Чрескостный остеосинтез при лечении переломов суставов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — К. К. Нигматуллин

В работе подробно описаны методики чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении пострадавших с изолированными переломами латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости без смещения и со смещением отломков, в случаях повреждения капсульно связочного аппарата, переломами мыщелков большеберцовой кости с участками импрессии суставной поверхности, а также при Ти Vобразных переломах . Указана методика ведения таких больных в послеоперационном периоде

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — К. К. Нигматуллин

) К. К. Нигматуллин, 1996.

Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области

К. К. Нигматуллин

НИЦ Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", г. Казань (Директор — профессор X. 3. Гафаров)

В работе подробно описаны методики чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении пострадавших с изолированными переломами латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости без смещения и со смещением отломков, в случаях повреждения капсульно - связочного аппарата, переломами мыщелков большеберцовой кости с участками импрессии суставной поверхности, а также при Т- и V-образных переломах. Указана методика ведения таких больных в послеоперационном периоде. Ключевые слова: переломы, большеберцовая кость, эпифиз, метод Илизарова. остеосинтез.

Переломы области коленного сустава (мыщелков бедренной, большеберцовой кости, надколенника) характеризуются многообразием форм, обширностью повреждения, длительностью заживлен-ия и значительным процентом неблагоприятных исходов.

Этим определяется выход на инвалидность, по данным разных авторов, от 6,1% до 34,9% пострадавших при консервативных и оперативных способах лечения с использованием различных погружных фиксаторов [1, 2,

Опыт лечения больных за 20 лет в сравнительном аспекте с другими методами и способами показал, что наиболее благоприятные исходы получены при применении метода Илизарова.

Сравнительно малая травматичность оперативного вмешательства, значительные ре-позиционные и фиксационные свойства аппаратного лечения обеспечивают восстановление конгруэнтности и раннюю функцию сустава. При несмещенных переломах латерального или медиального мыщелка бедренной кости остеосинтез производится в аппарате из двух колец. В средней трети бедра формируется опора на перекрещивающихся спицах. Через поврежденный мыщелок проводятся с перекрестом в 40-45 градусов спицы с оливами и формируется опора. На спице, проведенной в средней трети бедра во фронтальной плоскости формируется вторая опора. Опоры соединяются между собой стержнями. По мере стихания реакции на повреждение на 8-12 сутки начинают разработку в суставе.

При смещенных переломах мыщелка бедренной кости производится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Для полного низведения смещенного мыщелка создается варизация или вальгизация голени для напряжения связочного аппарата. Этим приемом осуществляется репозиция. Аппарат монтируется по выше описанной методике монтажа аппарата при несмещен-

При безуспешности репозиции в случаях смещения отломка не только вверх, но и запрокидывания его кзади вследствие тяги икроножных мышц, сопоставление отломков осуществляется в четырехопорном аппарате. Формируется дистальная и проксимальная опоры на бедре и голени на перекрещивающихся спицах в 45-60 градусов. Две промежуточные опоры формируются на уровне бугристости большеберцовой кости на уровне середины надколенника. Все опоры соединяются резьбовыми стержнями. С целью низведения отломка осуществляется дистракция по стержням, соединяющим средние опоры между собой. Через отломок проводится спица с оливой сзади кпереди с закосом в 10-15 градусов при помощи которой устраняется его смещение (рис. 1).

Рис. 1. Схема этапного монтажа аппарата при смещенных переломах мыщелка бедренной кости.

Через больший массив отломка проводится спица с оливой. Встречно проводится вторая спица с оливой под углом перекреста к первой 45-60 градусов. Это обеспечивает до-

статочно надежную фиксацию. Раннее проведенная репонирующая спица удаляется.

Производится демонтаж аппарата на голени. Активные движения в условиях разгрузки разрешаются через 10-12 суток. Аппарат демонтируется на 12-15 неделе.

При смещенных переломах части мыщелка бедренной кости, свободно лежащего в полости коленного сустава, закрытая репозиция не всегда дает положительный эффект. В этих случаях производится открытая репозиция, с дальнейшей фиксацией отломка в аппарате по выше описанной методике в условиях разгрузки сустава.

Т, V- образные переломы мыщелков бедренной кости в большинстве случаев характеризуется смещением их. Монтаж аппарата осуществляется после репозиции методом скелетного вытяжения и состоит из четырех опор.

Формируются опора в средней трети бедра и две опоры на голени, которые соединяются между собой через промежуточное кольцо. В каждый дистальный отломок в сагиттальной плоскости проводятся спицы с оливами с закосом в 10-15 градусов для устранения смещения отломков кзади и напрягаются в промежуточной опоре (рис. 2).

Рис. 2. Схема устранения смещения мыщелков бедренной кости при Т-, V- образных переломах и фиксация в аппарате Илизарова.

После репозиции в поперечном сечении через мыщелки бедренной кости проводятся встречные перекрещивающиеся спицы с оливами, которые напрягаются в промежуточной опоре. Репозиционные спицы удаляются.

Срок фиксации в аппарате составляет 12-15 недель. При изолированных переломах латерального или медиального мыщелка большеберцовой кости без смещения отломков чрескостный остеосинтез осуществляется следующим образом. Первым этапом через больший массив сломанного мыщелка про-

водится спица с оливой. Вторая спица с оливой проводится встречно под углом перекреста к первой 40-45 градусов. Обе спицы напрягаются в кольцевой опоре. Эта опора резьбовыми стержнями соединяется с опорой, сформированной на уровне средней трети голени на одной - двух спицах, проведенных во фронтальной плоскости.

Монтаж аппарата при смещенных переломах осуществляется в условиях скелетного вытяжения за надлодыжечную область. Для полного низведения смещенного мыщелка создается варизация или вальгизация голени для напряжения связочного аппарата. Этим приемом осуществляется репозиция. Аппарат монтируется по выше описанной методике монтажа аппарата при несмещенных переломах.

В случаях повреждения капсульно-связочного аппарата репозиция отломков за счет напряжения его невозможна. Сопоставление отломков при этой производится в четырехсекционном аппарате. Формируются дистальная и проксимальная опоры на бедре и голени на перекрещивающихся спицах под углом в 45-60 градусов. Две промежуточные опоры формируются на уровне бугристости большеберцовой и мыщелков бедренной кости. Через смещенный отломок проводится в сагиттальной плоскости спица с оливой, при помощи которой осуществляется репозиция (рис. 3).

По сопоставлении отломков производится их фиксация двумя спицами с оливами, проведенными в поперечной плоскости большеберцовой кости. Реабилитационные мероприятия начинаются по мере заживления поврежденного связочно - капсульного аппарата на 4-5 неделе в условиях разгрузки сустава в аппарате.

Наиболее сложными являются переломы

Рис. 3. Схема монтажа аппарата при репозиции и фиксации мыщелка большеберцовой кости.

мыщелков большеберцовой кости с участками импрессии суставной поверхности. С целью восстановления контуров суставной поверхности применяется четырехопорная компоновка аппарата (рис. 4).

Рис. 4. Схема монтажа аппарата при импресси-онных переломах мыщелка большеберцовой кости.

За счет дистракции между средними опорами производится разгрузка сустава. Следующим этапом полой фрезой по направлению к поврежденному участку суставной поверхности большеберцовой кости с противоположной стороны формируется цилиндрический трансплантат, по оси которого проводится спица с оливой или упорной площадкой. Эта спица, проведенная через аутотрансплантат, фиксируется в дистракци-онном стержне, установленном на проксимальной промежуточной опоре. За счет тяги спицы осуществляется дозированное перемещение аутотрансплантата в зону импрессии мыщелка большеберцовой кости. При этом происходит заполнение зоны дефекта собственной костной тканью.

Следующим этапом поперечно навстречу друг другу перекрещиваясь под углом 30-45 градусов проводятся спицы с оливами, которые при напряжении создают условия для надежной фиксации трансплантата путем ущемления его между основными фрагментами и предупреждает оседание восстановленной суставной поверхности. Спица с оливой при рентгеноконтроле служит ориентиром.

После восполнения костного дефекта ре-понирующая спица удаляется. В зависимости

Рукопись поступила 15.10.92 г.

от тяжести перелома фиксация в положении разгрузки сустава осуществляется 6-8 недель. Движения также восстанавливаются в положении разгрузки сустава. Демонтаж аппарата производится через 12-15 недель.

При смещенных Т-, V- образных переломах монтаж аппарата осуществляется после устранения грубого смещения методом скелетного вытяжения. Первым этапом формируются базовые кольцевые опоры на уровне средней трети бедра и средней трети голени соединенные между собой через промежуточные кольца тремя-четырьмя стержнями, по которым осуществляется дистракция. Через смещенные отломки проводятся спицы с оливами, при помощи которых осуществляется репозиция (рис. 5). Разработка движений начинается с первых суток в условиях разгрузки коленного сустава в аппарате. Через 6-8 недель осуществляется демонтаж аппарата на бедре с восстановлением активных движений и нагрузкой на конечность через 12-15 недель.

При переломах области коленного сустава метод Илизарова позволяет восстановить анатомию сустава, индивидуализировать лечение больных в зависимости от вида перелома и обеспечивает снижение осложнений, ухудшающих результаты лечения.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остеосинтез представляет собой операцию, при которой хирург восстанавливает целостность кости (соединяет отломки). Существует два вида подобной операции: погружной и наружный чрескостный остиесинтез.

При наружном остиосинтезе соединение происходит с помощью специальных аппаратов, при погружном – для удержания отломков костей используют различные фиксаторы (винты, штифты, гвозди).

Целью данного хирургического метода является обеспечение неподвижности отломков костей до их полного сращения.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову

В 1950 году Гавриил Абрамович Илизаров изобрел компрессионно-дистракционный аппарат, состоящий из стержней, колец и спиц и предназначенный для фиксации отломков костей.

4 стержня соединенные 2 кольцами, в которые туго натянуты перекрещенные спицы, не только надежно фиксируют кости, но и управляют сложным биологическим процессом развития костной ткани – сжатием и растяжением (компрессия и дистракция).

Аппарат Илизарова позволяет сохранить в некоторой степени работоспособность мышц и подвижность смежных суставов, что в целом обеспечивает скорейшее сращение отломков кости.

Чрескостный остиосинтез может проводиться при переломах голени, большеберцовой кости, но чаще всего его проводят при закрытых оскольчатых переломах (особенно при множественных осколках).

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

После того, как в хирургии стали использовать внеочаговый компрессионно-дистракционный остиосинтез, у медиков появилась возможность успешно лечить множественные переломы без вмешательства непосредственно в область перелома.

Преимуществами данного метода являются низкая травматичность, возможность сохранить подвижность в суставах и открытый доступ к пораженным участкам, что позволяет ухаживать за кожей.

Чрескостный остиосинтез с помощью внешних фиксирующих аппаратов требует организованной работы всего персонала, хорошей технической базы, а также определенных знаний и опыта медработников (младшего, среднего персонала и врачей).

Подготовку аппаратов осуществляет техник по металлу, который делает индивидуальную подгонку, проводит ремонт и т.п.

Закрытый чрескостный остеосинтез

Чрескостный остиосинтез по способу разделяют, как упоминалось, на наружный (компрессионно-дистракционный) и погружной. В свою очередь, погружной остиосинтез может быть открытым или закрытым, при котором после сопоставления всех отломков, в мозговой канал сломанной кости, через небольшой разрез вводят полый металлический стержень. Введение стержня проводится при помощи проводника (которые после удаляется), операция ведется под контролем рентгена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Билокальный чрескостный остеосинтез

Билокальный остиосинтез был разработан для лечения ложного сустава. Основной проблемой данного ортопедического заболевания было то, что консервативное лечение не приводило к желаемому эффекту, а после хирургического в подавляющем большинстве случаев случаются рецидивы.

Билокальный остиосинтез назначается при болтающихся ложных суставах, при укорочении более 1,5см и истонченных фрагментах.

Ложным суставом называют патологическую подвижность в каком-либо участке скелета, чаще всего, патология встречается в области голени. Лечение предполагает два этапа – билокальный чрескостный оситиосинтез и костно-пластическая операция.

При билокальном остиосинтезе происходит удаление ложного сустава и одновременное удлинение и косметическое утолщение конечности. Удлинение конечности проводится после искусственного перелома кости (остеотомии), путем разрыва эпифизраной зоны.

Несмотря на положительные результаты, риск повторного развития патологии остается высоким, а полный курс лечения занимает около 2 лет.

Чрескостный остиисинтез показывает положительные результаты при лечении ложных суставов и патологиях длинных трубчатых костей, также этот метод показан при остеомиелите (на фоне лечения не возникает обострение заболевания).

При помощи аппарата устраняется как ложный сустав, так и деформация кости (при необходимости).

При атрофических ложных суставах открытый метод сращения кости является малоэффективным, в этом случае рекомендуется обнажение отломков костей и создание встречно-боковой компрессии спицами.

После того, как кость срослась, хирурги проводят удлинение при помощи аппаратов и остеотомии.

Как и любого другого метода, остеосинтез имеет недостатки, среди которых можно выделить возможность повреждения крупных сосудов, нервных стволов, кожных покровов, воспалительные процессы вокруг спиц, косметические дефекты, неудобство.

Для наложения аппарата требуется довольно много времени, кроме этого, необходима определенная подготовка хирурга, также наблюдаются трудности при замене спиц.

Специалисты рекомендуют данный метод при открытых переломах, которые сопровождаются существенным размозжением тканей, а также при травмах или неправильно сросшихся переломах.

[8], [9], [10]

Остеосинтез аппаратами открыл новые возможности в лечении множественных переломов [Никитин Г. Д. и др., 1976; Илизаров Г. А. и др., 1980; Швед С. И., Шагарев В. М., 1981; Seligson D., Роnе Н., 1982]. Малая травматичность и бескровность операции дают возможность осуществить достаточно прочную фиксацию отломков практически почти при любом состоянии пострадавших.

Аппараты или отдельные их секции применяют для фиксации костных отломков у пострадавших с политравмой, в том числе при множественных переломах костей одного сегмента конечности, двух или трех сегментов, а также при переломах костей таза.

Аппараты используют с целью предварительной фиксации отломков при тяжелой сочетанной травме, нередко это делают в комбинации с другими методами лечения.

В практике применяют для чрескостного остеосинтеза наружные стержневые фиксаторы, погружная часть которых выполнена в виде лопастных (ребристых) гвоздей или винтов, введенных через весь поперечник кости [Никитин Г. Д., 1976]. К наружным частям чрескостных стержневых фиксаторов крепят опорные и соединительные элементы (рис. 104).

Наиболее показано применение винтовых наружных фиксаторов в области проксимального отдела бедра, так как анатомические особенности его затрудняют обеспечение жесткой фиксации костных отломков посредством спиц, а большие дуги для крепления спиц требуют применения специальных ортопедических кроватей. Стержни вводят в подвертельную область бедренной кости по передненаружной поверхности. В месте введения стержневого костного фиксатора кожу прокалывают скальпелем, затем шилом (на 2 мм тоньше диаметра винта) формируют в поверхностном слое кости отверстие, в которое ввинчивают или вколачивают стержень-фиксатор на весь диаметр кости. К выступающим частям стержней жестко крепят сегмент кольца. Последний стяжными стержнями соединяют с таким же устройством в области дистального отдела бедра или кольцами аппарата.

Для лечения множественных переломов целесообразно применять комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов, подбирая последние в соответствии с конкретным сочетанием переломов.

Предварительная фиксация отломков показана также при открытых и закрытых множественных переломах костей голени, плеча, предплечья в условиях массового поступления пострадавших.
Применение подобных дистракционных устройств в комбинации с гипсовыми лонгетными повязками успешно используют при внутрисуставных и околосуставных переломах и переломовывихах костей кистевого сустава (рис. 106). Для лечения множественных переломов дистального отдела предплечья используют аппарат из 3 полуколец. Спицы крайних полуколец проводят во фронтальной плоскости через среднюю часть диафизов костей предплечья и пястных костей. Спицу среднего полукольца проводят через проксимальный отломок луча (или через фрагменты дистальных отломков обеих костей) у места перелома. Эту спицу крепят к резьбовым стержням, жестко соединенным с полукольцом. Винтовые пары позволяют дозированно устранять переднезадние смещения отломков. Дистальное полукольцо фиксируют к среднему в виде струбцины, что позволяет дозированно устранять ротационные и угловые смещения. Полную репозицию осуществляют одномоментно, после чего кистевой сустав в состоянии умеренной дистракции дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. С 5—6-го дня начинают постепенно увеличивать дистракцию лучезапястной области (по 0,5 — 1 мм/сут в течение 7—10 дней). Дальнейшую стабильную фиксацию осуществляют до 6 нед с момента травмы, затем аппарат снимают, съемную лонгету сохраняют до 8 нед. В комплекс реабилитации обязательно включают механотерапию.

Использование аппаратов для чрескостной фиксации при открытых множественных переломах конечностей позволяет создать наиболее благоприятные условия для заживления ран, для раннего применения кожной, кожно-фасциальной, кожно-мышечной пластики, открывает новые прогрессивные пути для замещения посттравматических дефектов кости. При этом можно проводить спицы через участки, лишенные кожи. Явления воспаления тканей вокруг спиц возникают у многих пострадавших, однако своевременные меры позволяют справиться с гнойной инфекцией, ограничить ее распространение.

Профилактика гнойных осложнений.

После проведения спиц и наложения аппарата кожу вокруг спиц и сами спицы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и спиртом, затем весь аппарат и весь фиксированный сегмент конечности закрывают стерильным многослойным чехлом из плотной ткани. Чехлы стерилизуют перед операцией вместе с операционным материалом и бельем. Шариков и прижимных пробочек не применяют. Раны у мест выхода спиц ведут открыто, бесповязочным способом, в условиях относительной гнотобиологической изоляции. При необходимости внутри чехлов осуществляют аэрацию кислородом и аэрозольными антибиотиками и антисептиками, гормональными препаратами и т. д. В первые 2 нед проводят местное ультрафиолетовое облучение, для чего достаточно только раскрыть чехол, а после облучения вновь закрыть, не касаясь кожи, спиц, деталей аппарата. Перевязки выполняют по необходимости, при каждой перевязке меняют использованный чехол на стерильный. Такое ведение больных позволяет снизить число гнойных осложнений в 2,5 раза за счет асептического режима, устранения причин для развития пролежней, хороших условий для визуального контроля и проведения физиотерапевтических процедур.

При множественных переломах бедра и голени одной конечности возможны различные варианты сочетаний методов лечения: чрескостный остеосинтез голени аппаратом и скелетное вытяжение бедра (при вертельных переломах), чрескостный остеосинтез голени аппаратом и внутренний остеосинтез бедра массивным стержнем (при диафизарных переломах), внутренний остеосинтез с применением костной пластики и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами. При полифрактурах обеих нижних конечностей применение аппаратов Илизарова для наружной фиксации отломков следует считать весьма желательным.

Нами разработан комбинированный способ лечения полифрактур бедра и голени одной конечности, основанный на одновременном применении стержневого наружного фиксатора для отломков бедра и гипсовой повязки для фиксации отломков костей голени и стопы. Способ предусматривает различные варианты фиксации сегментов конечности:
1) бедро — стержневой аппарат наружной фиксации (или комбинированный аппарат с фиксацией дистального отломка бедра аппаратом Илизарова), голень — циркулярная гипсовая повязка (при переломах без смещения);
2) бедро — то же, голень (или вся конечность) — лонгетная гипсовая повязка (при переломах лодыжек, костей стопы);
3) бедро — то же, голень — гипсовая лонгетная повязка в сочетании с наружным стержневым или спицевым дистрактором (при открытых переломах, оскольчатых переломах, при смещении отломков).

Способ малотравматичен (может быть применен у пострадавших в состоянии шока), обеспечивает достаточную фиксацию отломков бедра и хорошую иммобилизацию всей конечности и, что особенно важно, обеспечивает необходимую мобильность пострадавшего при тяжелых сочетанных повреждениях (груди, живота, при черепно-мозговой травме).

Для лечения сложных переломов костей таза используют [Никитин Г. Д., 1976] устройства, работающие по принципу аппаратов для чрескостной фиксации (рис. 107). Для одномоментной репозиции собирают вокруг операционного стола жесткую опорную раму (из элементов балканских рам), на которой монтируют винтовые пары, используя при необходимости шарнирные узлы и выносные приспособления. Под местной анестезией проводят спицы с упорными площадками через передние отделы крыльев обеих подвздошных костей (изнутри кнаружи).

Свободные концы спиц оставляют над кожей живота (для профилактики случайных повреждений передней брюшной стенки), сворачивают их в виде спирали и закрывают стерильной салфеткой. Заостренные концы спиц, выведенные кнаружи от таза, прикрепляют к резьбовым стержням винтовых пар. С помощью гаек создают направленную винтовую тягу крыльев подвздошных костей и устраняют поперечные смещения отломков тазового кольца. Путем перемещения вертикальных штанг опорной рамы вдоль оси туловища устраняют продольные (вертикальные) смещения половины таза. При выраженной нестабильности отломков задних отделов тазового кольца осуществляют (после репозиции) фиксацию фрагментов заднего полукольца путем поперечного проведения спиц с упорными площадками (вторично друг к другу) через задние отделы крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошные суставы и заднюю стенку крестца. Отступя на 2 см по направлению к крестцу, находят место выведения нижней (дистальной) спицы. Последующие спицы вводят проксимальнее этой точки по линии, соединяющей найденную точку с верхним краем крыла подвздошной кости, параллельно оси туловища. Для облегчения проведения спиц используют спиценаправитель.

После проведения спиц последние продергивают до фиксации упорных площадок их у входа в кость. Свободные концы спиц крепят к винтовым парам, вмонтированным в боковые опоры рамочного устройства. В этом же устройстве крепят и спицы, фиксирующие передние отделы крыльев подвздошных костей. С помощью винтовых пар создают дозированную и направленную компрессию отломков, что способствует остановке кровотечения из отломков заднего полукольца и обеспечивает быструю консолидацию. Через 2 — 3 нед все спицы удаляют; дальнейшее лечение проводят, как при стабильных переломах таза.

Применение дистракционных наружных аппаратов значительно улучшает результаты лечения множественных переломов и их последствий в области кисти. Применяют простые и эффективные дистракционные аппараты М. Г. Громова и др. Эти устройства представляют собой резьбовые стержни, по которым с помощью гаек перемещаются дужки, фиксированные тонкими спицами (0,6 — 0,8 мм) к фалангам пальцев. Дополнение этих аппаратов различными репозиционными приставками и пружинными дистракторами значительно расширяет их лечебные и функциональные возможности.

Накопленный клинический опыт свидетельствует, что современные конструкции аппаратов чрескостной фиксации позволяют обеспечить остеосинтез, по существу, любой области скелета, что создает условия для более высокого качества лечения полифрактур и снижения осложнений.

Переломы области коленного сустава относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6,1% всех переломов нижних конечностей и от 4,0 до 12,0% всех внутрисуставных переломов [9]. Большинство авторов отмечает значительно большую частоту переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости по сравнению с переломами дистального отдела бедра [4; 7].

Лечение таких переломов представляет трудную задачу. Осложнения и неудовлетворительные исходы, по данным различных авторов, составляют свыше 50,0% [1; 2; 6; 10; 11]. Выход на инвалидность достигает 34,8% [6].

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в настоящее время является методом выбора при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава, так как позволяет произвести точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивает стабильную фиксацию на период консолидации [2; 3; 8; 9].

Материалы и методы исследования

Компоновка аппарата зависит от типа перелома, степени смещения и величины отломков, вида оперативного вмешательства и, как правило, включает две или три кольцевые опоры комплекта Илизарова и один или два подвижных репозиционных узла. Каждый узел состоит из дуговой опоры с кронштейнами, которая устанавливается на кольцевой опоре в области поврежденных мыщелков с возможностью перемещения в трех плоскостях.

В отделении травматологии центра в 2000-2012 гг. находились на лечении 145 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава. Женщин 62, мужчин 83. Повреждения левого коленного сустава отмечены у 80, правого - у 65 пациентов.

При поступлении проводилась оценка общего состояния пациента, а также клинико-рентгенологическое исследование поврежденного коленного сустава. В процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдений применялись клинический и рентгенологический (включая компьютерную томографию) методы исследования.

Основные принципы оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава

Операция чрескостного остеосинтеза выполнялась на операционном ортопедическом столе. Обезболивание - центральная сегментарная блокада. По достижении обезболивающего эффекта производилась артроскопия с промыванием и ревизией коленного сустава. Далее на ортопедическом столе осуществлялась тракция вдоль оси нижней конечности с целью репозиции и устранения грубых смещений отломков, что контролировалось рентгенографией коленного сустава в стандартных проекциях. При этом по достижении репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей применялся закрытый чрескостный остеосинтез (ЧКОС) аппаратом внешней фиксации. В случае безуспешности закрытой репозиции (в 36 случаях переломов мыщелков большеберцовой кости) применялось открытое оперативное вмешательство, обеспечивающее устранение всех видов смещений, после чего через мыщелки бедренной и большеберцовой костей проводились спицы с упорами, а также в них вводились винты-стержни Шанца, обеспечивающие плотную коаптацию фрагментов, а также оптимальную стабильность фиксации. В основные отломки бедренной или большеберцовой кости вводили аналогичные винты-стержни Шанца, которые закреплялись на опорах аппарата внешней фиксации. Опоры соединялись между собой резьбовыми стержнями.

При переломах мыщелков бедренной кости после достижения предварительной репозиции перелома в бедренную кость на уровне границы верхней и нижней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца (или применялась комбинация спиц и винтов) и закреплялись в двух кольцевых или дуговых опорах аппарата. В проксимальный метафиз или в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости вводились аналогичные винты Шанца или также применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в дистальной опоре аппарата внешней фиксации. Все опоры соединялись попарно резьбовыми стержнями. В поврежденный мыщелок бедренной кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне в опоре подвижного репозиционного узла, который устанавливался на промежуточной опоре аппарата. Перемещениями по винту Шанца в опоре подвижного репозиционного узла достигалась окончательная репозиция отломка мыщелка и коаптация по плоскости перелома. По достижении репозиции через мыщелки бедренной кости со стороны поврежденного фрагмента проводилась спица с упором и закреплялась на опоре аппарата. Проведением этой спицы повышалась надежность и стабильность фиксации (рис. 1). Через 1 месяц после операции опора, установленная в области проксимального конца голени, демонтировалась, винты-стержни и спицы удалялись, что обеспечивало возможность начала ранних активных движений в коленном суставе.

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелка бедренной кости.

При полифрагментарных переломах мыщелков бедренной кости отличие компоновки аппарата внешней фиксации заключалось в установке двух репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков.

Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3 месяца.

При переломах мыщелков большеберцовой кости по достижении репозиции в бедренную кость на уровне н/3 диафиза вводились винты-стержни Шанца, в большеберцовую кость на уровне верхней и границы верхней и средней трети диафиза вводились аналогичные винты-стержни Шанца или применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в опорах аппарата. Опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. В поврежденный мыщелок большеберцовой кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне, установленном на опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями по винту-стержню репозиционного узла достигалась точная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. После завершения репозиции через мыщелки большеберцовой кости во встречном направлении проводили спицы с упорами, которые закрепляли на опоре аппарата, установленной в области проксимального метафиза большеберцовой кости. Проведением этих спиц повышалась стабильность фиксации перелома.

При незначительных смещениях отломка мыщелка с учетом репозиции и высокой стабильности остеосинтеза фиксацию коленного сустава мы не осуществляли. При этом не исключалась возможность начала ранних активных движений в суставе.

При полифрагментарных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (Т₁-V₁-Y-образные переломы) разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации обеспечивала достижение точной репозиции и стабильной фиксации каждого из поврежденных мыщелков. Особенностью являлась установка двух подвижных репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков большеберцовой кости. В смещенные фрагменты вводились винты-стержни Шанца и закреплялись в кронштейнах соответствующих репозиционных узлов. Перемещениями по винтам репозиционных узлов достигалась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 2). Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3,5 месяца.

Рис. 2. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелков большеберцовой кости.

В случаях значительных по величине вдавливаний мыщелка, а также оскольчатых импрессионно-компрессионных переломов, когда закрытая репозиция перелома на операционном ортопедическом столе оказывалась безуспешной, нами применялось открытое оперативное вмешательство. Под визуальным контролем производилась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и костной аутопластикой дефекта мыщелка большеберцовой кости. Через мыщелки большеберцовой кости с учетом установленного аутотрансплантата проводились спицы с упорами во встречных направлениях и фиксировались в опоре аппарата. В мыщелки бедренной кости и большеберцовую кость на уровне границы верхней и средней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца, которые закреплялись в кронштейнах на соответствующих опорах. Все опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. Осуществлялся монтаж трехсекционного аппарата внешней фиксации. Сроки фиксации аппаратом составляли в среднем 2,5 месяца.

Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решался индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического исследования. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо строгое выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая дозированную, все возрастающую нагрузку, которая может быть доведена до полной в течение 4-8 недель, а также раннюю функцию суставов конечности. Клинико-рентгенологический контроль проводится после демонтажа аппарата и далее до исхода лечения не реже 1 раза в 1,5-2 месяца.

Рис. 3. Рентгенограммы и фотографии пациента Р., 1960 г.р., и/б № 4564 с переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости: а - до операции; б - в процессе лечения аппаратом внешней фиксации; в, г - исход лечения через 9 лет после операции.

Результаты лечения и их обсуждение

Проведен анализ лечения 136 пациентов с переломами области коленного сустава, из них пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков бедренной кости 24, с переломами мыщелков большеберцовой кости - 112. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет с момента операции.

Нами применялась комплексная клинико-рентгенологическая оценка исходов лечения [5], а также оценка качества жизни, обусловленного здоровьем.

Результаты лечения переломов области коленного сустава приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты лечения переломов области коленного сустава