Анатолий александрович цыбин лечение остеомиелита

Основные научные положения, сформулированные автором на основании проведенных исследований:

1. Результаты основных положений сформулированных в настоящее работе состоят в том, что весь комплекс терапии и традиционных методов хирургического лечения при изучении ретроспективных групп больных приходилось применять на фоне возникших осложнений. Распространения гнойного воспаления по мягким тканям. Деструкции кости, тяжелого токсикоза и развития сепсиса. Патологических переломов, дефектов кости и перехода процесса в хроническую стадию.
2. Эти изменения в организме являются результатом трудностей диагностики и лечения в первую очередь острой и затем хронической стадии. Не решенной до конца проблемы, санации деструктивного костного очага в острой и хронической фазе болезни, раскрытия механизмов патогенеза остеомиелита, как локализованного неспецифического воспалительного процесса. Поэтому улучшение результатов лечения остеомиелита зависит от эффективности хирургического воздействия на очаг, и остается его важнейшей задачей.
3. Наличие обширного и длительно существующего гнойного очага в хронической стадии, трудно поддающегося лечению, часто делает такую ситуацию тупиковой. Ликвидировать хронический очаг можно радикальным удалением, что не приемлемо у детей. Выйти из ситуации помогает новый подход и хирургический способ лечения, который позволяет одновременно воздействовать на все основные звенья патогенеза заболевания и в определенной степени контролировать и управлять остеомиелитическим очагом и воспалением в целом.
4. Новый патогенетически обоснованный подход в комплексном лечении ГО у детей состоял в повышении роли и эффективности наружной элиминации продуктов воспаления в острой и хронической стадии. В разработке хирургического способа лечения - длительное непрерывное аспирационное дренирование костного гнойного очага (ДНАДКГО), который применялся в III группе детей с остеомиелитом.

Список опубликованных работ

3. Цыбин А.А.. Хирургический дренаж.// Бояринцев В.С., Цыбин А.А.// Авторское свидетельство № 1690785, 1991

.4. Цыбин А.А. Устройство для обработки кости.// Цыбин А.А., Бояринцев В.С., Войкин В.В.// Патент № 1780504, 1991.

5. Цыбин А.А., Аспирационное длительное дренирование в профилактике и лечении гнойных заболеваний мягких тканей. Материалы конференции молодых ученых, г. Москва, МОНИКИ, 1991.

6. Цыбин А.А. Способ лечения остеомиелита.// Бояринцев В.С., Цыбин А.А.// Авторское свидетельство №1769867, 1992.

7. Цыбин А.А., О патогенезе остеомиелита.// Цыбин А.А., Бояринцев В.С. // Сб.материалов научно-практической конференции посвященной 120- летию со дня рождения Святителя Луки, профессора Войно- Ясенецкого г.Симферополь, 1997.8. Цыбин А.А. Аспирационное дренирование при остеомиелите. // Цыбин А.А., Бояринцев В.С.// Сб. материалов научно-практической конференции посвященной 120-летию со дня рождения Святителя Луки профессора Войно-Ясенецкого г. Симферополь, 1997.

9. Цыбин А.А. Формализация диагностических заключений и понятий в области хирургии и их взаимодействие при разработке экспертной системы.// Ивченко В.Д., Нурматова Е.В. Цыбин А.А.// Москва, 2001.,с. 77-78

10. Цыбин А.А. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001611787.// Нурматова Е.В., Цыбин А.А.// Экспертная система диагностики заболеваний хирургического профиля и выработка лечебной тактики (ARCHEI), 2001.

11. Цыбин А.А. Роль дренирования в профилактике раневых осложнений.// Цыбин А.А., Коноваленко С.И., Бояринцев В.С.// Сб. Материалов Всеармейской конференции с международным участием. Москва, 2002, с. 139-140.

12. Цыбин А.А., Активное лечение и дренирование ран. Инфекция в хирургии проблемы современной медицины. // Цыбин А.А., Генералов А.И., Бояринцев В.С.// Сб. Материалов Всеармейской конференции с международным участием. Москва, 2002, с. 139-140.

13. Цыбин А.А. Патогенез остеомиелита.// Бояринцев В.С., Коноваленко С.И. Цыбин А.А. // Вестник новых медицинских технологий – 2003 - т. х, № 1-2- с. 60-63.

14. Цыбин А.А. Новый подход в лечении остеомиелита. ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК, 2008, том 419, № 3, с. 425-429.

15. Цыбин А.А., Машков А.Е., Захарова Н.М., Хирургическое лечение острого остеомиелита. Детская хирургия, № 5, 2009, с. 38-41.

16. Цыбин А.А. Способ лечения Воспалительного очага.// Цыбин А.А. Машков А.Е., Захарова Н.М.// Патент на изобретение № 2412724, РФ, 2009г.

18. Цыбин А.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита.// Цыбин А.А., Машков А.Е., Захарова Н.М.// Детская хирургия, № 2, 2010, с. 43-47.

19. Цыбин А.А. Некоторые аспекты патогенеза гематогенного остеомиелита у детей. // Цыбин А.А., Машков А.Е., Захарова Н.М., и др.// Биофизика, том 55,вып 3, 2010 с. 526-531.

20. Цыбин А.А. К вопросу об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита у детей.// Цыбин А.А., Машков А.Е., Захарова Н.М., и др.// Детская хирургия, № 3, 2010, с. 15-19.

21. Цыбин А.А. Аспирационное дренирование в лечение ран. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин А.А., Бояринцев В.С..// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2010, с. 93-100.

22. Цыбин А.А. Цитологическая картина слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов у пациентов с полипозным риносинуситом при проведении NO-терапии.// Н.М.Захарова, С.Н. Шатохина, В.М. Свистушкин, и др.// Альманах клинической медицины № 25´2011 с 25-29

23. Цыбин А.А. Остеомиелит различного происхождения. Современное состояние проблемы. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин А.А., протоиерей Валерий Бояринцев.//Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2011, с 175-176

24. Цыбин А.А. Общие и местные закономерности течения остеомиелита. факторы, влияющие на этиопатогенез классификация. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин А.А., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием, Москва, 2011, с 177-183

25. Цыбин А. А. Некоторые аспекты патогенеза остеомиелита. Краткая история изучения. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин А. А., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием, Москва, 2011, с184-190

26. Цыбин А.А. Хирургическое лечение ран мягких тканей. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин А.А., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2011.

27. Цыбин А.А., протоиерей Валерий Бояринцев, Машков А.Е., Захарова Н.М., Слесарев В.В. Некоторые особенности и преимущества длительного аспирационного дренирования. Сб. материалов четвертой международной научно-практической конференции. « Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого). Москва 2012,с 205-212

28. Цыбин А.А. Способ лечения инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации.// Цыбин А.А., протоиерей Валерий Бояринцев, Машков А.Е., и др.// Сб. материалов четвертой международной научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно- Ясенецкого). Москва, 2012, с 212-217

32. Цыбин А.А. Устройство для обработки кости.// Цыбин А.А., Машков А.Е., Сергеев С.В.// Патент на изобретение №2452414, РФ, 2012г

33. Цыбин А.А. Устройство для забора жидкости из организма.// Цыбин А.А., Машков А.Е., Захарова Н.Н. // Патент РФ на изобретение № 2422158, 2011г

34. Цыбин А.А.Устройство для аспирации патологического отделяемого из организма.// Цыбин А.А., Машков А.Е.// Патент РФ на изобретение № 2422158, 2012г.

35. Цыбин А.А. Способ хирургического лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации. //. Цыбин А.А., Машков А.Е., Рушай А.К.//Патент РФ от 30.052012г.

Владельцы патента RU 2527846:

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения остеомиелита. Доступ к очагу поражения осуществляют через наружное кожное отверстие свища и дренажный канал, который формируют через ход свища, для чего участок хода свища, размещенный от выхода из мягкотканной части до выхода из костной части, расширяют с помощью бужирования, при этом в процессе бужирования создают канал наружным диаметром 0,2-1,2 см; а участок хода свища, размещенный от выхода из костной части до выхода из костной полости, расширяют с помощью сверла, при этом для создания канала в костной части свища используют сверло диаметром 0,3-1,2 см. Способ позволяет уменьшить травматизацию, улучшить функциональные возможности. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения остеомиелита путем длительного непрерывного аспирационного дренирования костного гнойного очага (ДНАДКГО) через функционирующий свищ.

Развитие острой стадии остеомиелита часто протекает в форме необширного, ограниченного очага и в крупных костных сегментах (абсцесс Броди, остеомиелит Олье) тотального поражения мелких костей с образованием наружного остеомиелитического свища (свищей) при переходе в хроническую стадию. Формирование хронического очага остеомиелита определяет рецидивирующее течение гнойного процесса в кости с регулярными обострениями и нарушением функции больного сегмента.

Известен способ лечения хронического остеомиелита, включающий рассечение мягких тканей и остеотрепанацию над очагом остеомиелитического поражения, удаление гноя, секвестров, некротических тканей, вскрытие костномозгового канала выше и ниже очага поражения, остеоперфорацию доступных из трепанационного отверстия стенок полости (пат. РФ №2198616, кл. А61В 17/56, публ 2003 г.).

Данный способ позволяет провести оперативное радикальное лечение. Однако данный способ травматичен, что часто вызывает дополнительные осложнения. Так, например, вскрытие костной полости нарушает питание кости и не гарантирует от образования новых очагов деструкции костной ткани. Из-за их избыточной травматичности и отсутствия в очаге крупных секвестров такие варианты операций особенно нежелательны в детской практике.

Известен способ лечения остеомиелита, включающий доступ к очагу поражения путем создания дренажного канала, размещение в канале дренажной трубки с выводом одного ее конца в очаг остеомиелита, а другого - наружу, и проведение через эту трубку непрерывного аспирационного дренированием костного гнойного очага до восстановления основных костных структур (авт. свид. СССР №1769867, кл. А61В 17/56, публ. 23.10.92).

В данном способе обнажают стенку кости в области непораженной ткани, стенку кости просверливают под углом, трубку с перфорационными отверстиями вводят через остеоперфорацию в очаг поражения. Свободный наружный конец дренажа выводят через отдельный прокол мягких тканей и подсоединяют к аспирационному вакуумному устройству. Использование данного способа позволило отказаться от расширенной резекции кортикальной пластинки кости с целью вскрытия всей костной полости и, как следствие, ее избыточной травматизации.

Однако остеоперфорацию стенки кости в непораженной ее части целесообразно проводить, когда не наступила четкая локализация и ограничение воспалительного процесса в острой стадии остеомиелита и не сформировался хронический очаг со свищем. Если же сформировался хронический локализованный очаг и свищ, то остеоперфорация непораженного участка кости является дополнительной травмой не только для костной ткани, но и для мягких тканей, через которые осуществляется оперативный доступ к кости.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение дополнительной травматизации кости и мягких тканей при операции со сформировавшимся хроническим локализованным очагом и свищем, а также расширение функциональных возможностей способа за счет его использования в детской практике.

Эта задача достигается тем, что в способе лечения остеомиелита, включающем доступ к очагу поражения путем создания дренажного канала, размещение в этом канале дренажной трубки с заведением одного ее конца в костную полость с очагом остеомиелита, а другого - с выводом наружу, и проведение непрерывного аспирационного дренирования до восстановления основных костных структур, предложено доступ к очагу поражения осуществлять через наружное кожное отверстие свища и дренажный канал, который формируют через ход свища, для чего участок хода свища, размещенный от выхода из мягкотканной части до выхода из костной части, расширять с помощью бужирования, а участок хода свища, размещенный от выхода из костной части до выхода из костной полости, расширять с помощью сверла.

При этом в процессе бужирования создавать канал наружным диаметром 0,2-1,2 см, а для создания канала в костной части свища использовать сверло диаметром 0,3-1,2 см.

На Фиг.1-2 изображены схемы проведения способа.

Способ лечения остеомиелита осуществляется следующим образом.

Под общим или местным обезболиванием доступ к очагу поражения осуществляют через наружное кожное отверстие 1 свища 2 и дренажный канал, который формируют через ход 3 свища 2. При этом участок хода свища, размещенный от выхода из мягкотканной части до выхода из костной части 4, расширяют с помощью бужирования, создавая дренажный канал наружным диаметром 0,2-1,2 см

Инструментом для бужирования может служить: стилет троакара, бранши хирургического зажима, жесткий зонд, маточный зонд.

Костная (внутренняя) часть 4 свища может быть рассверлена гибким сверлом (патент №1780504, 1992). Если ход свища узкий, извитой и плотный, то его можно иссечь небольшим окаймляющим разрезом до выхода из кости.

Участок хода свища, размещенный от выхода из костной части 4 до выхода из костной полости 5, расширяют с помощью сверла. При этом используют сверло диаметром 0,3-1,2 см.

В костную полость 5 - очаг остеомиелита - заводят дренажную трубка 6. Наружный конец 7 дренажной трубки через свищ, рану или контраппертуру выводится наружу. На послеоперационную рану накладываются 1-е или 11-е швы с дополнительным дренированием. На наружном конце дренажной трубки создают разрежение и проводят длительную принудительную или непринудительная аспирацию воспалительного экссудата из костной полости до восстановления основных костных структур по данным рентгенологического исследования.

Данным способом пролечено 28 пациентов. Из них было 13 детей и 15 взрослых больных с давностью заболевания от 2 мес до 17 лет. У 3-х детей остеомиелит был в острой стадии, у 7 - в подострой, и у 3-х в хронической стадии. У взрослых пациентов соответственно заболевание находилось в острой фазе у 1-го, в подострой у 5-ти и у 9 пациентов в хронической стадии. Дренирование очага остеомиелита проводилось у них до исчезновения деструктивных изменений костной ткани и восстановления основных костных структур по данным рентгенологического исследования. Дополнительная объективизация восстановительных процессов в кости осуществлялась при помощи цитологических исследований отделяемого воспалительного экссудата из дренажа и контроля общего состояния больных по данным клинико-лабораторных исследований. В результате у всех 28 больных наступило выздоровление. Средние сроки дренирования составили 1 г. 2 мес.

Конкретный пример выполнения способа

Больной А., 1,5 года, диагноз: хронический остеомиелит левой локтевой кости. Свищевая форма. Стадия ремиссии, закрывшийся остеомиелитический свищ. Ребенку под общим обезболиванием произведено инструментальное бужирование мягкотканной части свища, через наружное кожное отверстие до уровня выхода его из кости. Внутренняя (костная) часть свища рассверлена гибким сверлом с проникновением расширенного канала свища в костную полость остеомиелитического очага, заведением через этот канал конца дренажной трубки и выведением другого конца дренажной трубки наружу, созданием разрежения на ее наружном конце и проведением ДНАДКГО. Срок дренирования составил 6 месяцем. Полностью восстановилась структура кости.

Предложенный способ, несмотря на то, что это несколько удлиняет сроки наружного дренирования очага остеомиелита, позволяет избежать местных осложнений, связанных с дополнительной травмой кости и мягких тканей, в результате чего в целом ускоряются восстановительные процессы в костной ткани и окончательное выздоровление от остеомиелита.

Способ лечения остеомиелита, включающий доступ к очагу поражения путем создания дренажного канала, размещение в этом канале дренажной трубки с заведением одного ее конца в костную полость с очагом остеомиелита, а другого - с выводом наружу, и проведение непрерывного аспирационного дренирования до восстановления основных костных структур, отличающийся тем, что доступ к очагу поражения осуществляют через наружное кожное отверстие свища и дренажный канал, который формируют через ход свища, для чего участок хода свища, размещенный от выхода из мягкотканной части до выхода из костной части, расширяют с помощью бужирования, при этом в процессе бужирования создают канал наружным диаметром 0,2-1,2 см, а участок хода свища, размещенный от выхода из костной части до выхода из костной полости, расширяют с помощью сверла, при этом для создания канала в костной части свища используют сверло диаметром 0,3-1,2 см.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА I
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СУЩЕСТВУЮЩИХ АСПЕКТОВ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
1.1.1. Краткая история изучения. Теории этиологии и патогенеза. Общие и местные проявления воспалительных изменений в организме больных детей с острым и хроническим остеомиелитом
1.1.2. Общие и местные закономерности, клиника остеомиелита у детей. Факторы влияющие на патогенез. Классификация. Диагностика
1.2. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
1.3. СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
1.3.1. Краткая история изучения. Современное комплексное хирургическое лечение острого остеомиелита, и его осложнений
1.3.2. Краткая история изучения. Современное комплексное хирургическое лечение хронического остеомиелита, и его осложнений
ГЛАВА II
2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. ОБЩАЯ ХРАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ
2.2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III
3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОЧАГА В ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, И ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ ПЕРЕХОДА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ В ХРОНИЧЕСКУЮ СТАДИЮ
3.1. ДИНАМИКА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ОЧАГА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ В ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ

3.2. ИММУНОБИЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ГЕМАТОГЕННОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ. ПРИЧИНЫ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПЕРЕХОДА ЕГО В ХРОНИЧЕСКУЮ СТАДИЮ
ГЛАВА IV
4. ВЛИЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ПЕРЕХОД ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ В ХРОНИЧЕСКУЮ СТАДИЮ И МОРФОЛОГИЧЕС КОЕ СОСТОЯНИЕ ОЧАГА
4.1. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА УДЕТЕЙ
4.2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ У ДЕТЕЙ
4.3. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ У ДЕТЕЙ
4.4. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
4.4.1. Антибактериальная терапия
4.4.2. Иммунотерапия
4.4.3. Детоксикационная терапия
4.4.4. Применение Т - активина в комплексной терапии
4.4.5. Влияние метода ГБО, на течение острого гематогенного остеомиелита
4.4.6. Дискретный плазмаферез в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей
4.4.7.Местное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей. Лазерная терапия
при хроническом гематогенном остеомиелите у детей
4.5. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОЧАГА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА УДЕТЕЙ
4.5.1. Морфологическая структура ХГО в стадии обострения
4.5.2. Морфологическая структура ХГО в стадии ремиссия
ГЛАВА V
5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ХИРУГИЧЕСКОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
5.1. ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА И ХИРУРГИЧЕСКОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ - ДЛИТЕЛЬНОГО НЕПРЕРЫВНОГО АСПИРАЦИОННО-ГО ДРЕНИРОВАНИЯ КОСТНОГО ГНОЙНОГО ОЧАГА (ДНАДКГО)
5.2. РАЗРАБОТКА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО НЕПРЕ-

РЫБНОГО АСПИРАЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ КОСТНОГО ГНОЙНОГО ОЧАГА
5.3. ГИДРОДИНАМИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ОЧАГЕ
5.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ С ПРИМЕНЕНЕНИЕМ СПОСОБА ДЛИТЕЛЬНОГО НЕПРЕРЫВНОГО АСПИРАЦИОННОГО ДРЕНИВАНИЯ КОСТНОГО ГНОЙНОГО ОЧАГА (ДНАДКГО)
5.5.ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ОЧАГА ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
5.6. ОБОСНОВАНИЕ НОВОЙ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДИКОЙ ДНАДКГО
ГЛАВА VI
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
6.1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОСНОВНЫМ ПОЛОЖЕНИЯМ РАБОТЫ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
6.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ СФОРМУЛИРОВАННЫХ В НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЕ
6.3. ВЫВОДЫ
6.4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
6.5. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИР - антиинфекционная резистентность;
АТ - антитела
БОФ - белки острой фазы
ВКГ - внутрикостная гипертензия
ВКД - внутрикостное давление
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГО - гематогенный остеомиелит
ДНАДКГО - длительное непрерывное аспирационное дренирование костного гнойного очага
ДПА - дискретный плазмаферез
ср-ИП - ингибитор протеаз
ер -КГП - кислый глкжопротеин
ИЛ-1 - интерлейкин1
ИЛ-2- интерлейкин2
ФНО - фактор некроза опухоли
ККСК - каликреин-кининовая система крови
КМК - костномозговой канал
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Цена:

Авторы работы:

Научный журнал:

Год выхода:

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК, 2008, том 419, № 3, с. 425-429

НОВЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА

Представлено академиком Л.А. Пирузяном 28.09.2007 г. Поступило 16.08.2007 г.

Частота возникновения неспецифического гнойного воспаления и трудности его лечения, устойчивость и закономерность его проявлений, тяжесть течения и возникающие осложнения -все это свидетельствует об актуальности проблемы. Ее всесторонний анализ позволяет сделать главный научный вывод - альтерация, экссудация, пролиферация и регенерация тканей при различных формах воспаления являются стадиями единого процесса. Они подчиняются строгим закономерностям, носят универсальный, защитно-приспособительный характер, направленный на освобождение очага от воспалительного субстрата и его восстановление [1-7, 9-11]. Одной из таких серьезных проблем считается остеомиелит. Процент неудовлетворительных результатов лечения данной патологии сохраняется на уровне 30% и более.

В настоящей работе предлагается новый концептуальный взгляд в виде схемы патогенеза, которая позволяет построить лечебный алгоритм для конкретной формы и любой стадии заболевания. Такой подход значительно повышает процент положительных результатов лечения остеомиелита.

Современные представления об остеомиелите широко освещены в научной печати [2-4, 8, 12, 13]. В острой фазе остеомиелитического воспаления качественно меняется состояние костного очага: преобладают процессы нарушения микроциркуляции, экссудации, повышения внутрикостной гипертен-зии, нагноения, разрушающие костные структуры, что начинает проявляться при рентгенологическом исследовании примерно с 3-й недели заболевания (дистрофия участков кости и исчезновение костных балок). Воспаление ускоряет деструкцию кости. По мере включения в воспалительную реакцию защитных ответных механизмов появляются признаки восстановления костной ткани, в основе которых лежат пролифератив-ные процессы. Визуально при рентгенографическом исследовании это проявляется периосталь-

Централъная районная больница, Серпухов Московской обл.

ной реакцией, при которой пролиферируют клетки морфологических структур кости, отвечающих за продукцию молодой костной ткани. Здесь надкостнице отводится ведущая роль. Процессы разрушения костной ткани и ее восстановления не протекают изолированно: в острой фазе преобладает деструкция, в хронической -регенерация костных структур. Нарушение этого баланса сохраняется и поддерживается при воспалении. Чем дольше длятся условия, способствующие деструктивным процессам в костном сегменте, тем они необратимей. Та же ситуация сохраняется и при переходе в хроническую стадию. Организм, включая все механизмы местной и общей защиты гомеостаза, стремится ограничить очаг инфекции. В костной ткани идет процесс регенерации костных структур, поэтому наряду с очагами деструкции кости есть и зоны восстановления. Костный сегмент выглядит на рентгенограммах достаточно пестро. Он представлен сек-вестральными коробками, патологическими переломами, дефектами костной ткани, периостальными наслоениями незрелой костной ткани с образованием наружных свищей костного сегмента, секвестрами, участками остеосклероза и др. Это способствует вместе с имеющейся микробной инфекцией рециивирующему течению остеомиелита. Параллельность и одновременность разрушения и созидания кости ведут к образованию несовершенной костной структуры, являющейся следствием регенераторных механизмов местной и общей защиты организма. Рядом с зоной кости с нормальной структурой соседствуют патологические очаги, что стимулируют образование новой молодой костной ткани, но ее нормальная структура не обеспечивается. Чем эффективность лечения ниже, в том числе и оперативного, тем хуже результаты. Оперативное лечение остается основным, его цель - санация очага воспаления и создание эффективного дренажа. Если лечение острой стадии остеомиелита неэффективно и воспалительный процесс переходит в хронический, то чаще это обусловлено наличием полости, содержащей секвестр, или образованием длительно незаживающего свища. Наличие свища, полость, содержащая секвестр, является резервуаром для частичного, пусть не-

Гнойный свищ (рана)

Секвестральная полость (полость абсцесса)

Рис. 1. Концептуальная схема патогенеза остеомиелита в острой (а) и хронической (б) стадии.

Нагноение Деструкция Резорбция

Нагноение - „ Деструкция Резорбция Токсикоз

Гнойный свищ (рана)

Рис. 2. Схема лечения остеомиелита аспирационным дренированием в острой (а) и хронической (б) стадиях.

эффективного, но дренажа. Внутрикостная гипертензия как патологическое звено, протекающие процессы регенерации кости и формирование несовершенной костной структуры поддерживаются в первую очередь неэффективным дренажем. Общие и местные изменения в организме при остеомиелите зависят от степени ответной реакции на воспаление и определяют формы патологического процесса и его звенья. При остеомиелите, вызванном механическими повреждениями, имеется возможность раннего частичного оттока экссудата из очага, особенно при открытых травмах, поэтому он протекает более благоприятно: достаточно быстро включаются регенераторные механизмы, ведущие к ограничению и костеобразовательным процессам, что способствует консолидации перелома, или направляет его по пути формирования инфицированного ложного сустава. Течение таких травм часто заканчивается хроническим остеомиелитом. На основе изложенных данных создана концептуальная схема патогенеза остеомиелита и новый хирургический подход в лечении. На наш взгляд, все формы остеомиелита отражают и подтверждают выдвинутую концепцию патогенеза. Патогенез такого процесса носит циклический характер; схематически - порочный круг в острой и хронической стадиях представлен на рис. 1а, б.

Еще В. Доран и Л. Браун в 1925 г. [14] высказали априорную мысль, что если время от начала заболевания до хирургической операции измеря-

ется в часах и днях, то выздоровление затягивается на недели, месяцы и годы. Из этого можно сделать вывод, что воспаление в костной ткани, его интенсивность, характер развития деструктивных изменений зависят от строения костных структур, анатомо-физиологических особенностей кости как органа. На восстановление ее требуются особые условия. В этом кроется причина неудовлетворительных результатов лечения. Время в данном случае лишь критерий отсчета, а причина в механизмах патогенеза, поддерживающих воспалительный процесс. В силу вышеуказанных особенностей костной ткани они не могут быть устранены в течение нескольких дней и даже недель. Поэтому принципиальный момент в лечении - удлинение сроков хирургического лечения.

На рис. 2а, 26 представлена схема патогенеза и лечения остеомиелита хирургического дренирования острого и хронического очагов. Видно, как выпадают основные патогенетические звенья, происходит стихание воспалительного процесса. Очаг остеомиелита находится под постоянным контролем, а процесс воспаления становится управляемым. Аспирационное дренирование для кости является оптимальным в силу своих технических параметров. Отклонения в биохимических показателях гомеостаза в некоторых случаях тяжелого течения воспаления сохраняются достаточно длительный срок [13]. Особенно такая тенденция прослеживается, если местный воспали-

Рис. 3. Клиническое наблюдение лечения больной М., 6 лет, с остеомиелитом правой бедренной кости. а - схема установки аспирационного дренажа. Рентгенограммы: острая стадия остеомиелита (б) с развитием патологического перелома (в); дренирование остеомиелитического очага через свищ, виден дренаж с аспирирующим устройством (г); динамика после дренирования (д); отдаленный результат (е). Срок наблюдения более 20 лет. Рецидив заболевания отсутствует.

тельный процесс трудно поддается лечению и требует дополнительного, объективного лабораторного контроля. Подобные тенденции не являются исключением и при остеомиелитах различного генеза. Такие показатели авторами и исследователями расцениваются как объективные критерии необходимости продолжения лечебно-профилактических мероприятий. Причина такой необходимости определяется местными инфек-ционно-воспалительными изменениями в очаге. А изменения гомеостаза - следствие системного ответа на воспаление. Из этих соображений критериями наиболее завершенного лечения при остром и хроническом остеомиелите авторы избрали состояние костной ткани. Наиболее полная регенерация кости является надежным критерием эффективности лечения. Следовательно, длительность аспирации через дренаж необходимо проводить до восстановления костных структур.

Исходя из этого теоретического положения, критерием длительности дренирования выбраны рентгенологические признаки наиболее полной регенерации костных структур. Приближение кости к нормальной структуре повышают не только ее прочность, но и резистентность к инфекции. Кость становится устойчивой к механическим и внешним климатическим нагрузкам. Главная задача операции установить аспирационный дренаж в очаге остеомиелита и создать в нем разряжение в пределах 0.1-0.350 мм рт.ст. Предпочтительней сделать это через свищ или через отдельное перфорационное отверстие в участке кости. Заведение дренажной трубки в очаг проводится максимально щадящим образом, особенно у детей (рис. 3 а). В подтверждение приводим клиническое наблюдение больной М., 6 лет, с остеомиелитом правой бедренной кости (рис. 3б-3е).

Рис. 4. Клиническое наблюдение лечения больной С., 10 лет, с остеомиелитом большеберцовой кости справа. Рентгенограммы: острая стадия с развитием патологического перелома (а); дренирование хрониче

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

CУЛТОНОВ Ш.P., ВЕPЕЩАГИНА В.М., ЗАXАPОВА Н.М., МАШКОВ А.Е., ЦЫБИН А.А. — 2010 г.