Ботулинотерапия в мышцы гипертонус

Рассмотрены возможности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулинического нейротоксина. Лечение хорошо переносится, не связано с риском серьезных осложнений, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обес

Possibilities of treatment of postapoplectic spasticity with preparations of botulinic neurotoxin have been analyzed. Treatment is easily sustained, it does not cause serious complications. It is possible to choose one or several muscles for injection and selection of doze that gives required degree of relaxation.

В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов, при этом примерно у одной трети больных, выживших после инсульта, развивается спастичность [1]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 тыс. жителей, спастичностью страдает более 12 млн больных [2].

Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура). Лечение спастического пареза — пока практически неразрешимая задача. В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития [5].

Для коррекции мышечного гипертонуса нередко используют различные методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, а также фармакологическое лечение в виде назначения миорелаксантов [6].

В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применяться препараты ботулинического нейротоксина типа А. Данный метод лечения предложен для освоения практикующим врачам сравнительно недавно, несмотря на то, что первое научное сообщение о применении блокад ботулотоксина появилось в печати более 20 лет назад [7].

В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса, локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [8]. Во-первых, лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений. Во-вторых, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления.

Как известно, ботулизм — тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся периферическими параличами мышц и вегетативными расстройствами вследствие нарушения периферической холинергической медиации, вызываемого ботулиническим нейротоксином. В настоящее время известны 8 серологических подтипов ботулотоксина: А, В, С1, С2, D, E, F, G. Ботулизм у человека могут вызвать серотипы А, В, Е, F, G, но самым сильнодействующим является тип А [9].

Как в своей природной форме, так и в виде лекарства ботулотоксин представляет смесь различных белков. Основные составные их части — нейротоксин и нетоксичные протеины. Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей (легкой — массой 50 кДа и тяжелой — массой 100 кДа), соединенных одной ди­сульфидной группой и одним атомом цинка. Такая структура молекулы нейротоксина обуславливает лабильность ее конформации и неустойчивость к действию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности. В своей лекарственной форме нейротоксиновые цепи окружены и стабилизированы крупными пептидными молекулами гемагглютининов и нетоксичных негемагглютининовых протеинов. Большая молекулярная масса нетоксичной части комплекса (730 кДа) препятствует как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. Однако присутствие белковых молекул является фактором, способствующим образованию нейтрализующих антител ко всему нейротоксин-гемагглютининовому комплексу, что может явиться причиной вторичной нечувствительности пациентов к повторным инъекциям препарата [10].

Аминокислотный состав нейротоксина типа А расшифрован, в легкой цепи содержится 448 аминокислот, в тяжелой — 848. Другие серотипы ботулотоксина отличаются количеством и последовательностью аминокислот, главным образом, в легкой цепи [11].

Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Ацетилхолин является медиатором в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах ЦНС, в соматических двигательных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Холинорецепторы находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. Выделяют М- и Н-холинорецепторы. Особым видом холинорецепторов является Н-холинорецепторы афферентных окончаний, расположенных в вегетативных ганглиях, где они по существу являются рецепторами сенсорного волокна [12].

Передача нервного импульса в холинергическом синапсе происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем, чтобы молекула медиатора могла выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. На этом участке постсинаптической мембраны возникает мембранный потенциал и происходит сокращение мышечного волокна. Однако процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень (с током крови при ботулизме или с лечебной целью при инъекции) молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинк-зависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение [13, 14].

При внутримышечном введении ботулотоксина развиваются два эффекта: прямое ингибирование альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Снижение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность 1а-афферентов. Это приводит к снижению активности как мышечных рецепторов растяжения, так и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них [15].

При локальном введении в терапевтических дозах, ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов [16].

Серотипы ботулотоксина различаются по своему сродству к транспортным белкам. Подтипы А и Е блокируют SNAP-25, подтипы В, D, F, G — синаптобревин, а подтип С блокирует синтаксин и SNAP-25. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, поэтому специфический ботулинический антитоксин эффективен лишь в течение получаса после поступления токсина к органам-мишеням. Несмотря на то, что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клиническое миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинается проявляться через несколько дней. Однако имеются наблюдения как мгновенного наступления эффекта, так и отсроченного на 3–4 недели [17].

Через 1–2 месяца после инъекции начинается процесс отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спраутинг), что приводит в конечном итоге к восстановлению мышечных сокращений через 3–6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более [18].

Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу не возникает необратимой деиннервации и атрофий [19, 20].

Исключительно важной является разработка способов усиления и продления эффекта инъекции, поскольку частые повторные инъекции могут приводить к образованию антител, а также существенно удорожают стоимость лечения. Выявлено, что более стойкие и полные эффекты токсина проявляются при максимальном мышечном сокращении, при достаточной внутриклеточной концентрации ионов кальция (возможно и калия), при воздействии низких температур. Поэтому во время подготовки к лечебной инъекции за 2 недели пациенту рекомендуется назначить прием препаратов кальция и калия с витамином D, непосредственно перед инъекцией и сразу после нее — охлаждать область инъекции, а также интенсивно напрягать инъецируемые мышцы в течение 15–30 минут после процедуры [21, 22].

Размер поля деиннервации, вызываемой инъекцией токсина, зависит от дозы токсина и объема вводимого раствора. Наилучшие результаты достигаются при равномерном распределении препарата в несколько точек вдоль одной мышцы. Кроме того, более полная блокада нервных терминалей наступает при инъекции токсина вблизи концевых моторных пластинок периферического нерва [23].

В настоящее время накопились факты, свидетельствующие о том, что эффекты ботулотоксина значительно сложнее и шире, чем временный локальный блок проведения в терминалях альфа-мотонейронов. По-видимому, имеется блокада как интрафузальных, так и экстрафузальных волокон, что может объяснить более широкую зону действия токсина и на терминали чувствительных волокон различной модальности. В частности, это может объяснить быстрый анальгетический эффект инъекции ботулотоксина. За счет механизма деафферентации рецепторов мышечных веретен и других видов чувствительных систем ботулотоксин может оказывать непрямые эффекты на вышележащие отделы центральной нервной системы. При исследовании моторного потенциала выявлено уменьшение латентных периодов его компонентов, снижение активации париетальной коры и каудальной дополнительной моторной области при позитронно-эмиссионной томографии, изменение реципрокного торможения на уровне спинного мозга у больных с постинсультными спастическими парезами [24, 25].

В настоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты ботулинического нейротоксина типа А: Ботокс (США), Диспорт (Великобритания), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай). Содержание токсинов в этих препаратах различно: Ботокс, Ксеомин и Лантокс содержит в 1 единице 0,4 нг нейротоксина, Диспорт — 0,025 нг (одна единица соответствует LD₅₀ (средняя летальная доза ботулотоксина) для самок мышей Swiss-Webster весом 18–20 г). Токсичность (LD50) для обезьян составляет при внутримышечном введении 39 ЕД/кг, при внутривенном введении — 40 ЕД/кг [26].

Следует избегать назначения более чем 300–400 ЕД в течение одной сессии инъекции. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями инъекций не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов центрального действия [27, 28].

На сегодняшний день широкое применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Однако проведенное в Германии исследование по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности: физиотерапия, ботулинотерапия + физиотерапия, баклофен + физиотерапия — показало, что снижение спастичности при сочетании ботулотоксина и физиотерапии было в три раза значительнее, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии. Оценка показателя стоимость/эффективность лечения постинсультной спастичности была ниже при использовании ботулотоксина и физиотерапии, чем при других методах лечения [29, 30].

Для более обоснованного назначения препарата O’Brien С. [31] рекомендует придерживаться следующего алгоритма назначения препаратов ботулотоксина при постинсультной спастичности (рис.).

В данном алгоритме С. O’Brien не рекомендует проведение ботулинотерапии при фиксированных контрактурах в суставах. В ситуации фиксированной контрактуры, вызванной укорочением сухожилий или дистрофическими изменениями в самом суставе, введение ботулотоксина приводит к расслаблению спастических мышц, но объем движения в суставе не увеличивается и двигательные функции остаются прежними. Однако, по мнению Е. Д. Белоусовой [32], ввиду наличия функционально невыгодной контрактуры (кисти, эквиноварусной деформации стопы), не обеспечивающей работоспособность конечности, выраженного болевого синдрома, введение ботулинического токсина в спастичные мышцы является обоснованным.

В настоящее время расчет дозы препарата ботулотоксина типа А, а также точки его введения в мышцы-мишени при различных проявлениях постинсультной спастичности определяют по рекомендациям Brin M. F. and Spasticity Study Group (табл.) [33].

По данным рекомендациям, минимальные дозы нейротоксина вводят при легкой степени спастичности, максимальные дозы — при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не должна превышать 400 ЕД.

У всех пациентов с постинсультными спастическими двигательными расстройствами, в связи с повышением тонуса сгибателей запястья и пальцев рекомендуется обязательное введение ботулотоксина в следующие мышцы: лучевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, локтевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, поверхностный сгибатель пальцев по 20–40 ЕД, глубокий сгибатель пальцев по 30–60 ЕД. Общая доза препарата составляет 75–150 ЕД. Инъекции всех этих мышц (в 1–2 точки) осуществляются при введении инъекционной иглы в поперечном по отношению к предплечью направлению с поэтапным введением препарата в каждую мышцу. В остальные мышцы-мишени верхней конечности введение ботулотоксина зависит от клинического паттерна.

В нижней конечности, в связи с повышением мышечного тонуса в задней группе мышц голени, выясняется, какая из мышц задней группы голени (икроножная или камбаловидная) играет ведущую роль в спастичности. Если высокий тонус в голеностопном суставе (при тыльном сгибании стопы) определяется при разогнутом коленном суставе, но существенно ослабевает при сгибании, то это указывает на ведущую роль икроножной мышцы в спастичности, поскольку при сгибании колена происходит расслабление икроножной мышцы, участвующей как в сгибании колена, так и в подошвенном сгибании голеностопного сустава. В этих случаях вводят 100–150 ЕД ботулотоксина в четыре точки икроножной мышцы (по 25–35 ЕД в каждую точку). В тех случаях, когда спастичность в равной мере вызвана как икроножной, так и камбаловидной, дополнительно, в дозе 50–100 ЕД в две точки (по 25–50 ЕД), препарат вводят в камбаловидную мышцу. Выбор остальных мышц-мишеней ноги также зависит от клинического паттерна [34].

Максимальный эффект после проведения ботулинотерапии отмечается, в среднем, через 2–3 недели после проведения инъекций. Повторное нарастание мышечной спастичности происходит, как правило, через 4–6 месяцев после введения ботулотоксина, что требует повторения процедуры [35].

В заключение необходимо отметить, что во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы у больных, перенесших мозговой инсульт, а представляет лишь интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшения двигательных функций.

Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при спастичности, требуют дальнейшего изучения [36–39]. Во-первых, безопасно и эффективно ли использование больших доз ботулотоксина, что часто необходимо при выраженной спастичности во многих мышцах у больных после мозгового инсульта? Во-вторых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить ботулинотерапию? В-третьих, каковы оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы? В-четвертых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии оптимальна в различных сроках давности заболевания?

Таким образом, проблема восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса с использованием ботулотоксина в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации и требует дальнейшего изучения.

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

В современной медицине одним из наиболее эффективных методов борьбы со спастикой при различных заболеваниях является ботулинотерапия – инъекции в спазмированные мышцы препаратов ботулотоксина типа А. Благодаря снижению спастики у врачей появляется возможность проводить комплексную реабилитацию пациентов, постоянно страдающих от боли и спазмов в мышцах.

Спастичность при различных заболеваниях и способы борьбы с ней

Спастика характерна для многих заболеваний, как врожденных, так и приобретенных. Снижение спастики является основным звеном реабилитации пациентов, так как дает собственно возможность проводить реабилитационные мероприятия.

Спастика – это расстройство нервно-мышечной деятельности, для которого характерно повышение рефлекса тонического напряжения с сильными судорожными сокращениями связок и мышц, появляющимися из-за возникновения рефлекса растяжения. То есть разные группы мышц внезапно очень сильно напрягаются, а если попытаться их растянуть, то напряжение возрастает. Это состояние зрительно очень похоже на судороги.

Причинами появления спастики являются травмы и разные заболевания. Чаще всего спастичное состояние характерно для детей с диагнозом ДЦП. 80% детей больных ДЦП страдают от постоянных болезненных спазмов скелетных мышц.

Все мышцы в человеческом организме с головным мозгом связаны огромным количеством нервных волокон, которые передают различные сигналы. Под действием этих импульсов скелетные мышцы расслабляются или сокращаются в определенное время с определенной силой.

По своему существу спастика – это неконтролируемое очень болезненное резкое сокращение мышц. Это происходит из-за того, что при заболеваниях, сопровождающихся спастичными сокращениями, связь скелетной мускулатуры с мозгом серьезно снижена либо вообще отсутствует. Поэтому мышечная ткань накапливает энергию, так как не может её расходовать обычным путем – произвольными мышечными сокращениями под контролем мозга. В результате в один миг происходит неуправляемый выброс накопившейся энергии. Эти спастические сокращения могут произойти в любое время без всякого предупреждения именно из-за того что мышцы неправильно реагируют на команды мозга.
На видео о том, что такое спастичность и причины ее появления:

Доказано, что длительное пребывание без движения (больше нескольких часов) приводит к усилению спастических сокращений. Отсюда и основной способ борьбы с ними – двигательная активность.

Хороший эффект имеют при спастических состояниях занятия лечебной физкультурой и сеансы массажа. Успешной является и медикаментозная терапия, применяются такие препараты как сирдалуд, баклофен. Однако прием этих лекарств возможен строго согласно предписаниям лечащего врача.

В тяжелых случаях возможно хирургическое вмешательство с целью снятия спастики, однако этот метод может применяться только при определенных заболеваниях.

Ботулинотерапия – особый метод лечения

Ботулотоксин типа А – это сильнейший бактериальный яд, который имеет уникальное свойство снижать спастичность мышечной ткани. Этот токсин работает на уровне нейромышечного соединения, он блокирует выход одного из биохимических медиаторов – ацетилхолина, благодаря чему электрический импульс не предается с нервного волокна на мышечную ткань, то есть передача сигналов прерывается на молекулярном уровне. В результате уменьшается неестественный гипертонус и напряжение мышц – спастика снижается.

Действие введенного в мышцу препарата ботулотоксина проявляется через определенное время – от двух-трех часов до нескольких суток, чаще всего это пять-семь дней. Продолжительность эффекта препарата является индивидуальной для каждого пациента и может составлять от двух-трех месяцев до года. По прошествии этого времени происходит частичное возвращение патологического мышечного тонуса.

Все время, пока сохраняется эффект от препарата, должно быть максимально потрачено на проведение курса активной нейрореабилитации. В этот период за счет снятия спазма мышц увеличивается подвижность суставов, и начинают работать соседние ослабленные мышцы, благодаря этому больной может освоить новые для себя двигательные навыки.

Для получения наилучших результатов возможно повторное введение ботулотоксина в те же самые либо другие мышцы.

Если состояние пациента настолько тяжелое, что двигательная активность практически отсутствует и проведение реабилитационных мероприятий не имеет успеха, то периодические инъекции ботулотоксина уменьшают мышечный гипертонус, купируют болевой синдром и значительно облегчают уход за пациентом.
На видео о том, что такое ботулотоксины и суть ботулинотерапии:

Какие реабилитационные и обучающие мероприятия необходимо проводить в первую очередь решается командой специалистов — лечащим неврологом, специалистом по ЛФК, логопедом, психологом. Определяется уровень двигательной, психической и речевой активности пациента, после чего даются рекомендации по активации мышц, в которые был введен ботулотоксин.

Активация мышц в данном случае – это не просто физические упражнения, это овладевание каким-либо полезным действием, которое ранее было недоступно из-за спастики.

Это очень важно как для пациента, так и для его родственников, ведь если больной овладеет какими-либо навыками самообслуживания (научится самостоятельно умываться, одеваться, пить, есть, ходить в туалет и/или многое другое), то уход за ним значительно облегчится.

Если врач считает, что больному показана ботулинотерапия, то он должен подробно рассказать пациенту и его родственникам (или его родителям, если это ребенок) о том как проводится ботулинотерапия, какой он ожидает получить эффект от лечения, а также о возможных побочных действиях препарата.

Только после получения письменного согласия на проведение процедуры самого пациента или его родственников (если это ребенок либо пациент самостоятельно не может этого сделать) возможно введение ботулотоксина.

После получения положительного решения, специалист рассчитывает дозу препарата и определяет точки для уколов. Введение ботулотоксина проводится инъекционно в заранее определенные точки намеченных мышц.

У пациентов с тяжелыми психическими расстройствами либо в силу возраста, если это ребенок, приходится использовать анестезию дабы максимально избежать негативной реакции со стороны больного.
Пациент после инъекции должен не менее часа находиться под медицинским наблюдением. В течении суток после укола может наблюдаться небольшое повышение температуры, однако лечения это не требует.

Если после введения препарата пациент чувствует себя хорошо, то нет необходимости оставлять его под медицинским наблюдением и ограничивать его двигательную активность. Однако как минимум в течении месяца следует избегать различных тепловых воздействий – баня, сауна, парафинотерапия, озокерит, горячие ванны.

Особой подготовки пациент не требует, однако в связи с тем, что его состояние значительно изменится, то. даже если у взрослого пациента есть снижение когнитивных функций либо процедура проводится ребенку, он должен обязательно быть уведомлен о том, что ему будет сделана инъекция ботокса. Также желательно, чтобы вся процедура и её последствия были представлены в максимально позитивном свете.
На видео о процедурах ботулинотерапии:

При введении ботулотоксин не проникает в соседние мышцы, а действует локально, то есть лекарство влияет только на конкретную цель. Блокировка передачи импульса с нервных волокон происходит только на определенную мышцу, остальные мышцы остаются не затронуты, но и они претерпевают изменения, ведь в течении длительного времени подстраивались под активность спастичных мышц.

Все проводимые исследования показали, что введение ботулотоксина является гарантировано безопасным, так как действие его обратимое и временное.

Процедура введения ботулотоксина должна выполняться высококвалифицированными медицинскими работниками со специальной подготовкой.

С осторожностью ботулотоксин вводится пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом и повышенной чувствительностью к компонентам, которые вызывают мышечную слабость, нарушениями нейромышечной проводимости, затруднением глотания.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• период беременности и лактации;
• заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями свертываемости;
• инфекционные заболевания и любые хронические заболевания в стадии обострения;
• воспалительные процессы в местах предположительных уколов;

Также обязательно в индивидуальном порядке для каждого пациента оговаривается возможность параллельного применения антибиотиков, сильнодействующих и других лекарственных средств.

В большинстве случаев курс лечения неврологические больные переносят хорошо, и побочные эффекты бывают редко. Да и в тех случаях они незначительны, и имеют обратимый характер, то есть не требуют какого-либо специального лечения и проходят самостоятельно.

Появление побочных эффектов характерно в первые недели после введения токсина. Это могут быть болезненность, незначительные отеки или гематомы небольшого размера в области точек ввода препарата.

Самое частое явление – ощущение слабости, очень редко появляется повышение температуры или сведение нижних конечностей, при введении препарата в мышцы бедер может наблюдаться учащение мочеиспускание. Иногда возникает снижение чувствительности организма больного при повторных введениях препарата.

Чаще всего нежелательные побочные проявления после введения ботулотоксина наблюдаются при его неправильном введении, неточном расчете дозировки или неверном разведении препарата.

В первые несколько суток после инъекции ботулотоксина больной практически не замечает никаких изменений. Только через пятые — седьмые сутки появятся первые признаки снижения мышечного тонуса. Если укол делали в мышцы голеней, то больной начинает вставать на полную стопу, если в бедренные мышцы, то начнет разводить бедра и сгибать ноги в коленях. Однако полностью оценить эффективность процедуры будет возможно не ранее чем через месяц.

Очень важно использовать это время, не упускать его. Поэтому обязательно нужно, в первые же дни после инъекции ботулотоксина, когда кажется, что от неё нет никакого эффекта, начинать проводить реабилитационные мероприятия – кинезиотерапию, массаж, миоэлектростимуляцию, активные занятия ЛФК.

Огромное значение имеет правильный подбор и использование ортопедических изделий (различные функциональные аппараты, ортопедическая обувь и т.д.), так как на фоне неожиданной и непривычной физической нагрузки необходимо оказать поддержку суставам и закрепить конечности в правильном положении.

Приблизительно через четыре-шесть месяцев после введения ботулотоксина эффективность препарата начинает снижаться. В течении этого времени больному необходимо периодически посещать своего лечащего врача, совершать так называемые контрольные визиты. По какому графику будут происходить эти посещения, определяет врач индивидуально для каждого пациента, например, это может быть через неделю, через один месяц, а потом через три или четыре месяца.

Для адекватной оценки состояния больного в динамике рекомендуется ведение дневника наблюдений, в котором фиксируются все изменения в состоянии больного, его реакция на различные процедуры и успехи в освоении новых навыков – все это отражает индивидуальную реакцию организма на лечение. На основании этого врач может наиболее правильно скорректировать план реабилитационных мероприятий и спрогнозировать необходимость последующих введений ботулотоксина.

Ответы на наиболее частые вопросы

• В каком возрасте можно проводить лечение ботулотоксином?

На сегодняшний день в России проведение ботулинотерапии разрешено с двух лет. Но в последнее время разрабатываются программы лечения ботулотоксином в более раннем возрасте. Зарубежные исследования показали, что в максимально раннем возрасте достигаются наиболее успешные результаты ботулинотерапии. Доказано, что для лечения детей с диагнозом ДЦП ботулинотерапия наиболее эффективна в первые десять лет жизни. В случае других заболеваний возраст не имеет значения. Как часто и до какого времени нужно колоть ботокс, чтобы получить хороший результат

Неважно сколько раз вводился препарат, действие его все равно будет временным. Повторять уколы можно такое количество раз, которое необходимо для улучшения состояния больного и повышения качество его жизни. Количество уколов в одну и ту же группу мышц не ограничено. Если больному уже вводился ботулотоксин, но действие было коротким, и гипертонус вернулся, стоит ли снова пробовать этот метод лечения?

Обычно данная ситуация связана с неправильной техникой проведения ботулинотерапии и/или недостаточно качественным проведением реабилитации после введения токсина.

Возврат на исходный уровень патологического мышечного тонуса возможен только в том случае, если после введения ботулотоксина не проводились никакие реабилитационные мероприятия. В этом случае действие препарата через определенное время закончится и спастика вернется. Увеличения спастичности по сравнению с исходным уровнем не наблюдается. Если же за время действия ботулотоксина больной освоил новые стереотипы двигательной активности, то и по окончании его навыки частично сохраняются. Повторные инъекции помогают закрепить успешный результат. Для получения стойкого результата необходимо делать две-три процедуры в год.