Антикоагулянты после операции на суставе

Эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей в основном подвергаются люди пожилого и старческого возраста. Новые оральные антикоагулянты обладают удобным способом введения, они безопасны, эффективны и не требуют лабораторного мониторинга. В стат

Generally total hip and knee replacement are performed in elderly and very elderly patients. New oral anticoagulants have comfort level of using, a high level of safety and efficacy; laboratory monitoring is not required for these anticoagulants. The article contains an algorithm for selecting new oral anticoagulants, there are guidelines for the perioperative management of patients with atrial fibrillation and for transition between anticoagulants.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей разных специальностей, начиная от гинекологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии и заканчивая травматологией и ортопедией. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно регистрируются около 80 000 новых случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35–40 на 100 000 человек [1].

В группу высокого риска развития венозного тромбоза, наряду с прочими категориями лиц, входят пациенты ортопедического профиля, перенесшие эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, у которых риск ТГВ в отсутствие медикаментозной тромбопрофилактики может достигать 60% [2]. Фатальная ТЭЛА может развиться примерно у 1 из 500 пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) [3].

Количество проводимых в РФ плановых эндопротезирований тазобедренного сустава растет с каждым годом, и в настоящее время ежегодно выполняется около 25 ЭТБС на 100 000 населения [4]. Следует отметить, что среди этих пациентов большой процент лиц пожилого и старческого возраста. Согласно Глобальному ортопедическому регистру среди пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, средний возраст составляет около 70 лет [5]. На 2017 г. по данным Росстата численность населения старше трудоспособного возраста в РФ составляет 38 935 300 человек, а по среднему варианту прогноза к 2022 г. увеличится еще примерно на 2,25 млн человек. По мере увеличения средней продолжительности жизни и старения населения возрастет и потребность в эндопротезировании суставов. Так, в США c 2005 до 2030 г. прогнозируется увеличение потребности в первичном ЭТБС на 174%, а в эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) — на 673% [6].

Таким образом, старение населения в целом, увеличение потребности в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей и более высокий риск ТГВ в пожилом и старческом возрасте определяют важность проблемы рационального медикаментозного сопровождения с целью тромбопрофилактики и выбора оптимального антикоагулянта, в том числе с учетом возрастных особенностей пациентов, состояния функции почек, наличия и характера коморбидных состояний и сопутствующей лекарственной терапии.

В РФ в настоящее время для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий могут применяться следующие антикоагулянты:

• нефракционированный гепарин (НФГ);
• низкомолекулярные гепарины (НМГ): далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия;
• фондапаринукс натрия;
• новые оральные антикоагулянты (НОАК): дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан;
• антагонисты витамика К (АВК): варфарин.

Данные лекарственные средства являются эффективными антикоагулянтами, однако обладают различной степенью безопасности.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 г. у больных ортопедического профиля при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов могут использоваться практически все из перечисленных выше антикоагулянтов, за исключением варфарина, который для тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов не рекомендуется [1].

В клинической практике могут использоваться различные схемы профилактики ВТЭО. Так, НМГ назначают в профилактической дозе, рекомендуемой для больных высокого риска. Особенности применения каждого конкретного препарата изложены в рекомендациях производителя. Целесообразно введение препаратов не позже чем за 12 ч до начала вмешательства и не ранее чем через 12 ч после его завершения.

Фондапаринукс натрия вводят подкожно по 2,5 мг 1 раз в сутки. Первое введение рекомендуется через 6–24 ч после окончания операции.

Апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки. Первый прием через 12–24 ч после окончания операции.

Дабигатрана этексилат назначают перорально 1 раз в сутки по 220 мг. Первый прием через 1–4 ч после окончания операции и по достижении гемостаза в половинной суточной дозе.

Ривароксабан назначают перорально по 10 мг 1 раз в сутки, первый прием через 6–10 ч после окончания операции.

НФГ характеризуется меньшей эффективностью и безопасностью и может применяться только в случаях, когда использование вышеуказанных препаратов невозможно. Обычная суточная доза НФГ составляет 15 000 ЕД за три введения, первая инъекция за 4–6 ч до или через 6–8 ч после операции. Имеются данные о большей эффективности индивидуально подобранных доз НФГ.

Начинать антикоагулянтную профилактику после операции можно не ранее, чем будет обеспечен первичный гемостаз. Решение о выборе одного из указанных вариантов профилактики ВТЭО должно основываться на планируемой продолжительности профилактики, опасности возникновения геморрагий.

По данным многочисленных исследований среди пациентов после ЭТБС или ЭКС НОАК оказались более эффективны и не хуже в плане безопасности по сравнению с эноксапарином. К тому же они не требуют титрования дозы и лабораторного контроля, как варфарин, и подкожных инъекций, как НФГ, НМГ, фондапаринукс. При длительном применении они не вызывают развития тромбоцитопении, как гепарины [7].

Ривароксабан и апиксабан являются прямыми ингибиторами фактора свертывания Xa. Ривароксабан достигает максимальной концентрации через 2–4 ч, период полувыведения: 5–9 часов у молодых, 11–13 часов у пожилых [8]. Апиксабан максимальной концентрации достигает через 3–4 ч, период полувыведения — около 12 ч [9]. Для определения противосвертывающей активности ривароксабана и апиксабана надежным способом является определение анти-Xа-активности.

Дабигатрана этексилат является пролекарством, которое после приема внутрь превращается в активную форму дабигатран — прямой ингибитор тромбина. На 80% выводится почками, средний период полувыведения после однократного приема составляет 8 ч, с увеличением его до 12–14 ч после многократного приема [10]. Для оценки уровня активности дабигатрана в настоящее время стандартизированный тест отсутствует, но активированное частичное тромбопластиновое время более чувствительно, чем протромбиновое время [10].

Лица пожилого и старческого возраста в большинстве случаев могут иметь различные сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, фибрилляция предсердий (ФП) или другие, по поводу которых назначена лекарственная терапия. В анамнезе у них может быть недавно перенесенный инсульт головного мозга или инфаркт миокарда. Таким пациентам требуется персонализированный подход в подборе НОАК и их дозировании. Учитывая разнообразные факторы, К. Руффом из Гарвардской школы медицины был предложен алгоритм выбора НОАК для тромбопрофилактики (рис.) [12].

У пациентов с ишемической болезнью сердца или инфарктом миокарда в анамнезе предпочтительнее назначать ривароксабан, так как дабигатрана этексилат, по данным метаанализа, может быть связан с небольшим увеличением риска развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда [13].

Начиная с 30-летнего возраста каждые 10 лет скорость клубочковой фильтрации в среднем снижается на 10 мл/мин [14]. По данным III Национальной программы проверки здоровья и питания в США (III NHANES) у пожилых людей распространенность хронической болезни почек намного выше, чем у лиц более молодого возраста: 39,4% (≥ 60 лет) по сравнению с 12,6% (40–59 лет) и 8,5% (20–39 лет) [15]. В связи с тем что повышение экспозиции лекарственных средств у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сахарным диабетом часто обусловлено снижением функции почек, перед назначением антикоагулянтов требуется оценивать ренальную функцию.

НОАК в разной степени выводятся из организма с помощью почек (дабигатрана этексилат на 80%, ривароксабан на 36%, апиксабан на 27%), поэтому функциональное состояние почек имеет определяющее значение для концентрации антикоагулянтов в крови. При умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) препаратом выбора должен быть апиксабан в силу его более хорошего профиля безопасности; ривароксабан можно использовать с осторожностью; назначая дабигатрана этексилат, требуется уменьшить дозу до 150 мг 1 раз/сут (2 капсулы по 75 мг).

