Анестезия при операциях на мягких тканях

Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.

Виды местной анестезии:

• регионарная (например, при аппендиците и др.);
• пудендальная (при родах или после);
• по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
• инфильтрационная (инъекции);
• аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
• поверхностная (на слизистых).

Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).

Терминальная анестезия

Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.

Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.

Регионарная анестезия

При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:

• Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
• Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.

Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.

• Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).

Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.

Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.

Инфильтрационная анестезия

Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:

1. прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
2. непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.

Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.

Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)

Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.

Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.

Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Пудендальная анестезия

Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.

Аппликационная анестезия

Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.

Анестезия при блефаропластике

Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.

При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.

Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.

Препараты-анестетики

Препараты для местной анестезии делятся на виды:

1. Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
2. Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:

• редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
• отеки ;
• трудности с дыханием;
• учащенный пульс;
• конъюктивит, насморк;
• головокружение;
• рвота, тошнота;
• нарушения зрения;
• отек Квинке.

Показания к местной анестезии

При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:

• операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
• отказ пациента от общего наркоза;
• люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.

Противопоказания

Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний:

• внутреннее кровотечение;
• непереносимость препаратов;
• рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию;
• возраст младше 10 лет;
• психические нарушения.

При таких условиях пациентам показан исключительно общий наркоз.

К счастью, медицина не стоит на месте: совершенствуется медтехника, разрабатываются новые препараты, методы лечения. Прогресс заметен во всех областях, в том числе и в хирургии. Возможно, скоро увидят свет и анестетики без побочных эффектов и противопоказаний, дающие только положительные последствия.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Анестезия при операциях на конечностях

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

1. Анестезия в травматологии

2. Анестезия при ортопедических операциях

1. Анестезия в травматологии

Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей зависит от общего состояния больного, характера травмы, наличия сопутствующей патологии и степени ее выраженности, возрастных изменений органов и систем.

Наиболее важным моментом является определение степени срочности операции. В мирное время при изолированной травме конечностей количество пострадавших, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, составляет около 5 % (открытые и закрытые переломы костей с повреждением крупных сосудов, отрывы сегментов конечностей с сохранением условий для реплантации, травматические вывихи сегментов с признаками ишемии конечностей).

При боевых повреждениях ранения конечностей составляют примерно 60%, из них ранения мягких тканей - 30-35%. При огнестрельных ранениях неотложные операции включают окончательную остановку наружного кровотечения любой локализации, ампутации при отрывах и разрушениях конечностей, операции по поводу анаэробной инфекции. К срочным вмешательствам относят ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов; первичную хирургическую обработку обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами; первичную хирургическую обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения; лечебно-транспортную иммобилизацию переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации. При огнестрельном переломе бедренной кости шок наблюдается у 40% раненых, костей голени – 24%, плечевой кости – у 18%, при множественных переломах – у 50% раненых. Данное обстоятельство необходимо учитывать при определении анестезиологической тактики.

Необходимо помнить, что у раненых и пострадавших с некомпенсированной кровопотерей, шоком использование регионарной анестезии может привести к усугублению гипотонии. Поэтому у них предпочтительнее использовать общую анестезию с ИВЛ. Данный вид анестезии следует также выбирать при длительных вмешательствах (более 1,5 ч), операциях на нескольких сегментах тела, при нефизиологическом положении больного (в частности на животе).

Методом выбора при анестезиологическом обеспечении плановых травматологических операций является регионарная анестезия. При ее применении важно обращать внимание на тщательную психологическую подготовку и адекватность премедикации. Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с использованием наркотических аналгетиков и атарактиков в целях уменьшения страдания при перекладывании на операционный стол и при выполнении блокады. По ходу анестезии обеспечивают глубокую седацию или медикаментозный сон. С этой целью используют бензодиазепины (диазепам, феназепам, мидазолам), барбитураты ультракороткого действия, пропофол, этомидат. Применение с этой целью кетамина нежелательно, в силу его выраженного галлюциногенного действия.

Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации повреждения и характера хирургического вмешательства (табл. 1).

Выбор метода регионарной анестезии при операциях на конечностях

Локализация оперативного вмешательства	Показанный уровень нервного блока	Рекомендуемая методика блокады
Операции на ключице	Плечевое сплетение и кожные ветви шейного сплетения	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов
Операции на плечевом суставе	Плечевое сплетение, кожные ветви шейного сплетения, межреберно-плечевого нерва	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов, межреберно-плечевого нерва
Плечо (внутренний и чрезкожный остеосинтез плечевой кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже)	Плечевое сплетение, ветви межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча	Межлестничная блокада с дополнением ее блокадой межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча
Локтевой сустав (различные артропластические операции), предплечье, (все виды остеосинтеза и реконструктивно-восстановительных вмешательств), кисть (при использовании жгута)	Плечевое сплетение	Блокада плечевого сплетения надключичным способом или блокада плечевого сплетения подмышечным способом
Кисть (без использования жгута)	Стволы локтевого, лучевого и срединного нервов	Блокада локтевого, лучевого и срединного нервов на уровне запястья
Тазобедренный сустав, проксимальные отделы бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с малой возможностью прогнозирования их длительности)	Поясничное и крестцовое сплетения	Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства
Тазобедренный сустав, проксимальные и дистальные отделы бедра (оперативные вмешательства с прогнозируемой длительностью не более 3 ч), оперативные вмешательства на более дистальных отделах длительностью от 1 до 3 ч	Поясничное и крестцовое сплетения	Спинальная анестезия
Коленный сустав (остеосинтез, различные виды реконструктивно-восстановительных и видеоскопических операций)	Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений	Блокада бедренного, запирательного, наружного кожного нервов на уровне паховой складки, седалищного – на выходе из грушевидного отверстия
Голень, голеностоп (оперативные вмешательства различного объема и сложности)	Стволы бедренного и седалищного нервов	Блокада бедренного нерва на уровне паховой складки, седалищного – на выходе из грушевидного отверстия
Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности)	Большеберцовый и общий малоберцовый нервы	Блокада большеберцового и общего малоберцового нервов на уровне подколенной ямки
Стопа (малые и средние по объему оперативные вмешательства)	Задний большеберцовый, глубокий малоберцовый нервы, подкожный нерв ноги, поверхностный малоберцовый нерв	Блокада нервов стопы на уровне лодыжек

В ходе операции для репозиции и сопоставления костных отломков нередко требуется хорошее расслабление мышечных массивов. Обычно регионарная анестезия приводит к достаточной степени миоплегии. Однако в ряде случаев (сложные переломы бедренной кости у молодых лиц с хорошо развитым мышечным массивом) может потребоваться использование мышечных релаксантов, что обусловливает необходимость перехода на сочетанную анестезию. Миоплегия также требуется при длительных травматологических и реконструктивных операциях на верхней конечности, позвоночнике.

В первые часы после операции все оперированные на опорно-двигательном аппарате, независимо от примененного метода анестезии, нуждаются в тщательно наблюдении, так как у них может проявиться остаточное действие как общих, так и местных анестетиков.

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата врожденного и приобретенного характера. Эти заболевания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и находятся в вынужденном положении. В частности, последствиями травм и заболеваний позвоночника (сколиотическая деформация, спондилит и др.), особенно его грудинно-поясничного отдела, являются нарушения функции внешнего дыхания, ухудшение условий работы сердца из-за изменения анатомических соотношений органов средостения, вторичные изменения гомеостаза вследствие обострения хронической патологии. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Эмоциональное состояние больных бывает зачастую подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Сами хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием.

Наиболее травматичными являются реконструктивно - восстановительные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов, пересадка (реплантация) комплекса тканей с применением микрохирургической техники.

Что необходимо знать пациенту, оперирующемуся под анестезией? Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?

Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:

- создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,

- проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,

- обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,

- защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).

Что такое многокомпонентная анестезия?

Общее обезболиваниеили наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.

Какие существуют виды и способы анестезии?

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют:

• Местная анестезияи ее разновидности:

-внутривенная под жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии.

Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов.

• Ингаляционный наркоз

· Неингаляционныйнаркоз

• Комбинированная анестезия

Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза исполь­зуют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты.Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид анестезии более безопасен для больного.

• Сочетанная анестезия

Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей).

На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.

Каковы основные этапы анестезии?

Наркотические средства вызывают характерные изменения вовсех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза.

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия,II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Бывают ли осложнения при анестезии?

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

- Одним из осложнений является рвота. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи,следствием чего может быть нару­шение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона.

- Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательныхпутей.

- Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)по­вреждение голосовых связок; З)введение интубационнойтрубки в пищевод; 4)введение интубационнойтрубки в правый бронх; 5)выхождение интубационнойтрубки из трахеи или перегиб ее.

- Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия- снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. б)Нарушения ритма сердца (желудочковаятахикардия, экстрасистолия, фибрилляцияжелудочков). в) Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.

- Отек головного мозга.

- Повреждения периферических нервов.

Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.

Анестезиологическая помощь пациентам предусматривает:

- оценку состояния больных перед операцией, определение анестезиологического и операционного риска;

- определение целесообразности и проведение при необходимости интенсивной терапии с целью подготовки больного к операции;

- назначение премедикации (медикаментозной подготовки к анестезии);

- выбор метода анестезии и необходимых средств;

- анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных операций, перевязок и сложных диагностических исследований;

- контроль состояния больных во время анестезии и проведение корригирующей терапии с целью профилактики и устранения, опасных для жизни больного, функциональных и метаболических расстройств;

- пробуждение больных после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

- устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабильными заболеваниями) с помощью специальных методов.

Существуют какие либо ограничения для проведения анестезии?

Следует отметить, что сегодня не существует ограничений для проведения анестезии по возрасту, или по имеющейся у больного соматической патологии. А есть только показания или противопоказания для проведения той или иной методики анестезии. Выбор методики анестезии является правом врача анестезиолога-реаниматолога и определяется уровнем его профессиональной подготовки и личной компетенции.

Как подготовить больного к наркозу?

• Анестезиолог осматривают больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.
• Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
• Врач выясняет аллергологическийанамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).
• Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.
• Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

• Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).
• Перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию:

- На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).

- За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики и 0.5 мл 0,1% раствора атропина.

- Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

Каким образом можно контролировать глубину и эффективность течения анестезии?

- В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики.Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10–15 мин.

- Для определения уровня анестезии можно использовать BIS мониторы, по которым определяется электроэнцефалографическая глубина сна и мышечная релаксация у пациента. -

- Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции проводится исследование кислотно-основного состояния (Р_О2, Р_СО2, рН, ВЕ) крови пациента.

Как юридически оформляется течение анестезии?

- Во время наркоза ведется анестезиологическая карта больного, в которой обязательно фиксируют основные показатели гомеостаза:частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ.В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов.Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионныесреды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Инфильтрационную анестезию часто применяют в стоматологии при проведении различных вмешательств на зубах, челюстях и мягких тканях лица. При удалении, лечении и протезировании зубов депо анестетика можно создавать около верхушки корня зуба над надкостницей, под надкостницей и в губчатом слое кости между корнями зубов при внутрикостном способе обезболивания. В первом случае обезболивающий раствор диффундирует к веточкам нервов через надкостницу и кость, во втором - только через кость, а в третьем пропитывает нервные волокна непосредственно перед их вступлением в корневой канал, в периодонт зуба, в межкорневую перегородку и в надкостницу альвеолярного отростка. Чем ближе к ветвям нервов вводят раствор анестетика, тем быстрее наступает обезболивание операционного поля и тем оно глубже. Трудно переоценить значение правильного использования методов инфильтрационной анестезии в амбулаторной стоматологической практике, поэтому мы сочли возможным более подробно остановиться на особенностях проведения инфильтрационной анестезии различных групп зубов верхней и нижней челюсти.

При проведении инфильтрационной анестезии врач находится справа от больного. Зеркалом, шпателем или пальцем свободной руки врач отводит верхнюю или нижнюю губу и обнажает верхнюю или нижнюю переходную складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в ткани под углом 40 - 45 к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы или под надкостницу. Срез иглы должен быть обращен к кости.
Анестезирующий эффект при лечении или удалении зубов под инфильтрационной анестезией может отсутствовать в результате введения раствора анестетика в рыхлую соединительную ткань в отдалении от надкостницы челюсти или от верхушки корня зуба, а также в том случае, если на месте введения раствора анестетика имеется плотный, развитый слой компактной кости, препятствующий диффузии анестезирующего раствора в толщу костной ткани. Следует также отметить, что при лечении и удалении зубов верхней челюсти в большинстве случаев инфильтрационную анестезию необходимо сочетать с проводниковой, например при манипуляциях.
В переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти инфильтрирование тканей анестетиком по переходной складке дополняют введением небольшого количества его у отверстия резцового нерва, при вмешательствах на боковом отделе - у отверстия большого небного нерва.

Инфильтрационная анестезия мягких тканей лица

Небольшие хирургические вмешательства на мягких тканях лица (вскрытие подкожных абсцессов, удаление доброкачественных новообразований, устранение небольших дефектов и деформаций и др.) успешно проводят под инфильтрационной анестезией, т. е. пропитывают раствором анестетика мягкие ткани и блокируют нервные окончания, расположенные в операционной зоне.
Перед обезболиванием проводят антисептическую обработку кожи операционной области, лицо больного закрывают стерильной простыней или полотенцами.
Послойное введение раствора анестетика начинают с кожи. С помощью шприца емкостью 2 мл с тонкой короткой иглой по линии предстоящего разреза в толщу кожи вводят раствор анестетика, создавая "лимонную корочку". Повторные вколы иглы и введение раствора анестетика проводят через инфильтрированные анестетиком участки кожи. С помощью шприца емкостью 5 или 10 мл с длинной иглой (4-6 см) вводят раствор анестетика в подкожную жировую клетчатку, обязательно насыщая раствором ткани и за пределами операционного поля. Дальнейшую послойную инфильтрацию тканей проводят по естественным межфасциальным "футлярам", используя метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти

Инфильтрационную анестезию верхних центральных резцов как самостоятельный метод обезболивания широко используют при лечении и удалении центральных резцов и хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке в зоне расположения этих зубов. Как дополнительный способ указанную анестезию можно применить с целью выключения анастомозов с противоположной стороны при проводниковой анестезии подглазничного нерва или для обескровливания тканей операционного поля.
Для проведения инфильтрационной анестезии иглу вкалывают в переходную складку несколько выше и медиальнее центрального резца и продвигают до кости. Над верхушкой зуба вводят 1 - 1,5 мл анестезирующего раствора (рис. 15). Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны вводят до 0,5 мл раствора анестетика у резцового отверстия (рис. 16).
Инфильтрационная анестезия верхних боковых резцов. Техника анестезии заключается в следующем. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку несколько медиальнее бокового резца. Депо раствора анестетика создают медиальнее и несколько выше верхушки корня бокового резца. Затем вводят раствор анестетика с небной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие (см. рис. 16).

Рис. 15. Положение шприца и иглы ири проведении инфильтрационной анестезии верхнего центрального резца слева.
Рис. 16. Положение иглы при блокаде большого небного и резцового нервов.

Инфильтрационная анестезия верхних клыков. Этот способ обезболивания применяют при лечении и удалении клыков, а также при других хирургических вмешательствах в этом отделе альвеолярного отростка.
Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между боковым резцом и клыком и продвигают до уровня верхушки корня клыка, которая располагается на одной линии с дном полости носа или несколько выше (рис. 17). Депо анестетика создают над верхушкой корня клыка. Для выключения резцового нерва дополнительно вводят около 0,5 мл раствора анестетика с небной стороны в область резцового сосочка или на уровне клыка в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти.

Рис. 17 Положение шприца при обезболивании верхнего клыка

Как правило, одновременно с обезболиванием клыка наступает блокада передних верхних луночковых нервов, иннервирующих резцы и фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Для получения полной анестезии переднего отдела альвеолярного отростка необходимо блокировать еще и анастомозы нервов с противоположной стороны.
Как видно из изложенного выше, обезболивание передней группы зубов верхней челюсти применяют как местную инфильтрационную, так и проводниковую анестезию у резцового отверстия.
Инфильтрационная анестезия первого верхнего премоляра. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку несколько медиальнее первого верхнего премоляра. Депо анестетика создают над верхушкой корня этого зуба. Медленно вводят 1,0-1,5 мл раствора анестетика. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны медленно вводят до 0,5 мл раствора анестетика на уровне этого же зуба в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти (рис. 18).

Рис.18 Положение шприца и иглы при инфильтрационной анестезии верхних премоляров

Инфильтрационная анестезия второго верхнего премоляра и медиального щечного корня первого верхнего моляра. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между премолярами. Депо анестетика создают над верхушкой корня второго премоляра. При этом наступает обезболивание второго премоляра и медиального щечного корня первого верхнего моляра. Для блокирования большого небного нерва вводят около 0,5 мл обезболивающего раствора со стороны твердого неба напротив верхушки корня второго премоляра или небного корня первого моляра.
Инфильтрационная анестезия первого верхнего моляра. Медиальный щечный корень первого верхнего моляра окружен плотным слоем компактной кости скулоальвеолярного гребня, поэтому раствор анестетика с трудом проникает к нерву при создании депо анестетика непосредственно над верхушкой медиального щечного корня этого зуба. Для обезболивания указанного корня раствор анестетика предпочтительнее вводить на уровне верхушки корня второго премоляра. Отсюда раствор анестетика легче достигает ветвей нервов до вступления их в зону плотного слоя компактной кости. Для обезболивания дистального щечного корня раствор анестетика (до 1 мл) вводят непосредственно за скулоальвеолярным гребнем на уровне верхушки зуба (см. рис. 16).
Для блокирования большого небного нерва вводят до 0,5 мл раствора анестетика с небной стороны на уровне верхушки небного корня этого зуба.
Инфильтрационная анестезия второго и третьего верхних моляров. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между вторым и третьим молярами и продвигают до кости. Над верхушками корней зубов вводят 1-1,5 мл раствора анестетика. Для обезболивания с небной стороны вводят до 0,5 мл раствора анестетика в вершину угла, образованного небным и альвеолярным отростками верхней челюсти на уровне верхнего зуба мудрости или у большого небного отверстия. Как видно из изложенного выше, для обезболивания верхних моляров используют инфильтрационную и проводниковую анестезию у большого небного отверстия.

Рис. 19. Положение шприца и иглы при проведении инфильтрационной анестезии нижних фронтальных зубов.

Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти

Кортикальный слой кости в переднем отделе нижней челюсти у лиц без возрастных изменений костной системы тонкий, пронизан мелкими отверстиями, поэтому на уровне нижних фронтальных зубов раствор анестетика может легко диффундировать к нервным волокнам нижнего резцового нерва.
В области нижних премоляров и моляров инфильтрационная анестезия неэффективна, так как естественный для этой локализации плотный кортикальный слой кости препятствует распространению обезболивающей жидкости к нервным стволам, расположенным в толще нижней челюсти. Следовательно, на нижней челюсти достаточный анестезирующий эффект можно получить инфильтрационным способом только в области передних зубов, создавая депо анестетика на надкостнице или под ней.
Инфильтрационная анестезия нижних резцов и клыков. Иглу вкалывают в нижнюю переходную складку в области подлежащего обезболиванию зуба и продвигают вниз до уровня верхушки корня (рис. 19). При более глубоком продвижении иглы раствор анестетика депонируется в мышцах подбородка, в результате чего обезболивание зуба может не наступить.
Для обезболивания всех передних нижних зубов иглу вкалывают в переходную складку по средней линии между центральными резцами и продвигают до уровня верхушек их корней, затем перемещают шприц почти в горизонтальное положение и, выпуская раствор анестетика, продвигают иглу до верхушки клыка с одной стороны. Извлекают иглу до средней линии, после чего меняют положение цилиндра шприца, перемещая его почти в горизонтальное положение, но на противоположную сторону. Иглу продвигают до верхушки клыка с другой стороны, выпуская по пути ее продвижения обезболивающий раствор.
Для выключения язычного нерва вводят 1-1,5 мл раствора анестетика под слизистую оболочку в то место, где она переходит со дна полости рта на альвеолярный отросток нижней челюсти на уровне зуба, подлежащего лечению или удалению. Через 10 мин приступают к хирургическому вмешательству.

Поднадкостничная анестезия

При поднадкостничном депонировании раствора анестетика повышается эффективность инфильтрационного обезболивания, так как улучшаются условия для диффузии обезболивающей жидкости к ветвям нервов. Для проведения поднадкостничной анестезии применяют короткую (до 30 мм), тонкую, острую иглу. Ее вкалывают между десневым краем и проекцией верхушки корня в месте перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную. Срез иглы должен быть обращен к кости. Прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Через 20-30 с прокалывают, надкостницу, иглу располагают по отношению к длинной оси зуба примерно под углом 45 и несколько продвигают под надкостницей по направлению к верхушке корня зуба (рис. 20). Для введения раствора анестетика под надкостницу необходимо нажимать на поршень шприца значительно сильнее, чем при введении в клетчатку, расположенную над надкостницей.

Рис. 20. Положение иглы при проведении поднадкостничной анестезии.

С небной стороны поднадкостничную инфильтрационную анестезию проводят по той же методике, что и с вестибулярной стороны. Поднадкостничная анестезия является методом выбора, особенно при болезненных вмешательствах на пульпе зуба, когда обычная инфильтрационная анестезия бывает не всегда достаточно эффективной.

Используемые материалы: П.М. Егоров - Местное обезболивание в стоматологии 1985г.