не входит в задачи этой главы. Например, синовиальная оболочка синтезирует множество С-С, С-Х-С хемокинов, которые привлекают в сустав мононуклеарные клетки и нейтрофилы. ИЛ-15 — макрофагальный цитокин, активирующий Т-клетки и увеличивающий эндогенный синтез ФНО-а. Определенные продукты макро­фагов, такие как ИЛ-12, влияют на дифференцировку Т-клеток и смещают клетки к фенотипу Т. Колоние-стимулирующие факторы (макрофагальный и гранулоцито-макрофагальный) синтезируются в синовиальной оболочке как макрофагами, так и фибробластами и увеличивают дифференцировку остеокла­стов и активацию макрофагов соответственно.

На сегодняшний день заболевания суставов различной локализации являются одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Данная категория заболеваний по праву может считаться социально значимой, так как поражает значительную часть населения и приводит к развитию стойкого болевого синдрома, чаще всего обусловленного синовиитом. Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся поражением суставов, является деформирующий остеоартроз (ДОА), у лиц пожилого возраста его частота составляет 97 %. В структуре заболеваемости хроническими заболеваниями суставов первое место занимает ревматоидный артрит (РА), приводящий к инвалидизации уже через 3–5 лет после начала заболевания. Для ДОА и РА характерен болевой синдром и синовиит, значительно более выраженный в клинической картине РА, что и обусловливает многолетние хронические боли. Социально-экономические последствия заболеваемости РА обусловлены тем, что поражаются лица трудоспособного возраста, и качество жизни (КЖ) больных снижается весьма значительно [7, 37, 49]. Итак, говоря о РА и ДОА, мы не можем не выделить общность течения, которая проявляется, прежде всего, воспалением, болью (одним из ведущих механизмов формирования болевого синдрома является воспалительный процесс) и значительным снижением КЖ [15, 29]. При этих заболеваниях большая роль в патогенезе в частности в детерминации воспалительного процесса отводится цитокинам (ЦК) [5, 31].

РА – это аутоиммунное ревматическое заболевание неясной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом, поражением внутренних органов для которого характерно волнообразное течение с чередованием периодов высокой и низкой активности [27]. В современных научных источниках РА называют аутоиммунным хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным поражением синовиальных соединений, и основой патогенеза которого является цитокиновый дисбаланс [48].

Состояние цитокинового профиля больных РА, с одной стороны, характеризуется избыточной продукцией интерлейкина-1, -6 (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), что проявляется синовиальным воспалением и в отдаленной перспективе деструкцией хряща и кости, а с другой, синергичным ингибированием интерлейкинов-4, -10 (ИЛ-4, ИЛ-10). Необходимо отметить, что концентрации цитокинов могут варьировать в зависимости от фазы заболевания. Так, рост уровня ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-α характерен для хронического течения РА [8, 9]. ИЛ-1β является одним из наиболее важных медиаторов воспаления при РА. Отмечают значительное увеличение его продукции в синовиальной ткани, с последующим ростом концентрации в синовиальной жидкости и сыворотке крови, коррелирующей с активностью заболевания, что стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, рост и дифференцировку лимфоцитов, участие в запуске ассоциированного с синовиальным воспалением неоангиогенеза, активацию макрофагов и индукцию синтеза многих других ЦК, хемокинов, матриксных металлопротеиназ и ферментов, способствующих деструкции хряща и костной ткани [14, 26]. В своей работе Авдеева А.С. и соавт. (2015) отмечают факт взаимосвязи показателей цитокиновых сетей с такими факторами, как активность заболевания, уровнем аутоантител и степенью деформации суставов у пациентов. Высокий уровень ИЛ-6 и хемокина IP-10 отмечался в группе пациентов с высокой активностью патологического процесса. В группе пациентов со значением уровня IgG более 45 МЕ/мл таких цитокинов как ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-15, интерферон-γ (ИФН-γ), ФНО-α, а также хемокинов, и, наконец, в группе пациентов с эрозивным поражением суставов была отмечена положительная корреляционная связь количества эрозий с уровнем ИЛ-1β (r=0,3; p=004) и васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) (r=0,4; p=0,007) [1]. Феофанова Е. В. и соавт. (2013) отмечают, что ВЭФР может быть использован как информативный критерий при оценке активности воспалительного процесса при РА [34]. В оценке степени активности воспаления также, по мнению Пачкуновой М.В. и соавт. (2014), большое значение имеет ФНО-α – при наблюдении уровня ЦК (ИФН-γ, ФНО-α) у группы из 80 пациентов были отмечены достаточно высокие значения, что позволяет утверждать их важное клиническое (нарастание концентрации ФНО-α характеризуется увеличением риска возникновения внесуставных проявлений болезни и обусловливает большую активность воспалительного процесса, а увеличение концентрации ИФН-γ достоверно связано с активностью воспалительного процесса и продолжительностью заболевания более 1 года и приводит к снижению КЖ и функционального статуса больных) и прогностическое значение (перспективы использования в качестве дополнительных лабораторных тестов для диагностики РА и оценки активности воспалительного процесса) [28]. В дополнение к работе Пачкуновой М.В. и соавт. можно привести исследование, проведенное NakajimaA. и соавт. (2016). Были проанализированы уровни экспрессии мРНК ИФН-γ, ФНО-α и ИЛ-17 и корреляционные взаимодействия между этими цитокинами (попарно), производилось сравнение уровней экспрессии цитокинов как у пациентов, получавших ингибиторы ФНО-α, так и у тех, кто получал обычные противоревматические лекарственные средства. Уровни экспрессии ФНО-α коррелировали с ИФН-γ, а также наблюдались отрицательные корреляционные связи между парами цитокинов – ФНО-α и ИЛ-17, ИЛ-17 и ИФН-γ. В данном случае понимание характера выработки этих цитокинов может быть полезно в отдаленной перспективе при цитокиновом целевом лечении РА биологическими противоревматическими лекарственными средствами [46].

На данный момент этиология РА неизвестна, но существуют предположения о важной роли экзогенных (инфекционные и неинфекционные) и эндогенных факторов (цитрулиновые белки и пептиды). Роль экзогенных факторов в данном контексте можно охарактеризовать, как вторичную, так как степень их участия зависит от генетической предрасположенности [11]. Тем не менее нельзя отрицать важное патогенетическое значение инфекционных агентов. Говоря об экзогенных инфекционных факторах развития РА, необходимо упомянуть исследование уровня цитокинов у пациентов с РА, ассоциированным с Chlamydiatrachomatis, опубликованное Рябцевой Т.В. и соавт. в 2014 году. Цитокиновый профиль у данных больных демонстрировал высокие значения ИЛ-6 и низкие ИЛ-2 и характеризовался Th2-направленностью. Также определяли уровень ИЛ-6 и ИЛ-2 в группе пациентов, у которых C. trachomatis выявлена на данный момент не была, но встречалась в анамнезе, значения ИЛ-6 и ИЛ-2 в этой группе превышали таковые в группе с РА и C. trachomatis [30]. Арлеевская М.И. и соавт. (2013) отмечают, что высокий уровень сывороточных цитокинов в период отсутствия клинико-лабораторных признаков может быть одним из патогенетических факторов развития раннего РА, а стимуляция их продукции, возможно, опосредована частыми и продолжительными эпизодами банальных инфекций и неадекватным подавлением их синтеза в период реконвалесценции [3].

По мнению Джиджихия К.М. и соавт. (2013), дисфункцию эндотелия сосудов можно считать отдельным звеном патогенеза артериальной гипертензии [10], а Усачева М.Н. и Солоденкова К.С. отмечают присутствие положительной корреляционной связи уровня системного иммунного воспаления и активности РА со степенью артериальной гипертензии [33].

Согласно современным источникам ДОА является хроническим дегенеративным заболеванием суставов, сопровождающимся прогрессирующей деструкцией хряща, утолщением субхондральной кости, формированием остеофитов, дегенеративными изменениями в структуре связок и менисков и гипертрофией суставной капсулы. ДОА является мультифакторным заболеванием и среди возможных факторов риска ДОА выделяют пожилой возраст, ожирение, наследственность и травмы суставов. Отдельное положение в структуре причин развития ДОА занимает цитокиновое повреждение [42].

Патогенез ДОА выглядит следующим образом:

1. Снижение сопротивляемости матрикса нагрузке вследствие потери протеогликанов;
2. Истончение поверхностных слоев хряща;
3. Разволокнение пластинки;
4. Образование трещин вплоть до полного исчезновения хряща.

Понимание механизма цитокин-индуцированного воспаления может быть полезно для предупреждения осложнений. Чепелева М.В. и соавт. (2014) исследовали частоту развития асептической нестабильности у пациентов, перенесших операцию эндопротезирования коленного сустава и установили, что наиболее высокий коэффициент корреляции наблюдался у таких показателей как ИЛ-6 и ФНО-α [36]. Larsson S. et al. отмечают связь уровней ИЛ-6 и ФНО-α с прогрессированием остеоартрита у пациентов с перенесенной менискэктомией в анамнезе [44]. Опираясь на эти данные, можно утверждать диагностическую ценность вышеназванных ЦК в диагностике и лечении пациентов с ДОА.

Сопутствующая патология при ДОА интересна в первую очередь своим влиянием на цитокиновый профиль. Журавлева Л.В. и Олейник М.А., имея данные об уровне ЦК у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, остеоартрозом и ожирением, отмечают, что наиболее высокие значения провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) были зарегистрированы в группе больных с диагнозом остеоартроз и сахарный диабет 2 типа и ожирение. Высокие концентрации ЦК в этом случае коррелировали с более тяжелыми рентгенологическими изменениями, большей функциональной недостаточностью и более выраженным болевым синдромом, что очевидно говорит об их влиянии на деградацию суставного хряща, развитие воспаления в суставе и выраженность болевого синдрома при ДОА [12]. Говоря о коморбидном ожирении, нельзя не упомянуть способность подкожно-жировой клетчатки к секреторной активности. Лептин является своего рода маркером ожирения, так как его содержание увеличивается параллельно с индексом массы тела. При развитии лептиновой десинсибилизации концентрация лептина в крови достаточно высока, но главный эффект лептина – снижение аппетита не реализуется [21]. По мнению Sartori-Cintra A. R. и соавт. (2014), лептиновая десенсибилизация играет важную роль в патогенезе ДОА, оказывая влияние на ЦК (положительные корреляции с уровнями ФНО-α и ИЛ-1β, индукция транскрипции супрессоров цитокиновой сигнализации (SOCS3)) [47]. Также нашлось место в структуре коморбидных состояний гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь у больных ДОА может являться весьма неблагоприятным прогностическим фактором. По мнению Бычкова А.А. и Бычковой Н.Г. (2015), у пациентов с гипертензией и ДОА отмечается цитокиновый дисбаланс [6]. Цель их научной работы заключалась в оценке изменений показателей иммунного и цитокинового статуса у больных артериальной гипертензией с ДОА в динамике комплексного лечения, и полученные данные выглядели следующим образом: содержание ФНО-α было выше величины у здоровых лиц в 2,66 раза, ИЛ-1β в 2,65 раз, ИЛ-6 в 6,29 раза, ИЛ-8 в 2,2 раза, и помимо это было обнаружено компенсаторное снижение противовоспалительного ИЛ-4 в 1,9 раза. Анализируя результаты своей исследовательской работы, ученые говорят о том, что у больных гипертонической болезнью при ее сочетании с ДОА наблюдаются изменения в иммунной системе, проявляющиеся иммуновоспалительными и аутоиммунными реакциями. И даже несмотря на проведенное комплексное лечение, уровень ЦК у пациентов с сопутствующей патологией ДОА и АГ по сравнению с группой здоровых лиц снизился незначительно. Ко всему прочему в материалах исследования сообщается, что у больных было зарегистрировано высокое количество активированных лимфоцитов с фенотипами CD25+, HLA-DR+, CD54+, CD95 +. Появление этих в периферической крови может говорить о развитии иммунного ответа, обусловленного действием цитокина ИЛ-1. Нет сомнений в том, что значительную роль в повышении содержания активированных субпопуляций у больных сыграли и морфологические изменения в органах – мишенях гипертонии – почки, сердце, сосуды, поражение которых сопровождается аутоиммунизацией к собственным тканям.

Патогенез РА и ДОА имеет достаточно много общих аспектов. В частности то, что повышение уровня ЦК в синовиальной жидкости является основной причиной прогрессирования воспаления суставов при РА и остеоартрите. Наиболее важным звеном в развитии воспалительного процесса в данном случае является экспрессия ЦК, металлопротеиназ и синовиоцитов на фоне низкой активности SOCS, чьей функцией является отрицательная регуляция JAK/STAT [45]. Изучение эффектов ЦК и их взаимодействия непосредственно в полости сустава при различных артропатиях представляет огромный интерес для ученых. Будучи заинтересованными связью синовиального ИЛ-17 и продукцией IgA слизистыми Eliçabe R.J. и соавт. (2017) провели эксперимент, главной целью которого являлась характеристика данной связи и понимание ее механизма. Проводилось изучение invitro синовиальной жидкости (пунктата) пациентов с РА, остеоартритом и спондилоартритом. В ходе работы определялись концентрации ИЛ-17, ИЛ-6, IgA, BAFF (В-клеточный фактор активации), трансформирующего фактора роста-β1 (ТФР - β1) и антиэндотоксиновых антител (анти-ЛПС-IgA), осуществлялось внешнее воздействие на экспериментальную среду путем введения бактериальных антигенов. По итогам данной работы была установлена положительная связь между уровнем ИЛ-17 и продукцией анти-ЛПС-IgA в суставе, не зависящая от уровня ИЛ-6, концентрация в синовиальной жидкости ТФР-β1 и BAFF коррелировала с уровнем анти-ЛПС-IgA и общим IgA, при блокаде продукции ИЛ-17 достоверно уменьшалось содержание ТФР-β1 и анти-ЛПС-IgA. Подводя итог, можно отметить, что ТФР-β1, BAFF и бактериальные антигены являются в данном случае своего рода детерминантами воздействия ИЛ-17 на продуцирование IgA. Данную работу можно смело назвать очередным шагом в понимании патогенеза воспалительных заболеваний суставов [43]. Помимо цитокинов синовицитами в ходе РА и ДОА продуцируются хемокины, такие как хемоаатрактные ЦК, которые представляют собой небольшие катионные белковые молекулы, синтезирующиеся в клетках и тканях в ходе иммунной реакции организма на появление патогена, аллергена, повреждение и контролирующие природу и величину инфильтрации иммунных клеток. Все хемокины можно дифференцировать на 4 группы:

2. CXC (CXCR или CXCL);

3.С (XCL1 bXCL2); 4.CX3C (CX3CL1) [17].

Маслянский А.Л. и соавт. (2016) отмечают уникальность спектра ЦК и хемокинов в синовиальной жидкости для дифференциальной диагностики таких заболеваний как РА и ДОА, осложненного вторичным артритом, в частности хемоаттрактант B-клеток и CXCR5, а также возможное значение B-клеточного звена (повышение экспрессии м-РНК фактора, продуцируемого стромальными клетками в патогенезе ДОА [25].

Итак, основываясь на мнении различных авторов, как российских, так и зарубежных, мы можем с уверенностью отметить важность цитокинового звена в патогенезе РА и ДОА. Изучение цитокиновых сетей и изменений в их структуре, анализ корреляционных связей между изменениями концентраций ЦК относительно друг друга, а также в сочетании с другими различными факторами, непосредственно актуализированными в процессе диагностики и лечения пациента, является перспективным направлением современной медицины. Разработка и совершенствование медикаментозных препаратов, способных точечно воздействовать на тех или иных представителей цитокинового спектра, позволит в корне изменить подход к лечению РА и ДОА, так как, эффективно воздействуя на основное звено патогенеза, можно изменить ход заболевания и тем самым увеличить шансы пациента на выздоровление.

М.И. АРЛЕЕВСКАЯ, Е.А. ТАХА, А.Г. ГАБДУЛХАКОВА, Ю.В. ФИЛИНА, А.П. ЦИБУЛЬКИН

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Арлеевская Марина Игоревна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ЦНИЛ, тел. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Таха Елена Алексеевна — аспирант кафедры клинической лабораторной диагностики, тел. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Габдулхакова Аида Габдрахмановна — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник ЦНИЛ, тел. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Филина Юлия Викторовна — младший научный сотрудник ЦНИЛ, тел. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Цибулькин Анатолий Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики, тел. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

В статье проанализированы результаты клинических исследований у женщин, больных ревматоидным артритом (РА), и их родственниц, предрасположенных к развитию заболевания. У лиц, предрасположенных к РА, выявлены высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке, полученной в периоды отсутствия клинических и лабораторных признаков инфекций и воспаления. Возможно, это обусловлено стимуляцией продукции этих цитокинов во время частых и продолжительных эпизодов банальных инфекций и неадекватным подавлением их синтеза после стихания воспалительного процесса.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, провоспалительные цитокины, инфекции.

M.I. ARLEYEVSKAYA, Е.А. TAKHA, A.G. GABDULKHAKOVA, Yu.V. FILINA, A.P. TSIBUL’KIN

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

Arleyevskaya M.I. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Central Research Laboratory, tel. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Takha E.A. — postgraduate student of the Department of Clinical Laboratory Diagnostic, tel. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Gabdulkhakova A.G. — PhD (Biology), Senior Researcher of the Central Research Laboratory, tel. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Filina Yu.V. — Junior Researcher of the Central Research Laboratory, tel. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

Tsibul’kin A.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Clinical Laboratory Diagnostic, tel. (843) 236-50-53, e-mail: [email protected]

The article analyzes the results of clinical and laboratory investigation in women with rheumatoid arthritis (RA) and their female relatives, predisposed to the disease. In the individuals predisposed to the RA, high levels of proinflammatory cytokines were revealed in the periods of the absence of clinical and laboratory signs of infection and inflammation That could be due to the provoking of the cytokine production during the frequent and prolonged episodes of trivial infectious and to the inadequate inhibition of their synthesis after the resolution of the inflammatory process.

Key words: rheumatoid arthritis, proinflammatory cytokines, infections.

Ревматоидный артрит (РА) — заболевание, существенно ухудшающее качество жизни, приводящее к быстрому развитию инвалидности и преждевременной смерти [1]. Проблема ранней диагностики заболевания чрезвычайно актуальна, поскольку современная терапия при ее своевременном назначении способна предотвратить тяжелые последствия заболевания.

Провоспалительные цитокины играют важную роль в патогенезе РА, именно с возможностью манипулировать цитокиновой сетью связаны успехи современной терапии заболевания [2]. Важнейшим стимулом для продукции провоспалительных цитокинов являются инфекции [3].

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 376 больных ревматоидным артритом (РА), 251 их родственница первой степени родства с отягощенным РА семейным анамнезом (Род) и 227 здоровых женщин с неотягощенной аутоиммунными заболеваниями наследственностью (ЗК), составивших контрольную группу. Критерии исключения во всех группах — известные факторы риска развития инфекций: курение, бытовой алкоголизм, сахарный диабет, сопутствующие хронические заболевания [4].

Дизайн исследования: все женщины на протяжении длительных сроков наблюдения один раз в 6-12 месяцев проходили клинико-лабораторное обследование, в процессе которого врач собирал информацию обо всех эпизодах острых инфекций и обострения хронических очагов инфекции (ОРВИ, Herpessimplex, заболевания ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящей системы, кожи) за прошедший период. В значительном количестве случаев (за исключением не связанных с временной утратой трудоспособности) изучалась информация из амбулаторных поликлинических карт. Во всех случаях хронических очаговых инфекций диагноз был подтвержден специалистом соответствующего профиля.

Сыворотку для определения уровней цитокинов (во всех группах) получали в периоды отсутствия клинических признаков инфекций и лабораторных признаков воспалительного процесса (СОЭ, С-РБ). Уровни цитокинов в сыворотке крови исследовали методом иммуноферментного анализа при помощи наборов Вектор Бест, Россия (фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкин 1 бета (ИЛ-1 бета) и интерлейкин 6 (ИЛ-6)) и BioLegend, USA (интерферон гамма (ИФН-гамма)).

Статистический анализ данных проводили с помощью непараметрических методов: U-критерия Манна — Уитни (при сравнении с результатами контрольной группы) и критерия Вилкоксона (при сравнении результатов в подгруппах лиц, страдающих и не страдающих инфекционным синдромом). Проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась с помощью критерия Пирсона.

Полученные результаты

А. Характеристика продолжительности инфекций

При сравнении медиан показателей продолжительности инфекций в течение одного года в группах больных РА и контрольной группе здоровых оказалось, что разница между ними была несущественной, а величины показателей составляли 28,8 и 20,3 дней/год соответственно (рис. 1).

Рисунок 1.

Суммарная продолжительность инфекционных эпизодов за год у здоровых лиц контрольной группы (3К), больных РА (ранний РА-рРА, поздний РА-пРА) и их родственниц (Род)

М.К. Кевра, Н.Ф. Сорока, Б.В. Дубовик,
В.Н. Чупик, Ж.С. Кевра
Белорусский государственный медицинский университет,
32-я городская клиническая поликлиника Минска

Anticytokin therapy of rheumatic arthritis
M.K. Kevra, N.F. Soroka, B.V. Dubovik,
V.N. Chupik, Zh.S. Kevra

Ревматоидный артрит — весьма распространенное и прогностически неблагоприятное хроническое системное воспалительное заболевание с невыясненной этиологией. Для него характерно поражение синовиальной оболочки суставов, ее гиперплазия и быстрое увеличение объема синовиальной ткани (паннус), сопровождающееся прогрессирующей де-струкцией хрящевой и костной ткани. Согласно литературным данным, указанной патологией страдает около 1% населения земного шара [11, 50]. У женщин ревматоидный артрит встречается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Болезнь может начаться в любом периоде жизни, но наиболее часто она поражает людей трудоспособного возраста.

Этиология ревматоидного артрита не установлена, однако основные механизмы его патогенеза изучены достаточно глубоко [49]. Ревматоидный артрит относят к группе аутоиммунных заболеваний. Полагают, что пусковым антигеном в развитии заболевания является гипотетический артритогенный пептид, активирующий иммунокомпетентные клетки, которые продуцируют большое количество цитокинов, обладающих плейотропной активностью.

В настоящее время важная роль в патогенезе заболевания отводится дисбалансу провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [27, 32]. Установлено, что при ревматоидном артрите в тканях суставов продуцируется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения (альфа-фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) при минимальной выработке Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, гамма-интерферон) [30]. Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-a, обусловлены основные проявления заболевания, в том числе хронический синовит, деструктивные поражения хряща и кости [16].

ФНО обладает широким спектром провоспалительных эффектов, подавляющее большинство которых может иметь фундаментальное значение в патогенезе ревматоидного артрита [37, 42]. Биологическая активность ФНО опосредуется связыванием со специфическими рецепторами, экспрессированными на различных клетках, в том числе на нейтрофильных лейкоцитах, эндотелиоцитах, фибробластах, кератиноцитах и др. ФНО запускает механизм активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-1, JNK и др.), которые, в свою очередь, регулируют активность генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, и индуцируют программированную гибель клеток (апоптоз) [17, 55].

У трансгенных мышей, которым был инокулирован ген ФНО человека, спонтанно развивался эрозивный воспалительный артрит, напоминающий ревматоидный. Заболевание может быть предотвращено с помощью моноклональных антител к ФНО [18, 38]. Последние оказались эффективными и в отношении экспериментального коллагенового артрита [19], который считается почти идеальной моделью ревматоидного артрита.

ФНО индуцирует продукцию других цитокинов, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита [43]. Так, он активирует синтез ИЛ-6, содержание которого в сыворотке крови тесно коррелирует с клиническими и лабораторными параметрами воспалительного процесса. В свою очередь ИЛ-6 регулирует трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, стимулирует образование ревматоидного фактора и гипергаммаглобулинемию [56].

Полагают, что ФНО и другие провоспалительные цитокины являются основными факторами трансформации острого иммунного воспаления, свойственного ранней стадии ревматоидного артрита, в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур [33]. Вполне закономерно, что макрофагальные клетки и продуцируемый ими ФНО привлекли пристальное внимание исследователей как возможные объекты лекарственного воздействия, поскольку путем ингибирования синтеза [3] или инактивации [22, 23] провоспалительных цитокинов можно существенно затормозить развитие патологического процесса [45]. Частично эти задачи решаются с помощью современных противоревматических средств [5, 29].

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных ревматоидному артриту [27, 53], успехи современной медицины в лечении больных с этой патологией относительно невелики. Для большинства специалистов оказались неожиданными результаты статистических исследований, свидетельствующие о том, что на фоне субъективного и объективного улучшения состояния больных под влиянием проводимой фармакотерапии конечные результаты лечения ревматоидного артрита были явно неудовлетворительными. Применяемые в настоящее время три группы противоревматических средств — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикостероидные гормоны и медленно действующие иммуносупрессивные препараты — улучшают в основном качество жизни пациентов, однако не способны воздействовать на прогрессирование деструктивных изменений в суставах и на нарастание функциональных нарушений. Современные противоревматические препараты не увеличивают продолжительность жизни пациентов и не препятствуют раннему выходу их на инвалидность.

По результатам ретроспективных исследований, выживаемость пациентов с тяжелыми формами ревматоидного артрита такая же, как и при инсулинзависимым сахарном диабете, лимфогранулематозе III—IV стадий или атеросклеротическом поражении трех коронарных артерий. В течение пяти лет 50% больных ревматоидным артритом становятся инвалидами, а в течение первых двух лет — 10%. Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [5]. Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30—40% больных [7].

Одна из наиболее широко применяемых групп противоревматических средств — несомненно, НПВС [21]. Они обладают выраженными обезболивающими и противовоспалительными эффектами, удобны в применении и могут использоваться как для кратковременного лечения с целью снятия болей в суставах и уменьшения утренней скованности, так и для длительного лечения на протяжении многих месяцев и лет. Стремление улучшить качество жизни больных с хроническими заболеваниями суставов и позвоночника оправдывает иногда и пожизненное назначение НПВС. Однако высокая частота развития побочных эффектов, которые возникают, как правило, при продолжительном приеме НПВС, лимитирует длительность их применения.

Наиболее частым и опасным осложнением НПВС-терапии является лекарственная гастропатия, под которой понимают симптомокомплекс поражений желудочно-кишечного тракта [12]. Об актуальности этой проблемы свидетельствуют исследования G.

Singh и соавт. [51], которые показали, что в 1991 г. в США было зарегистрировано 7600, а в Великобритании — 1700 смертей вследствие кровотечений и перфораций стенки желудки и кишечника, вызванных систематическим приемом НПВС. Только в США расходы на лечение гастропатии и ее осложнений превышают 4 млрд долларов в год.

К факторам риска осложнений относятся пожилой возраст пациентов, структура, доза и длительность приема препарата, наличие НПВС-гастропатии в анамнезе, одновременное назначение глюкокортикостероидов, курение, прием алкоголя [1, 51]. У больных ревматоидным артритом риск госпитализации по поводу желудочно-кишечной патологии, обусловленной приемом НПВС, в 2,5—5,5 раза выше, чем в общей популяции [36]. Практическим врачам важно знать, что надежные предвестники НПВС-гастропатии отсутствуют (у 80% больных серьезные осложнения возникали без предшествующих симптомов). Характерно, что антациды, М-холиноблокаторы и Н2-блокаторы полностью не предупреждают развитие ульцерогенных поражений у пациентов группы высокого риска, принимавших НПВС [2]. Более эффективны омепразол и мисопростол [34].

В результате проведенных эпидемиологических исследований установлено, что наиболее часто (12—30%) НПВС вызывают изъязвления слизистой оболочки желудка, реже (2—16%) — двенадцатиперстной кишки. Поражения тонкого и толстого кишечника отмечались у 1—6% больных [35].

По данным разных авторов [33, 38], чаще всего серьезные поражения желудочно-кишечного тракта вызывали пироксикам, индометацин и напроксен (коэффициенты риска: 13,7—18,0; 6,3—11,3 и 3,1—9,1). Реже лекарственные гастропатии возникали у пациентов, которые лечились диклофенаком и ибупрофеном (коэффициенты риска соответственно 3,2—3,9 и 2,0—2,9) [35]. При увеличении доз индивидуальные различия в побочных эффектах НПВС нивелируются.

Таким образом, большая частота развития лекарственных гастропатий и достоверное повышение риска гибели пациентов, принимающих НПВС, от перфорации язв и желудочно-кишечных кровотечений за-ставили врачей с особой осторожностью относиться к длительному назначению этих лекарственных средств [39].

Следует также иметь в виду, что у некоторых больных при длительном лечении может развиваться резистентность к проводимой терапии НПВС.

Патогенез НПВС-гастропатии до конца не выяснен, несмотря на большое количество проводимых исследований [1, 40]. Важное значение в развитии поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта придается основному биохимическому эффекту НПВС — способности ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в цикле превращений арахидоновой кислоты. Установлено, что есть две изоформы ЦОГ: конститутивная — ЦОГ-1, участвующая в регуляции основных физиологических функций различных клеток организма, и индуцибельная — ЦОГ-2, продуцируемая под действием провоспалительных стимулов. Противовоспалительная активность лекарственных средств обусловлена ингибированием активности ЦОГ-2, а побочные эффекты НПВС связаны с угнетением ЦОГ-1 в эпителиоцитах [45]. Полагают, что в последнем случае происходит блокада образования простагландина Е, обладающего цитопротекторным эффектом (торможение продукции хлористоводородной кислоты, активация секреции муцина, поляризация клеточных мембран эпителиоцитов, стимуляция образования гидрокарбоната и др.).

Однако постепенно накапливаются данные, свидетельствующие о том, что неблагоприятное действие НПВС на желудочно-кишечный тракт может быть обусловлено и иными механизмами. Так, противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая, а также ульцерогенная активность НПВС часто не коррелирует со способностью препаратов ингибировать синтез простагландинов. Назначение в качестве профилактического средства синтетического аналога простагландина Е — мисопростола не всегда предупреждает развитие НПВС-гастропатии [34]. Установлено, что в ее развитии участвуют полиморфноядерные лейкоциты, продуцирующие биологически активные агенты (протеиназы, пероксидазы, фосфатазы, супероксидный, перекисный и гидроксильный радикалы, синглетный кислород, перекись водорода), которые оказывают цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Известно [56], что ФНО участвует в регуляции хемотаксиса и миграции нейтрофилов в очаг воспаления, в экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках сосудов, в усилении ферментативной активности полиморфноядерных лейкоцитов, поэтому высказано предположение и о возможном участии ФНО в патогенезе НПВС-гастропатии. Для проверки проведены эксперименты на крысах, которые продемонстрировали, что моноклональные антитела к ФНО способны защитить слизистую оболочку желудка от острых поражений, вызываемых НПВС [3, 4]. Так было установлено, что ФНО играет важную роль не только в патогенезе ревматоидного артрита, но и в развитии НПВС-гастропатии.

Все вышеизложенное создало теоретические предпосылки для изучения эффективности сочетанного применения в лечении ревматоидного артрита НПВС и пентоксифиллина, который обладает способностью ингибировать продукцию ФНО [41].

Проведено 10-недельное открытое проспективное исследование 38 больных обоего пола (25 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 23 до 67 лет ( в среднем 46,3±11,3 года). Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов, принятой в 1987 г. [15]. Длительность заболевания составляла от 1 до 15 лет (в среднем 6,6 года).

Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента; достоверность диагноза; наличие клинических и лабораторных признаков активности заболевания; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний; отрицательный анализ кала на скрытую кровь; неэффективность базисной терапии или нежелание пациентов ее проводить.

Критерии исключения из исследования: указания пациентов на наличие аллергической реакции на НПВС; беременность, лактация.

Все лица, участвовашие в исследовании, разделены на две группы. Пациентов контрольной группы (19 чел.) лечили диклофенаком натрия, который назначали внутрь по 50 мг 3 раза в сутки. Больные, включенные в опытную группу, помимо диклофенака натрия в указанной дозировке, дополнительно получали пентоксифиллин, который назначали по 100 мг 3 раза в сутки.

Все пациенты принимали лекарственные препараты после еды, через 45 минут.

Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим критериям: выраженность артралгий (по визуальной аналоговой 100-миллиметровой шкале), длительность утренней скованности (в минутах), количество воспаленных суставов, суставной индекс Ричи (количественная оценка болезненности суставов при пальпации и движениях), сила сжатия кистей (в мм рт.ст.), СОЭ, наличие С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

При индивидуальной оценке эффективности препарата учитывали динамику клинических и лабораторных показателей активности заболевания, а также потребность больного в дополнительной терапии. Эффект считали хорошим в тех случаях, когда достигалось стойкое снижение воспалительной активности (не менее чем на 30% как минимум трех из следующих показателей: артралгии, утренней скованности, числа воспаленных суставов, индекса Ричи, СОЭ) при сохранении в прежнем объеме сопутствующей терапии или уменьшении ее. Если на фоне клинического улучшения наблюдались преходящие обострения заболевания, которые удавалось быстро купировать за счет увеличения объема сопутствующей терапии, результат расценивали как удовлетворительный. В тех случаях, когда не удавалось добиться стойкого снижения активности ревматоидного артрита, терапию считали неэффективной.

Кроме того, проводилась раздельная балльная оценка врачом и пациентом лечебного эффекта по общему состоянию и самочувствию: 0 баллов — без изменений; 1 — значительное улучшение; 2 — улучшение, 3 — незначительное улучшение, 4 балла — ухудшение.