Важное значение в клинической практике имеют вопросы лекарственных взаимодействий НОАК с препаратами, которые пациенты принимают по поводу прочих сопутствующих заболеваний, что во многом определяется тем, что НОАК метаболизируются с участием различных ферментов, на активность которых могут оказывать влияние принимаемые одновременно лекарственные средства. Так, все НОАК являются субстратами P-гликопротеина (P-gp), мембранного белка, локализующегося в тонком кишечнике, гематоэнцефалическом барьере, печени и почках. Данный белок транспортирует из клеток различные вещества, в том числе лекарственные средства и их метаболиты [17]. Ривароксабан на 18% метаболизируется с помощью CYP3A4 и на 14% — с помощью CYP2J2 [8]. Апиксабан на 25% метаболизируется с помощью CYP3A4. Дабигатрана этексилат не является субстратом для CYP3A4 [17].

Соответственно, лекарственные средства, которые индуцируют P-gp и/или CYP3A4, могут снижать концентрацию НОАК в плазме крови, повышая риск развития тромбоэмболических осложнений, в то время как ингибиторы P-gp и/или CYP3A4 могут увеличивать концентрацию НОАК, тем самым повышая риск развития кровотечения. С учетом этого рекомендуется избегать совместного применения НОАК с ЛС, являющимися ингибиторами или индукторами P-gp и/или CYP3A4. В табл. 2 представлена информация о влиянии сопутствующих лекарственных средств на экспозицию НОАК.

В среднем продолжительность госпитального этапа послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, составляет около 7 дней. Далее пациент переводится на амбулаторный этап. Участковому терапевту необходимо помнить о том, что такие пациенты должны продолжать медикаментозную тромбопрофилактику с учетом международных рекомендаций: для ЭТБС продолжительность медикаментозной тромбопрофилактики составляет 35 дней, а для ЭКС — 14 дней [18].

Зачастую в многопрофильных стационарах закупка лекарственных средств (ЛС) осуществляется централизованно и в рамках экономической целесообразности может быть не учтено удобство применения НОАК, в связи с чем НМГ используются как в отделении реанимации и интенсивной терапии, так и в хирургических отделениях стационара. В последующем на амбулаторном этапе послеоперационного периода у поликлинического терапевта может возникнуть необходимость в переводе пациента с парентерального антикоагулянта на НОАК, чтобы повысить приверженность к медикаментозной тромбопрофилактике. При переходе с парентерального антикоагулянта на новый оральный применение НОАК следует начать за 0–2 часа перед очередным введением исходного антикоагулянта, который в последующем отменяется [17].

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов (n = 111) травматолого-ортопедического отделения № 1 УКБ № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, перенесших ЭКС (n = 63; 56,8%) или ЭТС (n = 48; 43,2%) за период май–июль 2016 г., с анализом структуры назначения антикоагулянтов, режима дозирования, соответствия инструкциям по применению ЛС и клиническим рекомендациям по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, наличия межлекарственных взаимодействий, потенциально неблагоприятных в плане развития кровотечений, а также с расчетом стоимости курсов антикоагулянтной терапии.

Результаты показали, что среди пациентов преобладали лица старших возрастных групп, средний возраст которых составил 65 ± 9,2 года. Из антикоагулянтов в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики по частоте назначения преобладал дабигатрана этексилат, который получали 90 пациентов (81,1%) в суточной дозе 220 мг (79,3% — 110 мг 2 раза/сут, 1,8% — 220 мг 1 раз/сут), ривароксабан принимали 11 пациентов (9,9%) в дозе 10 мг 1 раз/сут, эноксапарин натрия — 10 пациентов (8,1% — 0,4 мл п/к 1 раз/сут, 0,9% — 0,2 мл п/к 1 раз/сут). У 14 пациентов (12,6%) с нарушением функции почек (КК = 30–50 мл/мин) дозы НОАК были уменьшены в соответствии с инструкцией. Анализ межлекарственных взаимодействий показал, что наиболее часто встречались комбинации дабигатрана этексилат + кетопрофен (n = 81; 73%), ривароксабан + кетопрофен (n = 11; 9,9%) и эноксапарин натрия + кетопрофен (n = 11; 9,9%), повышающие потенциальный риск развития кровотечения.

Фармакоэкономический анализ показал, что суммарные расходы на тромбопрофилактику у пациентов после ЭТС в случае применения дабигатрана этексилата составляют 2816,0 руб., ривароксабана — 3010,0 руб. и эноксапарина натрия — 8209,5 руб. После ЭКС общие затраты на тромбопрофилактику в случае применения дабигатрана этексилата составляют 894,0 руб., ривароксабана — 1204,0 руб. и эноксапарина натрия — 8209,5 руб. Это свидетельствует о том, что оральные антикоагулянты, назначаемые с целью тромбопрофилактики у пациентов после ЭТС или ЭКС, имеют экономические преимущества по сравнению с эноксапарином натрия.

Таким образом, при назначении новых оральных антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей врачам необходимо учитывать, что в основном это пожилые пациенты, которые могут иметь различные коморбидные состояния и нарушения функционального состояния почек, по поводу которых получают лекарственную терапию. Необходимо избегать клинически значимых лекарственных взаимодействий, которые могут повлиять на эффективность или безопасность медикаментозной тромбопрофилактики. Также требуется соблюдать продолжительность курса тромбопрофилактики, поскольку раннее прекращение приема антикоагулянтов может привести к развитию тромбоза глубоких вен с последующими более серьезными осложнениями.

Литература

Т. Е. Морозова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Миннигулов
И. Ю. Юдина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Статья посвящена проблемам тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

The article deals with the problems of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. At considerable clinical material questions of diagnostics and prevention of deep vein thrombosis of lower extremities are consideed.

Анализ параметров качества жизни у больных с различными заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава обнаружил весьма низкие их показатели у пациентов с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости [4]. Значительная положительная динамика общего качества жизни после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) свидетельствует о высокой эффективности подобных операций [9].

В ортопедии ЭПТБС крупных суставов является единственным методом лечения артрозов и асептических некрозов, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава в 95-96% случаев [1, 6] и купировать болевой синдром.

Широкое внедрение эндопротезирования в повседневную практику привлекло внимание к возможным осложнениям, связанным с операцией, и к своевременной их диагностике. [3]. Наиболее опасными среди них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Частота данного осложнения при отсутствии тромбопрофилактики в ортопедической практике варьирует от 3,4 до 60% [7, 8], что относит его к числу самых актуальных проблем травматологии и ортопедии [11].

Выделены 4 основных фактора риска ТЭЛА госпитального этапа: режим и сроки госпитализации, характер и длительность операции, тип анестезии и рациональная фармакотерапия. Если тотальное эндопротезирование суставов позволяет максимально рано активизировать больного, то применение комбинированной гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии — снизить объем интраоперационной кровопотери, что значительно уменьшает длительность операции и, соответственно, ее травматизм [2].

Что касается рациональной фармакотерапии ТЭЛА при ЭПТБС, то здесь пока остается много неизученных аспектов.

Материалы и методы. Мы провели сравнительную оценку особенностей гемостаза у 92 пациентов с патологией ТБС, которым было выполнено эндопротезирование на фоне начала тромбопрофилактики дальтепарином натрия до операции (ДО-группа) и после нее (ПО-группа). В обеих группах изучалось состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день после ЭПТБС). Были обследованы 35 пациентов с дооперационным назначением НМГ (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к за 12 часов до операции) и 57 с послеоперационным (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к через 4-12 часов после операции).

