Ампутация конечности у животных суставу
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ ПО СКАКАТЕЛЬНЫЙ СУСТАВ У КОТА
В ветеринарную клинику обратился хозяин кота. Кот в возрасте 5 лет, не кастрирован, пропал на 3 дня, на 3 день хозяин обнаружил кота с открытым переломом лапы, предположительно кот попал в охотничий капкан (рис.1). Т.к. у кота было перерезаны сухожилии и ткани начали некротизироваться было принято решение ампутировать лапу.
Рисунок 1 – внешний вид кота
Рисунок 2 - циркулярный разрез кожи и мышц
Операцию проводили под общим наркозом, коту вводили в качестве премедикации атропин в дозе 0,1 мл на кота подкожно, в качестве миорелаксанта использовали Рометар в дозе 0,2 мл на 3 кг внутримышечно, а в качестве основного наркоза вводили Золетил внутривенно разбавленный физраствором в 4 раза, вводили дробно. В качестве местного обезболивания использовал раствор 0,5% Новокина в дозе 1 мл на кота, раствор Новокаина вводили циркулярно.
После подготовки операционного поля, хирург скальпелем сделал циркулярный разрез кожи и мышц (рис.2), после чего с помощью листковой пилы распилил скакательный сустав (рис.3). Затем удали, с помощью ночниц, части некротизирующей ткани и наложил лигатуру на кровоточащие сосуды, с помощью поликоновой нити № 2. Чтобы закрыть рану хирургу пришлось сделать кожную пластику, надрез кожи проводился, чуть выше скакательного сустава и кожа натягивалась и полностью закрывала открытую кость.
Рисунок 3 – распил скакательного сустава
Рисунок 4 – рана после операции
Кота привели на 10 день после операции на снятие швов, заживление раны протекало без отклонений (рис.4).
В данном случае коту не удалось спасти лапу полностью, так как сухожилия были разорваны, а кости заплюсны раздроблены. Поскольку большого некроза и инфицирования ткани не произошло, коту удалили лапу по скакательный сустав, а не ампутировали полностью лапу.
Существует множество способов ампутации конечностей, выбор способа зависит от конкретного случая и самого ветеринарного врача.
Список литературы
Биохимические и некоторые иммунологические показатели крови у собак, при лечении инфицированных ран сорбентами природного происхождения/В. А. Ермолаев, Е. М. Марьин, C. Н. Хохлова, О. Н. Марьина//Известия Оренбургского ГАУ. 2009. -№4.-С. 174-177.
Веремей, Э.И. Распространение и профилактика заболеваний пальцев и копытец у крупного рогатого скота / Э.И. Веремей, В.А. Журба // Ветеринарная медицина Белоруссии. - 2003. - № - 2. – С. 32-35.
Даричева, Н.Н. Основы ветеринарии: учебно-методический комплекс / Н.Н.Даричева, В.А.Ермолаев / Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия. - Ульяновск, 2009. - Том 1. – 201 с.
Ермолаев, В.А. Гемостазиологические аспекты гнойной хирургической патологии крупного рогатого скота / В.А. Ермолаев // Актуальные проблемы ветеринарной хирургии: Мат. междунар. научно-методической конф. ВГАУ. -Воронеж, 1997. –С. 67-68.
Кашин, А.С. Закрытие послеоперационных ран брюшной стенки у животных/ А.С. Кашин, Л.В. Медведева // Ветеринария. - 2001. -№ 4. -С. 38-40.
Клинический ветеринарный лексикон/ В.Н. Байматов, В.М. Мешков, А.П. Жуков, В.А. Ермолаев. – М.: КолосС, 2009. - 327 с.
Ляшенко, П.М. Влияние гидрофильных мазей на гемостазиологические показатели плазмы крови у телят с гнойными ранами/П.М. Ляшенко, В.А. Ермолаев//Аграрная наука и образование на современном этапе развития: опыт, проблемы и пути их решения Материалы V Международной научно-практической конференции. – Ульяновск: УГСХА им. П.А. Столыпина, 2013. -С. 104-107.
Марьин, Е.М. Болезни копытец у коров различных пород / Е.М.Марьин, В.А Ермолаев // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. - 2011. - Т. 2. № 30-1. - С. 104-105.
Марьин, Е.М. Природные сорбенты в лечении гнойных ран у животных: монография/ Е. М. Марьин, В. А. Ермолаев, О. Н. Марьина. - Ульяновск: УГСХА, 2010. – 141 с.
Никулина, Е.Н. Динамика изменения гемостазиологических показателей при лечении гнойных ран у телят/ Е.Н. Никулина, В.А. Ермолаев, П.М. Ляшенко//Известия Оренбургского государственного аграрного университета. -2012. -Т. 4. № 36-1. -С. 78-79.
Никулина, Е.Н. Морфогистологические изменения тканей при лечении гнойных ран гидрофильными мазями в сравнительном аспекте/Е.Н. Никулина, П.М. Ляшенко, В.А. Ермолаев //Известия Оренбургского государственного аграрного университета. -2011. -Т.3. № 31-1. -С. 113-114.
Оперативные методы исследования животных: методическое указание для проведения лабораторно-практических занятий по клинической диагностике и внутренним незаразным болезням сельскохозяйственных животных / В.А. Ермолаев, А.М. Липатов, Н.К. Шишков, С.Н. Золотухин. - Ульяновск: УГСХА, 1995.- 14 с.
Применение синтетических шовных материалов в ветеринарной хирургии (обзор) / Л.В. Медведева, В.Н. Кречетова, Н.Б. Алексенко, А.В. Усикова // В книге: Аграрная наука - сельскому хозяйству. сборник статей: в 3 книгах. Алтайский государственный аграрный университет. -2016. -С. 263-267.
Семенов, Б.С. Практикум по оперативной хирургии животных с основами топографической анатомии домашних животных (учебники и учебные пособия для высших учебных заведений) / Б. С. Семенов, В.А. Ермолаев, С.В. Тимофеев. - М.: КолосС, 2006. - 263 с.
Семенов, Б.С. Практикум по оперативной хирургии животных с основами топографической анатомии домашних животных (учебники и учебные пособия для высших учебных заведений) / Б. С. Семенов, В.А. Ермолаев, С.В. Тимофеев. - М.: КолосС, 2003. - 263 с.
Чеходариди, Ф.Н. Патогенетическая терапия инфицированных ран у крупного рогатого скота/ Ф.Н. Чеходариди, С.Г. Гадзаонов, М.С. Гугкаева//Вестник ветеринарии. -2008. -Т. 46. № 3. -С. 45-48.
Показания.Гангрена; остеосаркома; остеомиелит; множественные травматические повреждения с размозжением костей и мяких тканей и др.
Операцию проводят под сочетанным обезболиванием. Животное фиксируют в боковом положении на здоровой стороне. Опрационное поле готовят по общим правилам.
Ампутация в области нижней трети плеча.
Проводят при поражении тканей в проксимальной части предплечья и локтевого сустава.
Техника операции.Выше места операции накладывают жгут.
После соответствующей подготовки животного, отступив на 5 . 6 см выше локтевого сустава, производят циркулярный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Затем, сместив кожу несколько вверх, осторожно послойно рассекают мягкие ткани до плечевой кости. Обнажают плечевую кость и, отступив проксимально на 4 . 6 см от линии разреза мягких тканей, проволочной или листовой пилой перепиливают кость и удаляют конечность.
Выделяют и раздельно лигируют артерии и вены, обнаженный нерв высоко отсекают. После этого медленно снимают жгут, при наличии кровотечения его останавливают. Рану обрабатывают антисептическим порошком или раствором. Фасцию и мышцы сшивают кетгутом непрерывным швом. На кожу с подкожной клетчаткой накладывают узловые швы. Швы обрабатывают раствором йода и защищают специальной повязкой. Швы снимают на 9 . 10-й день.
Ампутация в области голени.
Техника операции.Выше места операции накладывают жгут. После подготовки животного делают циркулярные разрезы в пределах здоровых тканей.
Рассечение тканей ведут послойно. По мере рассечения фасции и мышц обнажают и лигируют кровеносные сосуды, после чего перерезают их. Нервные стволы захватывают пинцетом, несколько подтягивают в рану и иссекают. Таким же способом пересекают сухожилия. В дальнейшем операцию проводят так же, как было описано выше.
Животные операцию переносят удовлетворительно и свободно
передвигаются на трех конечностях.
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ХВОСТА
Топографическая анатомия.Первые три хвостовых позвонка у лошадей и первые пять позвонков у рогатого скота и собак имеют замкнугые невральные
дужки, а также остистые, поперечные и суставные отростки. Остальные позвонки постепенно теряют эти элементы, и у них остаются лишь тела в виде небольших конусообразных косточек.
Первый хвостовой позвонок посредством волокнистого хряща относительно прочно срастается с крестцовой костью; последующие позвонки, соединяясь между собой более длинными межпозвоночными хрящами, обладают большей подвижностью.
Хвост покрыт толстой и плотной кожей, снабженной волосами.
Под кожей залегает подкожная клетчатка, затем поверхностная фасция, подфасциальная клетчатка и глубокая фасция. Последняя тесно срастается с наружной поверхностью хвостовых мышц и отдает межмышечные перегородки, фиксирующиеся к отросткам хвостовых позвонков.
Короткие подниматели хвоста (mm. levatores caudae breves s. sacrococcygei dorsales mediales) лежат непосредственно по бокам от срединной линии. Между ними проходят дорсальная срединная вена хвоста и одноименный нерв.
Длинные подниматели хвоста (mm. levatores caudae longi s. sacrococcygei dorsales laterales) размещаются латерально от предыдущих на поперечных отростках позвонков.
Обе пары мышц поднимателей хвоста заканчиваются тонкими сухожилиями на последних хвостовых позвонках.
Межпоперечные хвостовые мышцы (mm. intertransversarii caudae) лежат на боковых поверхностях хвоста вентрально от длинных поднимателей и соединяют поперечные отростки позвонков. К концу хвоста они исчезают вместе с отростками, на которых фиксируются. Между межпоперечными хвостовыми мышцами и длинными поднимателями хвоста тянутся сосудисто-нервные пучки, состоящие из дорсальных боковых артерий хвоста (аа. caudae dorsales
laterales), одноименных вен и нервов.
Хвостовые мышцы (тт. coccygei) прилежат к вентральной поверхности межпоперечных мышц и с ними срастаются.
Длинные опускатели хвоста (тт. depressores caudae longi s. sacrococcygei ventrales laterales) и короткие опускатели хвоста располагаются так же, как и соответствующие подниматели, но с вентральной стороны хвостовых позвонков. Между длинным опускателем хвоста и межпоперечными хвостовыми мышцами следуют вентральные боковые артерии хвоста (аа. caudae ventrales laterales) с одноименными венами и нервами.
Заднепроходно-хвостоеые связки (lig. suspensoria) фиксируются к вентральной поверхности 11 хвостового позвонка по бокам от срединной линии.
По срединной линии (между связками) проходят хвостовая артерия (а. coccygea) и одноименная вена, являющиеся наиболее крупными сосудами этой области. Кзади от 11 позвонка, где заднепроходная связка отсутствует, эти сосуды лежат между короткими опускателями хвоста.
Отток лимфы из тканей хвоста осуществляется по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, из которых первые впадают в анальные, а вторые - в наружные крестцовые лимфатические узлы.
Экзартикvляция хвоста
Экзартикуляция (exarticulatio от лат. ех - из, articulus - сустав, сочленение) - вычленение хвоста в суставе.
Показания.Различные повреждения, угрожающие гангреной хвоста; новообразования; у ягнят-мериносов - для профилактики травм.
Крупных животных фиксируют в положении стоя, мелкихлежа. Делают эпидуральную анестезию или циркулярную инфильтрационную анестезию выше места ампутации хвоста (2%-ным раствором новокаина или лидокаина). У крупных животных ивзрослых собак на основание хвоста накладывают гемостатический жгут.
Техника операции.После подготовки животного на дорсальной и вентральной поверхностях хвоста выкраивают равные по величине полукруглые кожно-фасциальные лоскуты. Разрезы ведут ниже намеченного места ампутации на 1/2 длины предыдущего позвонка.
После рассечения кожи и фасции отпрепаровывают их и заворачивают вверх в виде манжетки, обнажая межпозвоночный хрящ, который вместе с окружающими его мьшщами пересекают скальпелем. Удалив ампутированную часть хвоста, перевязывают кетгтом хвостовые артерии, затем снимают жгут и закрывают культю кожными лоскутами, соединяя их узловыми швами.
При ампутации хвоста у ягнят предварительно оттягивают кожу к основанию хвоста, затем рассекают циркулярным разрезом между II и IV позвонками. После удаления хвоста на кожную рану накладывают узловые швы (Г. Т. Шабров). Ушитую рану закрывают коллодийной повязкой. Швы снимают на 7 . 9-й день.
Ампутация хвоста у телят
Операцию проводят на откормочных животноводческих комплексах при групповом содержании скота. Известно, что при скученном содержании животных на малых площадях наносятся значительные травмы тканям хвоста. Травмирование хвоста приводит к поражению периферической нервной системы его и спинного мозга, что заканчивается тяжелыми последствиями и преждевременной выбраковкой животных.
Ампутацию хвоста у телят выполняют в 2 .. .4-недельном возрасте без обезболивания. Животное фиксируют в положении стоя. Используют щипцы типа Галенского - Глушко или эмаскулятор с удлиненными ручками. После фиксации теленка оператор становится позади него.
Рис.5 Эмаскулятор Хаусмана.
Техника операции.Помощник держит рукой хвост, а оператор накладывает на него в области VII-VIII позвонков щипцы и сильным давлением разрушает ткани. Затем щипцами откручивает периферическую часть хвоста. Рану обрабатывают антисептическим порошком. Швы на культю хвоста не накладывают. Заживление идет по вторичному натяжению.
Ампутация хвоста у собак
Операцию проводят в основном с косметической целью в возрасте 4 . 8 дней без анестезии, так как в этом возрасте болевая чувствительность у щенков понижена. Степень укорочения хвоста зависит от породы животного. Однако у всех животных культя хвоста должна прикрывать анус, у самок охотничьих пород - половые органы, у самцов - семенники. У такс удаляют 1/3 хвоста, у спаниеля - от 1\3 до 1\4, у терьера - 2/3, у пуделя - 1/2 хвоста, у боксеров оставляют 3 - 4 хвостовых позвонка.
При операции желательно хвост обработать раствором йода (волосы удалять не обязательно). У животных в этом возрасте хвостовые позвонки еще не окостенели, имеют вид хрящей. Во время операции щенков удерживают на руках.
Техника операции. Одной рукой хирург берет хвост и слегка смещает кожу к его корню. Установив нужную длину хвоста, отрезает лишнюю его часть ножницами между позвонками. Рану присыпают антисептическим порошком и ушивают несколькими стежками узлового шва. Во время наложения швов останавливают кровотечение. Швы снимают на 6 . 7-й день после операции.
Контрольные вопросы.
1. Какие суставы расположены на грудной и тазовой конечностях у лошадей и крупного рогатого скота?
2. Из каких костей состоит пясти у лошадей и рогатого скота?
3. Какие нервные стволы конечностей лошади и крупного рогатого скота подвергаются анестезии при оперативных вмешательствах?
4. Какие синовиальные влагалища и бурсы расположены на грудной и тазовой конечностях у лошадей и крупного рогатого скота?
5. Что означает термин “экзартикуляция”?
6. Почему нельзя делать ампутацию пальца у крупного рогатого скота в путовом суставе?
7. Как ампутируют конечности у мелких животных.
8. Охарактеризуйте топографическую анатомию хвоста.
9. Назовите сосуды и нервы хвоста и их расположение.
10. Каковы показания и техника ампутации и экзартикуляции хвоста?
Литература.
Петраков К.А.и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных. М.,2008.
Семенов Б.С.и др. Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии домашних животных. М.,2006.
Веремей Э.И, Семенов Б.С. Оперативная хирургия с топографической
Веремей Э.И.и др. Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии животных. Минск.2000.
Registratio
3. Порода – дворняжка
4. Возраст – 3 месяца
6. Масть – черная с подпалинами
8. Начало курации: 16.09.10 г.
Конец курации животного: 28.09.10 г.
Anamnesisvitaemorbi
Собаку подобрали на улице уже с поврежденной конечностью. Животное поступило в клинику ХГДЗВА 16.09.10 числа.
Status praesens
1. Температура – 39,2 0 С
2. Пульс – 120 уд./мин
3. Дыхание – 20 дых.движ./мин
4. Наружные покровы – шерсть грязная, тусклая; кожа сухая
5. Слизистые оболочки – исследовались СО рта, носа, коньюнктивы - анемичные, умеренно влажные; припухлости – отсутствуют.
6. Лимфатические узлы – паховые ЛУ в норме: бобовидные, подвижные, безболезненные.
7. Органы кровообращения – сердечный тон 120 уд./мин (на верхней границе нормы), сердечные шумы – отсутствуют.
8. Органы дыхания – патологических шумов не обнаружено, дыхание смешанное бронховезикулярное, 20 дых.движ./мин.
9. Органы пищеварения – аппетит снижен, болезненность при пальпации в области желудка не обнаружена.
10. Мочеполовые органы – мочевой пузырь при пальпации: не наполненный, в виде плотного овального тела, размером с грецький орех, болезненность отсутствует.
11. Органы зрения – в норме, баз патологических изменений.
12. Нервная система – тип вегетативной НС – нормотоник, рефлексы - выражены нормально.
13. Органы движения – без видимых изменений, за исключением правой тазовой конечности (повреждена).
14. Упитанность – ниже средней.
Statuslocalis
Локализация патологического процесса: правая тазовая конечность.
Симптомы: перелом конечности с размозжения мягких тканей, отёчность конечности, локальное повышение температуры. В ране находятся личинки насекомых.
Diagnosispraecox
Предварительный диагноз: перелом конечности с размозжением мягких тканей.
Diagnosis
Заключительный диагноз: перелом конечности с размозжением мягких тканей.
Prognosis
При своевременном оперативном вмешательстве – благоприятный. При осложнениях – неблагоприятный.
Decursusmorbidetcuratio
По данным анамнеза и клинического осмотра тазовой конечности было принято решение – провести ампутацию (экзартикуляцию) конечности, с целью предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм животного и сохранение жизни животного.
Содержания хирургической операции
Ампутация– это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).
Экзартикуляция– удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.
Показания к операции: перелом конечности с размозжением мягких тканей.
Анатомо-топографические данные области оперативного доступа и органа оперативного вмешательства.
Коленный сустав (articulatiogenus) является сложным суставом, состоящим из сустава коленной чашки и бедроберцового сустава. Оба сустава функционально взаимосвязаны.
Сустав коленной чашки, или бедрочашечный (articulatiofemoropatellaris) с точки зрения развития представляет собой слизистую сумку сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожильная ножка развилась в каплевидную коленную чашку, patella, которая скользит по блоку бедренной кости. Блок образован развитыми латеральным и медиальным гребнями, между которыми проходит гладкий и широкий желоб для коленной чашки. Проксимально от него у собаки имеется надблоковая ямка, fossasuprapatellaris. Коленная чашка у собаки по краям имеет подчашечный фиброзный хрящ (fibrocartilagosuprapatellaris) и латеральный и медиальный околочашечные фиброзные хрящи (fibrocartilagoparapatellarislateralisetmedialis). Эти три дополнительных хряща на коленной чашке собаки развиваются только к 1/2 — 1,5 года из так называемого "сухожильного узла". Суставная синовиальная капсула широкая и выбухает проксимально и во все стороны. Фиброзная капсула является общей для обоих суставов, поэтому при инъекции в бедрочашечный сустав, выполненной горизонтально с медиальной стороны от связки коленной чашки (ligamentumpatellae) можно достичь бедроберцового сустава. Под коленной чашкой у собаки в суставную полость выбухает подчашечковое жировое тело (corpusadiposuminfrapatellar).
Связочный аппарат бедрочашечного сустава образуют прямая связка коленной чашки (ligamentumpatellae) и поддерживающие связки — держатели коленной чашки (retinaculapatellae). Связка коленной чашки, как уже упоминалось, является сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которая тянется от верхушки коленной чашки к шероховатости болыпеберцовой кости. У места прикрепления сухожилие окружено дистальной подколенной синовиальной сумкой (bursainfrapatellaris (distalis)). Прямая связка коленной чашки пальпируется. Держателями коленной чашки называются укрепляющие фасции, отходящие от различных проходящих через коленный сустав мышц. Среди них можно выделить две наиболее крепкие, которые проходят латерально и медиально от коленной чашки и тянутся до бедренной кости, а у собаки — до везалиевых костей. Они носят название латеральной и медиальной бедрочашечковой связок (ligamentumfemoropatellarelateraleetmediale).
Движения в бедрочашечном суставе осуществляются по принципу скольжения; они выполняются одновременно с бедроберцовым суставом.
Бедроберцовый сустав (articulatiofemorotibialis) является шарнирно-скользящим суставом. В нем сопленяются оба мыщелка бедренной кости с мыщелками большеберцовой кости, между которыми с латеральной и медиальной сторон вклиниваются мениски (meniscuslateralisetmedialis). В суставную капсулу включены также обе везалиевы кости (ossasesamoideamusculigastrocnemii)расположенные каудо-проксимально над каждым из мыщелков бедренной кости. Третья сесамовидная кость (assesamoideummusculipoplitei)соприкасается с латеральным мениском, а также латеральным мыщелком большеберцовой кости.
Мениски состоят из волокнистого хряща. Мениски имеют форму подковы. Латеральный мениск изогнут сильнее, чем медиальный. Поверхность, обращенная к бедренной кости, более углублена, поверхность, обращенная к большеберцовой кости, лишь слегка вогнута. Наружная высота мениска у собаки зависит от размеров животного. Внутренняя кромка острая. При движении сустава мениски меняют свою форму.
Объемная синовиальная суставная капсула по центру разделяется неполной синовиальной мембраной (membranasynovialis) на два мешка, каждый из которых в свою очередь разделяется менисками на два этажа. Суставы, которые образуют с бедренной костью везалиевы кости, включены в суставную полость. Проксимальный большеберцовомалоберцовый сустав также сообщается с бедроберцовым суставом. На наличие общей фиброзной капсулы с бедрочашечным суставом уже указывалось. Синовиальная капсула бедроберцового сустава укреплена связками.
Связки делятся на боковые, крестовидные и менискоберцовые. Латеральная и медиальная боковые связки (ligamentacollateralialateraleetmediale) отходят от латерального и медиального связочных бугорков бедренной кости и прикрепляются под медиальным мыщелком болыпеберцовой кости и латерально на головке малоберцовой кости. Таким образом, латеральная боковая связка проходит слегка каудо-дистально и в положении крайнего сгибания является расслабленной, чем объясняется небольшое вращательное движение.
Крестовидные связки (ligamentacruciatagenus) располагаются внутри капсулы. Они представляют собой две мощные связки, которые слегка спиралевидно пересекаются друг с другом. Краниальная крестовидная связка (ligamentumcruciatumcraniale) отходит от межмыщелковой ямки со стороны латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в медиальной части краниальной межмыщелковой площадки большеберцовой кости, areaintercondylariscranialismedialis; каудальная крестовидная связка (ligamentumcruciatumcaudale) отходит от межмыщелковой ямки со стороны медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в области каудальной межмыщелковой площадки болыпеберцовой кости, areaintercondylariscaudalis, на участке, простирающемся до ямки подколенной мышцы. Крестовидные связки играют очень большую роль в поддержании внутренней стабильности движений сустава. При разрыве одной из связок можно наблюдать так называемый синдром выдвижного ящика: при более частом отрыве краниальной связки болыпеберцовая кость необычно далеко выдвигается вперед, при редком отрыве каудальной связки болыпеберцовая кость сдвигается слишком далеко каудально.
Связки менисков прикрепляются к краниальному и каудальному углам латерального и медиального менисков и в виде краниальной и каудальной менискоберцовых связок (ligamentummeniscotibialecranialeetcaudale) соответствующего мениска тянутся к болыпеберцовой кости. Краниальные углы обоих менисков соединяются поперечной связкой (ligamentumtransverswngenus). От каудального угла латерального мениска тянется менискобедренная связка (ligamentummeniscofemorale) к подколенной поверхности над медиальным мыщелком бедренной кости. В соответствии со своим направлением она может поддерживать каудальную крестовидную связку. Вместе с обоими менисками эта связка содержит большое количество механорецепторов для постоянного измерения натяжения.
Относительно сложная механика бедроберцового сустава отличается тем, что при разгибании и сгибании мыщелки бедренной кости по-разному скользят по менискам и что при этом мениски в ограниченном объеме скользят относительно мыщелков болыпеберцовой кости. Объем сгибания-разгибания колеблется между 90 и 130°. Наряду с этим имеется небольшая возможность приведения и отведения и вращения, однако объем этих движений не превышает 20°.
Собственные мышцы коленного сустава
Мощная, имеющая наибольшую массу четырехглавая мышца бедра, m. quadricepsfemoris, расположена краниально на бедре и покрыта напрягателем широкой фасции, широкой фасцией, портняжной мышцей и бедренной фасцией. Ее четыре отдельных головки — прямая мышца бедра (т. rectusfemoris) и медиальная, латеральная и промежуточная широкие мышцы (тт. vastusmedialis,vastuslateralisetvastusintermedius) —у собаки различимы нечетко. Все они прикрепляются к коленной чашке и передают тяговое усилие через связку коленной чашки на шероховатость болыпеберцовой кости. Проксимально и латерально от коленной чашки в отдельные сухожилия четырехглавой мышцы включены волокнисто-хрящевые тельца. Прямая мышца бедра (т. rectusfemoris) начинается коротким, иногда снабженным синовиальной сумкой сухожилием проксимально от вертлужной впадины на теле подвздошной кости, переходит на переднюю поверхность бедра и там проходит между медиальной и латеральной широкими мышцами. В дистальной трети бедра у собаки, как правило, есть небольшая синовиальная сумка между брюшком мышцы и бедренной костью. Медиальная широкая мышца бедра (т. vastusmedialis) берет начало в проксимальной части бедренной кости на кранио-медиальной поверхности, а также на медиальной губе. Она покрыта плотным сухожильным зеркалом пленками, которое проксимально от коленной чашки вливаются в прямую мышцу бедра. Латеральная широкая мышца бедра (т. vastuslateralis) начинается кранио-латерально на проксимальной части бедренной кости. Тянется до латеральной губы и ее волокна дистально входят в состав прямой мышцы бедра. Промежуточная широкая мышца бедра (т. vastusintermedins) кранио-латерально отходит в виде тонкого тяжа от латеральной широкой мышцы бедра, которая и покрывает ее. Дистально мышца соединяется с медиальной широкой мышцей бедра. Под сухожилиями латеральной и медиальной широких мышц бедра у собаки имеется по небольшой синовиальной сумке.
После частичной ампутации на основании серии клинических случаев
Сокращения: ЧОП – чрескожное остеоинтегрируемое протезирование; КП-протезы – культеприемные протезы или протезы с культеприемной гильзой; ОСХ – органосохранная хирургия (син. органосохраняющие оперативные вмешательства (англ. Limb salvage surgery (LSS)); ПКГ – протезы с культеприемной гильзой (англ. Stump socket prostheses (SSP).
Вступление
В экономически развитых странах основными причинами утраты конечности являются хронические сосудистые заболевания, травмы, онкологические заболевания, инфекции, артериальная эмболия 1. Так, в США в 2008 г. было зарегистрировано приблизительно 1,7 миллионов человек с утратой конечности. Как известно, тотальная или частичная ампутация конечности является калечащей операцией как в гуманной, так и в ветеринарной медицине. Наиболее часто ампутация применяется при тяжелых травматических повреждениях конечностей, некоторых неопластических поражениях опорно-двигательного аппарата, а также в случае определенных аномалий развития конечности у собак и кошек 3,4,5. По статистике США, более 120000 ампутаций выполняется ежегодно в гуманной медицине1. По животным данной статистики не имеется, однако ежегодно фиксируется около 6000–8000 случаев остеосаркомы у собак (Dernell, Straw, Withrow, 2001). К сожалению, тотальная (полная) ампутация пораженной конечности часто является стандартом лечения при неопластических поражениях аппендикулярного скелета у людей и собак 2. Однако в последние 20 лет в гуманной онкохирургии, онкоортопедии и в последние 10 лет в ветеринарной медицине все чаще отдается предпочтение органосохраняющим методам 2,5.
В ветеринарной хирургии показания к полной ампутации конечности включают тяжелое травматическое повреждение конечности, ишемический некроз, хроническую некупируемую инфекцию (остеомиелит), резистентный к консервативному лечению артрит, паралич (авульсионные повреждения корешков спинного мозга), врожденные деформации и неоплазии 2,4,5.
Ампутация представляет собой простую, недорогую процедуру, не требующую специального оборудования и имеющую предсказуемый результат в большинстве случаев. Однако в ряде случаев ампутация может быть не самым оптимальным вариантом лечения для пациента. Например, по ряду данных, у гигантских пород собак после ампутации функция конечности может быть неудовлетворительной 5. Cобаки с ампутацией грудной конечности труднее удерживают равновесие, значительно чаще падают в сравнении с мелкими и карликовыми породами собак, перенесших подобную хирургическую операцию 6. Эти данные были подтверждены в недавнем докладе, а также был сделан вывод, что более существенные изменения походки наблюдаются у собак после ампутации не тазовой, а грудной конечности 7. Этот вывод представляется закономерным на основании известных данных о нагружаемости грудных (60 % нагрузки) и тазовых (40 %) конечностей у собак 22.
Осложнения, связанные с протезированием ПКГ у животных, аналогичны осложнениям в гуманной медицине 2. Использование ПКГ у мелких домашних животных, по ряду сообщений, не приводит к удовлетворительным результатам в плане восстановления функциональной опороспособности и связано как с механической несостоятельностью протезов вследствие недостаточного качества их изготовления, так и с ненадежным креплением к культе конечности у собак 2,16. По другим данным, при использовании ПКГ у собак после перенесенной ампутации преимущественно на грудную конечность пациенты имели осложнения в отдаленном периоде, которые включали значительный вес внешнего протеза (у собак менее 10 кг), поверхностную инфекцию, пролежни, некроз мягких тканей от избыточного давления, болевой синдром 12,14.
Таким образом, на сегодняшний день в гуманной и ветеринарной медицине проблема протезирования после частичной ампутации конечностей окончательно не решена.
Метод ЧОП, основанный на принципе остеоинтеграции, является одним из перспективных направлений в современной реконструктивной хирургии, и на сегодняшний день метод позволяет избежать множества недостатков традиционного культеприемного протеза, один из которых – отсутствие культеприемной гильзы. Протез является естественным продолжением конечности, обеспечивает пациенту тактильную чувствительность (остеоперцепцию); метод позволяет выполнять более значимые и интенсивные нагрузки протезированной конечностью в сравнении с ПКГ. В отличие от ПКГ, механическая нагрузка передается от внешнего (наружного) экзопротеза к кости через внутрикостный эндопротез. После ЧОП конечностей и перенесенной ампутации на основании множества сообщений из гуманной медицины отмечается улучшение функции и качества жизни пациентов в абсолютном большинстве случаев (Jönsson S., Caine-Winterberger K., Brånemark R.: Orthot. Int. 2014; 35: 190–200).
Чрескожные остеоинтегрируемые протезы используются в гуманной медицине при травматических и онкологических поражениях конечностей последние 10–15 лет лишь в нескольких центрах некоторых стран (Швеция, Австралия, Нидерланды) и все еще не вошли в широкую клиническую практику ортопедии и онкохирургии в мире. Связано это как с общей длительной реабилитацией пациентов (в гуманной медицине традиционно применяется двухэтапное протезирование, общий процесс которого может занимать от 8 месяцев до 2 лет с привлечением ортопеда, протезиста и врача-реабилитолога), так и с финансовой составляющей, а также с потенциальной возможностью развития осложнений. Определенная консервативность и скепсис в среде врачей-ортопедов и онкохирургов, связанные с предполагаемой высокой частотой развития осложнений, также являются камнем преткновения и причиной медленного внедрения метода в широкую клиническую практику. Общие осложнения, связанные с ЧОП, включают раздражение кожи, инфекцию, болевой синдром, разрыв кожи (перипротезная область), несостоятельность внутрикостного, наружного компонента протеза, непродолжительность срока службы имплантата 2,16.
На сегодняшний день имеется лишь несколько публикаций о применении ЧОП конечностей у животных в клинической практике 2,16. Наибольшее количество пациентов, прошедших процедуру ЧОП (по данным литературы и обзора в системе PubMed), было представлено в работе N. Fitzpatrick с описанием 4 клинических случаев 2. Однако лишь два из них имеют отдаленный результат, превышающий более 12 месяцев из-за неопластического характера поражения в исследуемой группе.
Относительные противопоказания к ампутации конечности у животных могут включать дегенеративные поражения контралатеральных конечностей (тяжелый остеоартрит), избыточную массу тела (ожирение), неврологический дефицит (дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз), а также другие патологии, которые могут повлиять на восстановление функции опороспособности.
Таким образом, данные пациенты требуют альтернативного подхода в лечении с возможностью сохранения функции конечности. Наиболее перспективным методом, соответствующим данной концепции и позволяющим сохранить опороспособность, по нашему мнению, представляется чрескожное остеоинтегрируемое протезирование (ЧОП) конечностей.
Цель статьи: сообщить о клиническом опыте и возможности применения метода ЧОП конечностей у собак и кошек после перенесенной частичной ампутации (экзартикуляции) с имплантацией индивидуально изготовленных имплантатов SerGoFIX в качестве органосохраняющей процедуры на примере серии клинических случаев.
Материалы и методы
Процедура ЧОП с имплантацией протезов SerGoFIX была выполнена собакам (n=2) и кошкам (n=7) в период с января 2016 г. по август 2017 г. (наблюдение по сентябрь 2017 г. на момент написания статьи), имевшим травматические (n=7, холодовая травма, отморожение; n=1 посттравматический остеомиелит) и неопластические (n=1 синовиальная саркома запястья у собаки) поражения дистальной части грудных и тазовых конечностей. Средний возраст пациентов составлял 3–5 лет (одной собаки – 10 лет). Суммарное количество установленных имплантатов на момент написания работы n=13 у 9 пациентов.
Во всех случаях (n=9) были выполнены общее физикальное обследование, пальпация и осмотр области имплантации культи конечности на наличие/отсутствие повреждений.
Предоперационно были проведены (n=9): рентгенологическое исследование в 2 ортогональных плоскостях, клинический и биохимический анализы крови, УЗИ сердца, КТ грудных/тазовых конечностей (области интереса), а также КТ-онкопоиск в одном случае неопластического поражения дистального сегмента предплечья.
По данным КТ, во всех случаях выполнялись предоперационное планирование и оценка структуры костной ткани, а также были проведены замеры поперечника кости и ширины сегмента области имплантации (дистальная часть предплечья, дистальная часть голени, таранная кость).
У четырех пациентов (n=4) на основании данных КТ предоперационно было выполнено прототипирование с дальнейшим созданием пластиковых 3D-моделей сегментов конечностей для оценки и отработки техники позиционирования имплантатов (рис. 3). Используемые имплантаты разработаны и изготовлены индивидуально для каждого пациента, в связи с чем имеется некоторая вариабельность по строению, форме, конструкции и особенностям микроструктуры поверхности имплантатов.
Все имплантаты SerGoFIX имеют внутрикостный и наружный компонент (эндо- и экзопротез). Серия имплантатов (n=6) была изготовлена на основании данных КТ по параметрической цифровой модели с использованием аддитивных технологий (3D-печать) методом прямого лазерного спекания металлов (Direct Metal Laser Sintering, DMLS; EOS M 290) с использованием материала Ti-6Al−4V. В основе технологии DMLS лежит принцип послойного выращивания твердотельного объекта по цифровой 3D-модели, которая предварительно проектируется по результатам КТ.
Другая серия имплантатов (n=3) была изготовлена токарно-фрезерным методом (ЧПУ СТХ 310 ecoline V3), в дальнейшем авторы отказались от данного метода (невозможность создания пористости импланта и возникшая сложность модификации поверхности, повлекшей большее количество осложнений) в пользу метода прямого лазерного спекания металлов (3D-печать металлом). Во всех случаях (n=13) было выполнено модифицирование естественной макро- и микроструктуры имплантатов с созданием двух уровней биопокрытия и формированием пористого компонента, что позволяет усилить сцепление имплантата с костной тканью, повышая вероятность остеоинтеграции. Стоит отметить, что для достижения остеоинтеграции и оптимальных отдаленных результатов критичным является соблюдение таких параметров, как материал имплантата, его конструктивные особенности (форма, резьба, режущая кромка), а также создание биологической поверхности имплантата путем его модификации.
На сегодняшний день методика ЧОП протезами SerGoFIX является собственной разработкой авторов данной статьи и проходит процедуру международного патентования.
Экзопротезы были индивидуально разработаны на основании мастер-модели и выполнены (3D-печать) из полиамида методом селективного лазерного спекания (Selective Laser Sintering) с дальнейшим креплением к трансдермальной ножке эндопротеза (внутрикостного протеза) через индивидуальный кондуктор. Последующие модели экзопротезов в своем составе имеют силиконовый композит как составную часть, позволяющую выполнять смену части протеза по мере его изнашивания (рис. 4).
Процедура ЧОП включала в себя одноэтапную (одномоментную) ампутацию (экзартикуляцию) с дальнейшей имплантацией протезов (n=3) в случаях отсутствия инфекционных поражений кожного покрова, костной ткани (некроз, остеомиелит), а также двухэтапную ампутацию/экзартикуляцию (n=6) с имплантацией протеза через 3–4 недели в случае наличия инфекционных поражений или каких-либо повреждений (рис. 5). По уровню резекции пораженного сегмента выполняли: экзартикуляцию на уровне лучезапястного сустава (n=3), заплюсневоголенного сустава (n=1), проксимального голенотаранного сустава (n=3), ампутацию на уровне нижней трети диафизарного сегмента предплечья (n=1) с отступом 3.5 см от видимой границы опухоли, ампутацию на уровне дистального сегмента голени (n=1).
Послеоперационный рентгенологический контроль выполнялся в соответствии с разработанным авторами данной работы протоколом наблюдений за пациентами после ЧОП и был выполнен в день операции, далее через 1/4/6/10/12 месяцев (далее – оценка через каждые 6 мес. в соответствии с протоколом), а также при необходимости в случае развития осложнений.
Оценка кожной интеграции выполнялась клинически на основании физикальных методов обследования. Оценивались такие параметры трансдермального контакта протеза, как болевой синдром при пальпации, гиперемия, наличие отделяемого. Кожная интеграция при нормальном восстановительном периоде достигалась в среднем через 4 недели. Купирование болевого синдрома при пальпаторной оценке происходило в среднем через 6–7 недель.
Наиболее важной оценкой для прогнозирования долгосрочных результатов является оценка остеоинтеграции имплантатов.
На сегодняшний день выделяют три типа интеграции: остеоинтеграция, фиброостеоинтеграция и псевдоартроз 13,15.
Первые два типа интеграции являются необходимыми для длительного и стабильного расположения имплантата в кости и позволяют говорить об адекватной фиксации имплантата с получением предсказуемо хороших отдаленных результатов. При этом решающим фактором для направленной интеграции является функциональная нагрузка и ее степень.
Третий вариант является нормальным для соединительной ткани, однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, свидетельствующий об отторжении с дальнейшим развитием несостоятельности (дестабилизации) имплантата.
О нормальной интеграции имплантатов свидетельствуют только наличие остеоинтеграции и фиброостеоинтеграции, для развития которых необходимы точное соответствие имплантационного ложа, хорошая первичная фиксация имплантата, атравматизм операции, биологическая совместимость имплантата, тщательный послеоперационный мониторинг пациента.
Достоверная, прямая оценка остеоинтеграции базируется на данных гистологического исследования, что в клинической практике не представляется возможным.
Однако известны несколько методов косвенной оценки степени остеоинтеграции и стабильности имплантатов13:
- клинический метод, рентгенологические методы оценки (денситометрическая оценка плотности костной ткани),
- торк-тест с помощью динамометрического ключа,
- периотестометрия,
- частотно- или магнитно-резонансный анализ 18.
Данная классификация может быть использована и для оценки остеоинтеграции после ЧОП19. Согласно классической методике оценки по Gruen, выполняется оценка состояния кости по зонам с целью выявить наличие линий рентгеновского просветления, наличие зон остеолиза, утолщение или истончение кортикальной кости, изменение трабекулярной кости (рис. 7).
Рентгенологическими проявлениями нестабильности ножки эндопротеза являются миграция имплантата, широкая зона остеолиза вокруг ножки, образование периостальной и эндостальной костной реакции вокруг верхушки ножки эндопротеза. Также имплантацию считают неудачной в случаях значительной потери уровня краевой кости, разрежения вокруг имплантата на рентгенограмме, при подвижности имплантата, боли, дискомфорте при условии клинического отсутствия функциональной опоры на конечность.
Во всех случаях в данной работе выполнялась рентгенологическая и клиническая оценка стабильности имплантатов в краткосрочный и долгосрочный послеоперационный период.
У пациентов в отдаленный послеоперационный период (более 6 мес.) (n=4) для оценки остеоинтеграции выполняли КТ-денситометрию. Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выражаются в относительных величинах, так называемых единицах Хаунсфилда (Hounsfield units; денситометрических показателей, англ. HU).
КТ является особенно приоритетным методом на этапе диагностики, предоперационного планирования, а также считается более точным для количественной оценки степени остеоинтеграции путем выполнения денситометрии 18 (рис. 5).
Список литературы
Читайте также:
