Что такое кальцификация зубов

В пульпе интактных зубов часто образуются кальцификации в виде отложения солей кальция – петрификаты и дентиклы. Они встречаются в пульпе постоянных и молочных зубов, у людей различного возраста, а также в пульпе зачатков зубов 5. Частота кальцификаций по данным авторов различная – от 66 до 90 % и увеличивается с возрастом [1,3-6].

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) в разделе под шифром К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.2 Дегенерация пульпы. Дентиклы, петрификация пульпы. К кальцификациям пульпы зубов относят дентиклы и диффузное пропитывание ткани пульпы солями кальция – петрификаты. Их впервые описал в пульпе интактных зубов Л.П. Каченовский. На гистологических срезах им описаны как аморфные отложения в виде отдельных крупинок, которые затем сливаются в различные по форме и величине диффузные образования (конкрементоз пульпы). Соли кальция могут откладываться в дистрофически измененную ткань пульпы [3]. Петрификаты чаще всего наблюдаются в корневой, чем в коронковой части пульпы.

Дентиклами называют твердые образования в пульпе зуба различной формы и величины. В отличие от петрификации в них, по мнению некоторых авторов, имеется та или иная структура. Их классифицируют по ряду признаков: локализации и гистологической структуре. В зависимости от гистологической структуры дентиклы разделяют на:

- высокоорганизованные – в них имеются дентинные канальцы;

- низкоорганизованные – в них нет дентинных канальцев.

Морфологии и генезу этих образований в литературе посвящен ряд работ, причем полученные данные неполны и часто противоречивы. Изучение кальцификаций позволяет более глубоко оценить биологию пульпы зуба. Интерес к этому вопросу связан с тем, что кальцификации затрудняют диффузию лекарственных веществ, создают трудности при эндодонтическом лечении, и может возникнуть ряд осложнений [4,6].

Цель работы – изучить генез, морфологию, топографию кальцификаций в пульпе зуба человека, которые могут создавать трудности на всех этапах эндодонтического лечения.

Материал и методы исследования

Исследовали пульпу 180 постоянных интактных зубов (первых и вторых моляров) от 80 человек, погибших в результате случайных причин в возрасте 8–60 лет. После фиксации зубов проводили их декальцинацию (в зависимости от цели исследования часть зубов в 10 % растворе трихлоруксусной кислоты, а другую часть – в 17 %-м растворе трилона Б).

Для исследования был применен ряд морфологических и гистохимических методов: гематоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну, импрегнировали серебром по В.Я. Карупу. Часть срезов окрашивали по Вейгерту, ШИК-реакция по А.Л. Шабадашу, окраска альцеановым синим, реактивом Хэйла, толуидиновым синим при pH от 3,8 до 7,0 по схемам В.В. Виноградова, Б.Б. Фукса (1961) и К. Великан, Д Великан (1963) с контрольными реакциями.

Результаты исследования и обсуждение

Мы обнаружили кальцификации в пульпе 155 зубов (86,1 %) различные по структуре и размерам. По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, в устье корневого канала и непосредственно в корневой пульпе.

Приведенные морфологические и гистохимические данные позволяют вскрыть механизм кальцификации пульпы зуба. Нам впервые удалось показать, что кальцификации в пульпе интактного зуба всегда предшествует очаговая дезорганизация межклеточного вещества. При этом из его структур высвобождаются мукополисахариды и белки. Скопления этих веществ в основном веществе и в коллагеновых волокнах образуют матрикс, в котором затем вторично откладываются соли кальция и образуется очаг петрификации. При этом главную роль в обызыствлении ткани играют хондроитинсульфаты (рис. 1).

Рис.1. В очаге дезорганизации основного вещества пульпы зуба видна пикринофилия. Муж. 16 лет. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Микрофото: об.20,ок. 12,5

Характер указанных изменений неодинаков в различных структурах пульпы зуба. В основном веществе очаги имеют вид клякс, глыбок и глыб. В коллагеновых волокнах они вытянутой формы и захватывают участок волокна или все волокно и весь пучок. При этом фибриллярность пучка теряется. Очаговые изменения возникают также в стенке кровеносных сосудов и в пучках нервных волокон пульпы (рис.2).

Рис. 2. Отложение белковых веществ в основном веществе и пучке коллагеновых волокон пульпы зуба. Жен. 60 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5

В зависимости от структуры ткани пульпы различна и форма очага кальцификации. Так, в коронковой части пульпы очаг обычно округлый, что, очевидно, связано с рыхлым характером строения ткани (рис. 3). В корневой пульпе петрификаты наблюдались в центральном слое по ходу пучков коллагеновых волокон, образуя диффузные очаги с облитерацией канала. Интересно отметить, что свободным от петрификаций всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.

Рис. 3. Гамма-метахромазия в очагах дезорганизации основного вещества в коронковой части пульпы зуба. Муж. 16 лет. Окраска толуидиновым синим. Микрофото: об.20, ок. 12,5

Изучение динамики развития очага петрификации в пульпе зуба после его возникновения показало, что он может не увеличиваться или, как это часто бывает, продолжает свой рост за счет рецидивирующей дезорганизации межклеточного вещества соединительной ткани пульпы. Достигнув какой-то величины, он может становиться ядром для развития дентикла, либо, увеличиваясь в размерах, сохраняет структуру петрификата. При этом на любой из стадий развития вокруг очага может наблюдаться дифференцировка клеток пульпы во вторичные одонтобласты, и тогда новые слои очага строятся с дентинными канальцами. С этого момента такой очаг кальцификации является дентиклом (рис. 4).

Рис. 4. По периферии очага (дентикла) видны многочисленные вторичные одонтобласты, посылающие отростки в очаг. Видны дентинные канальцы. Муж. 15 лет. Окраска толуидиновым синим ph 5,0. Микрофото: об.10, ок.12,5

При отсутствии вторичных одонтобластов очаг кальцификации остается петрификатом.

Из 155 интактных зубов с наличием кальцификаций мы обнаружили вторичные одонтобласты в пульпе 83 зубов, что составляет 53,5 %. Интересно отметить, что мы обнаружили их только в коронковой части пульпы зуба. В корневой пульпе вторичные одонтобласты нам наблюдать не удалось. Такое различие в реакции клеток пульпы на один и тот же процесс, по нашему мнению, связано с различиями в морфологической структуре ткани пульпы – рыхлым строением в коронковой части и фиброзным в корневой.

Таким образом, образование дентикла в пульпе зуба – не самостоятельный процесс, как принято было считать, а лишь проявление реакции ткани пульпы на очаг дезорганизации. Такая реакция вокруг очага может проявляться или отсутствовать. Все, очевидно, зависит от состояния организма и жизненных свойств пульпы зуба. Образование кальцификаций в пульпе интактного зуба следует считать дистрофическим процессом, а образование вторичных одонтобластов – как клеточную реакцию на очаг дезорганизации.

По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, устьях корневых каналов и непосредственно в корневой пульпе. Они могут в одних случаях частично, в других полностью заполнить полость зуба или облитерировать канал корня. Чаще в полости зуба отмечается конгломерат, который заполняет всю пульповую камеру и соединен со стенкой дентина. В таких случаях от пульпы зуба остается лишь небольшой участок ткани. Этот остаток ткани пульпы был всегда в состоянии резкого фиброза, гиалиноза или сетчатой дистрофии, в нем было мало клеточных элементов и кровеносных сосудов.

Из этого следует, что очаги кальцификации, и особенно на поздних стадиях развития, блокируют пути обмена от кровеносных сосудов к клеточным элементам доставку кислорода и других питательных веществ и тем ведут к дистрофическим изменениям пульпы.

Облитерация вследствие кальцификации носит ограниченный или диффузный характер, но преобладают диффузные очаги кальцификации с облитерацией канала, что приводит к непроходимости корневых каналов (рис. 5).

Все это создает значительные трудности в реализации качественного эндодонтического лечения. По мере приближения к апикальной трети корневых каналов степень облитерации снижается. Интересно отметить, что свободное от петрификации всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.

Наличие кальцификаций в пульпе обосновывает необходимость профилактики врачебных ошибок и возможных осложнений при эндодонтическом лечении.

Кальций – макроэлемент, участвующий в обменных процессах, является строительным материалом для крепких костей и зубов. Избыточное поступление минерала на фоне нарушения усвоения приводит к его отложению в мягких тканях, внутренних органах и кровеносных сосудах. Такой патологический процесс получил название кальциноз. Кальцификация продолжительное время может протекать бессимптомно и привести к необратимым последствиям в организме.

Классификация кальцификации

Кальцификация – патологический процесс, для которого характерно отложение кальция. В зависимости от локализации макроэлемент может накапливаться и поражать:

• сосудистую систему;
• сердечную мышцу;
• головной мозг;
• суставы и сухожилия;
• мягкие ткани и диагностироваться в молочных железах, мышцах и связках, жировых отложениях;
• печень и желчный пузырь;
• органы мочевыделительной системы, чаще почки и мочевой резервуар.

В зависимости от этиологии кальцификация бывает 3 типов:

• дистрофическая – наиболее распространенный вид патологического процесса, который развивается как ответная реакция на любые повреждения мягких тканей и внутренних органов, в том числе после имплантации различных медицинских устройств;
• метастатический вид болезни развивается в результате нарушения баланса кальция, фосфора и магния в организме на фоне почечной недостаточности, дискальциемии и прочих тяжелых патологий;
• опухолевый тип кальциноза связан с формированием шаровидных новообразований вокруг суставов, его этиология до конца не изучена.

Также кальциноз может быть системным, поражая все органы человека или местным, с локализацией в одном органе или системе.

Причины кальцификации

Отложение кальция в мягких тканях, внутренних органах происходит в результате нарушения метаболизма, что приводит к нарушению усвоения важного макроэлемента для человеческого организма. Чаще всего, сбои в обменных процессах вызваны эндокринными патологиями, болезнями почек инфекционного и аутоиммунного характера, нарушением выработки ферментов при печеночных патологиях и заболеваний поджелудочной железы.

К нарушению обмена кальция может привести недостаточное поступление магния и избыток витамина Д, которые принимают непосредственное участие в усвоении организмом макроэлемента.

Кальцификация отдельного органа может развиваться при образовании кист, опухолей доброкачественного и злокачественного характера, дистрофии тканей.

Процесс образования кальциевых конгломератов также затрагивает соединительную и хрящевую ткань, атеросклеротические бляшки, погибшие паразитирующие микроорганизмы, импланты.

Признаки кальцификации

На начальных этапах распознать патологию крайне сложно в связи с ее бессимптомным течением. Однако некоторые виды имеют достаточно выраженную клиническую картину.

При системном виде кальциноза или при поражении кожных покровов, суставов, эпидермис покрывается небольшими пузырьками, изменения структуры и окраса не наблюдается. По мере прогрессирования патологии кальциевые конгломераты разрастаются и становятся более плотными на ощупь, изменяют свой окрас. Возможно образование свищей.

Известковые отложения в ходе плановых осмотров специалистами или при инструментальном исследовании могут обнаруживаться на зубах, костях, сосудах, мышечных и нервных волокнах. Скопление макроэлемента на тканях органов приводит к нарушению их функционирования.

При поражении сердечной мышцы и сосудистой системы, у больного появляется болевой синдром в грудине, руке, шее, спине, который сохраняется продолжительное время. Также происходит нарушение кровотока, что приводит к скачкам артериального давления, появлению чувства холода в конечностях.

При поражении почек нарастают симптомы интоксикации, нарушается диурез, кожные покровы становятся сухими, вялыми. При кальцификации органов пищеварительного тракта, нарушается их работа, что приводит к возникновению тошноты, рвоты, чувства тяжести в абдоминальной области, запоров.

При поражении и скоплении большого количества кальция в головном мозге больной испытывает частые приступы головной боли и головокружения, скачки внутричерепного давления, нарушение координации движения, ухудшение памяти, проблемы со зрением и слухом. По мере прогрессирования болезни возможны обмороки.

Вместе с этим кальциноз приводит к снижению работоспособности, постоянной вялости и усталости, слабости, снижению массы тела.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используется рентгенологическая диагностика. Данный метод позволяет определить характер и размер отложений, а также степень поражения органа, в котором локализуется кальциевый конгломерат. В качестве дополнительных методов исследования назначается:

• УЗИ с допплерографией для изучения состояния сосудистой системы;
• ЭКГ для исследования сердечной мышцы;
• КТ с введением контрастирующего вещества;
• МРТ.

Для выявления причины кальцификации тканей назначаются дополнительные исследования, в виде общеклинического и биохимического анализа крови. Последний способ позволяет определить уровень кальция, фосфора и магния в крови. При нарушении функций почек назначается общеклинический и бактериологический анализ мочи для оценки работоспособности почек.

Для исключения злокачественного характера новообразований в пораженном органе назначается биопсия тканей. Данный метод предполагает забор биологического материала и его исследования под микроскопом в лабораторных условиях. Биопсия помогает также дифференцировать доброкачественное и злокачественное новообразование.

Лечение

Для лечения кальциноза назначается терапевтический курс, который поможет справиться с заболеванием-первопричиной. Так, если к избыточному отложению кальция привело воспаление инфекционной природы, назначаются антибактериальные препараты.

При нарушении усвоения кальция назначаются медикаменты, содержащие магний, который является антагонистом кальция. Достаточное поступление магния с продуктами питания и медикаментозными препаратами позволяет растворить конгломераты и вывести избыток кальция из организма. В ходе лечения важно принимать диуретики, которые помогут ускорить процесс выведения макроэлемента.

В процессе усвоения кальция принимает участие витамин Д, избыточное поступление которого также отрицательно сказывается на состоянии организма. Поэтому в ходе лечения необходимо соблюдать специальную диету, которая исключает употребление в большом количестве продуктов питания, богатых кальцием и витамином Д. К таким относят рыбу жирных сортов, листовую зелень, молочные продукты, яичный желток, орехи.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также образовании конгломератов больших размеров назначается их оперативное удаление. Выбор метода хирургического вмешательства проводится в зависимости от размеров скоплений кальция, а также их локализации.

Кальциноз в период беременности

Отложение кальция во время вынашивания ребенка чаще всего диагностируется в конце третьего триместра гестационного периода. С медицинской точки зрения такой процесс допустим и связан с видоизменением плаценты.

Если кальцификация диагностируется на более ранних сроках, это может привести к преждевременному созреванию плаценты. Как правило, кальциноз у беременных связан с употреблением большого количества продуктов, богатых кальцием, инфекционными процессами и метаболическими нарушениями.

Избыток макроэлемента в организме беременной женщины также опасен, как и его недостаток. Может стать причиной травм ребенка и матери в период родоразрешения.

Профилактика

Чтобы предупредить кальцификацию мягких тканей и внутренних органов следует особое внимание уделить правильному питанию. Важно обеспечить достаточное поступление всех минералов и витаминов в организм, чтобы предупредить развитие патологий различной этиологии.

Также людям с врожденными и приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринными патологиями важно регулярно проходить плановые осмотры у специалистов, что поможет своевременно предупредить развитие осложнений.

Лечение различных заболеваний стоит проводить только под контролем специалиста и в соответствии с его рекомендациями. Некоторые группы лекарственных препаратов, в том числе для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, а также антибактериальные и гормональные средства могут привести к повышению уровня кальция в организме и нарушению его обмена.

Для предупреждения кальциноза следует вести активный образ жизни, который помогает восстановить нормальный метаболизм, отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения.

Кальцификация тканей – патологический процесс, связанный с высокой концентрацией кальция в организме. Поражает сердечно-сосудистую, нервную, опорно-двигательную, пищеварительную и мочевыделительную системы. Для предупреждения болезни необходимо правильно питаться и вести здоровый образ жизни. В качестве терапии назначается курс медикаментозных препаратов для устранения причины патологического процесса и нормализации уровня кальция и магния в крови.

Эксперт статьи:

Медицинский опыт более 40 лет

• Клиника на Краснопресненской +7 (499) 252-41-35 Волков переулок, д. 21
• Клиника на Варшавской +7 (499) 610-02-09 Варшавское шоссе, д. 75, к. 1
• Клиника в Аннино +7 (495) 388-08-08 Варшавское шоссе, д. 154, к. 1

Эмаль – твердая оболочка зуба, на 97% состоящая из неорганических веществ. При нарушении минерального баланса, поверхностный слой становится рыхлым, не справляется со своими защитными функциями, в результате возникают стоматологические заболевания.

Общая информация

Многие люди считают, что зубы на 100% состоят из твердой костной ткани, однако это не так. На картинке ниже можно увидеть подробное гистологическое строение зуба:

Здоровая эмаль гладкая, молочно-белого цвета, без пигментаций и вкраплений. Поверхностный слой твердый, способен выдержать жевательную нагрузку и защитить внутренние уязвимые ткани зуба. Толщина эмали в разных частях коронки не одинакова, самый тонкий слой располагается в шеечной области. Несмотря на твердость, защитная оболочка очень уязвима к внешним факторам окружающей среды. Опасность для эмали представляют кислоты. Под их воздействием, зубная ткань истончается и становится рыхлой, происходит деминерализация. При благоприятных условиях для жизнедеятельности патогенных бактерий, развивается кариес.

К разрушению эмали приводят ряд причин:

• некачественная гигиена ротовой полости;
• наличие соматических хронических заболеваний;
• несбалансированное питание, переедание, увлечение сладостями. Данный фактор касается людей любого пола и возраста. Родители должны уделить особое внимание меню детей. Необходимо помнить, эмаль молочных зубов значительно тоньше, чем у постоянных единиц. При нарушении питания, шанс появления размягчения эмали и развития кариеса у детей резко увеличивается;
• травмы и микротравмы. Откол стенки здорового зуба возможен по причине сильного удара или падения. Микротравмы появляются вследствие вредных привычек (щелканье кожуры орехов, семечек, обгрызания ногтей), употребления в пищу твердых продуктов (чипсы, сухарики);
• самолечение. Нарушения целостности коронки случаются при попытке отбелить или отшлифовать зубы в домашних условиях. Пытаясь устранить эстетические дефекты, люди используют щелочи и кислоты, обтачивают эмаль подручными средствами. Подобные манипуляции приводят к травме зубов, появлению чувствительности и развитию кариеса;
• нарушения прикуса, бруксизм;
• вредные привычки (курение, алкоголизм).

На начальных этапах деминерализации, внешние изменения практически отсутствуют. Сигналом патологии является гиперчувствительность зубов. Человек обращается к стоматологу с жалобами на неприятные ощущения при употреблении острой, соленой, кислой, холодной и горячей пищи. При тщательном осмотре, врач замечает незначительные изменения коронки – микротрещины, отсутствие блеска, белесые вкрапления.

Восстановление защитного слоя

Укрепить эмаль и вернуть ей защитные функции, значит предотвратить зубы от развития стоматологических патологий. Восстановить баланс микроэлементов можно 2 способами: естественным и искусственным.

Естественный метод направлен на устранение сопутствующих заболеваний, укрепление организма, повышение качества гигиены ротовой полости.

Чтобы сохранить здоровье зубов, в питании должны присутствовать продукты, содержащие важные микроэлементы – кальций, фтор, фосфор, витамины групп D, C , В, Е, РР.

Искусственная минерализация осуществляется с помощью специальных стоматологических средств и аппаратов. Лечение может проводиться в клинике или в домашних условиях. Метод, препарат и длительность процедур, назначает врач, в зависимости от индивидуального состояния здоровья пациента. Не стоит самостоятельно проводить терапию, без осмотра стоматолога. Самолечение может привести к развитию опасных последствий.

Показания к стоматологической реминирализации

Минерализацию зубов проводят детям и взрослым. С помощью своевременных стоматологических процедур, сокращается риск развития кариеса и его осложнений.

Реминерализовать эмаль рекомендовано в следующих случаях:

• беременность и кормление грудью. Процедура безболезненна, полностью безопасна для организма мамы и малыша;
• появление гиперчувствительности зубов;
• образование кариеса в стадии пятна;
• подготовка к отбеливанию зубов;
• гипоплазия эмали;
• появление признаков деминерализации – отсутствие блеска, пигментация, шероховатость;
• перед установкой и в процессе ношения ортодонтической системы;
• после удаления твердого бактериального налета.

Противопоказанием к минерализации эмали служит индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при лечении.

Виды реминерализации

Существуют 2 вида реминерализации: искусственная и естественная. Естественный метод восстановления эмали не требует проведения стоматологических манипуляций. Он заключается в соблюдении здорового образа жизни, разнообразном витаминизированном питании, устранении сопутствующих патологий. Для предотвращения деминерализации стоматолог назначает специальные лечебные пасты, гели, ополаскиватели для полости рта.

Список гигиенических средств, используемых в домашних условиях:

В состав гигиенических препаратов входят кальций, магний, фосфор и фтор которые способствуют восстановлению минерального состава тканей. Параллельно зубные пасты, гели и ополаскиватели помогают бороться с бактериальным налетом, снимают воспалительные реакции мягких тканей, предотвращают развитие кариеса.

Искусственный метод минерализации осуществляют в стоматологиях, с помощью минерализующих лаков, гелей и паст.

Процедуры проводятся различными способами:

• с помощью специальных капп. Метод практикуется в стоматологических клиниках, подходит для домашнего использования;
• путем физиотерапевтических процедур – введение микроэлементов в ткани зуба под воздействием минимальных разрядов электрического тока;
• нанесение фтористых лаков (фторирование).

Не стоит самостоятельно подбирать препараты. Для выбора гигиенического средства, посетите стоматолога. Врач проведет осмотр и диагностику, выявит степень деминерализации, подберет оптимальное лечение, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Описание процедуры минерализации эмали

Перед реминерализацией проводят санацию очагов инфекций ротовой полости, обязательно устраняют твердый и мягкий бактериальный налет. Профессиональная гигиеническая обработка осуществляется с помощью ультразвукового и пескоструйного аппарата, специальной пасты и щеточек.

После подготовки, эмаль тщательно просушивается. На поверхность зубов накладывают аппликации или стоматологические каппы, наполненные гелем для реминерализации зубов. В состав лечебных препаратов входят кальций, фосфор, магний.

Этапы укрепления эмали с помощью глюконата кальция:

• удаление налета;
• высушивание эмали;
• нанесение аппликаций с 10% раствором глюконата кальция. Процедуру проводят в течение 15-20 минут. Каждые 5 минут, происходит смена турунд с лечебной жидкостью;
• заключительным этапом восстановления эмали является фторирование. Манипуляцию осуществляют с помощью препаратов, содержащих фторид натрия. Фторирование помогает защитить зубы от внешних неблагоприятных факторов среды и снизить вероятность развития кариеса.

Манипуляции проводятся ежедневно или через день. Курс лечения варьируется от индивидуальных особенностей организма пациента и составляет от 10 до 20 процедур.

Цены на лечение в клиниках Москвы

Приблизительная стоимость процедур:

• удаление твердого и мягкого микробного налета. Цена манипуляции может указываться за 1 единицу или за целый зубной ряд. Общая чистка обойдется в 3000-4000 тыс. рублей, профессиональная гигиена 1 единицы составит 200 рублей;
• восстановление эмали с помощью фторирования от 200 до 300 руб. за 1 единицу. Комплексное лечение зубов стоит 2500-3000 рублей;
• фторирование лаком всех единиц от 1500 до 2000 рублей;
• фторирование с помощью каппы для реминерализации зубов от 2000 до 2500 рублей.

Процедуры минерализации и фторирования в профилактических целях рекомендовано проводить 1 раз в 6-7 месяцев.

Вопрос-ответ

В чем отличие реминерализации от фторирования зубов?

При реминерализации применяют препараты, содержащие кальций, магний и фосфор. С помощью важных микроэлементов, зубная эмаль восстанавливается. Для закрепления результата и предотвращения повторной деминерализации, проводят фторирование (процедура насыщения зубных тканей фтористыми соединениями). Для фторирования используют современные безопасные препараты отечественного производства — Белагель F , Фтор-Люкс, Глуфторэд. В состав лечебных жидкостей и суспензий входит не только ионы фтора, но и гидроокись кальция. Фторирование является неотъемлемо дополняющей частью реминерализации и в большинстве случаев проводится совместно с ней (исключение флюороз).

Как сохранить здоровье эмали?

Профилактика деминерализации заключается в устранении агрессивных факторов окружающей среды. Чтобы зубы были здоровыми, необходимо отказаться от вредных привычек, соблюдать гигиену ротовой полости, рационально питаться, избегать стрессов и травм. Лучшей профилактикой заболеваний является систематическое наблюдение у стоматолога и своевременная санация очагов инфекций.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Терапия →
• Использование КЛКТ для идентификации и локализации кальцифицированных каналов (клинический метод)

Конусно-лучевая лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеспечивает получение трехмерных изображений челюстей, а также лицевого скелета в целом, с помощью которых мы можем объективно оценить взаимоотношение разных анатомических структур. Применение КЛКТ в эндодонтии предполагает проведение диагностики периапикальных дефектов костной ткани, оценку внутренней и внешней форм резорбции корней зубов, идентификацию вертикальных переломов корней, визуализацию и локализацию перфораций, верификацию корневых каналов, а также все возможности для планирования лечения в ходе комплексной стоматологической реабилитации пациента.

Размер поля обзора (FOV) может варьировать в зависимости от возможностей КЛКТ-аппарата от 3-4 см до 20 см. Как правило, разрешение изображений больших FOV ниже по сравнению с разрешением FOV меньшего размера. В эндодонтической практике FOV следует ограничивать конкретной областью интереса, включающей исследуемый зуб (или зубы) и окружающие его структуры. В недавнем отчете был описан опыт использования КЛК в ходе эндодонтического лечения кальцифицированных каналов. В подобных случаях КЛКТ является полезным для оценки объема кальцификации, что в конечном счете влияет на выбор определенного алгоритма лечения. В другом исследовании было описано возможность использования КЛКТ с небольшим полем съемки для первичной идентификации кальцифицированных корневых каналов еще до начала лечения, однако данная техника пока что еще не была подтверждена в соответствующих клинических условиях.

В данной статье будет описан метод идентификации труднопроходимых корневых каналов с признаками кальцификации, в ходе реализации которого в качестве рентгенконтрастных маркеров использовали гуттаперчевые штифты. Исходя из позиции данных маркеров и их соотношения с устьями каналов, проводилось исследование остаточного пространства, в границах которого должно было проводиться эндодонтическое лечение.

Клинические случаи

Клинический случай 1

83-летняя пациентка была направлена с целью лечения правого второго премоляра нижней челюсти. В ходе клинического осмотра зуб реагировал на перкуссию и пальпацию. При этом зуб не демонстрировал признаков патологической подвижности, а результаты пародонтального зондирования не превышали показатели нормы. Данный зуб, покрытый коронкой, служил опорой для частичного съемного протеза. Предыдущий стоматолог пациентки зарегистрировал в документации факт предварительного развития у больной отека с правой стороны проблемного зуба, по причине которого ей были назначены антибиотики (аугментин 625 мг три раза в день в течение 1 недели). Данные рентгенографии продемонстрировали облитерацию корневого канала и наличие периапикального очага поражения (фото 1 (а)). В анамнезе пациентки отмечался факт перорального приема бисфосфонатов (Fosamax 70 мг один раз в неделю в течение 10 лет). Исходя из клинических признаков и результатов рентгенографии, был поставлен диагноз некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. Пациентке были предложены разные методы лечения, включая эндодонтическое вмешательство с или без замены имеющейся протетической реставрации. В конце концов она согласилась на проведение эндодонтического лечения через коронку, поскольку не желала заменять старую зафиксированную конструкцию. После этого пациентка подписала информированное согласие на лечение.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После проведения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели препарирование зуба через коронку. В области камеры пульпы были обнаружены признаки кальцификации, по причине которых не удалось верифицировать устья каналов даже при использовании увеличительной аппаратуры. С целью оптимизации процесса поиска устьев каналов использовали ультразвуковой скейлер, которым препарировали ткани зуба, но данный подход оказался безуспешным. После этого на глубину препарирования устанавливали фрагменты гуттаперчевого штифта диаметром 0,5 мм, в месте, где приблизительно должно было находится устье канала, а затем проводили уплотнение гуттаперчи (фото 1 (b)). Поверх гуттаперчи размещали ватный валик, смоченный гипохлоритом натрия, а отверстие доступа закрывали слоев временного материала Cavit G (3M ESPE) в 4 мм.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (b) Рентгенограмма в ходе лечения с установкой гуттаперчевых маркеров.

На следующем этапе пациентку направляли на КЛКТ-исследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Корональный срез КЛКТ продемонстрировало, что устье канала находилось более щечно и корональнее на 1,46 мм от точки уплотнения гуттаперчи (фото 1 (c)).

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (c) Корональный срез КЛКТ с гуттаперчевым штифтом.

В ходе второго визита материал для временной пломбировки удаляли, проводили дополнительное ультразвуковое препарирование несколько боле щечно от точки локализации гуттаперчи, что предварительно была определена на полученных томографических срезах. Микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer) вводили в область устья канала, расположенного вдоль щечной стенки, после чего дополнительно подтверждали местоположение канала при помощи апекслокатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Механическая обработка эндопространства проводилась с использованием адаптированной эндодонтической системы (RaCe, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 40/04. В качестве ирриганта использовали 2,5% раствор гипохлорит натрия. Канал заполняли гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) согласно техники вертикального уплотнения. Полость доступа перекрывали композитной реставрацией, и в конце лечения проводили контрольную процедуру рентгенографии (фото 1 (d)). Учитывая преклонный возраст пациентки, обеспечить ежегодный мониторинг за состоянием пролеченного зуба так и не удалось.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (d) Рентгенограмма после лечения.

Клинический случай 2

47-летняя пациентка была направлена на повторное лечение первого моляра нижней челюсти справа. В ходе клинического осмотра никаких симптомов обнаружить не удалось. Зуб был функционально стабильным, пародонтальных карманов во время зондирования обнаружено не было. Рентгенологическое обследование подтвердило факт предыдущего эндодонтического лечения, в ходе которого канал обтурировали серебряным штифтом, при этом в периапикальной области уже отмечались патологические изменения. Медиальные каналы были облитерированы и не визуализировались на рентгенограмме (фото 2 (а)). Таким образом был поставлен диагноз бессимптомного периапикального периодонтита. Пациентке было предложено провести повторное эндодонтическое лечение зуба с заменой имеющейся композитной реставрации на коронку. После получения согласия врач приступит к лечению.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (a) Рентгенограмма до начала лечения.

После выполнения анестезии 4% раствором септокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление композитной реставрации, а также эндодонтические пломбы с области мезио-лингвального и дистального каналов. Однако, обнаружить устье мезиощечного канала под микроскопом так и не удалось. Для дополнительного препарирования в области прогнозированного размещения устья мезиощечного канала использовали ультразвуковой скейлер. После ультразвукового препарирования на глубину приблизительно 1 мм обнаружить устье так и не удалось. После этого в отсепарированной области уплотнили часть гуттаперчевого штифта (фото 2 (b)), прикрыли ее ватным шариком смоченным гипохлоритом, и временно закрыли полость доступа 4 мм материала Cavit G (3M ESPE).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (b) Клинический вид позиционирования гуттаперчи в области предположительного размещения мезио-щечного канала.

Затем пациентку направили на КЛКТ исследование (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что канал был расположен на 0,5 мм более щечно относительно местоположения гуттаперчевого маркера, при этом отмечались значительные признаки его кальцификации (фото 2 (c)). Кроме того, было обнаружено, что канал начинался на 2 мм глубже относительно уровня гуттаперчевого маркера (фото 2 (d)). На сагиттальном срезе также удалось подтвердить, что устье мезиощечного канала находиться на 0,5 мм мезиальнее рентгенконтрастного маркера (фото 2 (e)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ, сделанный на 2 мм глубже локализации гуттаперчевого маркера.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (e) Сагиттальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

В ходе повторного визита удалили временную пломбу, и провели препарирование пульповой камеры посредством ультразвука более щечно и мезиально относительно предварительно спозицинированного гуттаперчевого маркера. Для открытия устья использовали микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), ориентируясь на данные, полученные в ходе КЛКТ исследования. Наличие канала подтверждали с использованием апекс-локатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Обработку канала проводили посредстовм специально разработанной эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 35 / 0,4. В качестве основного ирриганта использовали гипохлорит натрия 2,5%. Канал обтурировали гуттаперчей и эпоксидным герметиком (AH Plus, Dentsply Maillefer) по технике вертикальной конденсации. Полость доступа восстановили композитным материалом, а качество проведенной манипуляции проверяли посредством выполнения контрольной рентгенограммы (фото 2 (f)). Мониторинг за пациентом осуществлялся путем ежегодных осмотров с обязательным проведением рентгенографии в области пролеченного зуба. Через два года зуба не демонстрировал никаких симптомов, а область периапикального поражения была полностью восстановлена (фото 2 (g)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (f) Рентгенограмма после лечения.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (g) Рентгенограмма через два года наблюдения.

Клинический случай 3

55-летний мужчина был направлен с целью лечения правого верхнего третьего моляра. Врач, который направлял пациента на лечение, отметил наличие у него симптомов на надкусывание, и в качестве немедленного лечения вскрыл пульповую камеру и запломбировал ее материалом для временной пломбировки. Зуб планировалось использовать в качестве опорного для несъемного частичного протеза. В ходе клинического осмотра никаких симптомов на перкуссию и ли пальпацию обнаружено не было. Признаков пародонтального поражения или чрезмерной подвижности зуба также не было обнаружено. После проведения рентгенографии удалось верифицировать облитерацию каналов и наличие области периапикального поражения (фото 3 (а)). По отмеченным признакам был поставлен диагноз бессимптомного необратимого пульпита. После получения письменного согласия врач приступил к лечению пациентки

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После выполнения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляции области вмешательства посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление прежней реставрации с препарирование полости доступа. В камере пульпы были присущи признаки кальцификации, и устья корневых канало не удалось обнаружить даже с использованием микроскопа. Использование ультразвуковой насадки не помогло оптимизировать процесс идентификации корональных отверстий эндопространств. После этого два гуттаперчевых маркера были установлены в области предположительного размещения мезиощечного и небного каналов (фото 3 (b)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (b) Рентгенограмма с установленными гуттаперчевыми маркерами.

Маркеры перекрывали ватным шариком смоченным гипохлоритом, а поверх него устанавливали 4 мм слой материала Cavit G (3M ESPE). Пациента затем направили на КЛКТ обследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что устье небного канала размещалось в проекции предварительно уже спозиционированного гуттаперчевого маркера, в то время как устье мезиощечного канала находилось несколько более щечно относительно установленного маркера (фото 3 (c) и (d)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с установленным гуттаперчевыми маркерами.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ с установленным мезио-щечным гуттаперчевыми маркером.

Во время второго посещения удаляли временную пломбу, и проводили препарирование пульповой камеры ультразвуком ориентируясь на данные полученные в ходе КЛКТ исследования. Дальнейшую обработку проводили с использованием инструмента № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), а подтверждение доступа к небному каналу подтверждали используя апекслокатор (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Но устья щечных каналов обнаружить так и не удалось. Механическую обработку нёбного канала проводили с использованием эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до размера файла 40 / 0,4, используя в качестве ирриганта 2,5% гипохлорита натрия. Обтурацию канала обеспечивали гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) техникой вертикальной конденсации. После этого зуба закрыли временной пломбой из Cavit G, и качество эндодонтического вмешательства проверяли путем проведения контрольной рентгенограммы (фото 3 (e)). Во время мониторинга за зубом в течении месяца он не демонстрировал никаких симптомов. На следующем этапе лечения пациента направили к стоматологу-ортопеду.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (e) Рентгенограмма после лечения.

Обсуждение

Кальцификационные изменения в области пульповой камеры часто развиваются в результате реакции зуба на травму, которая провоцирует прогрессивное отложение твердых тканей в области эндопространства. В большинстве случаев степень кальцификации усугубляется коронально, сужаясь в направлении апекса канала. При значительной кальфицикации пульповой камеры и каналов усложняется этап подготовки устьем каналов и их идентификации, что в дальнейшем может спровоцировать развитие различных осложнений, вплоть до формирования перфораций. В данном исследовании для препарирования области пульповой камеры использовали ультразвуковые насадки, а оценка локализации каналов проводилась с использованием метода КЛКТ и гуттаперчевых рентенконтрастных маркеров. Вместо гуттаперчевых, могут использовать штифты Resilon (RealSeal, SybronEndo), поскольку последние являются более рентгенконстрастными. Для визуализации гуттаперчевого маркера на КЛКТ срезе его толщина должна быть не менее 0,5 мм. При проведение эндодонтического лечения зуба через коронку или реставрации, рентгенконтрастный маркер нужно позиционировать на 2 мм апикальнее цементно-эмалевой границы, поскольку из-за артефактов, ассоциированных с присущей реставрацией, будет сложно визуализировать положение маркера.

Использование КЛКТ в сложных эндодонтических случаях может помочь клиницисту в достижении максимально прогнозированного результата лечения, однако применении такового всегда должно соответствовать принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable), чтобы минимизировать количество рентгенологического облучения на пациентов. Исходя из этого, клиницисты должны полностью понимать роль эффективной дозы облучения и ее связи с качеством изображения, таким образом оптимизируя подход к рентгенологическим и томографических методам диагностики.

В случаях, описанных в данной статье, прицельные рентгенограммы, как и использование микроскопа не обеспечило получение желаемых результатов, поскольку точной позиции устьев каналов с применением данных методов установить так и не удалось. Таким образом, использование КЛКТ являлось попросту необходимой мерой для успешного лечения кальцифицированных каналов. Кроме того, один из клинических случаев представлял необходимость лечения третьего моляра верхней челюсти, кальцификация канала которого была настолько сильно выражена, что полностью обнаружить их положение даже с использованием КЛКТ так и не удалось. Применение параметров ограниченного поля съемки позволяет снизить эффективную дозу облучения, обеспечивая при этом получение изображения высокого качества. Для получения более аргументированных данных относительно использования данного подхода в эндодонтической практике необходимо обеспечить проведения дальнейших уточняющих исследований.

Авторы: Spyros Floratos (Филадельфия, США), Maria-Elpida Miltiadous (Афины, Греция)