У большинства из пациентов диагностирована соматическая патология, в том числе заболевания, при которых НМГ следует назначать очень осторожно, — состояние после геморрагического инсульта, расслаивающейся аневризмы аорты, аорто-коронарного шунтирования, миелодиспластический синдром и язвенная болезнь, осложненная кровотечением. У большинства пациентов обеих групп имелся отягощенный соматический статус: у 22 (62,8%) в ДО- и у 37 (64,9%) в ПО-группах.

В структуре соматической патологии лидировали сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз): у 12 (34,2%) в ДО- и у 18 (31,5%) в ПО-группах.

Нейроэндокринная патология была представлена сахарным диабетом и ожирением (17% случаев в ДО- и 12,2% в ПО-группах), патология венозной системы — застарелыми и частично реканализованными тромбами (соответственно, 17,1% и 17,5%). Сопутствующими системными заболеваниями были ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка с поражением суставов, системный остеопороз, болезнь Бехтерева, которые встречались практически у каждого четвертого пациента в обеих группах (25,7% — ДО- и 22,8 % — ПО-группа). Среди прочих заболеваний имели место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь Паркинсона, обструктивный бронхит и бронхиальная астма, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (рис. 1).

Рисунок 1. Структура соматической патологии у пациентов с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в применении гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Поддерживаемый уровень АД у соматически здоровых пациентов составлял 90-110 мм рт. ст., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — на уровне 100-110 мм рт. ст. Операция длилась в среднем 76±14 минут. Средний объем интраоперационной кровопотери был равен 280±50 мл. Во всех случаях протезирования ТБС использовался заднебоковой доступ. Сравнительный анализ состояния гемостаза до операции не выявил существенной разницы у пациентов обеих групп. Норму превышали только уровень РФМК и АЧТВ. Так, в ДО-группе уровень РФМК был выше нормы в 2,5 раза, а в ПО-группе в 1,6 раза. В ДО-группе зарегистрировано незначительное уменьшение АЧТВ.

Показатель ХIІа-зф был несколько выше нормальных величин, но достоверно не отличался от нормального уровня в ДО-группе.

Анализ динамики вышеуказанных тестов гемостаза показал, что колебания показателей ПВ, ТВ, фибриногена, АТ ІІІ, МНО в обеих группах за весь период наблюдения не выходили за пределы нормальных величин.

Снижения активности АТ ІІІ, характерного для тромботических осложнений в первые сутки после ЭПТБС, не наблюдалось, а его повышение к 10-му дню указывало на адекватно подобранную дозу антикоагулянта (табл. 1).

Динамика показателей гемостаза у пациентов после операции с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Антикоагулянтная терапия применяется для лечения болезней, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови. Она основана на приеме препаратов, препятствующих развитию тромбоза и тромбоэмболии. Подобная медикаментозная терапия является достаточно молодым способом лечения, но клинические результаты уже позволяют ее широко применять.

Тромбоз

Медицинская справка

Для наглядного понимания принципа действия антикоагулянтных препаратов стоит рассмотреть процесс формирования тромбов. На первой стадии тромбообразования из протромбина, который формируется в печени, происходит синтез фермента тробмина. Этому способствует влияние тромбопластина, который содержится в мембранах клеток тканей, витамина К (викасола) и ионов кальция. Далее тромбин воздействует на фибриноген, в результате чего образуется фибрин, нити которого и составляют оболочку тромба.

Схема образования тромба

Таким образом, предотвратить развитие тромбоза и тромбоэмболии на микроуровне можно прямым и непрямым способом воздействия.

К прямым антикоагулянтам относятся препараты, содержащие гепарин в чистом виде либо его производные, а также герудин. Особенность их воздействия заключаются в непосредственном вмешательстве в процесс синтеза фибрина из фибриногена, угнетении влияния на него тромбина. Гепарин отличается тем, что действует не только внутри организма, но и в лабораторных условиях (в пробирке).

Антикоагулянты прямого действия вводятся парентеральным способом (инъекцией) под кожу либо внутривенно. Им свойственно быстро давать нужный результат. Так как гепарин (основное действующее вещество) получают из биологического сырья животных, он проходит низкомолекулярную обработку.

Подобное лечение обязательно должно контролироваться профильным врачом, с постоянным отслеживанием уровня гемоглобина и гематокрита, а также артериального давления с целью предотвращения кровотечений

Препараты прямого действия

Антикоагулянты непрямого воздействия препятствуют синтезу тромбина из протромбина путем замещения собой викасола. Такое возможно из-за их структурного сходства. Действующее вещество препарата не обладает свойствами и функциональностью витамина К, а, механически замещая его в процессе синтеза, понижает концентрацию тромбина в крови и ведет к гипокоагуляции.

Антикоагулянты непрямого действия, в отличие от первой группы препаратов, способны менять свойства крови только в организме.

Препараты непрямого действия выпускаются в таблетированной или капсульной форме и предполагают длительное применение, так как имеют накопительный эффект (через 3-5 дней). В основном используется варфарин, аценокумарол, фениндион. Препараты на основе варфарина назначаются даже при установленных сердечных имплантатах (протезах клапанов) и острых тяжелых венозных тромбозах.

Важно! Развитие тромбозов вен наиболее характерно для нижних конечностей.

Резкое прекращение приема антикоагулянтных препаратов непрямого воздействия может дать обратный эффект и привести к тромбозу. Снижают дозу под контролем врача и постепенно, постоянно отслеживая изменения показателей крови.

Препараты непрямого действия

Показания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтные препараты применяются в терапии тромбоэмболии и тромбоза и для профилактики этих явлений.

Основной перечень показаний:

• подготовка к хирургическому вмешательству на сердце или сосудах;
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
• прогрессирование левожелудочковой аневризмы;
• мерцательная аритмия;

Мерцательная аритмия

• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфаркт миокарда;
• облитерирующий эндартериит либо тромбангиит.

Пациентов с этими заболеваниями лечат антикоагулянтами и прямого, и непрямого действия.

Противопоказания к лечению антикоагулянтами

Подобная терапия представляет опасность для пациентов с такими заболеваниями:

• болезни пищеварительной системы (язва желудка, эрозия либо язва кишечника и др.), по причине высокой угрозы кровотечения;

Язва желудка

• патологии почек с признаками гематурии и симптомами недостаточности;
• дисфункция желчевыделительных и/или протромбинобразовательных свойств печени (цирроз, гепатит в хронической форме и др.);
• беременность – из-за риска возникновения кровотечений после родов или тератогенного воздействия на плод;
• дефицит витаминов С и К;
• наличие в спинномозговой жидкости примесей крови;
• подострый септический эндокардит;
• заболевания крови, приведшие к гипопротромбинемии и дисфункции гемостатических механизмов;
• травмы головного мозга, вызывающие снижение реакции.

Особенности применения

Антикоагулянты непрямого воздействия начинают работать, когда их действующих компонент накопится в организме в достаточном количестве. Эти лекарства созданы только для перорального приема. Они основываются на:

• варфарине;
• фениндионе;
• аценокумароле.

Данные фармсредства рассчитаны для продолжительного приема. Медикаменты с варфарином можно принимать пациентам с установленными сердечными имплантами или острым венозным тромбозом.

Медикаменты с непрямым действием меняют свойства крови только в организме. Если они будут резко отменены, это может привести к прогрессированию тромбоза. Доза препарата должна снижаться постепенно и только под врачебным контролем. Во время лечения нужно систематически проверять состояние крови.

Варфарин

Прием антикоагулянтов после операции

Многочисленные исследования показали, что после хирургического вмешательства антикоагулянтная терапия должна основываться на медикаментах с низкомолекулярным содержанием гепарина или варфарина. Тромбоэмболическое осложнение может возникнуть только в первые семь дней после оперативной процедуры.

Специалисты считают использование Фраксипарина на этом этапе самым безопасным медикаментозным методом.

Препарат нужно вводить внутренне, но не с помощью внутримышечных инъекций. При расчете дозы врач учитывает:

• степень риска;
• вес пациента;
• вид проведенной операции.

Фраксипарин вводится раз в сутки.

При развитии у пациента тромбоза глубоких вен Фраксипарин вводится дважды в сутки с промежутком в 12 часов.

Препарат можно использовать на 4-9 месяце беременности, но только если у пациентки наблюдается высокая вероятность развития венозного тромбоза.

Фраксипарин

Проведение тройной антикоагулянтной терапии (ТАТ)

Такая терапевтическая схема позволяет снизить риск развития тромботического и тромбоэмболического процесса. Соответствующая методика подбирается доктором.

Проведение ТАТ эффективно борется с:

• ИБС;
• инсультом;
• недостаточностью сердца;
• фибрилляцией предсердий;
• острым коронарным синдромом.

ТАТ предполагает совмещение варфарина, клопидогрела и медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты. Продолжительность лечения и дозу определяет только врач. Как правило, лечение длится 3-6 месяцев.

Показание

Недостатки терапии на основе антикоагулянтов

Главный недостаток лечения – увеличение вероятности возникновения кровотечений. Они могут возникать не только на кожном покрове, но в ЖКТ и мозгу. В группу риска попадают пациенты, принимающие высокие дозы антикоагулянтов или препараты для повышения их эффективности.

Еще один важный минус – цена медикаментов. Самыми доступными антикоагулянтами считаются препараты с варфарином, однако их прием может негативно сказаться на крови. Антикоагулянты с гепарином рассчитаны для стационарного лечения.

Последний, но не маловажный недостаток антикоагулянтов – специфические негативные влияния на организм, среди которых:

• тромбоцитопения;
• проблемы с эпителием (даже некроз);
• тяжелая аллергия или приступ анафилактического шока.

Тромбоцитопения

Как узнать, что антикоагулянты действуют?

Для проверки эффективности непрямых антикоагулянтов был разработан специальный критерий МНО. Согласно ему:

• у больного, не употребляющего медикамент, МНО меньше 1,0;
• у больного, лечащегося Варварином или его аналогами, МНО достигает 2,0 – 3,0 ( такие показатели сигнализируют о возможном кровотечении);
• МНО 1,0 – 2,0 предупреждает о возможном ишемическом инсульте;
• МНО свыше 4,0 показывает несвертывание крови и возможный геморрогический инсульт.

Действие прямых антикоагулянтов проверить невозможно.

Необходимость проверки эффективности антикоагулянтов возникает в ситуациях, когда пациент потерял сознание. Если в его медкарте нет информации о приеме прямого антикоагулянта, определить его наличие в организме достаточно сложно. В такой ситуации введение новой дозы медикамента может вызвать передозировку.

Потеря сознания

Действия при передозировке

Чтобы остановить кровотечение, пациенту вводят концентрированный протромбиновый комплекс, свежезамороженную плазму и Фитонадион.

Осложнения

Самым опасным и вероятным осложнением при приеме антикоагулянтов становится кровотечение из открытых ран, язв на слизистой ЖКТ или сосудов головного мозга. В зону риска попадают такие пациенты:

• вынужденные принимать антикоагулянты в больших количествах;
• страдающие неконтролируемой гипертензией;
• принимающие препараты, которые вступают в реакцию с антикоагулянтами;
• пожилые люди (старше 75-летнего возраста).

Возможны побочные явления, связанные с особенностями конкретного препарата. Так, при приеме варфина есть вероятность развития некрозов кожи. А гепарин способен значительно понизить количество в крови тромбоцитов.

Осложнение при антикоагулянтной терапии

В любом случае лечение антикоагулянтами не терпит самодеятельности. Оно должно происходить строго под контролем медицинского персонала и при постоянном лабораторном наблюдении.