Аллергосептический вариант ювенильного ревматоидного артрита

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сукало А. В., Макаревич Н. Л.

В статье представлены клиника, течение и основные принципы лечения таких тяжелых форм ювенильного ревматоидного артрита, как аллергосептический вариант, вариант Стилла и псевдосепсис Вислера-Фанкони. Описан дифференцированный подход к лечению этих заболеваний в зависимости от степени агрессивности патологического процесса.

CLINICAL SIGNS AND MANAGEMENT OF SEVERE FORMS OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS IN CHILDREN AND ADOLESCENCES

The article presents clinical signs, course and management of such severe forms ofjuvenile rheumatoid arthritis as allergoseptic form, Still's disease and Wisler-Fankoni'spreudosepsis. It contains the description of the differential approach to the treatment of these illnesses according to the degree ofpathological activity.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

А.В. Сукало*, заведующий 1-ой кафедрой детских болезней,

Н.Л. Макаревич**, ассистент кафедры педиатрии

Ключевые слова: системный ювенильный ревматоидный артрит, глюкокортикоиды, цитостатики, дети.

The article presents clinical signs, course and management of such severe forms ofjuvenile rheumatoid arthritis as allergoseptic form, Still’s disease and Wisler-Fankoni’spreudosepsis. It contains the description of the differential approach to the treatment of these illnesses according to the degree ofpathological activity.

Key words: systemic juvenile rheumatoid arthritis, glucocorticoids, cytostatic drugs, children.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) -системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита. Оно развивается в возрасте до 16 лет и имеет, как правило, неблагоприятный прогноз. ЮРА одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость, по данным различных авторов, составляет от 9 до 16 на 100 тыс. детского населения [1].

Согласно различным классификациям, ЮРА протекает в трех вариантах - олигоартикулярном, полиартикулярном и системном. Каждый вариант течения имеет свои особенности и исходы [9].

Несмотря на значительные достижения в вопросах диагностики и лечения ЮРА, этиология и патогенез этого заболевания во многом остаются неясными. Накоплены данные, свидетельствующие о роли наследственности и факторов окружающей среды в развитии ЮРА. Тип наследования определен как мультифакториальный. Он предполагает участие и взаимодействие нескольких генов в развитии предрасположенности к этому заболеванию. В качестве основного (триггерного) фактора, вероятно, выступают инфекции вирусного или бактериально-вирусного характера [5].

В мировой литературе имеется большое количество сведений об ассоциации генов гистосовместимости с ЮРА в целом и отдельными формами и вариантами заболевания. Выявлены иммуноге-нетические маркеры риска развития ЮРА и про-тективные гены гистосовместимости, встречающи-

еся у больных ЮРА достоверно выше, чем в популяции [12]. Иммуногенетические исследования подтвердили фундаментальные различия между ЮРА и ревматоидным артритом взрослых. Наиболее часто в качестве маркеров риска развития ЮРА называют А2, В27, реже В35, DR5, DR8. По данным литературы, протективным (защитным) эффектом обладает DR2 [9, 10].

В патогенезе системных форм ЮРА основная роль принадлежит иммунопатологическим механизмам, обуславливающим воспалительное и/или дегенеративное поражение соединительной ткани и деструктивно-пролиферативное поражение стенок сосудов различного калибра, что определяет развитие органной патологии. Механизмы развития воспаления и тканевой деструкции опосредуются аутоантигенами, иммунными комплексами, гиперактивацией макрофагов, нарушением цито-кинового контроля [5].

Заболевание может начинаться в любом возрасте. Первый пик дебюта приходится на возраст от 1 до 3 лет, а следующий на 8-10 лет, чаще поражает девочек. Наиболее серьезным в прогностическом отношении является системный вариант ЮРА, который может дебютировать с синдромом Висле-ра-Фанкони, болезнью Стилла и аллергосептическим вариантом ЮРА с олигоартритом [6].

В зависимости от количества пораженных суставов и преобладания тех или иных системных проявлений выделяют:

а) олигоартрит с преобладанием эксудативных

изменений в суставах в сочетании с интермитти-рующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, лим-фоаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией (согласно отечественной классификации аллергосептический вариант ЮРА),

б) полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации в суставах, контрактур и поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфоаденопатией, ге-патоспленомегалией, анемией, умеренным лейкоцитозом, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом (согласно отечественной классификации вариант Стилла) [8].

У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают лихорадка интермиттирующего характера, обычно с максимальными подъемами температуры в ранние утренние часы, ревматоидная сыпь, коррелирующая по яркости и распространенности с температурой тела, гиперестезии кожи, распространенная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, полисерозиты, миалгии, артралгии, гиперлейкоцитоз, анемии. Это состояние расценивается как ревматоидноподобное заболевание, которое в последующем может трансформироваться в ЮРА. Однако возможен один эпизод клинической манифестации этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии, и ребенок выздоравливает [3].

Наиболее тяжело у детей протекает аллергосептический вариант ЮРА и вариант Стилла. Инвалидность при этих формах заболевания определяется тяжелыми системными проявлениями, такими как кардит, серозит, васкулит, пневмонит, которые могут привести к летальному исходу. Большую роль играют также особенности суставного синдрома при аллергосептическом варианте. Развитие полиартрита и коксита в течение первых 6 месяцев болезни является предиктором наиболее неблагоприятного течения этого варианта заболевания и формирования ранней инвалидности. У больных с вариантом Стилла уже с самого начала суставной синдром носит генерализованный характер, в суставах преобладают пролиферативные реакции, быстро развивается амиотрофия, общая дистрофия, что в очень короткие сроки приводит к обездвиженности пациентов. Для обоих вариантов заболевания характерно развитие вторичного амилои-доза внутренних органов, который в дальнейшем определяет неблагоприятный исход [1].

Исследования последних лет показали, что, несмотря на успехи в изучении патогенеза и особенностей клинических проявлений ЮРА, наличие

широкого спектра противоревматических препаратов, частота инвалидизации пациентов, вызванная этим заболеванием, за последние 30 лет существенно не снизилась. Выявлено, что к 25 годам у 30% пациентов, заболевших ЮРА в раннем возрасте, сохраняется активность процесса. Половина из них становится инвалидами. Люди, страдающие ревматоидным артритом с детства, отстают в росте, у 54% из них выявляется остеопороз, у 50% больных к 25 годам выполнена реконструктивная операция на тазобедренных суставах, у 38% это сделано дважды [1, 7].

Учитывая, что этиологический фактор ЮРА неизвестен, единственно возможной при этом заболевании остается патогенетическая терапия. Главная цель лечения - подавление воспалительного и иммуноагрессивного звеньев патогенеза болезни, купирование механизмов опасных для жизни системных проявлений, предотвращение, благодаря этому, деструкции суставов, инвалиди-зации, ятрогенных осложнений, а также повышение качества жизни пациентов.

Лечебная тактика в значительной степени определяется различными вариантами ЮРА на основе учета динамики агрессивности заболевания, которые включают в себя следующие критерии [1]:

■ начало в возрасте до 5 лет;

■ системные варианты дебюта заболевания;

■ дебют по типу серопозитивного ревматоидного артрита;

■ дебют по типу 2-го типа олигоартикулярно-го варианта ЮРА;

■ быстрое формирование симметричного генерализованного или полиартикулярного суставного синдрома;

■ непрерывно рецидивирующее течение заболевания;

■ значительное стойкое повышение СОЭ, концентрации СРБ, IgG в сыворотке крови;

■ нарастание функциональной недостаточности пораженных суставов с ограничением способности пациентов к самообслуживанию в течение первых 6-8 месяцев после начала заболевания.

Установлено, что у пациентов с системными вариантами и серопозитивным полиартикулярным вариантом ЮРА, имеющих указанные маркеры, развитие деструктивных изменений в суставах к концу первого года болезни достигает 50%, к концу второго года - 95% .

В связи с этим лечение следует начинать в максимально ранние сроки, сразу после установления диагноза, что определяет его наибольшую эффективность (табл. 1).

К числу основных принципов определения стратегии патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ЮРА относятся:

1. Использование пульс-терапии метилпред-низолоном (МП) и внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) у пациентов с опасными для жизни системными проявлениями в сочетании с внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) в дозах 0,5-1г/кг на курс и антибиотиками широкого спектра действия (по показаниям) уже на ранних сроках болезни в качестве своеобразного моста к иммуносупрессивной терапии.

Пульс-терапия МП в низких дозах (5-15мг/кг) способствует ликвидации тяжелых системных проявлений у 85% пациентов [2, 4].

Внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия - метилпреднизолона и дипроспа-на, - обладая не только выраженным местным, но и общим противовоспалительным эффектом, снижает активность как системных проявлений, так и суставного синдрома и пролонгирует эффект внутривенно введенного МП.

2. Диффернцирванное введение ВВИГ оказывает заместительный и мягкий иммуносупрессив-ный эффект.

Достоинствами ВВИГ являются следующие: индукция развития клинико-лабораторной ремиссии у больных с аллергосепсисом Висслера-Фан-кони; предотвращение трансформации аллергосепсиса в тяжелый системный ЮРА; снижение активности интекуррентной инфекции; купирование опасных для жизни системных проявлений у пациентов с системными вариантами ЮРА; возможность не назначать и не повышать дозу ГК и на ранних сроках.

применение в самом дебюте системных проявлений ЮРА.

3. Раннее начало иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии еще до появления признаков деструкции суставов и инвалидизации пациентов при выявлении маркеров неблагоприятного прогноза ЮРА в течение первых 6-12 месяцев заболевания.

4. Дифференцированное назначение иммунно-депрессантов с учетом особенностей клинического течения ЮРА. В настоящее время наиболее часто используют метотрексат, сульфасалазин, Сан-диммун Неорал.

Достоинство метотрексата заключаются в следующем: возможность длительного лечения в стандартных дозах при отсутствии побочных эффектов; эффективность при олигоартикулярном и по-лиартикулярном вариантах ЮРА; приостановление развития костно-хрящевой деструкции; хорошее сочетание с другими супрессивными препаратами.

Основные недостатки метотрексата: отсутствие влияния на активность Т-лимфоцитов; недостаточный иммуноподавляющий эффект в низких дозах; риск развития побочных эффектов при повышении дозы выше 12 мг/м2 в неделю; недостаточная эффективность при тяжелых системных вариантах ЮРА; отсутствие стимулирования репарации хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей; возможное развитие толерантности после первоначально хорошего эффекта.

Место метотрексата в лечении ЮРА: вариант Стилла средней тяжести; полиартикулярный серонегативный и серопозитивный ЮРА; олигоартику-лярный вариант первого типа. В указанных ситуациях необходимо раннее назначение метотрексата в дозах 10-12 мг/м2 в неделю.

Сандиммун Неорал (Циклоспорин А - ЦиА) в отличие от метотрексата в любых дозах является селективным иммунодепрессантом. Достоинствами ЦиА являются: отсутствие влияния на функцию макрофагов и инфекционных осложнений; отсутствие цитопенических реакций: приостановление развития деструкции хрящевой и костной ткани; стимулирование репарации головок бедренных костей при их асептическом некрозе; эффективность при тяжелых вариантах ЮРА; возможность длительного лечения при отсутствии побочных эффектов; возможность терапии без НВПС; отмена преднизолона гормонозависимым больным.

Недостатками ЦиА являются: меньшая способность подавлять функцию макрофагов, чем Т-лим-фоцитов; недостаточная эффективность при серопозитивном варианте ЮРА; слабое влияние на лабораторные показатели активности у большинства

больных с вариантом Стилла и у некоторых больных с аллергосептическим вариантом ЮРА.

Место Сандиммуна Неорала в лечении ЮРА: тяжелые формы ЮРА - вариант Стилла и аллергосептический вариант; коксит, угроза развития асептического некроза головок бедренных костей. Этот препарат приостанавливает развитие деструкции и стимулирует репоративные процессы в хрящевой и костной ткани сустава.

5. Назначение ГК для орального приема, в дозах, не превышающих 0,5мг/кг в сутки, при неэффективности терапии ВВИГ, иммунодепрессантами и ГК для внутривенного и внутрисуставного введения.

Использование ГК для орального приема в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с тяжелыми системными вариантами ЮРА нецелесообразно. Достоинствами ГК являются: влияние практически на все звенья патогенеза заболевания; универсальный, быстрый, мощный противовоспалительный эффект. Однако, несмотря на неоспоримые достоинства у препаратов этого ряда имеются следующие недостатки: развитие гормо-нозависимости и гормонорезистентности; развитие тяжелых, часто необратимых побочных эффектов.

Наряду с развитием тяжелых осложнений лечения, ГК для орального приема не замедляют прогрессирование ЮРА. Это обусловлено отсутствием у ГК необходимого иммуносупрессивного действия и контролирующего влияния на течение заболевания [1].

6. Сопутствующая терапия - для уменьшения вероятности развития побочных эффектов иммунодепрессанты должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом из группы НПВП (вольтарен, бруфен, диклофенак). При этом

дозу НПВП следует снизить в 1,5-2 раза, а при лечении циклоспорином А НПВП можно вообще отменить [8].

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что ЮРА - это тяжелый прогрессирующий процесс, не всегда поддающийся противоревматической терапии. Однако, несмотря на тяжесть заболевания, коварность течения, есть шанс изменить прогноз этого инвалидизиру-ющего хронического процесса с помощью ранней дифференциальной селективной патогенетической терапии.

1. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Принципы патоге-

нетической терапии тяжелого ювенильного ревматоидного артрита/Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России. Приложение 3. - Москва, 2003. - С. 5257.

2. Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. Глюкокортикостероиды: иллюзии и реальность/Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России. Приложение 3. - Москва, 2003.

3. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. - Мн,:Выш.шк., 2003. - 365с.

4. Балабанова Р.М., Егорова О.Н. Новые подходы к терапии ревмато-

идного артрита/Тер. Архив. - 1999. - № 12. - С.78-82.

5. Жолобова Е.С. Иммуногенетические особенности ювенильных хронических артритов/Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России. Приложение 3. -Москва, 2003. - С. 25-29.

6. Кузьмина Н.Н. Ювенильные хронические артриты (терминологи-

ческие и классификационные аспекты)/Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России. Приложение 3. - Москва, 2003. - С. 21-24.

7. Кузьмина Н.Н. Ювенильные хронические артриты//Врач. - 2002. -

8. Шахбазян И.Е., Алексеева Е.И. Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита//Международный журнал медицинской практики. - 2000. - №4. - С.9-11.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой хроническое заболевание неизвестной этиологии (причины), которое возникает у детей до 16 лет и поражает суставы, причем довольно часто в патологический процесс вовлекаются внутренние органы.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Ювенильный ревматоидный артрит — это неоднородное заболевание. Существует различные его варианты, как по степени поражения суставов, так и вовлеченности (или нет) внутренних органов, каждый из которых имеет свои клинические проявления, особенности течения и различные исходы.

Если заболевание затрагивает внутренние органы, то говорят о системном ревматоидном артрите. Поражение одного сустава — это моноартрит, от 2- до 4-х — олигоартрит, более четырех — полиартрит.

Варианты ювенильного ревматоидного артрита

Надо отметить, что помимо ревматоидного артрита у детей возможны и другие стойкие хронические артриты, например: псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и пр., которые в своем дебюте (начале) сходны с ЮРА, но в дальнейшем часто имеют более доброкачественное течение. Лечение их также может отличаться. В любом случае диагноз ювенильного ревматоидного артрита выставляется при выявлении с помощью клинического и лабораторного обследования обязательных диагностических признаков, характерных именно для этого заболевания.

Синдром Стилла — системный ревматоидный артрит у детей

Эта форма заболевания была описана педиатром Дж.Ф. Стиллом в конце 19 века. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. В большинстве случаев эту форму ЮРА характеризует острое начало: повышается температура выше 38°С, увеличиваются все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. На коже появляется сыпь, разнообразная по размеру и форме. Одновременно наблюдается выраженные отек, покраснение довольно большого количества суставов, изменение их внешнего вида. Возникают достаточно интенсивные боли, как в мелких суставах (кисти, стопы), так и в крупных (коленные, локтевые). Причем поражение суставов носит симметричный характер, т.е. например, если лучезапястный сустав болит, то и на правой и на левой руке. Часто вовлекаются в процесс суставы шейного отдела позвоночника и нижнечелюстные суставы. Характерна утренняя скованность: ребенок с утра плохо владеет руками и ногами, к обеду подвижность в них улучшается.

Сып — один из симптомов системного ювенильного ревматоидного артрита (Синдрома Стилла)

В анализе крови выявляется повышенное количество лейкоцитов, нейтрофилов, ускоренная СОЭ, анемия, высокие значения С-реактивного белка.

Это одна из самых неблагоприятных форм ЮРА. При адекватном лечении общие проявления заболевания (лихорадка, лимфоаденопатия и пр.) уходят, но поражение суставов неуклонно прогрессирует, правда у всех с разной скоростью. У 25-30% детей, несмотря на терапию, происходят необратимые изменения в суставах с полной или частичной потерей подвижности в них, инвалидизацией. У половины пациентов существенно нарушается функция почек, нередко присоединяется осложнение — амилоидоз почек с развитием хронической почечной недостаточности.

К счастью, такой вариант течения ревматоидного артрита у детей встречается сейчас все реже (не более 10%).

Аллергосептический вариант ЮРА

Для него также характерно поражение внутренних органов, высокая лихорадка, кожная сыпь, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки как при синдроме Стилла, однако артриты развиваются гораздо позже, что весьма затрудняет раннюю диагностику этого заболевания.

Температура при этом варианте очень высокая, поднимается по утрам, причем одновременно с подъемом температуры появляется сыпь на туловище, руках и ногах. Элементы ее обычно мелкие, скапливаются в виде полосок. Нередко поражаются почки (в моче появляются белок и эритроциты) и сердце (слабость, сердцебиение, быстрая утомляемость и одышка при движениях).

Изменение внешнего вида суставов при системном ревматоидном артрите у детей (фото) В начале болезни ребенок может жаловаться на боли в суставах, однако отека, покраснения и нарушения подвижности в них не определяется. Примерно через 2-3 года у части пациентов появляется симметричный артрит крупных суставов: тазобедренных, коленных, голеностопных. Кисти и стопы поражаются при этой форме крайне редко. В настоящее время при правильном лечении у более 50% детей аллергосептический вариант ревматоидного артрита заканчивается выздоровлением, без стойких и необратимых суставных изменений.

Ревматоидный полиартрит без системных проявлений

Этот вариант встречается чаще всего у девочек подросткового возраста и по своим симптомам и течению похож на ревматоидный артрит у взрослых. Поражаются симметрично на обеих руках и ногах мелкие суставы кистей и/или стоп, лучезапястные суставы, а также коленные и голеностопные. Утренняя скованность длиться от часа до 3-4 часов, в зависимости от активности процесса. Суставы болят, отекают, меняется их конфигурация, со временем появляются характерные для РА деформации и анкилозы (полная неподвижность сустава). Сила и мышечная масса снижается, т.е. возникает атрофия мышц около больных суставов. Внутренние органы при этом варианте не поражаются, в анализах крови обычно не бывает таких сильных сдвигов, как при синдроме Стилла, но может повышаться СОЭ, С-реактивный белок.

Симметричное поражение суставов кистей при ревматоидном полиартрите

При обследовании пациентов с ЮРА обязательно определяют так называемый ревматоидный фактор (РФ). Варианты с положительным РФ (серопозитивный ревматоидный артрит) отличаются более агрессивным течением.

Олигоартритический вариант ЮРА

Чаще возникает у девочек в раннем возрасте. Обычно сначала появляются боли, припухлость и нарушение движения в одном суставе, чаще всего в правом коленном, либо в 2-4 суставах: дополнительно голеностопных и/или лучезапястных. Это благоприятные формы ЮРА: при них редко происходит полное разрушение суставных поверхностей. Приблизительно у 40% детей со временем появляются боли и припухлости и в других суставах, т.е. заболевание трансформируется в полиартрит, который, однако, течет благоприятно и затрагивает не так много суставов как в предыдущем варианте. Внутренние органы обычно не страдают.

У остальных детей заболевание протекает с периодическими обострениями в одном — двух — трех суставах без заметного прогрессирования, болевой синдром умеренный, подвижность достаточно хорошо сохранена. Этот серонегативный (РФ не определяется) вариант хорошо поддается терапии.

Боль и сухость в глазах могут быть предвестником олигоартритической формы ювенильного ревматоидного артрита

Методы диагностики ювенильного ревматоидного артрита

Как мы видим, ревматоидный артрит у детей протекает весьма по-разному, с разными симптомами и активностью аутоиммунного воспаления. Помогает врачам дифференцировать заболевание рентгенологическая диагностика. При рентгенограмме у больных ЮРА определяется разряжение кости (остеопороз), нарушение роста костей, сужение суставных щелей. При поздних стадиях или высокой активности заболевания на рентгенограмме появляются признаки разрушения суставных поверхностей, хрящей (кисты и узуры — изъязвления костей), сращивание их между собой (анкилоз).

Если в клинике имеется возможность провести специальные иммунологические исследования, то это дает возможность поставить диагноз ЮРА и его вариантов как можно раньше и вовремя начать лечение. Также как и у взрослых, чем раньше начата терапия, тем больше шансов сохранить функцию суставов и предотвратить тяжелые осложнения.

И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева
Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогресси рующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей.

Многие врачи пользуются отечественной классификацией ЮРА, однако наиболее принятой в последнее время является классификация, разработанная Американской коллегией ревматологов.

ЮРА с системными проявлениями (интермитти рующая лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, миалгии, артралгии, лейкоцитоз и анемия). В зависимости от количества пораженных суставов и преобладания тех или иных системных проявлений выделяют:

А) олигоартрит с преобладанием экссудативных изменений в суставах в сочетании с интермиттирующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией (согласно отечествен ной классификации — аллергосептический вариант ЮРА);

В) полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур и поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегали ей, анемией, умеренным лейкоцитозом, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом (согласно отечественной классификации — вариант Стилла)

2. Полиартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

3. Олигоартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Заболевание, в клинической картине которого преобладают лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперлейкоцитоз в сочетании с артралгиями, но без стойкого артрита, рассматривается в качестве ревматоидоподобного заболевания (псевдосепсис Висслера—Фанкони).

Лечебная тактика в значительной степени определяется формой заболевания. Сначала приведем протокол лечения полиартикулярных и олигоартикулярных вариантов ЮРА.

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Клинические проявления: симметричный полиартрит с деформацией суставов у 50% больных, со снижением массы тела и отставанием в росте.

Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности, связанной с деформацией суставов).

В) серонегативный подтип (без РФ)

Этот вариант может сопровождаться внесустав ными клиническими проявлениями (субфебрилитет, реакция ретикулогистиоцитарной системы, кардит). Частота развития инвалидности достигает 15%.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". В случаях присоединения внесуставных проявлений показаны сеанcы пульс-терапии ГК, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции — курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

Иначе называется "болезнью маленьких девочек" (так как возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет). Клинические проявления: в основном поражаются голеностопные и коленные суставы, поражение других суставов наблюдается редко; у 30—50% больных развивается иридоциклит. Артрит протекает доброкачественно, остаточные офтальмоло гические изменения (в том числе слепота) отмечаются у 10—20% больных.

Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовита — внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста.

Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных. Острый иридоциклит возникает у 5—10% больных. Необходимо исключить хламидийную инфекцию, псориаз.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.

Схемы применения базисных препаратов:

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Сульфасалазин — по 30—40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущест венно лейкопению).

Схемы применения НПВП:

Вольтарен — по 2—3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) — язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.

Бруфен (ибупрофен) — по 30—40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.

Напроксен (напросин) — по 10—20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, гиперлейкоцитоз, анемия, миалгия, артралгия. Это состояние расценива ется как ревматоидоподобное заболевание (псевдосепсис Висслера—Фанкони), которое в последующем может трансформироваться в ЮРА.

Цель лечения — купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном в низких дозах (достижение быстрого противовоспалительно го эффекта). Доза препарата — по 5—10 мг/кг на 1 введение; число введений от 1 до 5 каждый день или через день в зависимости от выраженности миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки;

2) иммуноглобулин для внутривенного введения (достижение заместительного и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта). Доза препарата — по 0,3—1 г/кг на курс; вводится ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния;

3) антибиотики (при системных проявлениях, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево, наличии активной интеркуррентной инфекции). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия (аминогликозиды — лучше амикацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и др.), назначая их внутривенно или внутримышечно в течение 7—10 дней; доза препарата зависит от возраста больного;

4) внутрисуставное введение метилпреднизо лона или дипроспана (при наличии экссудата, болевого синдрома и нарушения функции позволяет купировать суставной синдром, пролонгировать противовоспалительный эффект пульс-терапии метилпреднизолоном). Доза препаратов при введении в крупные суставы — 1,0 мл; в средние — 0,5—0,7 мл; в мелкие суставы кистей — 0,1—0,2 мл. В каждый сустав ГК вводятся не чаще 1 раза в 1—3 мес;

5) пероральные ГК (при неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном, внутрисуставного введения ГК, терапии иммуноглобулином для внутривенного введения) в дозе 0,2—0,3 мг/кг/сут, но не более 0,5 мг/кг/сут; длительность приема — не более года. Пероральные ГК нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для длительного лечения ЮРА, учитывая их тяжелые побочные эффекты;

6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;

7) симптоматическая терапия.

Истинные системные варианты ЮРА

Системный вариант ЮРА с олигоартритом (аллергосептический вариант ЮРА)
Системный вариант ЮРА с генерализованным артритом (вариант Стилла)

Цель терапии — купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и развития инвалидности.

При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.

Кроме того, применяются иммуносупрессивные препараты — циклоспорин А и метотрексат. Показания к назначению метотрексата в низких дозах (5—10 мг/м 2 /нед): вариант Стилла у детей дошкольного и школьного возраста, пограничная с суставной полиартикулярной формой ЮРА без опасных для жизни системных проявлений, без развития инвалидно сти и гормональной зависимости. Показания для назначения циклоспорина А: тяжелое течение аллергосептического варианта ЮРА и варианта Стилла — полиартикулярный или генерализованный суставной синдром; функциональная недостаточность суставов с возможным ограничением способности к самообслуживанию; непрерывно рецидивирующее течение заболевания со значительно повышенными СОЭ (>40 мм/ч), содержанием С-реактивного белка и иммуноглобулина G в сыворотке крови; коксит, асептический некроз головок бедренных костей; гормональная зависимость.

Дозы циклоспорина А: при аллергосептическом варианте ЮРА — по 4,0—4,5 мг/кг/сут; при варианте Стилла — по 3,5—4,0 мг/кг/сут; при наличии коксита и асептического некроза головки бедренной кости — по 4,5—5,0 мг/кг/сут.

Сроки назначения иммуносупрессивных препаратов — в течение первого и не позднее второго года болезни; продолжительность лечения — не менее 2 лет. Отменить препараты можно в случае сохранения клинико-лабораторной ремиссии в течение года.

Критерии безопасности — оценку показателей функции печени, почек и общий анализ крови следует повторять каждые 2 нед. Артериальное давление у больных, получающих циклоспорин А, надо измерять ежедневно.

Сопутствующая терапия — для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексат и циклоспорин А должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП (вольтарен, бруфен). При этом дозу НПВП следует снизить в 1,5—2 раза, а при лечении циклоспорином А НПВП вообще можно отменить. Допускается сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов с пероральными ГК.

Тактика отмены пероральных ГК — категоричес ки противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, в течение 2—4 мес после достижения терапевтического эффекта; не менее 6 мес ребенок должен получать поддержива ющую дозу (как правило, 5—10 мг/сут). Скорость снижения дозы ГК определяется исходной суточной дозой. При исходной дозе 15 мг/сут и более ее снижение должно составлять по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня. При снижении исходной дозы с 15 до 10 мг/сут — по 1,25 мг 1 раз в 5—7 дней. При снижении исходной дозы с 10 до 5 мг/сут — по 1 /₈ таблетки через день (в течение 5 дней ребенок находится на интермиттиру ющем режиме лечения, т.е. получает по четным дням исходную дозу препарата, а по нечетным она снижается на 1 /₈ таблетки. В отсутствие синдрома отмены в течение следующих 5 дней ребенок постоянно принимает исходную дозу препарата без 1 /₈ таблетки). При снижении исходной дозы с 5 мг/сут до полной отмены — по 1 /₈ таблетки 1 раз в 1,5 мес (2 нед интермиттирующего приема, а затем 4 нед постоянно го приема в новом дозовом режиме вплоть до полной отмены).

Таким образом, раннее проведение дифференци рованной патогенетической терапии ЮРА позволит купировать системные проявления, предотвратить деструкцию суставов, снизить частоту развития инвалидности и повысить качество жизни детей.

Читайте также: