Что такое ревматизм понсе
Туберкулезный полиартрит Понсе (описанный автором в 1896), по мнению большинства советских ученых, встречается крайне редко и протекает по типу токсико-аллергического полиартрита. Вследствие этого клиническая картина полиартрита Понсе чрезвычайно напоминает картину других инфекционно-аллергических полиартритов (ревматического, острого инфектартрита и др.).
Обычно наблюдаются лишь боли и небольшая нестойкая припухлость суставов. Никогда не развиваются творожистое перерождение, нагноение, свищи. После затихания туберкулезного процесса все явления в суставах обычно исчезают. Можно обычно отметить отчетливый параллелизм между течением полиартрита и других туберкулезных поражений (поражение легких, лимфатических узлов и т. д.). Заболевание сопровождается лихорадкой и ускорением РОЭ. При рентгенологическом исследовании суставов не обнаруживается никаких изменений.
Рентгенография суставов и позвоночника при костно-суставном туберкулезе имеет важнейшее диагностическое значение.
Особенно большое значение рентгенологическое исследование имеет в преартритической стадии болезни, когда ввиду скудной симптоматики первичный остит может быть обнаружен только рентгенологически.
В этих случаях на рентгенограмме на фоне нормальной костной ткани обнаруживается сначала очаговая перестройка рисунка костных трабекул, а затем отграниченная костная полость, иногда с наличием секвестров. Наличие подобного очага костной деструкции в метаэпифизе трубчатой кости или в теле позвонка является чрезвычайно характерным признаком ранней фазы костного туберкулеза.
Во второй, артритической фазе сначала наблюдается лишь остеопороз и атрофия костей, сужение суставной щели, а затем появляются признаки разрушения суставных концов костей, смещения их, подвывихи, при спондилите — разрушение тел позвонков и их клиновидная деформация с образованием кифоза.
Острый гнойный (псевдофлегмонозный) моноартрит — наиболее тяжелая форма. Быстро возникают мучительные боли и чрезвычайно интенсивные местные воспалительные явления с большой опухолью сустава, покраснением его и резкой болезненностью при пальпации. Иногда наблюдается лимфангоит. Быстро развивается значительная дефигурация сустава, выраженная атрофия мышц, значительный остеопороз костей, выявляемый рентгенологическим обследованием. Общее состояние больного тяжелое, температура высокая. Больной полностью обездвижен….
Лечение В острой стадии заболевания необходимы полный покой с созданием удобного положения для больных суставов (полное расслабление мышц), тепло на суставы, лучше всего в виде повязок с ватой, десенсибилизирующие средства: аспирин по 1 г 3 раза в день, пирамидон по 0,5 г 3 — 4 раза в день. Обязательно применение антибиотиков по схемам, употребляемым для…
Гонорейный полиартрит и олигоартрит могут протекать в острой и хронической форме. Острый серозный полиартрит встречается редко и имеет клиническую картину, сходную с острым ревматическим полиартритом. Б. П. Кушелевский указывает, что острый гонорейный полиартрит обычно возникает после какого-либо неспецифического фактора, провоцирующего обострение гонококковой инфекции, например охлаждения, перенапряжения и т. д. Заболевание развивается быстро и протекает с…
Сифилитический артрит Сифилитическое поражение суставов встречается чрезвычайно редко. Оно может возникнуть во вторичном и третичном периоде сифилиса, а также при наследственном сифилисе. Некоторые зарубежные авторы (Gray и Philp, 1963) отмечают, что в связи с увеличением заболеваемости сифилисом во время второй мировой войны в последние годы вновь стали встречаться сифилитические артриты у детей и у взрослых….
Гонорейная стопа является одним из самых типичных суставных поражений. В этом симптомокомплексе главное место занимает так называемая ахиллодиния — болезненность и ограниченное опухание в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, что обусловлено развитием ахиллобурсита. По данным Б. П. Кушелевского, ахиллодиния имеет место у 44% больных гонорейными артритами. Одновременно больной жалуется на боль при наступании…
Неспецифическим проявлением туберкулеза может быть суставной синдром, который представлен туберкулезным ревматизмом Понсе. При туберкулезном ревматизме Понсе выявляются множественные синовиты, тендовагиниты, деформирующий полиартрит кистей без бугорковых воспалений, казеоза и микобактерий. Суставной синдром может развиваться постепенно, после длительного периода артралгий с вовлечением лучезапястного, голеностопного, коленного суставов, суставов кистей. Встречаются также моноартриты, которые характеризуются признаками иммунного воспаления, отсутствием туберкулезных бугорков и микобактерий в синовиальной жидкости и в тканях. Характерно длительное течение, иногда до 25 (!) лет; заболевание носит характер моноартрита или синовита (как правило, коленного сустава) с обострениями (чаще сезонными), и постепенным вовлечением других суставов. Как и при классическом ревматоидном артрите, длительное течение суставного синдрома с болями, припухлостью, нарушением подвижности может привести к тяжелой деформации и анкилозу и инвалидизации больного. Рентгенологически выявляются остеопороз, узурация в местах прикрепления синовиальной оболочки, признаки деформирующего артроза (при длительном течении). Отмечаются умеренное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, не резко выраженная анемия, лейкопения. При обследовании используются такие методы, как исследования синовиальной жидкости на наличие микобактерий (в том числе и методом ПЦР), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки.
Невралгическая маска.
Параспецифическая реакция со стороны нервной системы может протекать под невралгической маской и сопровождаться длительными невралгиями, особенно межреберных и седалищных нервов. Считается, что полинейропатии при туберкулезе являются следствием интоксикации микобактерией туберкулеза или одновременно продуктами измененного обмена веществ и относительным гиповитаминозом (в основном витаминов группы В). При этом в пораженных нервных стволах отсутствует специфическое воспаление и МБТ.
Узловая эритема.
Поражение кожи при туберкулезе характеризуется появление узловой эритемы, характеризующейся появлением на разгибательных поверхностях голеней, реже предплечий, фиолетово-багровых узлов размером от горошины до пятикопеечной монеты. Узловая эритема, будучи проявлением кожного васкулита, требует исключения не только ТБК, но и некоторых других заболеваний, в том числе саркоидоза, ревматической лихорадки, опухолевого процесса, медикаментозных реакций, некоторых других инфекций (например, стрептококковой).
Фликтенулезный кератит и кератоконъюктивит.
Характеризуется появлением мелких, сероватых, полупрозрачных узелков или единичных крупных широких солитарных фликтен, которые при благоприятном течении через несколько дней рассасываются. Для них характерно острое начало, резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание, склонность к рецидивированию.
Почечная маска.
Неспецифическая реакция на туберкулезную инфекцию со стороны почек может проявляться развитием интерстициального нефрита с лимфоцитарным или смешанным типом лейкоцитурии абактериального характера, нередко в сочетании с микропротеинурией и эритроцитурией. Рентгенологическими признаками являются гипотония мочеточников, спазм шеек отдельных чашечек и т.д. Еще одной почечной маской может быть амилоидоз почек.
Абдоминальный синдром.
При постоянных болях в животе и неустойчивом стуле, наличии субфебрильной температуры, снижении аппетита, тошноте наряду с исхуданием следует помнить о возможности проявления туберкулезной инфекции под маской абдоминального. При фиброгастроскопии преобладают гипертрофические формы гастритов, изолированные или в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки. При нетуберкулезный гастроэнтеропатиях чаще встречаются гастродуодениты. Хронические гастродуоденальные заболевания связаны с инфильтрацией слизистой оболочки желудка и кишечника лимфоцитарными элементами. Кроме того, слизистая оболочка желудка и кишечника может быть местом внедрения в организм МБТ с реакцией регионарных лимфоузлов в виде мезаденита.
Гематологическая маска.
Неспецифическое поражение кроветворной системы проявляется признаками гипоплазии костного мозга – лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией, иногда лейкемоидными реакциями. Часто обнаруживают лимфаденопатию, спленомегалию, реже – гепатомегалию.
Диагноз костно-суставного туберкулеза устанавливают на основании комплексного обследования больного.
Важное значение в диагностике туберкулезного артрита имеет хорошо собранный анамнез. При опросе родителей необходимо выяснить наличие контакта ребенка с больным туберкулезом человеком или животным, сроки появления положительных туберкулиновых проб, изменений в суставах и их характер.
При клиническом обследовании, помимо состояния суставов, обращают внимание на возможность наличия туберкулидов, рубцов после скрофулодермы. фликтен и т. п.
Из дополнительных методов обследования важную роль играет рентгенологический при сравнении симметричных участков скелета. Детальные изменения костной структуры видны на рентгенограммах с прямым увеличением и особенно на томограммах.
В сочетании с другими методами в раннем выявлении туберкулеза суставов особое значение принадлежит туберкулинодиагностике. В настоящее время установлена единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ ППД-Л) в стандартном разведении. Реакция Пирке диагностического значения не имеет.
При отрицательной или сомнительной пробе Манту с 2 ТЕ прибегают к видоизмененной пробе Коха — гемо-протеино-туберкулиновой пробе. Ее выполняют путем введения в подкожную клетчатку наружной средней трети бедра (25 — 50 ТЕ в зависимости от возраста ребенка). Перед введением туберкулина производят тщательный осмотр больного ребенка. В течение 2 сут каждые 3 ч измеряют температуру тела, определяют количество лейкоцитов, состав белой крови и СОЭ, белковые фракции крови. Эти же исследования повторяют через 24 и 48 ч после введения туберкулина. Очаговая проба Коха считается положительной при наличии общей реакции организма больного на туберкулин (повышение температуры тела, появление недомогания и т. д.), усилении воспалительного процесса и болевого синдрома со стороны пораженного сустава, возникновении реакции регионарных лимфатических узлов и реакции на месте инъекции (покраснение кожи, появление уплотнения в месте введения туберкулина). Изменения со стороны крови выражаются в уменьшении или полном исчезновении эозинофилов. увеличении палочкоядерных нейтрофилов на 6 и более, увеличении числа моноцитов. СОЭ на 4—5 мм/ч и более. В нротеинограмме наблюдаются уменьшение альбуминов на 3 % и более, нарастание у-глобулинов на 10 % и более. Положительные результаты очаговой пробы Коха у больных с активным костно-суставным туберкулезом наблюдаются у 86—90 % больных, а при заболеваниях нетуберкулезной этиологии — у 2,5-3%
Комплексная туберкулинодиагностика подтверждает специфическую этиологию артрита у 99,5 % больных. Отрицательные туберкулиновые пробы окончательно не исключают туберкулезную этиологию поражения суставов. Реакцию на туберкулин могут угнетать детские инфекции, лихорадочные заболевания, введение гормонов коры надпочечников, препаратов брома, анти- гистаминных средств. Отрицательная анергия может явиться также следствием тяжелого или остро возникшего туберкулезного процесса.
В связи с этим у больных с подозрением на туберкулез и отрицательными туберкулиновыми пробами последние должны быть в обязательном порядке произведены повторно, с интервалом в 1 мес. Повторение проб у отрицательно реагирующих на туберкулин больных позволяет в 85 % случаев избежать ошибок в туберкулинодиагностике туберкулеза суставов.
Клинические и биохимические исследования крови выявляют неспецифическую реакцию на патологический процесс в организме ребенка. При развитии артрита и переходе процесса за пределы сустава в виде абсцесса в крови появляются умеренное увеличение СОЭ, нарастание количества лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево. Более резкие изменения гемограммы с нарастением СОЭ, выраженным лейкоцитозом типичны для остро протекающего туберкулезного артрита.
В ранней стадии костно-суставного туберкулеза при отсутствии активных изменений в легких и других органах состав красной крови практически не изменен. СОЭ остается нормальной или умеренно повышенной (15 — 20 мм ч). общее количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы или умеренно повышено. Незначительный моноцитоз. сочетающийся с лимфоцитозом. при других хороших показателях крови является благоприятной реакцией организма на заболевание. Умеренная эозинофилия отражает аллергическую реактивность и свойственна благоприятному течению процесса.
Из биохимических тестов, характеризующих наличие и степень специфических воспалительных изменений, находят применение альбумин-глобулиновый коэффициент, соотношение микрофракций глобулинов. С-реактивный белок, содержание гаптоглобина и сиаловых кислот. При туберкулезе суставов все эти показатели обычно подвергаются умеренным изменениям, степень которых зависит прежде всего от туберкулезной интоксикации.
Для диагностических целей и определения активности туберкулеза суставов используют также некоторые иммунологические методы. По данным клиники костно-суставного туберкулеза, при изучении противотуберкулезных антител у больных костно-суставным туберкулезом выявлено наличие положительных титров гемагглютининов у 90,9 % больных. а комплиментсвязывающих антител — у 47,5%.
В затруднительных случаях диагностики возникают показания для пункционной биопсии очагов в костной ткани и мягкотканных образований (абсцесс, инфильтрат, регионарные лимфатические узлы). С помощью пункционной биопсии при условии удачного получения патологического материала диагноз туберкулезного поражения удается установить в 100 % случаев. Особенно информативен материал, полученный из костных очагов путем трепанационной биопсии. Пунктаты регионарных лимфатических узлов имеют относительное значение, ибо гиперплазия и фиброз лимфоидной ткани встречаются при воспалительных процессах различной этиологии. При пункции костного мозга, грудины или крыла подвздошной кости в миелоидной ткани элементы специфической гранулемы обнаруживаются при гематогенно-диссеминированном туберкулезе. Обнаружены туберкулезные бугорки в костном мозге у 14,3 % детей с костно-суставным туберкулезом. Относительное значение для диагностики имеют и цитограммы суставной жидкости. Клеточный состав синовиальной жидкости при туберкулезном артрите меняется в зависимости от тяжести и давности заболевания. Описанный в литературе лимфоцитарный состав синовиальной жидкости характерен лишь для свежего туберкулезного артрита. При большой давности заболевания в клеточном составе преобладают нейтрофилы.
Высокорезультативными методами диагностики являются гистологические исследования операционного материала и открытой биопсии очага. К открытой биопсии прибегают лишь в случаях, когда неизбежна некрэктомия очага. Имеет большое значение гистологическое экспресс-исследование содержимого очага. Изучение гистологической картины операционного материала является обязательным. Проведенные 3. Ю. Ролье и соавт. гистологические исследования материала 145 операций у больных с поражением костей подтвердили диагноз туберкулеза в 73 % случаев, гематогенного неспецифического остеомиелита — в 94 %, опухолей — в 100 %.
Большую помощь в диагностике оказывают микробиологические исследования (люминесцентная микроскопия, посев флоры на средах, биологическая проба на животных). Однако их ценность резко снижается по мере удлинения сроков антибактериального лечения. После 3—10 мес антибактериальной терапии у больных костно-суставным туберкулезом возбудитель из патологических очагов был высеян лишь у 10.5 % больных, а из синовиальной жидкости — у 18,7 %.
Биологическая проба оказалась положительной у 12,5 % детей.
С целью раннего выявления, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза суставов с другими поражениями может быть использована следующая схема клинического обследования больного:
- тщательный сбор анамнеза заболевания;
- клиническое обследование больного с оценкой состояния внутренних органов, особенно интраторакальных, лимфатического аппарата, температурной реакции и местного процесса;
- лабораторные исследования крови, биохимические, серологические, иммунологические реакции:
- рентгенологическое обследование легких и бронхиальных лимфатических узлов (обзорная рентгенограмма и томограмма) и пораженного отдела (рентгенограмма, томограмма со срезами через 0,5 см);
- туберкулинодиагностика — проба Манту с 2 ТЕ, очаговая;
- пункционная биопсия очага или асбцесса с цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата;
- биопсия трепанационная, открытая, гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала (бактериоскопия, посевы на микобактерии туберкулеза, биологическая проба.
Таким образом, окончательный диагноз заболевания ставят на основании анамнеза комлексных данных об инфицированности больного туберкулезными микобактериями. наличия специфических изменений в легких, лимфатическом аппарате, других внелегочных локализациях (почек, гениталий, глаз и т. д.), клинико-рентгенологической картины пораженного отдела опорно-двигательного аппарата, данных лабораторных исследований. Своевременная диагностика костно-суставного туберкулеза возможна лишь при активном участии педиатров общей лечебной сети.
Дифференциальную диагностику туберкулезного артрита производят чаще всего с гематогенным остеомиелитом (острой и атипичной его формами), ревматоидным моноартритом, асептическими некрозами эпифиза и апофиза костей, дистрофической coxa vara, юношеским эпифизеолизом костей, фиброзной дисплазией, кортикальным дефектом, доброкачественными опухолями (эозинофильной гранулемой, остеоидостеомой, хондробластомой, хондромой и остеохондромой), злокачественными опухолями (саркомой Юинга. хондросаркомой, остеоидной саркомой, метастазами опухоли, миеломой, лейкозом и т.д.).
Лечение костно-суставного туберкулеза направлено на усиление защитных сил организма больного, повышение его иммунологической активности, снижение патогенности микобактерий туберкулеза, прекращение прогрессирования процесса, создание наиболее благоприятных условий для заживления излечения с сохранением формы и функции пораженного органа. Широкий комплекс лечебных мероприятий включает методы специфической и неспецифической терапии, ортопедическую и хирургическую коррекцию. К основным методам лечения костно-суставного туберкулеза в настоящее время в первую очередь относится санаторное лечение. В его основе лежит лечебно- охранительный режим. Он основан на правильном чередовании покоя и активной деятельности, учебы и труда соответственно стадии и форме костнотуберкулезного процесса.
Важнейшее значение в санаторном методе лечения имеет климатотерапия. проводимая в любых географических зонах нашей страны, основоположником которой является Т. П. Краснобаев. Специальное курортное лечение при костно-суставном туберкулезе имеет сравнительно ограниченное применение. Оно показано больным, у которых лечение, проводимое по месту жительства. оказывается малоэффективным вследствие пониженной общей реактивности организма.
Большое значение имеет аэротерапия. Ее в известной степени можно рассматривать как природную оксигенотерапию. Лечение воздухом осуществляют на специальных открытых верандах, оснащенных передвижным тентом, в павильонах для продолжительного пребывания ребенка на воздухе или в виде воздушных ванн. При благоприятной погоде в весенне-летнее и осеннее время пребывание детей на воздухе должно быть круглосуточным. С наступлением холодов оно сокращается до 2 часов. Зимой использование чистого воздуха достигается постоянным его протоком в палату через открытые фрамуги.
Воздушные ванны осуществляют путем дозированного воздействия атмосферного воздуха на обнаженные кожные покровы больного. Начинать их прием рекомендуется при температуре воздуха не ниже +20С и небольшой скорости ветра (1—3 м/с) с соблюдением необходимой ортопедической фиксации для каждой стадии процесса. Продолжительность их возрастает от 15— 21.1 мин до 5—6 ч в сутки. Воздушные ванны хорошо сочетать с лечебной гимнастикой или трудовыми процессами. Они показаны детям с костно-суставным туберкулезом в любой стадии заболевания и противопоказаны лишь лихорадящим больным с активным туберкулезом легких и бронхиальных узлов, склонным к простудным заболеваниям,
Используют также гелиотерапию, которая является мощным активатором ретикуло-гистиоцитарноп системы. Слабодействующим раздражителем является рассеянная солнечная радиация, чаще применяемая на юге нашей страны в малых дозах (21-42 Дж на 1 см2 поверхности тела). Такого рода щадящая гелиотерапия может быть рекомендована больным с незаконченным туберкулезным процессом в торакальных органах с явлениями туберкулезной интоксикации и высокой специфической аллергией, ослабленным больным С активным костно-суставным туберкулезом. Ванны прямой солнечной радиации. применяемые на юге в больших дозах (до 147 Дж на 1 см’ поверхности тела), являются резким раздражающим фактором и допустимы для больных в основном с затихающим костно-суставным туберкулезом, при отсутствии активного туберкулезного процесса в других органах.
Облучение тела происходит по частям (стопы, голени, бедра, передняя, задняя поверхности тела). Контролем за эффективностью лечения являются самочувствие ребенка, температура тела, изменения состава крови, динамика местного процесса. Противопоказаниями для гелиотерапии служат: тяжелое общее состояние больного, истощение, амилоидоз внутренних органов, активный процесс в легких, милиарный туберкулез, менингит, инфекционные детские заболевания.
Режим питания строится исходя из потребности в пищевых продуктах различных возрастных групп на основе установленных физиологических норм с превышением их на 15—20 °С за счет белков и витаминов.
В основе местного лечения туберкулеза костей и суставов лежит ортопедическим метод. Его основными принципами являются: 1) создание строгого покоя пораженному суставу в активной стадии процесса; 2) восстановление функции в Стадии потерн активности и затихания.
Ортопедическое лечение проводят на специальных ортопедических кроватях с ортопедическими матрацами, создающими строго горизонтальную поверхность для положения больного. Эти кровати,
снабженные колесами, позволяют легко перевозить больного для аэро-
Фиксацию пораженного сустава определяет форма артрита. При начальной форме поражения в активной стадии лечение больных проводят лишь с мягкой фиксацией лифчиком-фиксатором или матерчатыми фиксаторами для ног.
- На заглавную
Поиск
Ревматоид Понсе: диагноз или миф? 2 клинических случая и обзор литературы
М.С. ПРОТОПОПОВ, С.Ф. АХМЕРОВ, Р.З. АБДРАКИПОВ, Е.В. СУХОРУКОВА, М.А. АФАНАСЬЕВА
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Протопопов Михаил Сергеевич —
ассистент кафедры госпитальной терапии
420140, г. Казань, ул. Ломжинская, д. 12, кв. 45, тел. +79063218440, e-mail: [email protected]
Ревматоид Понсе — реактивный артрит, который относится к числу так называемых параспецифических реакций при туберкулезе. Клиническая картина данного состояния весьма разнородна, описания немногочисленны, диагностические критерии отсутствуют. Все это наряду с трудностями дифференциальной диагностики в значительной степени затрудняет постановку данного диагноза. Вместе с тем, проявления ревматоида Понсе быстро купируются при проведении этиологического лечения туберкулеза. Представлен обзор литературы с систематизацией описанных случаев ревматоида Понсе. Также описаны два клинических случая, в которых ревматоид Понсе был диагностирован ошибочно.
Ключевые слова: ревматоид Понсе, реактивный артрит, туберкулез, параспецифические реакции.
M.S. PROTOPOPOV, S.F. AKHMEROV, R.Z ABDRAKIPOV, E.V. SUKHORUKOVA, М.А. APHANASIEVA
Kazan State Medical University
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Poncet’s disease is a type of reactive arthritis, often treated as a type of paraspecific reactions in case of tuberculosis. The clinical presentation of the disease is quite diverse, descriptions are rare, no diagnostic criteria are presented. All this in addition to difficulties of differential diagnosis considerably complicates establishing diagnosis. At the same time Poncet’s disease cases can be quickly arrested during the etiological treatment of tuberculosis. The review of literature with the systematization of the reported cases of Poncet’s disease is presented. Two clinical cases when Poncet’s disease was diagnosed incorrectly were described.
Key words: Poncet’s disease, reactive arthritis, tuberculosis, paraspecific reactions.
Туберкулез по-прежнему остается одной из наиболее значимых инфекций в глобальном масштабе. По оценке ВОЗ, только в 2011 году в мире было выявлено почти 9 миллионов новых случаев туберкулеза, за это же период туберкулез стал причиной смерти 1,4 миллиона человек (из которых 430000 являлись также носителями ВИЧ), из них более 22000 — в Российской Федерации [1]. Помимо типичной легочной формы туберкулеза частыми являются и внелегочные формы. Так, из впервые выявленных в 2011 году случаев туберкулеза более 800000 характеризовались как внелегочные формы заболевания [1]. Одной из наиболее характерных форм внелегочного туберкулеза является костно-суставный туберкулез, частота которого составляет, по данным различных авторов, 10—19% от всех случаев [2, 3].
Взаимосвязь между туберкулезом и заболеваниями ревматического профиля достаточно хорошо изучена. Выделяют 4 вида взаимного влияния туберкулезной инфекции и патологии опорно-двигательного аппарата: 1) непосредственно костно-суставная форма туберкулеза, ассоциированная с инфицированностью M. tuberculosis, в частности, туберкулезный спондилит, остеомиелит, септический артрит, а также теносиновит; 2) суперинфекция M. tuberculosis при ревматических заболеваниях, особенно на фоне их лечения с применением цитостатиков, а также генно-инженерных базисных противовоспалительных препаратов, например, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа; 3) ревматические синдромы, индуцированные назначенными противотуберкулезными препаратами, например, тендинопатия, лекарственная волчанка; 4) реактивные иммунологические феномены, индуцированные M. tuberculosis [4]. Последний вариант является наиболее редким и относится к числу так называемых параспецифических реакций при туберкулезе.
Давно известно, что туберкулезу в большей степени, чем другим инфекциям, свойственно вызывать разнообразные неспецифические (параспецифические) реакции иммунной системы. Развитие параспецифических реакций наблюдается преимущественно при первичном тубекрулезе и при гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции. M. tuberculosis, а также характерные туберкуломы с зоной казеозного некроза, в участках поражения при параспецифических реакциях обнаружить не удается, проявления купируются при проведении адекватного лечения с применением противотуберкулезных препаратов. Клинический спектр параспецифических проявлений при туберкулезе достаточно разнообразен и может включать кожные проявления (узловатую эритему, геморрагический васкулит, панникулиты), кератоконъюнктивит, поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты), нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз), поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов, гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.), а также асептический артрит, именуемый также ревматоид (ревматизм) Понсе [5].
Этиология и патогенез данного состояния на настоящий момент недостаточно изучены. Среди наиболее признанных гипотез — теории молекулярной мимикрии и белков теплового шока. Теория молекулярной мимикрии подразумевает, что имеется сходство между инфекционным агентом и соединительнотканными элементами, участвующими в образовании сустава. Теория белков теплового шока предполагает существование группы низкомолекулярных протеинов, продуцируемых всеми живыми существами в ответ на различные стимулы, такие, как тепло, радиоактивное излучение, вирусную инфекцию, воздействие цитокинов. Некоторые возбудители, включая M. tuberculosis, имеют антигены, гомологичные данным протеинам, что определяет возможность аутоиммунного ответа [8]. В обоих случаях в результате происходит сенситизация CD4+ лимфоцитов, что в сочетании с прямым действием бактериальных антигенов и вызывает артрит [2].
1) наличие четкого описания клинического случая;
2) наличие признаков воспалительного артрита (случаи, в которых в качестве суставного синдрома были описаны только артралгии, исключались);
3) отсутствие явных признаков септического артрита (допускалось включение случаев, в которых описывался полиартрит, но имелись свидетельства гнойного артрита лишь одного/нескольких суставов);
4) артрит сочетался с выявленной инфекцией M. tuberculosis;
5) артрит купировался после проведения специфического лечения туберкулеза, либо сообщалось о смерти пациента, и проведенная аутопсия не выявляла признаков септического артрита.
При невозможности получения полных текстов первоисточников нами использовались краткие описания клинических случаев, упомянутые в ранее изданных обзорах [3, 11].
Проведенный поиск выявил 65 клинических случаев, соответствующих вышеуказанным критериям [3, 9, 11—49]. Характеристика случаев представлена в таблице 1.
Клиническая характеристика случаев ревматоида Понсе
Читайте также:
