Болезнь бехчета в россии

Что такое болезнь Бехчета? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Беляевой Е. А., ревматолога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Бехчета — это системный хронический васкулит (воспаление сосудов) с полиорганным поражением, причины возникновения которого до конца не ясны. Для болезни Бехчета описана триада ведущих симптомов: воспаление глаз, болезненные язвы во рту и на гениталиях.

Болезнь названа по имени турецкого дерматолога Хулуши Бехчета, который в 1937 году объединил вместе основные симптомы болезни. Наибольшая распространенность заболевания отмечается в странах, через которые пролегал Великий Шелковый Путь: торговый путь Марко Поло с Востока через Турцию до Средиземноморья. Распространенность болезни Бехчета в европейских странах составляет 1 случай на 300 тыс. населения, тогда как в Турции и Японии – 1 случай на 10 тыс. человек.

В России эта болезнь наиболее часто встречается на Дальнем Востоке и у выходцев с Кавказа. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, но протекает тяжелее у мужчин. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. В детстве и после 45 лет болезнь Бехчета развивается крайне редко. Семейные случаи не характерны. Смертность при этой болезни бывает связана с поражением центральной нервной системы, разрывом сосудистых аневризм (расширений и истончений стенки артерий), изъязвлением и разрывом стенки кишечника [1] [2] [3] [4] [10] .

Причины болезни неизвестны. По некоторым версиям, пусковым фактором может быть перенесённая вирусная или бактериальная инфекция, в ответ на которую развивается нетипичная иммунная реакция у генетически предрасположенных людей. В некоторых случаях болезнь ассоциируется с наличием антигена HLA-B51. Однако этот показатель не является диагностическим критерием и не определяет прогноз заболевания [1] [2] [8] [9] [11] .

Симптомы болезни Бехчета

Главным признаком болезни Бехчета являются болезненные язвы в полости рта. Чаще всего язвы появляются на слизистой оболочке губ, дёсен, щёк и языка. Как правило, они мелкие (менее 1 см в диаметре), имеют множественный характер (от 3 до 10 одновременно), склонны к рецидивированию и заживают в течение 1-3 недель. Этот симптом встречается практически у 100 % пациентов.

Также типично появление болезненных язвочек в области гениталий. У женщин чаще поражаются половые губы, у мужчин — мошонка. После заживления могут оставаться мелкие рубцы. Примерно у 5 % мужчин развивается эпидидимит (неинфекционное воспаление придатка яичка), который может приводить к бесплодию.

Поражения кожи могут быть разнообразными и включают узловые образования, акнеподобные высыпания (напоминающие вульгарные угри), пиодермию (гнойничковые высыпания) и т.д.

Типична повышенная чувствительность кожи (патергия). Диагностический тест патергии основан на этой особенности: поверхностное повреждение кожных покровов кончиком иглы приводит к формированию очага покраснения и воспаления.

Поражение глаз наиболее типично для молодых мужчин. Проявляется скоплением воспалительных клеток в передней камере глаза (гипопион), либо же протекает в форме хронического рецидивирующего панувеита (воспаления всех отделов сосудистой оболочки глаза и поражения стекловидного тела). Также возможно поражение передних отделов глаза (передний увеит или иридоциклит), задних отделов (задний увеит или хориоретинит). Редко встречается псевдоопухоль орбиты.

Примерно у половины больных возможно поражение суставов в виде недеформирующей артропатии с преимущественным вовлечением коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. В суставах может скапливаться воспалительная жидкость (развивается экссудативный синовит). В результате пациент испытывает боль и тугоподвижность в суставе.

Иногда возможно поражение сердца в виде миокардита, перикардита, воспаления коронарных артерий. Признаками вовлечения сердца могут быть боли за грудиной, одышка при физической нагрузке (реже в покое), перебои в работе сердца.

Одно из основных проявлений болезни Бехчета — поражение вен. Примерно у четверти пациентов развивается тромбофлебит. Но перемещение тромбов из пораженных сосудов и попадание их, например, в лёгкие (что может привести к смерти пациента) при этой болезни практически не встречается. Это связано с тем, что тромб прикрепляется на протяжении всей венозной стенки и не имеет подвижного "хвоста". Тромбозы полой, печёночной и портальной вен угрожают жизни.

Поражение артерий сопровождается истончением и выбуханием стенки — формированием аневризм. Разрыв аневризм может быть смертельно опасным для пациента.

Поражение центральной нервной системы в тяжелой форме чаще встречается у мужчин. Возможно развитие неинфекционного менингита (симптомы: головная боль, ригидность затылочных мышц), энцефалита (его проявления — лихорадка, нарушенное сознание, судороги), поражение продолговатого мозга. У женщин возможна доброкачественная ангиопатия (сосудистое поражение) центральной нервной системы, проявляющаяся сильными головными болями.

Психические проявления представляют собой тревожно-депрессивные расстройства, нарушения памяти и внимания.

Основные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: изъязвления слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки. Больные могут ощущать боли в животе, скопление газов, может возникать как запор, так и диарея. Среди жителей Дальнего Востока частота поражения желудочно-кишечного тракта выше, чем в странах Средиземноморья. Возможно, это связано с более высокой частотой обнаружения у них антигена HLA-B51.

Поражение почек в виде гломерулонефрита (аутоиммунного воспаления клубочкового аппарата почек) встречается редко. Но при возникновении амилоидоза (образования и отложения специфического белкового комплекса амилоида в результате аутоиммунного воспаления) с высокой протеинурией (выделением большого количества белка с мочой) быстро развивается тяжёлая почечная недостаточность.

Поражение лёгких возникает очень редко, проявляется кровохарканьем из-за разрыва сосудистых аневризм и может быть фатальным [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] .

Патогенез болезни Бехчета

Болезнь Бехчета недостаточно хорошо изучена. Она не является классическим аутоиммунным заболеванием, так как на сегодняшний день не выявлено специфических антител, вызывающих нетипичную иммунную реакцию. Известно, что при этом заболевании образуется множество молекул и соединений, провоцирующих и поддерживающих воспаление.

В составе воспалительного инфильтрата (скопления крови и лимфы) обнаруживаются активированные CD4 T-лимфоциты и макрофаги (клетки, способные поглощать бактерии). С активностью заболевания коррелирует гиперпродукция интерлейкинов (белков, ответственных за взаимодействие между клетками): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12, ФНО и др. Характерно увеличение в сыворотке крови уровня маркеров активации эндотелия, ассоциирующихся с развитием системного поражения сосудов.

Морфологический субстрат болезни Бехчета — васкулит. При гистологическоим исследовании участков пораженных сосудов выявляются периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, отёк и пролиферация эндотелия, разрушение эластической мембраны сосудов и дегенерация медиальной оболочки [2] [3] .

Классификация и стадии развития болезни Бехчета

Болезнь не имеет стадийности. В разные периоды болезни число клинических симптомов и их выраженность могут быть различными. Для болезни типична смена периодов обострения и ремиссии.

Японские критерии Болезни Бехчета, сформулированные в 1984 году, считаются классическими и включают большие критерии и малые.

Большие критерии:

рецидивирующие афтозные (покрытые серовато-белым налётом) изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости;
поражение кожи: узловатая эритема, подкожный тромбофлебит, псевдофолликулит (воспаление волосяного фолликула), акнеподобная сыпь, гиперчувствительность кожи;
поражение глаз: иридоциклит, хориоретинит, ретиноувеит, эпизод достоверного хориоретинита или ретиноувеита;
язвы гениталий.

Малые критерии:

артрит без деформаций и анкилозов;
поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвы в илеоцекальном отделе кишечника;
эпидидимит (воспаление придатка семенника);
сосудистые нарушения;
поражение центральной нервной системы.

Исходя из комбинации больших и малых критериев, классификационно выделяют следующие варианты заболевания:

Полный: присутствуют четыре больших критерия.
Неполный:
три больших критерия;
два больших + два малых критерия;
типичное поражение глаз + один большой или два малых критерия.
Вероятный:
два больших критерия;
один большой + два малых критерия.

Врачи также определяет степень активности и степень тяжести Болезни Бехчета.

Степень активности рассчитывается в соответствии с индексом активности болезни Бехчета, предложенной Международным сообществом по болезни Бехчета. Подсчёт основан на наличии проявлений болезни за последние четыре недели до консультации врача.

Степень тяжести (низкая, средняя или тяжелая) определяется характером поражений органов и систем организма при болезни Бехчета [1] [2] [7] . Тяжёлая степень устанавливается в том случае, если у пациента есть поражение сосудистой оболочки глаза с вовлечением сетчатки, тромбоз и аневризмы сосудов, поражение центральной нервной системы и тяжелое поражение кишечника с угрозой разрыва его стенки или уже случившимся разрывом.

Осложнения болезни Бехчета

При поражении сердца возможны инфаркты и нарушения сердечного ритма.

Рецидивирующие венозные тромбозы в конечностях приводят к застойным явлениям. Артериальные тромбозы вызывают острое нарушение кровотока. Очень опасен разрыв аневризм (мешотчатых расширений) артерий, так как может вызывать летальный исход.

Язвы кишечника могут закончиться перфорацией стенки кишки и развитием перитонита. Опасным осложнением при поражении ЦНС является тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки. При патологии глаз развивается нарушение зрения вплоть до полной слепоты [2] [8] [9] [10] .

Диагностика болезни Бехчета

Специфических лабораторных маркеров болезни Бехчета не существует. В крови могут быть умеренно повышены СОЭ и С-реактивный белок, сывороточные иммуноглобулины, возможно обнаружение антигена HLA-B51 (анализ проводится только в научных центрах, большинству пациентов он недоступен). Основные диагностические критерии — это проявление клинических симптомов.

С 2014 года используются модифицированные международные критерии болезни Бехчета, где каждому признаку присваивается определенное количество баллов:

афтозный стоматит (язвы в полости рта) – 2 балла;
язвы половых органов – 2 балла;
поражение глаз – 2 балла;
поражение кожи – 1 балл;
неврологические проявления – 1 балл;
сосудистые проявления – 1 балл;
положительный тест патергии – 1 балл (тест не обязателен, но при положительном результате 1 балл приплюсовывается).

Сумма баллов более 4 позволяет диагностировать болезнь Бехчета [1] [2] [4] .

Для диагностики глазной патологии необходима консультация окулиста с проведением офтальмоскопии.

Для оценки поражений желудочно-кишечного тракта используются эндоскопические методы диагностики: эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.

Исследование мочи является рутинным методом диагностики при поражении почек, позволяет выявлять нарушение концентрационной функции, выделение белка, лейкоцитов и эритроцитов с мочой.

ЭКГ и ЭХО-КГ назначаются при подозрении на сердечную патологию. Для исследования органов грудной клетки возможно проведение ретгенографии и более информативной компьютерной томографии.

Ультразвуковая допплерография позволяет выявить тромбы в артериальных и венозных сосудах. Метод МРТ и МРТ-ангиографии информативен при поражении вещества и сосудов головного мозга.

В отдельных случаях может возникать вопрос дифференциальной диагностики. Например, при уретро-окуло-синовиальном синдроме (уретрит совместно с воспалительным поражением глаз и несимметричным артритом) могут встречаться язвы на слизистой ротовой полости и половых органов, но они безболезненны и не рецидивируют. Поражение глаз чаще проявляется конъюнктивитом. В отличие от болезни Бехчета для этого синдрома не типичны васкулит, тромбозы и поражение ЦНС.

Некоторые общие черты с болезнью Бехчета есть у неспецифического язвенного колита (поверхностные язвы полости рта, артрит, узловатая эритема, воспаление передних отделов глаза), но при этом отсутствуют язвы половых органов и поражение задних отделов глаза. Язвы полости рта не имеют такого тяжелого рецидивирующего течения. При колоноскопии у пациентов с болезнью Бехчета язвы в толстой кишке окружены невоспаленной слизистой, а при язвенном колите слизистая вокруг язв имеет признаки воспаления.

При банальном афтозном стоматите в отличие от болезни Бехчета в крови не бывает повышения С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ускорения СОЭ, нет поражения других органов и систем.

Лечение болезни Бехчета

Лечение зависит от симптомов заболевания. Цель лечения — добиться ремиссии, так как аутоиммунные заболевания протекают всю жизнь. Лечение прежде всего патогенетическое (направленное на механизмы возникновения заболевания), но симптоматическое лечение тоже может быть необходимо.

Язвенный процесс на слизистой полости рта и гениталиях хорошо реагирует на лечение колхицином до 1,5 мг в сутки. В более редких случаях может быть назначен азатиоприн.

При кожных поражениях используются кремы с кортикостероидными гормонами. При артритах может использоваться метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид.

Поражение глаз лечится с использование кортикостероидных гормонов и некоторых цитостатических иммуносупрессантов (азатиоприн, циклоспорин А), интерферона-альфа.

При рецидивирующих тромбозах возможно внутривенное введение глюкокортикостероидов и циклофосфамида. При состоявшихся тромбозах назначаются антикоагулянты. Использовать антикоагулянты нужно по строгим показаниям и с большой осторожностью, так как они могут провоцировать кровотечения из бессимптомных "немых" аневризм.

При аневризмах сосудов может потребоваться хирургическое лечение. При неконтролируемых кровотечениях проводится чрезкожная эмболизация сосуда — введение в аневризму, по форме напоминающей мешочек, платиновых спиралей или других материалов-эмбол. Это создаёт условия для исключения опасного участка сосуда из кровотока, кровяное давление перестаёт оказывать влияние на аневризму и снижается риск её разрыва. Для лечения артериальных аневризм необходимы глюкокортикостероиды и циклофосфамид.

При поражении ЦНС могут быть эффективны кортикостероиды, циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, мофетила микофенолат, метотрексат, интерферон-альфа.

Поражение толстой кишки может потребовать назначения сульфасалазина и глюкокортикостероидов, мофетила микофенолата.

При тромбозах глубоких вен применяются глюкокортикоидные гормоны, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А.

При тяжелых органных поражениях применяются генноинженерные биологические препараты: ингибиторы ФНО (фактора некроза опухоли) — инфликсимаб, ингибиторы ИЛ6 — тоцилизумаб, ИЛ1 — канакинумаб [1] [2] [4] [6] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от характера поражения органов и систем. Если процесс ограничивается изъязвлением слизистой рта и гениталий, течение заболевания расценивается как лёгкое. Факторами неблагоприятного прогноза являются мужской пол и возраст начала заболевания до 25 лет.

Плохой контроль поражения глаз может приводить к потере зрения. Для прогноза неблагоприятно появление сосудистых аневризм, патологий кишечника и центральной нервной системы.

Заболевание отличается интермитирующим (прерывающимся) течением с периодами обострения и ремиссии, но обычно не приводит к преждевременной смерти. Опасные сосудистые и неврологические нарушения встречаются лишь у малой части больных. [1] [2] [6] [10] .

Первичной профилактики заболевания не существует. Вторичная профилактика заключается в соблюдении рекомендаций по лечению и регулярном посещении врача. Особое внимание должно уделяться офтальмологическому осмотру при поражении глаз и контролю невролога при поражении центральной нервной системы [8] [10] .

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации "Диагностика и лечение болезни Бехчета"

Клинические рекомендации "Болезнь Бехчета" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов)

Болезнь Бехчета - системный васкулит неизвестной этиологии.

Характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и других органов.
Имеет хроническое течение с непредсказуемыми обострениями и ремиссиями.

Заболевание носит имя турецкого дерматолога Huluci Behcet, объединившего в 1937 году три симптома (язвы ротовой полости, гениталий и патологию глаз) в единое заболевание

Классификация

В ряде стран выделяют варианты болезни Бехчета:

I. Полный тип: при наличии 4-х больших признаков у больного

II. Неполный тип:
• 3 больших признака
• 2 больших и 2 малых признака
• типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками

III. Вероятный:
• только 2 больших признака
• 1 большой и 2 малых признака

Такой подход к классификации ББ представляется целесообразным, т.к способствует более ранней диагностике заболевания.

Диагностика

Принципы диагностики

Диагноз ББ устанавливается на основе классификационных критериев заболевания, разработанных международной группой (ISBD, 1990) по изучению ББ.

Критерии ББ
• Рецидивирующие язвы в ротовой полости
Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, заслуживающих доверия, что выше перечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

Кроме выше названного критерия для подтверждения диагноза необходимы еще 2 из ниже следующих признаков:
• Рецидивирующие язвы гениталий
Афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом или со слов пациента, если информация заслуживает доверия.

• Поражение глаз
- передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой)
- васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом)

• Поражение кожи
- узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента)
- псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания
- акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды)

• Положительный тест патергии

Факторы влияющие на развитие болезни.
- Генетическая предрасположенность, носительство маркера заболевания- HLA B51
- Пол больного: чаще развивается у мужчин на 2-3 декаде жизни.
- Этническая принадлежность и географическое расположение (чаще в странах, через которые проходил Великий Шелковый путь)

Клиническая характеристика основных симптомов ББ

Дифференциальный диагноз

проводят со следующими заболеваниями и состояниями: герпетическая и ВИЧ инфекции, пузырчатка, кератодермия, Sweet- синдром, реактивный артрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, саркоидоз, узловатая эритема (ассоциируемая с другими заболеваниями), гематологические заболевания.

Лечение

Лечение ББ
Основная цель лечения - достижение ремиссии или уменьшение числа рецидивов заболевания.

Рекомендации
1. Любой больной ББ с воспалительным процессом задних сегментов глаз - Азатиоприн - ГК (системно)	A/С
2. При тяжелом поражении глаз со снижением остроты зрения на > 2 строки по шкале 10/10 или поражении сетчатки (васкулит сетчатки или вовлечение макулы) - Циклоспорин А (2-5мг/кг/сут.) - Инфликсимаб +азатиоприн и ГК	C
3. Четких доказательств в отношении лечения патологии крупных сосудов нет При остром тромбозе глубоких вен - Иммуносупрессивные препараты (ГК, азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин А) Для лечения аневризм - Циклофосфамид и ГК	C
4. Доказательств в отношении эффективности антикоагулянтов, дезагрегантов и фибрино-литических препаратов при глубоком венозном тромбозе или артериальных повреждениях при ББ не существует
5. Отсутствуют доказательства по лечению желудочно-кишечных проявлений при ББ. Могут назначаться до хирургического вмешательства: - Сульфасалазин - ГК - Азатиоприн - Ингибиторы ФНОa	C
6. При артрите - Колхицин (1-2 мг/сут.)	A
7 . При поражении ЦНС (нет контролируемых исследований) При паренхиматозном поражении - ГК - Интерферон – альфа При дуральном тромбозе синуса - ГК - Азатиоприн - Циклофосфамид - Ингибиторы ФНОa	C
8. Циклоспорин А не применяется у больных ББ при поражении ЦНС, за исключением тех случаев, когда этого требует внутриглазное воспаление	C
9. Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести При изолированных язвах во рту или на гениталиях - Локальное применение ГК При узловатой эритеме - Колхицин При акнеподобных высыпаниях - Косметические средства При резистентных случаях - Азатиоприн - Ингибиторы ФНОa	A

Информация

Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версии TheCochraneLibrary, базы данных Medline (систематические обзоры (мета-анализы), рандомизированные клинические испытания, когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
· Конценсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

A	· высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
B	· высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
C	· когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	· описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка
· Внутренняя экспертная оценка

Системный васкулит, впервые описанный Хулуси Бехчетом, турецким дерматологом, или же синдром Бехчета, наиболее часто встречается в Турции, Израиле, странах Средиземноморья, Восточной Азии (больше всего случаев фиксируется в Южной Корее и Японии). Он может вызывать поражения кожи и слизистых оболочек, увеит, обширное поражение артерий и вен, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и неврологические проявления. Симптомы могут комбинироваться и проявляться у пациентов по-разному.

Этиология неизвестна. Изучение семейного анамнеза указывает на возможную генетическую предрасположенность. Усиленные воспалительные реакции и иммунные механизмы играют роль, однако до сих пор неизвестно, является болезнь аутоиммунной или же аутовоспалительной.

Аутовоспалительные заболевания — это группа наследственных заболеваний, которые характеризуются рецидивами системного воспаления при отсутствии явной аутоиммунной патологии, такой как высокий титр патогенетически значимых ауто-антител или антигенспецифических Т-лимфоцитов. В отличие от других аутоиммунных заболеваний, синдром Бехчета, как правило, связан с ауто-антителами, болезнью Рейно, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, вовлечением серозных оболочек или повышенным риском прочих аутоиммунных заболеваний. Черты, которые отделяют его от аутовоспалительных заболеваний, включают склонность ослабевать со временем, отсутствие мутаций, характерных для аутовоспалительных заболеваний, а также более высокая распространенность, чем у аутовоспалительных болезней, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Может вовлекаться как врожденный, так и приобретенный иммунитет.

Патогенез неизвестен. Присутствует нейтрофильная гиперактивность, однако непонятно, является ли это состояние первичным или вторичным к цитокин-обусловленной активации. Также на основании ретроспективных групповых исследований были найдены определенные доказательства, что существуют различные типы презентации болезни, и каждый тип может иметь свой патогенез.

Диагностика основывается на определенных клинических критериях: у пациентов практически всегда наблюдаются рецидивирующие язвы и 2 других клинических проявления (повторяющиеся генитальные язвы, кожные поражения, поражения глаз, положительный тест патергии).

Дополнительные клинические проявления могут вовлекать разные системы органов, включая глаза, ЖКТ, сосудистую систему, легкие и ЦНС. Историю пациента стоит изучать с особым вниманием к наличию подобных состояний в семейном анамнезе. Лабораторные исследования бесполезны для диагностирования синдрома Бехчета, однако они играют роль в исключении альтернативных диагнозов или оценки осложнений после синдрома Бехчета, таких, как нарушения со стороны сосудов и ЦНС.

Многие пациенты сообщают о повторных язвах; афтозные язвы являются наиболее распространенным типом. Генитальные язвы могут быть болезненными и обычно встречаются на мошонке или малых половых губах. Большие язвы при заживании могут образовывать шрамы, в особенности язвы на мошонке. Кожные поражения могут быть папулезно-пустулезными или узловыми. Угревидные поражения похожи на обычное акне, однако могут возникать в нетипичных местах (на руках и ногах). Более чем у половины пациентов наблюдаются узловые эритемы; в отличие от обычных, при поражениях, обусловленных синдроме Бехчета эритемы могут переходить в язвы. Поверхностный тромбофлебит может быть по ошибке принят за узловую эритему.

Примерно у половины пациентов наблюдается увеит. Более остро проявляется у мужчин. Гипопион, оседание гноя в передней камере глазного яблока, наблюдается у 20% пациентов и является маркером острого воспаления.

Наиболее часто встречается в Восточной Азии; около трети пациентов сталкиваются с реакциями со стороны ЖКТ. Диарея, спастическая боль в животе и изъязвление слизистых оболочек.

Редко. Возможные варианты включают тромбофлебит, глубокий венозный тромбоз, тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки и развитие аневризмы. Аневризмы могут быть состоянием, которое угрожает жизни человека, в особенности в легочной сосудистой системе; кровохарканье будет характерным признаком.

Наиболее часто встречается ослабление памяти. Могут наблюдаться нарушения речи, пространственной ориентации или движений.

Чаще всего поражаются колени; маленькие суставы также могут вовлекаться, но как правило болезнь нацелена на крупные суставы.

Для самого синдрома не существует специфических лабораторных тестов. Анализы могут быть полезными для дифференциальной диагностики.

Ревматоидный фактор, антиядерные антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела как правило негативны при синдроме Бехчета. СОЭ и СРБ могут быть немного повышены, однако эти находки не являются специфичными и бесполезны для диагностики. HLA-B51 может быть положительным. Эта связь зависит от этнической принадлежности, и несмотря на то, что порой наблюдается у здоровых пациентов, она более характерна для пациентов с синдромом Бехчета, в особенности среди людей из стран Средиземноморья и Азии. Может указывать на тяжесть болезни, однако, это до сих пор не подтверждено. У пациентов с симптомами со стороны ЖКТ Антитела к сахаромицетам, иммуноглобулины класса IgA могут быть повышены, однако требуются дальнейшие исследования.

При синдроме Бехчета единственным симптомом, который указывает на легочные аневризмы, может быть кровохаркание. Рекомендуется КТ грудной клетки с высоким разрешением. КТ-ангиография и инвазивная ангиография являются альтернативными методами, если КТ грудной клетки не подтверждает диагноз. КТ с высоким разрешением или КТ-ангиография, выбранные в зависимости от наличия и квалификации специалистов, используются для сканирования на наличие легочных аневризм у пациентов с тромбофлебитом или другими аневризмами (напр.,в полой вене, печеночной вене).

Признаки того, что болезнь затронула глаза, могут включать: боль в глазах, затуманенность зрения, светобоязнь, краснота или слезоточивость; однако, задний увеит может проявляться минимальными симптомами. При любых изменениях зрения или симптомах со стороны глаз требуется консультация офтальмолога для того, чтобы определить тип их поражения, такой как увеит.

У пациента наблюдаются рекуррентные язвы в ротовой полости и 2 из нижеуказанных проявлений, в отсутствие других симптоматических заболеваний.

Рекуррентное генитальное афтозное изъязвление или образование шрамов фиксируется врачом или же о нем сообщает сам пациент. Врач наблюдает кожные поражения (включая поражения, напоминающие узловую эритему, псевдофолликулит, папуллезно-пустулезные поражения или угревидные узлы) у пациента пост-пубертатного возраста, не получающего кортикостероиды. Офтальмолог наблюдает поражение глаз с передним/задним увеитом или ретинитом. Тест патергии дает положительный результат; врач под углом вводит ≤21G стерильную иглу и осматривает результат спустя 48 часов.

Лечение зависит от типа и тяжести поражения; основная цель — предотвратить долгосрочные поражения. Большинство новых поражений проявляются в течение первых 5 лет после появления симптомов, и у большинства пациентов болезнь характеризуется затуханием симптомов, после чего следует внезапная ремиссия.

Наиболее острые проявления болезни должны определить выбор лечения, вне зависимости от наличия менее острых проявлений.

При легких симптомах, топическая терапия с использованием кортикостероидов (напр., пасты с триамцинолоном) как правило является достаточной. Повреждения, устойчивые к местному лечению, могут потребовать системного лечения колхицином, пероральным кортикостероидом, другим иммуносупрессором (например, азатиоприном, гидроксихлорохином, талидомидом, апремиластом) или ингибитором фактора некроза опухоли альфа (ФНО) (например, инфликсимабом, этанерцептом). Контрольный анализ по итогам предыдущих клинических исследований подтвердил, что использование колхицина не снижало потребности в последующем использовании иммуносупрессоров.

Поражение глаз требует неотложного и агрессивного лечения коротким курсом кортикостероидов, а также продолжительным курсом иммуносупрессантов. У большинства пациентов кортикостероиды можно отменить после того, как прошла активная фаза болезни, в то время как курс иммуносупрессантов, как правило, рассчитан на 1 год.

Пациентам с увеитом диагностику и лечение должен проводить офтальмолог. Этому типу пациентов требуется неотложное и агрессивное лечение иммуносупрессорами. Наиболее распространенной схемой лечения является азатиоприн плюс кортикостероид. Для контроля активности болезни можно использовать циклоспорин или ингибитор ФНО-альфа (например, инфликсимаб), также в сочетании с системными кортикостероидами и азатиоприном. Еще одним вариантом является монотерапия интерфероном (например, пегинтерферон альфа 2b). Кортикостероиды никогда не должны использоваться в качестве монотерапии, их всегда следует применять в комбинации с системным иммуносупрессором.

Симптомы со стороны ЦНС и кровеносных сосудов требуют самого агрессивного типа терапии с использованием интенсивной иммуносупрессии и кортикостероида, а также либо азатиоприна, циклофосфамида или ингибитора ФНО-альфа (например, инфликсимаб). Однако не существует контролируемых исследований, на которые можно было бы опираться для корректирования терапии. Продолжительность лечения может быть меньше, чем при более тяжелых проявлениях.

Профилактику тромбоза вен при синдроме Бехчета проводят путем контроля системного воспаления с помощью иммуносупрессоров, а не за счет использования антикоагулянтов. Однако если тромбоз вен все же наблюдается, можно назначить пациенту стандартную антикоагулянтную терапию (как правило, варфарин), при условии низкого риска кровотечения и отсутствия сосуществующих аневризм легочной артерии. Тромболитическую терапию используют редко, однако она может потребоваться некоторым пациентам. Использования циклоспорина следует избегать у пациентов с вовлечением нервной системы, даже если заболевание не активно.

Вовлечение желудочно-кишечного тракта следует правильно диагностировать, чтобы избежать ненужного использования иммуносупрессоров. Лечение кортикостероидом в сочетании с иммуносупрессором, таким как азатиоприн или инфликсимаб.

Читайте также: