Анемия при метастазах в кости

Особого рассмотрения требует анемия при раковых метастазах в костный мозг.

Чаще всего метастазирует в кости рак предстательной железы, молочной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома).

Не всегда при раковых метастазах в костный мозг картина крови столь характерна. Мы наблюдали обширные метастазы рака в костный мозг при незначительных изменениях периферической крови. Несомненно, что картина крови при раковых метастазах в костный мозг зависит не только от заносного фактора — имплантации в костный мозг раковых клеток, но и от реактивности костного мозга. Связи между типом опухоли и характером реакции костного мозга не существует.

Различают (Dustin) следующие типы реакций кроветворной системы на раковые метастазы в костный мозг.

1. Миелоидная реакция (миелемия), характеризующаяся присутствием в крови юных клеток грануло- и эритропоэтического ряда. Миелемия может наблюдаться и без выраженной анемии.

2. Эритробластическая реакция, протекающая обычно с резко выраженной анемией. Однако в некоторых случаях отмечается диспропорция между высоким эритробластозом и незначительной степенью анемии.

3. Лейкемоидная реакция, характеризующаяся высоким лейкоцитозом, иногда с большим количеством миелоцитов.

4. Пангемоцитопеническая реакция, выражающаяся в уменьшении числа всех элементов крови — эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок. Подобная каротина крови имитирует картину крови при панмиелопатиях (апластическая анемия, панмиелофтиз).

5. Анемическая реакция без появления в периферической крови молодых (незрелых) элементов.

По нашим наблюдениям к этим формам необходимо добавить еще две: 1) геморрагическую и 2) гемолитическую.

Патогенез каждой из этих форм сложен.

Геморрагическая форма карциноза костного мозга в первую очередь связана с тромбоцитопенией и сопряженным с последней гемогеническим синдромом (нарушенная ретракция кровяного сгустка, удлиненная продолжительность кровотечения). Г. А. Даштаянц приводит 7 случаев карциноза в костный мозг, имитировавшего симптомокомплекс Верльгофа. В описанном нами (1953) случае у больной с диффузным карцинозом костного мозга на почве метастазов рака желчного пузыря геморрагический синдром протекал по гемофилическому типу, с пониженной свертываемостью крови.

По характеру реакции окружающей костной ткани на раковые метастазы различают остеолитические и остеопластические формы карциноза костного мозга.

Иногда отмечается значительная трудность или невозможность прокола грудины при канкрозном остеосклерозе. Иногда пунктат получается без примеси крови, что затрудняет изготовление мазков (приходится прибегать к раздавливанию полученного кусочка ткани между двумя стеклами). Поиски раковых клеток следует проводить под малым увеличением; найденные группы клеток индентифицируются под иммерсионной системой. Чаще всего остеопластические формы карциноза встречаются при метастазах рака желудка.

Цитологическая диагностика раковых клеток в стернальном пунктате не представляет особых трудностей. Наиболее важным признаком раковых клеток является их атипия по отношению к окружающей миелоидной ткани. Вообще же раковый метастаз в костный мозг распознается не только на основании изучения отдельных клеток (ибо морфология раковых клеток весьма разнообразна и зависит от типа неоплазмы), но и на основании находок клеточных скоплений или тяжей, состоящих из атипичной, т. е. некостномозговой, ткани. Наряду с атипическими, несвойственными костному мозгу клетками, принадлежность которых к метастазам не вызывает сомнений, в костномозговом пунктате встречаются неопластические клетки, которые в условиях костного мозга подвергаются своеобразной метаплазии, приобретая некоторые свойства миелоидных элементов, в частности азурофильную зернистость. В некоторых случаях отдельно взятая раковая клетка может напоминать либо гигантскую ретикулярную клетку (типа клетки Штернберга), либо гемоцитобласт макрогенерации.

При диффузной метаплазии костного мозга инородной тканью картина крови может приближаться к наблюдаемой при остром миелолейкозе. Так было у наблюдавшейся нами больной, у которой рак легкого сопровождался диффузным метастазированием во все кости: в крови было много недифференцированных клеток типа микромиелобластов, а пунктат костного мозга составляли элементы мелкоклеточного рака. Вообще дифференциальный диагноз карциноза костного мозга с системными поражениями, особенно при наличии лейкемоидной картины крови, представляет значительные трудности. Диагноз становится еще более затруднительным в случаях появления геморрагического или гемолитического синдрома, а также при наличии увеличенной селезенки. Последнее наблюдается при карцинозах или вследствие метастазов в селезенку (что бывает относительно редко), или вследствие развития в ней викарного кроветворения, особенно при остеопластических карциномах. В этих случаях сходство заболевания с системными поражениями кроветворения становится еще более выраженным.

Анемия представляет собой патологическое состояние, для которого характерно снижение эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия не является самостоятельным заболеванием, это симптом, который характерен для самых разнообразных заболеваний, в том числе и для злокачественных опухолей.

Согласно статистике, данное состояние выявляется у каждого третьего онкологического пациента, а при прохождении химиотерапии — более чем в 90% случаев. Опасность анемии в онкологии заключается в том, что вместе с уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшается и кислородная емкость крови. Этот фактор неблагоприятно сказывается на течении ракового процесса, снижает эффективность лечения и ухудшает дальнейший прогноз.

Основные причины развития анемии у онкологических пациентов
Как выявить анемию
Как классифицируется анемия
Методы лечения анемии
Лечение анемии народными способами

Основные причины развития анемии у онкологических пациентов

Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина может развиваться вследствие снижения их образования, ускоренного разрушения или в результате потери. Каждой из этих причин способствуют собственные факторы, которые рассмотрим подробнее:

Недостаточная выработка форменных элементов крови и гемоглобина может развиваться при поражении костного мозга, недостатке железа в организме или некоторых витаминов (фолиевая кислота, витамин В12). Данные состояния могут быть напрямую связаны с напрямую с онкологическим заболеванием. Например, потеря железа может развиваться в результате постоянной рвоты, отсутствия аппетита и нарушения его всасывания в кишечнике, который поражен опухолевым процессом. Некоторые виды препаратов, которые назначают при злокачественных опухолях, подавляют рост не только раковых клеток, но и клеток крови, которые активно делятся. Также анемия может развиваться при непосредственном поражении костного мозга опухолевым процессом.
Ускоренное разрушение эритроцитов отмечается при воздействии различных лекарственных препаратов и при аномальной активности иммунной системы. Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудах называется внутрисосудистым гемолизом. Этот процесс протекает в норме после завершения жизненного цикла эритроцитов, который составляет 120 дней. Однако при воздействии различных факторов (прием антибиотиков, цитостатиков, присоединение вторичной инфекции и др.), этот срок значительно уменьшается, что и приводит к развитию анемии.
Кровопотеря у онкологических пациентов может быть как острой, так и хронической. Первый вариант встречается при проведении хирургического лечения рака, а также при развитии внутренних кровотечений, которые являются частым осложнением основного заболевания. Развитие анемии при хронической кровопотере отмечается в тех случаях, когда имеется скрытый источник незначительного кровотечения. Например, при колоректальном раке кровь может выделяться с калом незаметно для пациента.

Установление точной причины анемии играет решающее значение при выборе метода лечения. Кроме того, врач учитывает степень тяжести, тип анемии, общее состояние пациента и другие параметры. Получить эту информацию можно на диагностическом этапе.

Как выявить анемию

Обследование традиционно начинается с опроса пациента и сбора анамнеза. Врач должен помнить, что не всегда анемия развивается вследствие основного заболевания. Возможны наследственные или любые другие причины, которые не связаны с опухолевым процессом. Также необходимо установить вид предшествующего противоопухолевого лечения, продолжительность и количество курсов, наименование препаратов, которые применялись. На следующем этапе врач проводит общий осмотр. Анемия может проявляться бледностью кожных покровов, слабостью, потерей аппетита, головокружением и другими симптомами. Очень часто эти проявления отмечаются при различных видах рака, который протекает без анемии, поэтому поставить диагноз исходя только из жалоб пациента невозможно.

Объективную информацию можно получить только при помощи лабораторных исследований. Анемия диагностируется по следующим анализам:

Количество ретикулоцитов.
Уровень железа сыворотки крови.
Уровень белка трансферрина и ферритина.
Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

Отдельное внимание уделяется общему анализу крови. В нем определяется уровень гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит (отношение форменных элементов к жидкой составляющей крови). Также определяют средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и среднее содержание гемоглобина во всей эритроцитарной массе.

При необходимости в программу комплексного обследования при анемии могут включаться и другие лабораторные анализы или специальные методы.

Как классифицируется анемия

В зависимости от значения цветового показателя, степени тяжести и механизма развития, анемия разделяется на несколько категорий. Цветовой показатель крови отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Его значение в норме колеблется от 0,85 до 1,05 единиц. Снижение показателя отмечается при гипохромной анемии, а повышение — при гиперхромной. Если цветовой показатель в норме, но уровень гемоглобина все равно низкий, то говорят о нормохромной анемии.

По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:

При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.

Классификация анемии по механизму развития наиболее обширна. Среди распространенных форм отмечаются:

Железодефицитная анемия. Развивается в результате нарушения всасывания, усиленной потери или недостаточного поступления железа в организм.
Гемолитическая анемия. Характеризуется разрушением эритроцитов в сосудистом русле или за его пределами. Наиболее частые причины — недостаточность специфических ферментов, аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов.
Постгеморрагическая анемия. Данное состояние характерно для острой или хронической кровопотери
Апластическая анемия. Характеризуется снижением уровня клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Обычно отмечается снижение и других форменных элементов — тромбоцитов и лейкоцитов.
В12-дефицитная анемия. При недостатке витамина В12 нарушается процесс образования эритроцитов, снижается их продолжительность жизни. Дефицит витамина может быть связан как с нарушением его всасывания в кишечнике, так и с недостаточным поступлением в организм.

В большинстве случаев определить точный вид анемии можно после нескольких лабораторных тестов, но иногда приходится применять более сложные методы диагностики, например, генетическое исследование. Понимание механизма развития анемии и получение максимально полной информации об изменениях в показателях крови являются важным компонентом эффективной терапии данного симптома.

Методы лечения анемии

Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина, назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях может применяться комбинация этих методов.

Переливание эритроцитарной массы является самым действенным методом, при помощи которого можно быстро восполнить дефицит эритроцитов, восстановить уровень гемоглобина и гематокрита. Однако без устранения причины анемии, этот способ даст лишь временный эффект. Поэтому переливание эритроцитарной массы не является альтернативой другим методикам и применяется только при наличии показаний. Одним из них является снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л. Переливание проводят при развитии у пациента характерных признаков анемии, среди которых отмечаются:

Головокружение.
Потеря сознания.
Тахикардия.
Быстрая утомляемость.
Боль в груди.
Одышка.

Данный метод лечения анемии также может применяться у пациентов, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии и у которых отмечается быстрое снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.

Стимуляторы эритропоэза при анемии увеличивают концентрацию гемоглобина и эритроцитов за счет усиления их образования в костном мозге. При сочетании с гемотрансфузиями, данный метод показывает очень хорошие результаты, но при этом имеет и ряд недостатков, которые касаются осложнений. В частности, применение стимуляторов эритропоэза для лечения анемии повышает риск развития тромботических осложнений, который и так является высоким у онкологических пациентов. По данным, полученным в ходе нескольких научных исследований, этот риск увеличивается в 1.4-1.7 раз.

В последнее время обсуждается вопрос о влиянии стимуляторов эритропоэза на выживаемость онкологических пациентов. В частности, специалисты установили, что применение препаратов данной группы при лечении анемии у пациентов с распространенным опухолевым процессом головы и шеи, шейки матки, молочной железы и других диагнозах снижает продолжительность жизни на 10-17%. В связи с этим специалисты предлагают придерживаться следующих правил:

Если уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и пациент при этом проходит лечение химиопрепаратами, то стимуляторы эритропоэза могут назначаться с целью коррекции анемии и профилактики дальнейшего снижения показателей.
Если уровень гемоглобина падает до 100 г/л и ниже, но химиотерапия при этом не проводится, то применять стимуляторы эритропоэза не рекомендуется ввиду повышенного риска развития осложнений и снижения продолжительности жизни.
Во всех остальных случаях применять стимуляторы эритропоэза для лечения анемии у онкологических пациентов следует с осторожностью.

Также на протяжении всего времени лечения важно контролировать динамику лабораторных показателей и при увеличении уровня гемоглобина постепенно снижать дозировку стимуляторов эритропоэза.

Препараты железа применяются с целью лечения железодефицитных анемий, которые выявляются у 30-60% онкологический больных. При этом снижение уровня железа может быть связано как с самим опухолевым процессом или проводимым лечением, так и с другими факторами. Например, при назначении стимуляторов эритропоэза, существующего запаса железа в организме становится недостаточно для того, чтобы покрыть потребность, которая возникает в результате активного синтеза гемоглобина в костном мозге.

Для лечения анемии могут применяться как внутривенные, так и пероральные препараты. Второй вариант более удобен для пациента, так как таблетки проще принимать, но при этом данная форма действует медленнее и чаще приводит к осложнениям со стороны ЖКТ. Внутривенное введение позволяет добиться быстрого эффекта, что актуально при проведении химиотерапии.

Таким образом, для лечения анемии современная онкология может предложить различные методы, которые воздействуют на механизмы развития данного симптома. Точный план терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом лабораторных показателей крови, особенностей лечения основного заболевания и других параметров.

Лечение анемии народными способами

Некоторые пациенты по разным причинам отказываются от приема описанных выше препаратов и обращаются к народной медицине. Безусловно, некоторые растения или продукты могут оказывать стимулирующее действие на систему кроветворения. Однако, учитывая основной диагноз и тяжесть анемии, этого действия крайне недостаточно для восстановления уровня гемоглобина и кислородной функции крови. В результате снижается эффективность противоопухолевого лечения, ухудшается прогноз и существенно повышается риск неблагоприятного исхода. Устранить выраженную анемию в домашних условиях при помощи народных методов невозможно. Этим должны заниматься врачи соответствующего профиля, в распоряжении которых имеются современные лекарственные препараты.

Причиной анемического состояния при злокачественных опухолях могут быть следующие факторы: 1) токсическое воздействие злокачественной опухали на эритропоэз; 2) кровотечения вследствие распада опухоли и разрыва сосудов; 3) вторично присоединяющаяся инфекция; 4) расстройство эритропоэза вследствие метастазов в костный мозг; 5) ахилия (при раке желудка) и связанное с ней нарушение усвоения антианемических веществ и железа; 6) поражение печени (при метастазах или при первичном раке печени).

Особого рассмотрения требует анемия при раковых метастазах в костный мозг.

Чаще всего метастазирует в кости рак предстательной железы, молочной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома). При метастазировании злокачественной опухоли в костный мозг анемический синдром занимает основное место в клинической картине заболевания. Исходный очаг процесса — опухоль, которая дала диссеминацию рака по костям, нередко настолько мал, что остается как бы в тени и никакими методами исследования не определяется. Отличительными особенностями этой анемии являются необычайно выраженный эpитpo-(нopмo)блacтoз и лейкемоидная картина крови. Однако в 1/3 случаев даже при колоссальном распространении метастазов по костям лейкемоидная реакция может отсутствовать.

Различают (Dustin) следующие типы реакций кроветворной системы на раковые метастазы в костный мозг.

3. Лейкемоидная реакция, характеризующаяся высоким лейкоцитозом, иногда с большим количеством миелоцитов.

5. Анемическая реакция без появления в периферической крови молодых (незрелых) элементов.

По нашим наблюдениям к этим формам необходимо добавить еще две: 1) геморрагическую и 2) гемолитическую.

Патогенез каждой из этих форм сложен.

Гемолитическая форма карциноза костного мозга протекает по типу приобретенной гемолитической анемии и желтухи с преимущественно внутриклеточным гемолизом, однако без выраженного увеличения селезенки. В наблюдавшемся нами случае отмечалась пониженная резистентность эритроцитов со сфероцитозом при отрицательной реакции Кумбса. В литературе описаны случаи, протекавшие по типу синдрома Маркиафава — с внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинурией и гемосидеринурией, но с положительной реакцией Кумбса.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии включают в себя обширную группу анемических состояний, которые возникают, когда процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения.

Клиническая картина гемолитической анемии весьма вариабильна и зависит как от характера гемолитического агента и длительности его воздействия на организм, так и от степени компенсации гемолитического процесса.

Классификация. Общепринято различать две категории гемолитических анемий: врожденные (семейные) и приобретенные. Исследованиями современных авторов показано, что в основе некоторых гемолитических анемий имеется наследственная отягощенность, выражающаяся в аномалии со стороны эритроцитов (эритроцитопатия или гемоглобинопатия), тогда как другие анемии возникают у лиц с неотягощенной наследственностью в результате воздействия различных внеэритроцитарных причин, вызывающих повышенный гемолиз. На этом основании различают две группы гемолитических анемий:

1) эритроцитарные (корпускулярные) и 2) внеэритроцитарные (экстракорпускулярные).

Дифференциация гемолитических анемий на эритроцитарные и внеэритроцитарные основывается на известных опытах Dacie и Mollison с перекрестными эритротрансфузиями. Сущность этих опытов может быть сформулирована следующим образом.

1. При всех истинных эритроцитопатиях неполноценные эритроциты, перелитые здоровому реципиенту, обладают такой же малой долговечностью, как в организме больного; в то же время нормальные эритроциты, перелитые от здорового донора больному реципиенту, сохраняют нормальную продолжительность жизни.

2. При всех анемиях, обусловленных внеэритроцитарными причинами, эритроциты больного, быстро разрушающиеся в собственном организме, будучи перелиты здоровому реципиенту, обнаруживают нормальную продолжительность жизни. Напротив, нормальные эритроциты, перелитые от здорового донора больному реципиенту, в организме последнего вскоре разрушаются.

В предыдущих изданиях (1955, 1962) за основу классификации нами было принято деление гемолитических анемий на две группы: 1) анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, и 2) анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

Оккультный рак молочной железы (OBC) является редким типом рака молочной железы без каких-либо симптомов в груди и часто представлен с первоначальными симптомами метастазирования подмышечных лимфатических узлов или другими метастазами. Низкие показатели заболеваемости OBC делают большую проблему для диагностики и лечения.

В нашем случае 58-летняя женщина страдала от головокружения и усталости почти месяц. Анализ крови выявил анемию и тромбоцитопению, а патологические результаты биопсии костного мозга подтвердили метастатическую карциному.

Он был диагностирован как OBC, основанный на положительном иммуногистохимическом окрашивании цитокератина (CK) и белкового белка с жидкостью кистозного заболевания-15 (GCDFP-15).

Доктор посоветовал ей проверить, существуют ли метастазы в кости, чтобы выбрать подходящее лечение. Очень прискорбно, что пациент отказался от всех видов лечения и покинул больницу.

Недавно мы провели наблюдение за телефоном и получили, что пациент принимал только трамадол и другие обезболивающие препараты для облегчения боли, вызванной раком.

В текущем случае предполагалось, что симптомы диагноза анемии и тромбоцитопении не следует игнорировать для диагностики OBC, а биопсия костного мозга полезна для снижения частоты ошибочного диагноза и пропущенного диагноза OBC.

Оккультный рак молочной железы (OBC) является редким типом рака молочной железы без выявляемого первичного рака в молочной железе при физическом осмотре или обследовании изображений, таких как ультразвук и маммограф. Примерно от 0,2% до 0,9% случаев рака молочной железы являются оккультными [1,2]. Первоначальные симптомы OBC включают метастазы подмышечных лимфатических узлов, отдаленные метастазы, сосок, сосок дерматита, папиллярный отек кожи, экзему и ретракцию кожи. [3 ] Анемия и тромбоцитопения как первые симптомы никогда не сообщались. Низкие показатели заболеваемости OBC создают сложную диагностическую и терапевтическую проблему даже с увеличением доступности современных методов исследования, таких как маммография, ультразвук и магнитно-резонансная томография (МРТ). [4,5] МРТ и маммография могут быть использованы для обнаружения не-OBC чувствительно, но они не чувствительны к диагнозу случаев OBC. [6] Однако иммуногистохимическое окрашивание опухолевой ткани с использованием моноклональных антител к гликопротеину, специфичных для рака молочной железы, широко используется для диагностической и прогностической оценки рака молочной железы в последние годы [7]. Интересно, что это отчет о пациенте с первоначальными симптомами анемии и тромбоцитопении, а иммуногистохимическое окрашивание биопсии костного мозга дало самую важную информацию для подтверждения диагноза OBC, которая также отличалась от случаев, о которых сообщалось ранее.

58-летняя пациентка была принята в Аффилированную больницу Медицинского университета Цзинин (Цзинин, Китай) 2 марта 2016 года с первоначальными жалобами на головокружение и усталость в течение почти месяца. Пациентка никогда не подвергалась какой-либо операции без истории инфекционных заболеваний и семейных генетических заболеваний. Анализ крови, проведенный местной больницей, показал наличие тромбоцитопении и анемии неизвестной причины; таким образом, она была госпитализирована в отделение гематологии нашей больницы для диагностики и дальнейшего лечения. Физическое обследование показало, что лимфаденопатия пациента и антиадонкус не наблюдались, а двусторонняя грудь была нормальной при пальпации. Серной нежности не было найдено, а аускультация сердца и легких была нормальной. Брюшная стенка была мягкой. Печень и селезенка не ощущались. Анализ крови показал, что тромбоцитопения и анемия (количество лейкоцитов [WBC], 8,10 × 109 L-1 [нормальное, 3,5-9,5 × 109 L-1], количество эритроцитов [RBC], 2,63 × 1012 L-1 [нормальное , 4,3-5,3 × 1012 L-1], уровень гемоглобина [HB], 88 г / л [нормальный, 130-175 г / л], показатель тромбоцитов [PLT], 51 × 109 L-1 [нормальный, 100- 300 × 109 L-1], количество ретикулоцитов [Ret], 115,2 × 109 L-1 [нормальное, 24-84 × 109 L-1], процент ретикулоцитов, 4,38% [нормальный, 3,0-6,0%], лимфоцит [ LYM], 4,23 × 109 L-1 [нормальный, 1,0-3,8 × 109 L-1], процент LYMs, 52,20% [нормальный, 18,7-47,0%] и повышенный уровень щелочной фосфатазы [ALP], 268 U / L [нормальный, 40-150 U / L]). Никаких явных аномальных изменений не было обнаружено среди других тестов, включая комплексную серологию и скрининг на аутоиммунные антитела, миокардиальные ферменты, рутинную коагуляцию, функцию печени и почек. Прокол костного мозга правого заднего подвздошного гребня был сухим краном. Образцы периферической крови и аспирационные мазки костного мозга были окрашены Wright-Giemsa (Beijing Leagene Biotech Co., Ltd., Пекин, Китай) для морфологической оценки (Olympus L100 S600, Olympus, Tokyo, Japan). Мазки костного мозга показали, что была снижена пролиферация гранулоцитов и эритроцитов, обнаружены тромбоцитопения и никакие раковые гнезда (рис.1А). Макросы периферической крови представляли собой крупные гранулированные LYM (фиг.1B), зародышевые и каплевидные эритроциты (фиг.1C). Устремление костного мозга повторялось в грудине, результат был похож на подвздошный гребень. Тесты пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНТ) и кумб были выполнены по усмотрению управляющего врача, чтобы исключить другие заболевания, и результат был нормальным. Эти результаты исключали возможность апластической анемии, но заставили нас сначала рассмотреть миелофиброз.

Морфология периферической крови и костного мозга. (A) Секции биопсии костного мозга показали снижение миелопролиферации, и не было обнаружено гнезд рака. (B, C) Мазок периферической крови представлен крупными гранулированными лимфоцитами (LYM) (B, черная стрелка) и эритроцитами в виде слезной структуры (эритроциты) (C, красная стрелка).

Для подтверждения диагноза была выполнена биопсия костного мозга правого заднего подвздошного гребня. Резецированные ткани фиксировали формалином, вставляли парафином и разрезали на секции (2-4 мкм) с использованием ротационного микротома RM2235 (Leica, Wetzlar, Germany). Образцы с фиксированным формалином окрашивали гематоксилином и эозином (HE) (Beyotime Institute of Biotechnology, Shanghai, China) и ретикулярным волокном для гистологической оценки. Пролиферация коллагеновых волокон наблюдалась в большинстве мезенхимальных областей (рис.2А), в то время как существовал тип аномальных клеток со средним размером, меньшей цитоплазмой и светло-окрашенными ядрами (фиг.2В). Иммуногистохимический анализ проводили для выявления аномальных клеток в соответствии с протоколом изготовителя. Использовали следующие мышиные моноклональные первичные антитела: CK (ab88247, abcam), GCDFP-15 (ab86721, abcam) и CD20 (ab7753, abcam). После инкубации с первичными антителами при 4 ° С в течение ночи срезы инкубировали с моноклональным антителом против конъюгированного с биотином козьего антимышиного IgG (Kit-9710, Fuzhou Maixin Biotech) при 37 ° С в течение 30 минут с последующей меченой пероксидазой стрептавидин и диаминобензидин (комплект Ventana UltraView Universal DAB Detection Kit, Ventana Medical Systems, Inc). Затем оценку проводили с использованием микроскопа Olympus BX51 (Olympus Corporation, Токио, Япония). Все иммуноокрашивание проводили с использованием автоматизированного иммуноокрашивающего устройства BenchMark XT (Ventana Medical Systems, Inc). Иммуногистохимическое окрашивание показало, что аномальные клетки были положительными для CK (фиг.2C) и GCDFP-15 (рис. 2D), что помогло подтвердить диагноз метастазирования рака молочной железы. Мы считали, что пациент был OBC, и предложил, чтобы она отправилась в отделение хирургии молочной железы и щитовидной железы для дальнейшего диагноза.

Гистопатологические и иммуногистохимические особенности биопсии костного мозга. Изображения биопсии костного мозга показали участие клеток миелофиброза и метастазов. (A) Образцы с фиксированным формалином обрабатывали окрашиванием Comori (увеличение, 200 ×); пролиферация коллагеновых волокон наблюдалась в большинстве мезенхимных областей. (B) При окрашивании гематоксилином и эозином (HE) (увеличение, 400 ×) в образцах существовали тип аномальных клеток со средним размером, меньшей цитоплазмой и светло-окрашенными ядрами. (C, D) Проводились иммуногистохимические анализы; аномальные клетки были положительными для CK (C) (увеличение, 400 ×) и GCDFP-15 (D) (увеличение, 400 ×). CK = цитокератин; GCDFP-15 = брутто-кистозный белок-белок-15.

15 марта пациентка была оценена с полным физическим осмотром, двусторонней маммографией и ультрасонографией груди в отделении хирургии груди и щитовидной железы нашей больницы. Пациентка имела совершенно отрицательные физические осмотры лимфатических узлов и грудей. Ультрасонография молочной железы (фиг.3А) также не выявила каких-либо аномалий, но маммография левой груди (фиг.3В) показала множественные аномальные сигналы, которые считались аденоматозной гиперплазией и множественными аденомами мелких маточных желез. Тем самым пациент был наконец диагностирован с помощью OBC. Поскольку у этого пациента был феномен инфильтрации костного мозга, врач посоветовал ей проверить, существуют ли метастазы в кости, и найти подходящий вариант лечения. Очень жаль, что пациент не проводил ПЭТ / КТ и любую другую диагностическую процедуру, чтобы исключить метастазы в кости по экономическим причинам. Затем пациент отказался от всех процедур и покинул больницу. Недавно мы провели телефонное наблюдение 20 марта 2017 года. Пациент принимал только трамадол и другие обезболивающие препараты для облегчения боли, вызванной раком. Мы будем продолжать фокусироваться на развитии этого случая и предоставлять больше клинической информации для последующего OBC.

Радиографические изображения лимфатических узлов и грудей. (A) Ультрасонографическое исследование лимфатических узлов и грудей не выявило каких-либо аномалий. (B) Маммография левой груди (R-MLO) показала множественные аномальные сигналы по сравнению с нормальной (L-MLO), которая считается аденоматозной гиперплазией и множественными аденомами мелких молочных желез.

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин и причиной смертности среди женщин в возрасте 45 и 55 лет в мире [8], а от 0,2 до 0,9% случаев рака молочной железы — это OBC. [1,2 ] Для этих пациентов их диагностика и лечение часто задерживались из-за отсутствия значительных симптомов и недостаточной осведомленности о такой возможности. [9] Это первый случай отчета OBC, первоначально проявляющийся как анемия и тромбоцитопения, из которых патологические результаты показали инфильтрацию костного мозга метастатической карциномой. Метастазы костного мозга часто могут возникать после развития метастатического рака молочной железы. [10,11] Однако анемия и тромбоцитопения как предвестника рака молочной железы обычно не наблюдаются. Сообщалось о случаях микроангиопатической гемолитической анемии (MAHA), связанной с раком молочной железы, хотя и редко 13. В этих случаях анемия и тромбоцитопения вызывали озабоченность метастазами в костный мозг и указывали на плохой прогноз, но его патофизиология остается в значительной степени неизвестной. Кто-то предположил, что это паранеопластический феномен. Паранеопластические синдромы определяются как расстройства, вызванные раковыми заболеваниями, но не являются прямым результатом раковой инвазии пораженного органа или ткани. [15,16] В этом случае анемия и тромбоцитопения могут возникать как редкое явление паранеопластики. Пациенты с оккультной первичной злокачественностью могут вызывать изменения в крови из-за паранеопластического явления [17,18]. Помимо метастазов в костный мозг, анемия и тромбоцитопения у пациента с раком могут быть результатом фибрина костного мозга, вызванного злокачественными новообразованиями [14], который был в соответствии с состоянием этого пациента. Хотя точный патогенез анемии и тромбоцитопеника еще не очерчен, мы приводим этот случай, чтобы дополнить ранние симптомы OBC. Очень жаль, что пациент не проводил никакой диагностической процедуры, чтобы исключить метастазы в кости и отказаться от всех видов лечения. Мы не получали более ценную информацию о клиниках и лечении. В будущем мы хотим, чтобы пациенты с подобными симптомами этого случая могли принимать более подробные исследования, чтобы сделать более точный и подробный диагноз.

OBC имеет характерно низкую заболеваемость, а отсутствие типичных симптомов и клинических проявлений в груди привело к большим трудностям в его диагностике [6]. Следует обратить внимание на проведение систематического исследования физических и визуальных результатов, чтобы найти первичное поражение и избежать ошибочного диагноза. Для этого пациента гематологическая обработка, включая биопсию костного мозга и иммуногистохимию, выявила наличие как CK, так и GCDFP-15 и дала самую важную информацию, чтобы подтвердить диагноз OBC, исключив другие первичные раковые образования. Этот случай вдохновил нас объединить биопсию костного мозга с методами визуализации для ранней диагностики OBC.

Этот случай подчеркивает, что исследование костного мозга с использованием соответствующих и точных иммуногистохимических методов бесценно в установлении диагноза пациентов с OBC с редким исходным симптомом, особенно у пациентов с гематологическими симптомами анемии и тромбоцитопении. Таким образом, врачи должны осознавать важность структурированного подхода, который включает корреляцию с точной клинической историей и обследованием, соответствующие радиологические исследования, гистологию периферической крови и костного мозга.

Аббревиатуры: ALP = щелочная фосфатаза, CK = цитокератин, GCDFP-15 = общий белок-кистозная болезнь -15, HB = гемоглобин, HE = гематоксилин и эозин, LYM = лимфоцит, MAHA = микроангиопатическая гемолитическая анемия, МРТ = магнитно-резонансная томография, OBC = оккультный рак молочной железы, PLT = тромбоциты крови, PNT = пароксизмальная ночная гемоглобинурия, RBC = эритроцит, Ret = ретикулоцит, WBC = лейкоцит.

LL и JZ внесли одинаковый вклад.

Это исследование было поддержано Программой науки и техники провинции Шаньдун, Китай (№ 2012YD18066), Комиссией по планированию здоровья и семьи провинции Шаньдун, Китай (№ 9, 2013), Фондом научных исследований PhD для Аффилированной больницы Медицинского университета Цзинин, Китай (№.2016BS001).

Авторы заявляют никакого конфликта интересов.

Читайте также: