Артрит что колоть мелоксикам

Мелоксикам – таблетки и ампулы уколов, используемые для лечения суставов. Это нестероидное средство для лечения воспалительных процессов, относящихся к обширной группе оксикамов. Последние выступают в качестве производной энолиевой кислоты. Обладает противовоспалительным действием, уменьшает лихорадку за счет снижения температуры тела.

Цена Мелоксикама является низкой независимо от формы выпуска. Поэтому данному виду лекарства многие отдают предпочтение. Стоимость средства варьируется от 150 до 350 рублей. Она зависит от того, в какой стране выпускалось средство.

Состав и производитель

Выпускают медикаменты сразу несколько производителей:

TEVA,
Help,
Aurobindo pharma,
Нижфарм,
Вертекс ЗАО.

Кроме самого мелоксикама в таблетках содержится целлюлоза, лактоза, натрий цитрат и другие компоненты. Такие элементы имеют плоскоцилиндрическую форму желтого цвета. В продаже можно встретить лекарства с похожим составом. К ним относится Мексикам, Мелоксикам ДС и другие.

Цена и инструкция по применению Мелоксикама указана на коробке. В ней может содержаться 10 ампул для внутримышечных инъекций или бластеры с 10 или 20 таблетками.

Механизм действия Мелоксикама

Таблетки Мелоксикама блокируют синтез простагландинов. Эти жирорастворимые вещества увеличиваются в своем количестве в ответ на воспалительные реакции. Их называют медиаторами воспаления. Раньше для борьбы с увеличенной выработку простагландинов использовались средства, под влиянием которых развивались бронхоспазмы и аллергические реакции.

Средство относится к медикаментам нового поколения, избирательно ингибирующие ЦОГ-2. Это позволило существенно снизить риск развития осложнений. Одноименное активное вещество равномерно распределяется по тканям, обладает пролонгированной реакцией. Успешно проникает в синовиальную жидкость.

Лекарство Мелоксикам препятствует окислению липидов, образованию свободных радикалов. При этом оно не изменяет структуру хряща, такой эффект обнаружен при приеме других таблеток схожего действия, но более ранних поколений.

Показания к использованию

Применяется для борьбы с разными воспалительными процессами костей и хрящей. Уникальность средства заключается в том, что оно помогает в том случае, когда другие препараты не приносят облегчения.

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ? "Эффективное и доступное средство для восстановления здоровья и подвижности суставов поможет за 30 дней. Это натуральное средство делает то, на что раньше была способна только операция."

Показания к применению Мелоксикама:

Боли, появляющиеся при ревматизме.
Повышение температуры тела любой этиологии.
Воспалительные недуги инфекционного происхождения.

Наиболее хороший результат отмечается при терапии артрита и артроза. Первое характеризуется воспалениями, протекающими в суставах. Человек испытывает боль и дискомфорт при сгибаниях, ходьбе. При артрозе отмечаются дистрофические изменения, связанные с медленным разрушением хряща внутри сустава.

Инструкция по применению Мелоксикама

Таблетизированная форма принимается единожды в 24 часа вместе с едой. Для более быстрого распространения активных компонентов по организму рекомендуется запивать лекарство обильным количеством воды. Если посмотрите на инструкцию по применению Мелоксикама в ампулах для инъекций, увидите, что он предназначается только для уколов в мышечные ткани. Такое воздействие актуально только в первые сутки, когда состояние больного требует незамедлительной помощи. В дальнейшем пациента переводят на таблетки.

Схема лечения зависит от типа болезни:

При артрозе, остеоартрозе назначается по 7,5 мг. По показаниям доза может быть увеличена в соответствие с рекомендациями врачей.
При болезни Бехтерева, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите необходимо пить по 15 мг. При достижении устойчивой положительной динамике дозировка уменьшается.

Максимальное количество лекарства, выпитое за 24 часа, не может превышать 15 мг. Если пациенту больше 65 лет, есть почечная недостаточность, то необходимо принимать по 7,5 мг. Длительность лечения устанавливается в зависимости от сложности патологии и стойкости ремиссии.

При наличии рецидивов и хронических болезней он может доходить до двух месяцев. Острые болезни лечатся 1-3 недели. Препарат Мелоксикам продолжают пить до тех пор, пока боли не будут полностью купированы, а объем движений в суставе восстановлен. По мере необходимости курс повторяется.

Во время вынашивания плода и при лактации это противовоспалительное средство не следует использовать. В высоких дозах он может привести к уродствам и гибели ребенка. Испытания проводились на кроликах. Выявлено, что отклонения от нормального развития развивались, если применение Мелоксикама происходило в дозе выше 65 мг на 1 кг тела. Поэтому прием возможен только при адекватной оценке рисков.

В последнем триместре тоже нельзя принимать подобные медикаменты, они приводят к перенашиванию беременности, длительным и более сложным родам со стимуляцией, другим осложнениям.

Противопоказания

Несмотря на эффективность препарата, Мелоксикам в ампулах и таблетках имеет ограничения к использованию:

индивидуальную непереносимость активных веществ;
почечную или печеночную недостаточность;
тяжелые патологии кровеносной системы;
острые воспаления в ЖКТ;
астматические проявления.

В состав входит лактоза, поэтому люди с такими редким наследственным недугом, как непереносимость этого компонента, не должны проходить лечение с использованием подобных медикаментов. С особой осторожностью назначается пожилым, пациентам с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца.

Побочные эффекты

Показаний к применению Мелоксикама достаточно. Чаще он переносится легко. Но иногда возможно возникновение побочных реакций:

ухудшение работы органов зрения,
развитие головных болей и потери сознания,
дискомфорт в эпигастральной области,
повышение давления.

В исключительных случаях отмечалось появление кошмаров во время сна, спутанность сознания. Со стороны мочевыделительной системы обнаруживалось увеличение концентрации креатинина и мочевины в крови.

Передозировка

При существенном преувеличении дозы может возникнуть сильное желание поспать, тошнота, рвота, боли в животе. Наиболее опасными последствиями являются кровотечения ЖКТ, почечная недостаточность, кома и анафилактоидные реакции.

Если был существенно увеличен прием, назначается промывание желудка и прием сорбентов. Последние даются в течение часа после промывания желудка. Только после этого возможно проведение симптоматического лечения, направленного на восстановление.

Давно забытое средство от боли в суставах! "Cамый эффективный способ лечения суставов и проблем с позвоночником" Читать далее >>>

Отзывы

Поскольку цена на таблетки Мелоксикам адекватная, многие люди, страдающие от заболеваний суставов и костей, пробовали им лечиться. Отзывы о препарате разные. Многие были вынуждены одновременно с этим средством принимать и другие подобные для получения положительного результата. Практически все положительные отзывы оставлены людьми, которые лечили относительно несерьезные болезни.

На уколы Мелоксикам цена и отзывы тоже различны. К достоинствам люди относят быстрый обезболивающий эффект. К недостаткам – большое количество побочных реакций.

Препарат Мелоксикам при лечении суставов: инструкция по применению

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с хроническим болевым синдромом, являются ревматоидный артрит (РА), спондилоартропатии (СА) и остеоартроз (ОА). В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1].

Хронический характер болевого синдрома большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [2]. Даже ОА — заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Противовоспалительная терапия хронических воспалительных артропатий проводится длительно, так как при таких заболеваниях, как РА, СА, спонтанные ремиссии практически отсутствуют. Поэтому больные вынуждены многие месяцы и годы принимать средства, уменьшающие боль и воспаление. Необходимость длительной терапии предъявляет симптоматическому лечению требования быстрого развития эффекта, выраженности эффекта, переносимости при длительном приеме.

Лечение больных ОА осложняется пожилым возрастом большинства больных, наличием у них сопутствующих заболеваний и необходимостью сопутствующей терапии. Все эти факторы относятся к факторам риска развития осложнений противовоспалительных препаратов. Проблема коморбидности при ОА всегда беспокоит клиницистов. В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в первую очередь у больных ОА. По данным обследования более 9000 больных в Сербии [3] (рис. 1) сопутствующая патология выявлялась более чем у 60% пациентов.

В исследовании случай-контроль [4], проведенном в Великобритании, при сравнении частоты развития коморбидности у 11 375 больных ОА в сравнении с 11 780 лицами без ОА было выявлено увеличение частоты при ОА: ожирения в 2,25 раза, гастрита в 1,98 раза, флебитов в 1,8 раза, грыж диафрагмы в 1,8 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,73 раза, дивертикулеза кишечника в 1,63 раза. По мнению многих авторов наиболее частыми коморбидными состояниями являются артериальная гипертензия, ИБС и диабет [3–9]. С одной стороны, они являются общеизвестными факторами риска непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С другой стороны, прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертонии (АГ), уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность (ЗСН) [10–13]. Нарастание частоты НПВП — гастропатии у лиц пожилого возраста хорошо известно (рис. 2). В меньшей степени освещено в литературе, что прием НПВП в 2 раза увеличивает риск развития ЗСН и двукратно увеличивает риск госпитализации по поводу ЗСН [12, 13], а у лиц, имеющих ЗСН, прием НПВП увеличивает риск ее нарастания в 10,5 раз [12].

Таким образом, требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

Эффективность мелоксикама оценена в ряде крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) при ОА (исследования MELISSA, n = 9323; SELECT, n = 8656; в США, n = 774), при РА (n = 894), анкилозирующем спондилоартрите (АС) (n = 473) (рис. 2, 3).

Было показано, что эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама) [14], а переносимость намного лучше [17, 18] (рис. 4). Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с неселективными НПВП и при РА, и при анкилозирующем спондилоартрите [15, 16].

В последнее время во врачебную практику внедрена новая парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения. Необходимость создания этой формы связана с тем, что, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама, его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4 день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 часа после в/м введения по сравнению с 5–7 часами после перорального применения [19]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 минут после инъекции. Такое увеличение абсорбции определяет более быстрое начало действия мелоксикама, вводимого в/м, по сравнению с пероральным применением (рис. 5).

Чтобы в/м введение могло рассматриваться как альтернатива пероральному способу введения, необходима очень хорошая локальная переносимость. Однако многие НПВП плохо переносятся при в/м введении, вызывая локальное раздражение тканей и некроз, часто в сочетании с системными неблагоприятными явлениями [20]. При работе на кроликах было показано, что локальная переносимость мелоксикама лучше, чем у других НПВП. После его в/м введения не было обнаружено гистопатологических изменений, в то время как при использовании пироксикама или диклофенака развивалась обширная зона некроза.

Преимущество использования в/м формы мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [20, 21], при ОА [21], при люмбоишалгическом синдроме [22]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности в/м формы мелоксикама в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА — 384 больных и РА — 286 больных) показало, что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции, нарастает в течение первых трех дней и далее продолжает нарастать при переходе на пероральную форму, так что к концу курса лечения было получено достоверное уменьшение боли (в покое и при движении) и улучшение функции (рис. 6).

Такой ступенчатый способ назначения мелоксикама — в/м инъекции препарата в течение трех дней и последующий переход на таблетированную форму может быть особенно полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине (остеохондроз), где выраженность и острота боли может быть гораздо большей, чем при ОА периферических суставов. При сравнении эффективности и переносимости парентеральных форм мелоксикама и пироксикама при лечении острых болей в области плечевого сустава у 599 больных через 7 дней степень уменьшения боли была равной в обеих группах больных. Однако мелоксикам обладал более быстрым началом действия: в первые 3 дня терапии боль уменьшалась при инъекциях 7,5–15 мг мелоксикама у большего числа больных, чем среди получавших инъекции 20 мг пироксикама [23].

Безопасность мелоксикама при лечении основных заболеваний суставов и позвоночника ревматологического профиля была оценена в метаанализе 1999 года [24], который включил данные 10 исследований (рис. 7).

По данным метаанализа результатов 10 опубликованных исследований мелоксикам имел преимущества перед диклофенаком, пироксикамом и напроксеном:

36%; по частоте отмены из-за осложнений со стороны ЖКТ: снижение риска на

41%; по частоте перфораций, язв, кровотечения из верхних отделов ЖКТ: снижение риска на

48%; по частоте развития диспепсии: снижение риска на

В рандомизированных клинических исследованиях была показана высокая безопасность мелоксикама. За последнее десятилетие накоплен большой опыт использования мелоксикама в реальной клинической практике, когда лечение проводится пациентам самого различного возраста, имеющим сопутствующие и подчас тяжелые заболевания, получающим различные медикаменты, что усложняет проведение анальгетической и противовоспалительной терапии.

Представленные Zeidler H. и соавт. [25] данные о результатах лечения 13 307 больных с патологией суставов в обычной врачебной практике в Германии позволяют оценить место мелоксикама по мнению 2155 врачей. Большая часть пациентов (60%) до назначения мелоксикама получала другие НПВП: в 43,2% случаев их назначение не было эффективным, а у каждого 5-го больного — не переносимым. В этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата при приеме 7,5 мг/сутки мелоксикама, составила 0,7% и 15 мг/сутки — 0,6%; развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сутки мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [26]. При этом у многих больных (до 80%) возникновение язвенного повреждения слизистой ЖКТ происходит безболезненно [26], что препятствует своевременному назначению гастропротективной терапии.

В проведенном фармакоэкономическом исследовании безопасности мелоксикама у больных, имеющих факторы риска развития НПВП-гастропатии, по сравнению с другими НПВП [27] были получены очевидные подтверждения достоверно лучшей переносимости мелоксикама (табл. 1),

в том числе по частоте развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рис. 8).

Проблемы НПВП-гастропатии довольно часто обсуждаются в литературе. Реже приводятся данные об осложнениях со стороны почек. Неселективные НПВП вызывают снижение уровня простагландинов почек, что приводит к нарушению экскреции Na, задержки жидкости, развитию артериальной гипертензии или ухудшению ее течения. При этом уменьшается эффективность антигипертензивных препаратов, что диктует необходимость тщательного мониторинга АД и коррекции дозы бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков. По результатам патолого-анатомических исследований у больных РА, которые вынуждены годами принимать полноценные терапевтические дозы неселективных НПВП, в 60–100% отмечается интерстициальный нефрит.

Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [28]. По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были оценены побочные эффекты НПВП при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВП одновременно, из исследования были исключены. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, отмечена была у 870 пациентов. Наиболее частым НПВП, назначенным этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В табл. 2 приведены относительный риск и 95% доверительный интервал развития ОПН при приеме различных НПВП в сравнении с целекоксибом.

Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50% и 100% получены для ибупрофена и индометацина соответственно. Из таблицы видно, что мелоксикам имеет наименьший риск развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВП.

Обе эти сводки представляют несомненный интерес для клиницистов, так как основаны не на результатах научных исследований, а на основании сообщений практикующих врачей.

В 2001 году были доложены результаты метаанализа результатов лечения мелоксикамом 27 000 больных [30]. По этим данным частота сердечно-сосудистых нежелательных реакций при лечении мелоксикамом не была выше, чем при использовании неселективных НПВП. Имеется сообщение о пробном исследовании применения мелоксикама в дозе 15 мг внутривенно при остром коронарном синдроме у 60 пациентов, получавших стандартное лечение Аспирином и Гепарином, в сравнении с 60 больными, получавшими такие же дозы Аспирина и Гепарина без назначения мелоксикама. Оказалось, что добавление мелоксикама к стандартной терапии при оценке исходов острого коронарного синдрома (рецидив стенокардии, инфаркт миокарда (ИМ) или смертельный исход) привело к уменьшению частоты отрицательных исходов с 38,3% до 15% во время пребывания в стационаре и с 48,3% до 26,7% через 90 дней после лечения [31].

Риск развития острого ИМ при использовании селективных и неселективных НПВП был оценен в трех популяциях в трех странах (Великобритания, Канада и США) [32]. Целью исследования было оценить риск развития ИМ у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2, мелоксикам и другие НПВП, по сравнению с диклофенаком; проверить сопоставимость данных по трем популяциям; всего проанализировано 60 473 случая лечения НПВП и 248 768 случаев контроля. Были получены следующие результаты:

В одной когорте мелоксикам был связан со сниженным риском развития ИМ, в двух — не было установлено какого-либо эффекта (хотя относительный риск в обоих исследованиях был снижен).
В одной когорте напроксен был связан со сниженным риском развития ИМ, а в двух — риск был несколько повышен.
В двух когортах риск развития ИМ при приеме рофекоксиба был несколько повышен по сравнению с диклофенаком.
В одной когорте было обнаружено небольшое увеличение риска для ибупрофена по сравнению с диклофенаком.
Не было обнаружено различий между целекоксибом и диклофенаком.
В GPRD (Великобритания) не было обнаружено значительных различий, хотя относительный риск для мелоксикама был ниже 1,0, а для напроксена был несколько повышен.
В RAMQ (Канада) было обнаружено небольшое статистически значимое увеличение риска при приеме рофекоксиба и снижение риска при приеме мелоксикама и напроксена.
В VA (США) было обнаружено небольшое, но статистически значимое увеличение риска для рофекоксиба, напроксена и ибупрофена и снижение риска для мелоксикама.

Риск развития ИМ у пациентов с текущим приемом рецептурных НПВП (мелоксикам, целекоксиб и рофекоксиб) по сравнению с текущим приемом диклофенака представлен в табл. 3.

Таким образом, по результатам РКИ и пострегистрационных исследований мелоксикама:

Выявлена его отчетливая анальгетическая и противовоспалительная активность при хронических заболеваниях суставов и позвоночника, а также при острых болевых синдромах (люмбоишалгии).
Подтверждена по результатам реальной клинической практики при лечении многотысячных когорт больных высокая желудочно-кишечная переносимость, ранее выявленная в двойных слепых контролируемых исследованиях.
Широкомасштабные фармакоэпидемиологические исследования подтверждают низкий риск тяжелых побочных эффектов со стороны ЖКТ, ранее установленных в контролируемых клинических испытаниях и в процессе метаанализа.
Не отмечено увеличения частоты кардиоваскулярной токсичности.

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характерными симптомами которого являются боль, припухлость и скованность многих суставов1. Для лечения РА обычно необходимы антиревматические средства, модифицирующие течение заболевания2,3, но в качестве дополнения, с целью симптоматического воздействия на боль и улучшения функционального статуса пациентов применяют также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

К числу НПВП, тормозящих выработку простагландинов за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), относится мелоксикам [4-гидрокси-2-метил-N(5-метил-2-тиазолил)-2Н-1, 2-бензотиазин-3-карбоксамид-1, 1-диоксид], производное эноловой кислоты. Неоднократно, на всех значимых фармакологических моделях in vitro, а также ex vivo было показано, что при использовании мелоксикама в терапевтических дозах (7,5 и 15 мг) отмечается более выраженное ингибирующее влияние на ЦОГ-2, чем на ЦОГ-1 6. Мелоксикам, рофекоксиб и целекоксиб избирательно взаимодействуют с активным центром ЦОГ-2.

Эффективность мелоксикама установлена и при РА, но эти исследования были либо короткими (3-недельное плацебо-контролируемое исследование), либо ограничивались изучением одной дозы препарата (7,5 мг в течение 6 месяцев) 19. Зависимость эффекта мелоксикама от доз, превышающих 15 мг, при РА в длительном исследовании до сих пор не изучалась. Правда, мелоксикам в дозах, достигавших 60 мг, применялся в проведенном ранее небольшом исследовании при РА, но полученные результаты не выявили нарастания эффекта при использовании наибольшей дозы по сравнению с дозами 15 и 30 мг [22]. На полученной в этом исследовании сигмоидальной кривой, отражавшей дозовую зависимость эффекта, дозы мелоксикама, составлявшие 60 и 30 мг, могли находиться в пологой части. Поэтому, для последующей оценки возможностей расширения диапазона доз мелоксикама тогда были избраны более низкие дозы.

В данном 12-недельном, двойном слепом, рандомизированном, многоцентровом исследовании при РА оценивались дозы мелоксикама, составлявшие 7,5, 15 и 22,5 мг. Сравнение проводилось с плацебо и диклофенаком в дозе 150 мг.

Материал и методы.

В случае проведения дополнительных статистических оценок использовался критерий хи-квадрат или точный тест Фишера. Размер выборок (по 180 пациентов в каждой лечебной группе) определялся с помощью двухстороннего метода Стьюдента для независимых выборок с использованием 0,05 уровня значимости и 80% суммарной статистической мощности.

Между лечебными группами ни по одному исходному параметру или показателю активности заболевания статистических различий выявлено не было (таблица 1, таблица 2). Как и предполагалось, выбывание вследствие неэффективности чаще всего отмечалось в группе пациентов, принимавших плацебо, причем достоверно чаще, чем в любой из групп пациентов, получавших активное лечение (таблица 3). Была обнаружена тенденция (не достигшая статистической значимости) к несколько более частому преждевременному выбыванию пациентов из-за неэффективности в зависимости от величины дозы мелоксикама: 25,7% таких пациентов принимали 7,5 мг, 24,5% - 15 мг и 20,9% - 22,5 мг мелоксикама в день. Однако наименьшей частота выбывания вследствие неэффективности (14,4%) была у пациентов, принимавших диклофенак (p p 10 ед./л), наиболее часто встречались у пациентов, принимавших диклофенак, (p p 0,3 мг/дл) чаще отмечалось в группе пациентов, принимавших мелоксикам в дозе 22,5 мг (p=0,03, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо). Тенденция к более частому изменению этого показателя (p p 65 лет, различий в общей частоте нежелательных явлений установлено не было. Тем не менее, среди пациентов в возрасте старше 65 лет, принимавших мелоксикам в дозе 22,5 мг, частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта составляла 36,4%, тогда как у пациентов в возрасте >65 лет - 24,1%. Среди пациентов, принимавших диклофенак, нежелательные гастроинтестинальные явления также отмечалась чаще у лиц старше 65 лет (соответственно 42,1% и 29,4%).

Однако, использование процедуры логистической регрессии для выявления взаимосвязи между частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и возрастом (в качестве непрерывной переменной) показало, что эта взаимосвязь отсутствует. Хотя полученные результаты вызывают определенные размышления, следует учесть, что количество пациентов в возрасте старше 65 лет было в данном исследовании относительно небольшим. Поэтому получить убедительные (в статистическом или клиническом отношении) выводы о повышении у этой подгруппы пациентов частоты нежелательных гастроинтестинальных явлений при использовании мелоксикама в дозе 22,5 мг или диклофенака в дозе 150 мг не представляется возможным.

Сопутствующее применение стероидов или антиревматических средств, изменяющих течение заболевания, не приводило к увеличению частоты каких-либо нежелательных реакций (в том числе гастроинтестинальных осложнений; данные не приводятся).

Статистически значимых различий артериального давления или частоты пульса между исходными значениями и показателями, полученными во время последнего визита, ни в одной лечебной группе выявлено не было. У пациентов более старшего возраста не было отмечено тенденции к повышению артериального давления и уровня креатинина в зависимости от величины дозы мелоксикама. При условии, что клинически значимыми изменениями систолического давления, диастолического давления, креатинина и клиренса креатинина считались, соответственно, +25 мм, +10 мм, 0,3 мг/дл и -20%, различий между пациентами в возрасте старше и моложе 65 лет установлено не было.

Результаты данного исследования свидетельствуют, что мелоксикам в дозах 7,5 мг, 15 мг и 22,5 мг в день эффективен в лечении ревматоидного артрита. Мелоксикам в дозах 7,5 мг и 22,5 мг превосходил плацебо по всем 5 основным показателям эффективности. Мелоксикам в дозе 15 мг и диклофенак в дозе 150 мг (использовавшийся в качестве активного контроля) не превосходили плацебо по влиянию на число припухших суставов, а мелоксикам в дозе 15 мг также и по влиянию на число болезненных суставов. Неэффективность диклофенака в отношении числа припухших суставов доказывает необходимость использования активного контроля в исследованиях при РА. Применение такого контроля в данном исследовании помогло объяснить отсутствие ожидавшегося эффекта мелоксикама в дозе 15 мг в отношении числа припухших суставов.

Диклофенак в дозе 150 мг в день оказался более эффективным, чем плацебо, по влиянию на все показатели, кроме числа припухших суставов (см. выше). Он был почти столь же эффективен, как и мелоксикам в дозе 15 мг, и по суммарной эффективности статистически значимо не отличался от мелоксикама в дозе 22,5 мг (по отдельным показателям уступая этому препарату или превосходя его, см. рисунки 1,2,3 и большинство таблиц). Незначительное преимущество диклофенака в плане меньшего выбывания пациентов вследствие неэффективности лечения, нивелировалось большей частотой выбывания вследствие нежелательных реакций (в обоих случаях это не было статистически значимым).

В данном исследовании на равных правах использовались два метода анализа результатов: модифицированный принцип назначенного лечения (intent-to-treat) и метод AUC. Однако, как оказалось, предпочтение следовало бы отдать отбору пациентов по принципу полученного лечения (on-treatment) и анализу средних показателей методом AUC, так как это позволяет оценивать эффект лечения во времени, а не однократно. В большинстве случаев этот подход оказался столь же или даже более чувствительным, чем подход с использованием модифицированного принципа назначенного лечения.

Анализ (методом AUC) критериев 20% улучшения, предложенных АКР, позволил продемонстрировать (рисунок 1), эффективность диклофенака, мелоксикама в дозе 15 мг и мелоксикама в дозе 22,5 мг, а также их статистически достоверное превосходство над плацебо (хотя отдельные показатели в группах пациентов, принимавших диклофенак или мелоксикам в дозе 15 мг, не достигали статистической значимости). С помощью метода AUC установлено, что зависимыми от величины дозы мелоксикама оказались такие показатели, как общая оценка активности болезни пациентом, уровень боли, оцениваемой пациентом с помощью ВАШ, и опросник mHAQ (таблица 4, и рисунок 2,).

При использовании же анализа по принципу назначенного лечения дозовая зависимость была выявлена для числа болезненных и припухших суставов, причем только к 4 неделям исследования (данные не представлены). Отсутствие зависимости эффекта лечения от величины дозы мелоксикама чаще отмечалось в отношении тех показателей, которые оценивались исследователем, а не пациентами. Отсутствие зависимости эффекта от дозы мелоксикама для числа болезненных и припухших суставов может, отчасти, объясняться тем, что число припухших суставов не изменилось в контрольной группе пациентов, принимавших диклофенак. Другой причиной этого могли быть использовавшиеся в данном исследовании критерии обострения РА. В соответствии с ними, обязательного увеличения числа припухших и болезненных суставов не требовалось, и у ряда пациентов развитие обострения признавалось без существенного изменения данных показателей.

Но это, в свою очередь, приводило к невозможности существенного улучшения этих показателей в процессе исследования, то есть к снижению их чувствительности при воздействии изучавшихся препаратов. Кроме того, нельзя исключить, что после обострения эффект более высоких доз мелоксикама мог возникать быстрее, и поэтому в дальнейшем, по мере развития эффекта мелоксикама в меньшей дозе (7,5 мг), различия между данными группами могли исчезнуть.

Эффективность мелоксикама при остеоартрозе, РА и анкилозирующем спондилите установлена в целом ряде исследований 5. Но некоторые из них были непродолжительными (контролируемые исследования длились 3 недели), ограниченными в плане применяемой дозы препарата (мелоксикам в дозе 7,5 мг оценивался в течение 6 месяцев) или не контролировались плацебо. В данном исследовании использовался более широкий диапазон доз мелоксикама. Продолжительность исследования была достаточной для того, чтобы полнее оценить эффективность и долгосрочную безопасность мелоксикама, применяемого при РА в более высокой дозе.

Общая частота нежелательных явлений при использовании мелоксикама в дозе 22,5 мг (62,1%) была несколько выше, чем у пациентов, принимавших препарат в дозе 7,5 мг или 15 мг (56,0 и 58,2% соответственно), но различия не были статистически значимыми. Статистически не различалась во всех лечебных группах (мелоксикам во всех дозах, диклофенак и плацебо) и частота таких показателей, как нежелательные явления, связывавшиеся с лечением, серьезные нежелательные явления и выбывание пациентов вследствие нежелательных явлений (таблица 5), О летальных исходах за период исследования не сообщалось.

В данном исследовании на протяжении 12 недель при использовании всех трех доз мелоксикама частота нежелательных гастроинтестинальных явлений оказалась сходной. Перфорации не наблюдались ни у одного пациента. Частота язв и кровотечений у пациентов, получавших различные дозы мелоксикама, также не различалась. Эти данные согласуются с представлениями о том, что возникновение гастроинтестинальных язв и кровотечений зависит от ингибирования ЦОГ-1, что не свойственно мелоксикаму. Показано, что мелоксикам, применявшийся в течение 8 дней у здоровых добровольцев в дозах, достигавших 30 мг в день, не оказывал

влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, то есть, на показатели, которые считаются ЦОГ-1-зависимыми.9 Однако полученные результаты могут быть объяснены и тем, что количество пациентов, включенных в данное исследование, было недостаточным для выявления различий в частоте столь редких осложнений. Поэтому, вне зависимости от наличия у мелоксикама ЦОГ-1-сберегающего эффекта, с целью уменьшения риска побочных действий должна быть определена (как и для всех НПВП) минимальная эффективная доза препарата.

Среди нарушений лабораторных показателей существенным было только повышение печеночных ферментов в группе пациентов, принимавших диклофенак. Этот вид нарушений хорошо известен для данного препарата. Среди изменений других лабораторных показателей внимание привлекло повышение уровня креатинина, которое отмечалось достоверно чаще (по сравнению с плацебо) у пациентов, принимавших мелоксикам в дозе 22,5 мг, а у пациентов, принимавших диклофенак, почти достигало статистической значимости. Эти различия, однако, определялись лишь на основании формального превышения заранее заданного "патологического" уровня креатинина (>= 0,3 мг/дл), и были признаны клинически не существенными (таблица 7).

Таким образом, все три дозы мелоксикама в лечении РА были в целом эффективны. На протяжении 12-недельного исследования установлено (при помощи метода AUC), что между использовавшимися дозами мелоксикама (7,5 мг, 12 мг и 22,5 мг) и клиническим эффектом существует прямая зависимость. Статистически достоверных различий при сравнении эффективности мелоксикама и диклофенака выявлено не было.

Проведенное 12-недельное исследование подтвердило безопасность применения мелоксикама в дозе 22,5 мг. Эта доза мелоксикама была не токсичнее, чем доза 7,5 мг и 15 мг в день, и чем диклофенак. Различиями в спектре нежелательных реакций применявшихся препаратов были лишь более частые нарушения показателей функции печения у пациентов, принимавших диклофенак, а также незначительное увеличение уровня креатинина у пациентов, которые принимали мелоксикам в дозе 22,5 мг или диклофенак.

Читайте также: