Аппарат внешней фиксации на большеберцовую кость

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
• остеосинтез костей кисти и стопы.

Показания к операциям и группы пациентов. В огромном количестве научных сообщений, посвященных пластике дефектов больше-берцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого метода.

Однако коллективный опыт многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значительных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.

А.В.Шумило на большом клиническом материале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами, большеберцовой кости.

Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается.

При дефектах большеберцовой кости величиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с помощью ортопедических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илизарова могут быть использованы только для внешней фиксации костных отломков для получения их сращения. В остальных группах пациентов проводится удлинение костных отломков.

Техника и варианты операций. Одноэтапная операция. После радикальной санации остеомиелитического очага выполняют резекцию (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Для увеличения их конгруэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой (рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность контакта костной ткани на 10—25 % и повышает устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствует более быстрому формированию костной мозоли.

Операцию завершают остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова.

Двухэтапная операция. При санации гнойного очага в ранние сроки и на фоне воспалительного процесса, а также при обширных дефектах костной и мягких тканей вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом после радикальной хирургической обработки очага костные отломки фиксируют упрощенным по компоновке аппаратом Илизарова с проведением через ткани минимального количества спиц. Это обеспечивает предварительную фиксацию костных фрагментов, достаточную для стихания воспалительного процесса при минимальной дополнительной травме тканей за пределами воспалительного очага (рис. 32.4.16).

После стихания острых воспалительных явлений отломки большеберцовой кости сближают по следующей методике.

При величине дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как правило, может быть устранен одномоментно. При более значительном расстоянии между отломками их одномоментное сближение опасно из-за хорошо известного хирургам эффекта гофрирования тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации. Для профилактики этого осложнения костные отломки смещают навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. Темп дальнейшего сближения отломков составляет 0,5—1 см/сут в 3—4 приема. Это предупреждает развитие выраженных нарушений кровообращения в тканях поврежденного сегмента.

Через 2—4 нед, после полного сближения костных отломков и стихания воспалительного процесса, приступают ко второму, завершающему, этапу наложения аппарата Илизарова. Он заключается в максимальной стабилизации отломков путем проведения через каждый из них оптимального (по 4—8) числа спиц, компоновки необходимого для жесткой фиксации количества колец (3—4) и остеотомии для последующего удлинения большеберцовой кости.

Остеотомия. При укорочении конечности на 4—8 см для ее удлинения выполняют остеотомию одного из костных отломков. Практика показала, что при расположении дефекта в средней и нижней третях сегмента целесообразна остеотомия в зоне проксимального метафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, а). При расположении дефекта в верхней трети голени — в зоне дистального метафиза или диафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, б).

При величине циркулярного дефекта большеберцовой кости более 8 см в некоторых случаях могут быть выполнены две остеотомии, предпочтительно проксимального отломка.

Практика показала, что остеотомия костных отломков пилой Джильи имеет существенные недостатки. К ним относятся значительная дополнительная травма кости в связи с полным пересечением внутрикостных сосудов, а также широкое повреждение надкостницы. Значительно менее травматична остеотомия с помощью узкого (0,5 см) долота, которым пересекают преимущественно кортикальный слой кости.

Данную процедуру выполняют из небольшого, до 1 см, разреза. При этом непрерывность некоторых участков надкостницы, а также значительной части внутренних отделов кости сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно и с минимальным смещением костных фрагментов путем воздействия на соответствующие кольца аппарата. Такой подход позволяет сохранить в зоне остеотомии максимальный уровень остеогенетической потенции тканей.

Пластика дефектов кожи. Выбор метода закрытия раны определяется многими факторами. В зависимости от конкретных условий раны закрывают путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями или дерма-томным лоскутом, а также путем пересадки островковых и свободных комплексов тканей.

В некоторых случаях раны могут быть закрыты методом дермодистракции, когда хирург проводит лигатуры в дермальном слое края раны и фиксирует их к специальным выносным планкам или штангам. При достаточной мобильности краев раны и их хорошем кровоснабжении последующее перемещение краев раны навстречу друг другу позволяет быстро сблизить их и в последующем наложить вторичные швы.

Техника дистракциошюго удлинения отломков большеберцовой кости. Правила ведения больных. 1. Установка колец аппарата должна осуществляться с учетом возможности возникновения во время дистракции следующих типичных деформаций регенерата: в верхней трети большеберцовой кости с образованием между отломками угла, открытого кзади и кнаружи, а в нижней трети —угла, открытого кпереди и кнаружи. Соответственно при значительной величине дефекта большеберцовой кости базовые кольца должны быть установлены так, чтобы после завершения операции костные отломки находились в положении гиперкоррекции потенциально возможной деформации на 5-15°.

2. Возникновение деформации регенерата, превышающей 8—10°, требует коррекции положения костных отломков с помощью шарниров (2 осевых и 2 направляющих). Коррекцию положения фрагментов большеберцовой кости осуществляют со скоростью до 1 мм/сут в 4 приема.

3. Важнейшей задачей хирурга является недопущение в ходе дистракции сдавления мягких тканей спицами.

Последнее закономерно приводит к возникновению выраженного болевого синдрома и (если не принять мер) к развитию нагноения. Единственной эффективной лечебной процедурой является своевременное устранение натяжения тканей путем рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. В ходе лечения эту процедуру можно повторять неоднократно под местной анестезией.

4. Обязательную часть комплексного лечения составляет профилактика развития сгибательных контрактур коленного и подошвенно-сгибательных контрактур голеностопного суставов.

В нижней трети большеберцовой кости дистракцию проводят более медленно (по 0,5—0,75 мм/сут в 3—4 приема) в связи со снижением уровня остеогенной регенерации в дистальных отделах голени.

Послеоперационный период. На следующие сутки после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей с дозированной осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 2 нед рекомендуют наступать на оперированную конечность с усилием до 10% от веса тела больного, затем нагрузку увеличивают примерно на 5% от веса каждые 2 нед. Максимальная нагрузка в течение всего срока дистракции составляет, как правило, не более 50% от веса тела. Особое внимание уделяют тому, чтобы во время удлинения конечности ее общая (включая обувь) длина была равной длине противоположной конечности. Это достигается с помощью специальных подстопников, которые изготавливают из плотного пенопласта или пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота подстопника должна быть равна разнице в длине обеих конечностей. В процессе удлинения конечности высоту подстопника уменьшают.

При обучении больных ходьбе с помощью костылей и трости обращают внимание на правильную установку оперированной конечности и формирование правильного стереотипа ходьбы.

Большинству пациентов в послеоперационном периоде может быть рекомендовано физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие отека конечности, уменьшение воспаления тканей и улучшение кровообращения в сегменте.

Перекомпоновки аппарата являются, в сущности, весьма частыми повторными операциями (манипуляциями), в ходе которых осуществляют перепроведение или дополнительное проведение спиц, а также перемонтаж опор и установку шарниров. В зависимости от объема вмешательства его выполняют под местной или общей анестезией.

Необходимость перекомпоновок связана прежде всего с тем, что в процессе дистракции и последующей фиксации костных отломков из-за неравномерной тяги мышц и рубцов нередко возникают вторичные деформации оперированного сегмента на уровне контакта отломков и регенерата. Наш опыт лечения этих пациентов показал, что частота перекомпоновок аппаратов возрастает с увеличением дефекта большеберцовой кости и у больных с размерами дефекта более 8 см достигает 4 раз.

Наиболее важным фактором является величина циркулярного дефекта большеберцовой кости.

Чем больше величина дефекта, тем более продолжительно лечение. По данным А.В.Шумило , после первых 8 см дистракции костных отломков сроки созревания 1 см регенерата большеберцовой кости и общее время фиксации конечности заметно возрастают (на 25—30 %). В группе больных с циркулярными дефектами более 8 см среднее время пребывания в аппарате составило около 9 мес — (265±40) дней. У 3 пациентов с дефектами большеберцовой кости в пределах 16—20 см общее время фиксации костных отломков в аппарате достигало 13 мес.

Снятие аппарата внешней фиксации. Вопрос о снятии аппарата возникает лишь после того, как по рентгенограммам можно достаточно уверенно сказать о наступившей консолидации костных отломков и о достаточной степени минерализации костного регенерата. Это, однако, не исключает ошибок, результатами которых являются переломы регенерата и повторные переломы в месте контакта костных отломков.

1. После принятия решения о снятии аппарата внешней фиксации постепенно, по 1/4 оборота (0,25 мм) в сутки, расслабляют штанги аппарата внешней фиксации при сохранении (!) осевой нагрузки на конечность. В результате этого полное снятие напряжения на несущих штангах аппарата достигается обычно в течение 1— 2 нед.

2. После полного снятия напряжения на штангах аппарата пациент в течение еще 2— 3 нед ходит с прежней нагрузкой на пострадавшую конечность.

3. После этого срока выполняют контрольную рентгенографию и проводят клиническую пробу прочности регенерата и костной мозоли на уровне контакта отломков. Для этого снимают штанги на уровне костного регенерата и на уровне контакта костных отломков, после чего осторожно надавливают на голень в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При отсутствии болевого синдрома и микроподвижности аппарат снимают.

4. После снятия аппарата внешней фиксации больному разрешают постепенно увеличивать нагрузку на оперированную конечность начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 2—3 нед.

Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации не вызывает существенных нарушений кровоснабжения кости, обеспечи­вает стабильную фиксацию перелома.

Внешний фиксатор применяют для стабилизации откры­тых переломов голени, закрытых переломов с тяжелым по­вреждением мягких тканей, при сочетанных травмах. Из мно­жества монтажных форм чаще используют односторонний одноплоскостной фиксатор.

Одностороннее применение аппарата — наименее трудо­емкая и сложная операция, рекомендуемая при переломах плечевой, лучевой, локтевой и большеберцовой костей. Од­носторонняя фиксация наиболее удобна для остеосинтеза большеберцовой кости (рис. 14.5).

Операцию обычно проводят под общей или регионарной анестезией, лучше с применением ионно-оптического преобразователя. Репозицию перелома выполняют на опера­ционном столе методом скелетного вытяжения.

На 3 см выше линии голеностопного сустава по передне-внутренней поверхности голени перпендикулярно больше­берцовой кости производят разрез-укол. С помощью защит­ной втулки 3,5-миллиметровым сверлом рассверливают от­верстие через оба кортикальных слоя. В ближнем кортикаль­ном слое отверстие расширяют 4,5-миллиметровым сверлом и вводят винт Шанца. Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по

Передне-внутренней поверхности делают разрез-укол, вводят троакар до кости, рассверливают отверстие сверлами диамет­ром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт. Вновь контролируют стояние отломков и с помощью зажимов фиксируют винты Шанца к штанге. При правильном стоянии отломков на 2-3 см выше и ниже линии перелома таким же образом рассвер­ливают этими же сверлами отверстия в кости, вводят винты Шанца и закрепляют их на штанге. При поперечных перело­мах зажимы на штанге сближают между собой с помощью контрактора. При односторонней внешней фиксации комп­рессия отломков создается преимущественно на стороне ап­парата. Для равномерного распределения компрессии по все­му диаметру кости необходим изгиб штанги под углом 175 0 "ли веерообразное введение стержней.

При односторонней внешней фиксации может быть исполь­зована модульная рама, причем применение ее является пред­почтительным, так как позволяет выполнить репозицию в трех измерениях. Техника выполнения модульной системы следу­ющая: в каждый из основных фрагментов вводят по два винта Шанца, которые с помощью держателей крепят к коротким штангам. Две короткие штанги соединяют между собой с по­мощью промежуточной штанги и универсальных замков "штан­га-штанга". Репозицию перелома можно выполнить после ос­лабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежу­точная штанга может быть снята и вновь поставлена и закреп­лена после репозиции. Если наружная фиксация выбрана как окончательный метод лечения, то модульная рама может быть заменена 1—2 сплошными штангами. При переломах с клино­видным отломком последний может быть отрепоннрован с по­мощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты можно фиксировать пластиной или винтом, а вне­шний фиксатор использовать как нейтрализующую раму.

При раздробленных переломах или дефектах кости необ­ходима более жесткая фиксация, которая достигается при од­носторонней фиксации с применением еще одной штанги. В этих случаях винты Шанца лучше ввести в нескольких плос­костях. Для уменьшения объема устройства и лучшей рота­ционной устойчивости зажимы на штангах должны касаться друг друга.

Альтернативой для более жесткой фиксации является односторонняя двухплоскостная конфигурация и рама У-об-разной формы. После наложения первой рамы вторую укреп­ляют под углом 600 и 1000 по отношению к первой. Обе рамы соединяют между собой с помощью обычных держателей стержнями Штейнмана. Если пациент не удерхивает стопу, то для профилактики эквинусной контрактуры ее выводят в физиологическое положение винтом Шанца, который вводят в плюсневую кость и фиксируют к основной раме.

Двусторонняя внешняя фиксация применяется, как пра­вило, при открытых и закрытых переломах костей голени, ар-тродезе коленного и голеностопного суставов (рис. 14.6).

При поперечных переломах аппарат применяют как ком­прессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий.

Техника применения двустороннего аппарата такая: после ре­позиции перелома на операционном столе методом скелет­ного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости и на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производят разрез-укол и вводят тро­акар. Стилет троакара удаляют, 5-миллиметровым сверлом рассверливают сквозное отверстие в кости и с помощью ру­коятки или ручной дрели вводят гвоздь Штейнмана.

Второй гвоздь вводят таким же образом параллельно пер­вому и на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом важ­но сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксируют на штангах, при неблагоприятном положении фрагментов вновь репонируют их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводят тре­тий и четвертый гвозди Штейнмана. При поперечных пере­ломах создают компрессию между отломками, при косых пе­реломах — встречно-боковую компрессию.

Стабильность при двусторонней внешней фиксации пря­мо зависит от места введения винтов и стержней: оптималь-110 Для стабильности, если крайние стержни введены на рас­стоянии 3 см от линии проксимального и дистального суста-п°в, а средние - не более чем на 2—3 см от линии перелома.

Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоя­нии между штангами. Стабильность фиксации и предупреж. дение скольжения кости по стержню достигается дугообраз. ным искривлением стержней и применением стержней с цен-тральной резьбой. Двустороннее двухплоскостное примене­ние аппарата целесообразно при коротких дистальном и. щ проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплос-костного внешнего остеосинтеза аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конеч­ности вводят 2 винта, которые фиксируют к штанге. После­днюю с помощью зажимов соединяют с другими штангами.

К минусам внешней фиксации относят воспаление в об­ласти введенных стержней, наблюдающееся в 9-36 %. Де­монтаж внешнего аппарата производят постепенно, позтап-но динамизируя его, обеспечивая скольжение телескопичес­ких штанг, что ведет к динамично)! нагрузке и к ускоренно­му заживлению перелома.

При патологическом переломе кости на фоне метастатического поражения метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя, и на сегодняшний день является методом выбора.

Больному при морфологическом подтверждении перелома длинной трубчатой кости или угрозе его возникновения на фоне метастатического поражения производилось хирургическое вмешательство с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации Костюка, которое состояло из проведения металлических стержней в кость проксимальнее и дистальнее очага поражения, отступив от видимих границ поражения на 2–3 см (учитывались рентгенограммы) под контролем эмиссионно-оптического преобразователя. Для проведения стержней проводились разрезы кожи до 1 см. При помощи дрели сверлом проводилось рассверливание кости через 2 кортикальных слоя. Пос­ле фиксации металлических стержней устанавливали металлическую рамку аппарата. При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейка, межвертельная область) металлические стержни для более надежной фиксации проксимальнее фиксировались в теле подвздошной кости.

На рис. 1 представлены составные части (металлическая рамка, стержни, гайки) стержневого аппарата внешней фиксации Костюка.

На рис. 2 представлен стержневой аппарат внешней фиксации Костюка в собранном виде.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось дальнейшее лечение: курсы лучевой терапии на очаг поражения в кости, курсы полихимиотерапии согласно схемам лечения первичной злокачественной опухоли, бисфосфонаты, гормонотерапия, иммунотерапия. Лучевая терапия проводилась на очаг поражения до суммарной очаговой дозы (СОД) 30–40 Гр (разовая очаговая доза 2,2–3,0 Гр ежедневно) с отдаленным хирургическим лечением через три недели после последнего сеанса ЛТ для более абластичного и радикального удаления метастатической опухоли. Пос­ле проведенной лучевой терапии четырем больным были выполнены органосохраняющие операции в виде резекции кости и эндопротезирования сустава, 2 пациентам был выполнен армированный металлоостео­синтез. Четырем пациентам проведена лучевая терапия до СОД 60 Гр в два этапа до полной консолидации патологического перелома.

Пациентам с метастазами рака почки в кости проводили курс химиотерапии: 5-фторурацил; тамоксифен перорально; лаферобион подкожно или внутримышечно. Пациентам с первичнодиссеминированным раком молочной железы назначался тамоксифен или торемифен перорально; ингибиторы ароматазы (летрозол перорально). Для системной химиотерапии использовался 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. В некоторых случаях проводилась полихимиотерапия по схемам САF (циклофосфамид, доксорубицин, 5-фторурацил) или FAC (фторурацил, доксорубицин, циклофосфамид). При метастазах рака легкого (немелкоклеточный) чаще использовали схемы полихимиотерапии GP (цисплатин и гемцитабин) или TP (таксотер и цисплатин). При метастазах мелкоклеточного рака легких проводили полихимиотерапию с использованием схемы САV (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин), или TC (паклитаксел, карбоплатин), или TP (таксотер, цисплатин), или GP (гемцитабин, цисплатин). При метастазах рака предстательной железы применялся ципротерона ацетат (андрокур), при резистентности к ципротерону назначали фосфэстрол. Больным с миеломной болезнью проводилась терапия мелфаланом в сочетании с преднизолоном. Также проводили курсы полихимиотерапии по схемам VMCP (винкристин, мелфалан, циклофосфамид, преднизолон) или VBAP (винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизолон). При метастазах рака кишечника использовали 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. При метастазах ангиосаркомы использовали схемы с применением цисплатина и адриобластина.

В результате лечения 10 больных с метастатическим поражением костей с применением чрескостного остеосинтеза и послеоперационной ЛТ получены следующие результаты: осложнения (лучевая язва) наблюдались у 1 (20 %) пациента, новые очаги метастатического поражения в костях — 1 (20 %).

На рис. 3 представлена рентгенограмма больного Л.: метастаз рака предстательной железы в бедренную кость, патологический перелом (А); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (Б); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка и облучения очага поражения бедренной кости спустя шесть недель, отмечается восстановление структуры бедренной кости (В).

На рис. 4 представлена рентгенограмма больного Ч.: метастаз рака почки в бедренную кость, патологический перелом (А — прямая проекция, Б — боковая проекция); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (В — прямая проекция, Г — боковая проекция).

Результаты функциональной активности прооперированного отдела скелета после использования стержневых аппаратов внешней фиксации (по W.F. Еnneking): при локализации патологического перелома в проксимальном отделе бедренной кости, когда производится фиксация стержней в подвздошной кости и дистальнее очага поражения в бедренной (своеобразный артродез), — 60 %, при патологическом переломе диафиза бедренной кости — 76 %, при патологическом переломе дистального отдела бедренной кости, когда производится фиксация стержней в бедренной кости проксимальнее очага поражения и дистальнее в проксимальном отделе большеберцовой кости (своеобразный артродез), — 62 %.

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации получены следующие результаты (табл. 1).

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после операции (табл. 1) видно, что 3 (60 %) больных до операции имели болевой синдром, соответствующий 2–3 баллам по шкале Watkins. У 2 (40 %) больных сохранялся постоянный сильный болевой синдром (4 балла по Watkins). Данная группа пациентов нуждалась в постоянном приеме наркотических анальгетиков.

В послеоперационном периоде у 3 (60 %) больных болевой синдром отсутствовал (0 баллов по Watkins). У 2 (40 %) больных (1–2 балла по Watkins) имелась необходимость в периодическом приеме ненаркотических анальгетиков, купирующих болевой синдром. Ни у одного из пациентов не сохранялся болевой синдром.

При определении качества жизни больных с метастатическим поражением костей до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации согласно опроснику EORTC QLQ-C30 отмечено улучшение качества жизни с 30 до 70 баллов.

Таким образом, при метастатическом поражении костей метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации отломков кости, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя и проводить дальнейшее лечение (лучевую и химиотерапию), а также следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование или армированный металлоостео­синтез).

1. При патологическом переломе кости на фоне метастатического поражения метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя, и на сего­дняшний день является методом выбора.

2. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, армированный металлоостеосинтез).

3. При применении чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации удается купировать болевой синдром и вследствие этого улучшить качество жизни пациентов с метастатическим поражением костей.