Зубовидный отросток позвонка сii

Институт ревматологии РАМН, Москва

Развитие позвоночника
В норме развитие позвоночника продолжается до 20-22 лет. Оссификация разных отделов позвоночника осуществляется в следующем порядке: верхнешейный, среднегрудной, шейный, нижнегрудной, поясничный, крестцовый. Апофизы позвонков оссифицируются с 8 до 15-16 лет. Оссификация позвонка С_II происходит в возрасте 4-6 лет. Физиологические изгибы позвоночника намечаются в возрасте от 2 до 4 лет, и в 6 лет они становятся отчетливыми. Величина шейного лордоза уменьшается до 9 лет. С возрастом наблюдается изменение ориентации фасеток межпозвонковых суставов. В раннем детстве фасетки имеют относительно горизонтальное расположение. Увеличение угла наклона фасеток продолжается до 10 лет, пока они не примут вертикального положения, после чего способны ограничивать движение позвонков.

Мобильность и стабильность позвоночника
Позвоночник сочетает в себе свойства мобильности и стабильности. Мобильность позвоночника зависит от особенностей строения позвонков, величины межпозвонкового диска, механической прочности структур, обеспечивающих стабильность в данном отделе. Самой подвижной частью позвоночника является его шейный отдел. В шейном отделе одна половина всех движений осуществляется в атлантоаксиальном и атлантоокципитальном сочленениях, а другая половина - в нижнешейном отделе.
Стабильность позвоночника - это способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предохраняют позвоночник от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки. Основными стабилизирующими элементами позвоночника являются фиброзное кольцо и пульпозное ядро межпозвонкового диска, связки позвоночника и капсула межпозвонковых суставов. Стабильность всего позвоночника обеспечивается стабильностью отдельных его сегментов. Позвоночный сегмент представляет собой два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском. В сегменте выделяют несколько опорных комплексов, которые выполняют стабилизационную функцию. По Холдсворту, в позвоночнике имеется два опорных комплекса (табл. 1).
По Дэнису, в позвоночнике выделяются три опорных комплекса. По сравнению с разделением по Ходсворту задний комплекс остается неизменным, а передний комплекс разделяется на передний и средний.

Нестабильность позвоночника
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки:
1. Нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных. Позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками.
2. Нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения.
3. Нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника. Нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.
Существуют факторы, которые предрасполагают к избыточной подвижности позвоночных сегментов. В норме для шейного отдела позвоночника избыточная подвижность определяется действием двух факторов: возраста и локализации позвонка. Амплитуда подвижности позвоночника у детей превышает амплитуду подвижности у взрослых. Амплитуда смещения позвонков С_I и С_II при сгибании составляет 4 мм, а при разгибании - 2 мм [4]. Повышенная подвижность сегмента С_II-С_III наблюдается до возраста 8 лет [1]. У детей избыточная подвижность наблюдается в верхнешейном отделе позвоночника в 65% случаев [6], что связано с отсутствием межпозвонкового диска на уровне С_I-С_II. У детей наиболее подвижным является сегмент С_II-С_III. Нарушения на этом уровне диагностируются в 52% случаев нестабильности позвоночника.
Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков (табл. 2).

Рентгенологические проявления нестабильности
В норме на рентгенограмме в боковой проекции задние контуры тел позвонков образуют правильную дугу. Проявлением нестабильности является смещение позвонков. При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол, открытый кпереди. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. По сравнению со стандартной рентгенограммой на функциональных снимках степень смещения позвонков оказывается увеличенной. В норме при максимально возможных движениях позвоночника наблюдается изменение высоты межпозвонковых дисков. При максимальном сгибании происходит снижение высоты передней части диска, а при разгибании происходит снижение высоты задней части диска. Признаком нестабильности является сближение смежных участков тел позвонков, которое превышает границы физиологической нормы. Чаще всего нестабильность позвоночника развивается в местах повышенной подвижности позвонков. В шейном отделе это атлантоаксиальный и нижнешейный уровни. Подвывих определяется на основании данных рентгенометрии по рентгенограммам в боковой проекции. Рентгенограмма делается так, чтобы вместе с шейными позвонками была видна нижняя часть затылочной кости и твердое небо. Соотношения верхнешейных позвонков и размеры позвоночного канала определяются с помощью ряда рентгенометрических расчетов (рис. 3).
1. Определение заднего атлантоаксиального промежутка или продольного размера позвоночного канала. Это расстояние между задней поверхностью зубовидного отростка позвонка С_II до передней поверхности дуги позвонка С_I. В норме оно составляет 17 ± 0,5 мм. Уменьшение величины канала менее 10 мм свидетельствует о переднем подвывихе.
2. Определение переднего атлантоаксиального промежутка. Это расстояние между внутренней поверхностью передней дужки позвонка С_I и передней поверхностью зубовидного отростка позвонка С_II (сустав Крювелье). В норме у взрослого при сгибании головы вперед этот промежуток не превышает 3 мм, а у ребенка 5 мм. При увеличении этого расстояния можно подозревать передний подвывих.
3. Метод Мак Грегора. Проводится линия от заднего края твердого неба до переднего края затылочного отверстия. Восстанавливается перпендикуляр по центру зубовидного отростка и измеряется расстояние от этой линии до верхушки зубовидного отростка. В норме оно составляет 4-5 мм. Увеличение этого расстояния свидетельствует о вертикальном подвывихе.
4. Метод Ранавата. Проводится линия через центр передней и задней дужки. Восстанавливается перпендикуляр к центру корня дужки позвонка С_II, которое на рентгенограмме имеет вид склерозированного кольца. Измеряется расстояние от этой линии до центра дужки. В норме оно равняется 15 мм. При уменьшении этого расстояния существует подозрение на вертикальный подвывих.
5. Метод Редлунд-Ионелла. Расстояние между линией Мак Грегора и центром нижнего края тела позвонка С_II. У мужчин это расстояние составляет 34 мм, а у женщин - 29 мм. Уменьшение этого размера говорит о вертикальном подвывихе.
Подвывих в верхнешейном отделе бывает четырех типов: 1) передний, 2) задний, 3) боковой, 4) вертикальный. Передний подвывих встречается чаще, чем все остальные. У взрослого смещение позвонка С_I на 3 мм считается патологическим. Смещение на 10-12 мм свидетельствует о разрушении всего связочного комплекса. Боковой подвывих определяется в том случае, если смещение превысило 2 мм. Подвывих сопровождается боковой ротацией головы.
В норме повышенная подвижность в нижнешейном отделе чаще встречается в сегментах С_III-С_IV, С_IV-С_V и С_V-С_VI . В норме размер позвоночного канала на уровне С_III колеблется в пределах от 14 до 18 мм, а смещение позвонков в переднезаднем направлении составляет не более 2 мм. Такая величина смещения является относительно устойчивой за счет сохранения фиксирующей функции передней продольной связки.
В нижнешейном отделе позвоночника имеют место субаксиальные подвывихи. Наиболее ранним признаком нестабильности является увеличение угла между двумя смежными позвонками на функциональных рентгенограммах. Самым достоверным признаком нестабильности является комбинация смещения позвонка в сагиттальной плоскости более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10° (рис. 4).
Нестабильность позвоночника может сопровождаться развитием кифотического искривления позвоночника. При дегенеративной нестабильности локальный кифоз наблюдается в 40% случаев. Это непостоянный симптом нестабильности, который со временем может либо усугубиться, либо исчезнуть. Характерная для нестабильности повышенная подвижность встречается почти с такой же частотой, как и отсутствие движений вплоть до их полного исчезновения. Варианты нарушения подвижности позвоночника встречаются в разной комбинации:
1) повышение подвижности на уровне нестабильности;
2) снижение подвижности на уровне нестабильности в комбинации с повышенной подвижностью на вышележащем уровне;
3) снижение подвижности во всех сегментах позвоночника.
Нестабильность позвоночника сопровождается развитием компенсации. Выраженность компенсаторных проявлений связана со степенью повреждения опорных структур позвоночника, интенсивностью процесса фибротизации диска, возрастом пациента и давностью заболевания, проводимым лечением, а также силой и напряжением мышц. При развитии нестабильности мышцы выполняют основную компенсаторную работу. Существует два варианта компенсации нестабильности мышцами:
1. Нестабильность компенсируется работой мышц. Напряжение мышц способно удержать позвонки от патологических движений, избавить больного от неприятных ощущений и снизить интенсивность болевого синдрома. Степень компенсации пропорциональна мышечному объему и тонусу мышц. Напряжение мышц сильнее выражено на ранних этапах развития патологического процесса.
2. Нестабильность не компенсируется напряжением мышц. Смещение позвонков приводит к их подвывиху, постоянным болям и артрозу межпозвонковых суставов.
Выраженность компенсации определяет состояние больного с нестабильностью позвоночника. Фиброз диска приводит к повышению его жесткости, уменьшению подвижности в позвоночном сегменте, уменьшению раздражения нервных структур и снижению интенсивности боли. Нестабильность, начавшаяся в раннем возрасте, может иметь относительно худший прогноз, чем смещение позвонков, которое развилось у более старшего человека. С возрастом происходит уменьшение подвижности позвонков за счет развития фиброза, спондилеза и спондилоартроза. В результате этих процессов у лиц старше 50 лет наблюдается уменьшение частоты болей в шее по сравнению с более молодым контингентом.

Неврологические проявления нестабильности
При нестабильности позвоночника смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:
1. Корешковые синдромы: прострел, цервикалгии, радикулит.
2. Нейродистрофические синдромы: передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия, синдром позвоночной артерии, кардиальный синдром.
3. Спинальные синдромы: переднероговой синдром, заднебоковой синдром, заднестолбовой синдром, проводниковые нарушения.

Виды нестабильности
Выделяются следующие основные виды нестабильности позвоночника:
1) посттравматическая,
2) дегенеративная,
3) послеоперационная,
4) диспластическая.

Посттравматическая нестабильность
Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. По A.White, повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.
Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как последствия интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.

Дегенеративная нестабильность
Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной, на основании нарушения метаболизма хряща, так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника. При нагрузке на сегмент позвоночника с дегенерированным неполноценным диском происходит образование патологической подвижности и смещение позвонков, которое называется дегенеративным спондилолистезом или псевдоспондилолистезом. Смещение позвонка вызывает перегрузку в заднем опорном комплексе с развитием дегенеративного спондилоартроза. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы. В 85% случаев нестабильность с выраженной дегенерацией дисков наблюдается на уровнях С_III-С_IV, С_IV-С_V и С_V-С_VI .

Таблица 1. Опорные комплексы, по Холдсворту

Передний
• Передняя и задняя продольные связки
• Передняя и задняя части
фиброзного кольца
• Передняя и задняя половины
позвонка
Задний
• Надостистая связка
• Межостистая связка
• Капсула межпозвонкового сустава
• Желтая связка
• Дужка позвонка

Анатомо-функциональные особенности верхнешейного отдела позвоночника

Автора д.в.н., проф. Ягников С.А.

Введение.

Атлантоаксиальная нестабильность – врожденная патология позвоночного столба у карликовых пород собак, которая характеризуется смещением первого шейного позвонка (атланта) относительно второго (эпистрофея) ( Рис. 1).

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом позвонок СI вращается вокруг зубовидного отростка СII. Между СI и СII нет межпозвонкового диска, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата 1,2.

Данная патология наиболее часто встречается у молодых собак карликовых пород (йоркширских терьеров, чихуа-хуа, карликовых пуделей, той-терьеров). Однако возрастные рамки проявления заболевания могут варьировать. Отмечены случаи проявления заболевания у кошек и крупных пород собак, таких как ротвейлер, доберман, бассетхаунд и немецкая овчарка.

Рис.1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночного столба в боковой проекции. Атлантоаксиальная нестабильность (увеличение расстояния между дорсальной дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея, смещение зубовидного отростка эпистрофея в позвоночный канал, смещение между суставными ямками атланта и краниальными суставными отростками эпистрофея).

Атлантоаксиальная нестабильность развивается у собак с отсутствием или недоразвитием зубовидного отростка или при его переломе, а также у собак при разрыве связочного аппарата на уровне СI — СII. Отсутсвие зубовидного отростка и/или его недоразвитие встречается в 46% наблюдений, а разрыв связочного аппарата – в 24% случаев. Эти аномалии развития позвоночного столба являются врожденными, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания 1, 2.

Еще одно потенциальное объяснение симптомов поражения переднего мозга у собак с атлантоаксиальной нестабильностью – печеночная энцефалопатия на фоне портосистемных шунтов. Это ещё одна излюбленная патология мелких пород собак, которая встречается у двух из шести собак, прооперированных при атлантоаксиальной нестабильности. Компрессия базилярной артерии зубовидным отростком может послужить появлению таких симптомов как дезориентация, изменение поведения, вестибулярный дефицит.

Рис.2. Компьютерная томограмма головного мозга собаки с атлантоаксиальной нестабильностью. Сегментальный срез. Увеличение правого бокового мозгового желудочка (↑).

Миелография для постановки диагноза не обязательна. Кроме того, введение контрастного вещества в мозжечково-мозговую цистерну может привести к летальному исходу. Если после проведения обзорной рентгенографии остаются сомнения в правильности поставленного диагноза, можно выполнить контрастную спондилографию шейного отдела через поясничную пункцию. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночного столба позволят дифференцировать заболевание от грыжи диска, дискоспондилита, опухоли позвоночного столба и спинного мозга, а также дадут более полную информацию в отношении отека спинного мозга, миеломаляции или сирингогидромиелии.

Приоритет в лечении данной патологии отдается оперативному методу лечения. Хотя в литературе есть данные и об успешном консервативном лечении атлантоаксиальной нестабильности. Консервативное лечение включает иммобилизацию головы и шеи с помощью корсета и прием анальгетиков. Ряд авторов отмечают, что через 3,5 месяца животные с атлантоаксиальной нестабильностью могли ходить без двигательного дефицита конечностей 3. Однако у 30-60% животных после снятия корсета отмечали рецидив заболевания. Техника наложения корсета требует от врача определенного навыка, а основным требованием является стабильная иммобилизация, без сдавливания мягких тканей конструкцией корсета. Если шея будет растянута слишком сильно, то у животного может произойти аспирация корма в дыхательные пути, так как акт глотания для собаки в таком положении неестественен. Тем не менее, такой способ лечения может стать прекрасной альтернативой для собак, имеющих противопоказания к выполнению общей анестезии 3. При травматическом переломе СI — СII, консервативное ведение пациента дает гораздо лучшие результаты, чем хирургическое лечение. Но большинство авторов считают врожденный атлантоаксиальный подвывих прямым показанием к операции 1,4,5,6. Существуют два основных способа стабилизации СI — СII через дорсальный и вентральный доступы. Дорсальная стабилизация заключается в проведении проволочного шва вокруг дорсальной дужки атланта (СI), репозиции позвонков СI — СII с последующей их фиксацией проволочной петлей к остистому отростку эпистрофея (СII) 4. Однако при данной технике достаточно высока частота осложнений в виде разрыва или перелома фиксирующего имплантата, прорезывания дужки атланта проволочным швом, что приводит к рецидиву нестабильности и требует повторного хирургического вмешательства в 25- 63% наблюдений, а смертность при данной технике оперативного вмешательства отмечена в 8-38% случаев 1.4,5. При успешном исходе операции остаточный болевой симптом сохраняется в 6-11% наблюдений, а остаточная атаксия – в 44-83% 1,4,5. Используя данные техники лечения, мы столкнулись с вышеперечисленными осложнениями, а точнее с переломом фиксирующей проволочной петли и с прорезыванием дужки атланта проволочным швом, что привело к рецидиву нестабильности и неврологической симптоматики. Данные литературы и собственный негативный опыт заставили нас пересмотреть технику дорсальной стабилизации при атлантоаксиальной нестабильности.

Собственный метод лечения (Патент на изобретение №2418567 от 24.12.2009г. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТЛАНТОАКСИАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ У КАРЛИКОВЫХ ПОРОД СОБАК).

На первом этапе выполняли получение костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Скелетирование путем удаления фрагментов мягких ткани с поверхности аутотрансплантата. Затем выполняли дорсальный доступ к дужке атланта и остистому отростку эпистрофея, вскрывали твердую мозговую оболочку краниально и каудально дорсальной дужки атланта. Костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости укладывали с дорсальной поверхности на дорсальную дужку атланта и фиксировали тремя проволочными серкляжами из проволоки диаметром 0,6 мм на трех уровнях. В остистом отростке эпистрофея на разных уровнях по высоте и длине спицей Киршнера диаметром 1 мм формировали три отверстия. Краниальную поверхность остистого отростка эпистрофея скелетировали от мягких тканей. Репонировали CI относительно CII, добиваясь хорошего сопоставления, и фиксировали позвонки тремя проволочными швами. Пространство между дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея заполняли гранулами коллапана. Мягкие ткани ушивали послойно, прерывистыми швами, проленом 5-0. Иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночного столба по отношению друг к другу и грудной клетке обеспечивали с помощью пластикового корсета из турбокаста в течение 30 суток. При наличии положительной динамики животных отдавали домой. Контрольную рентгенографию выполняли на 30 сутки после операции. При отсутствии видимого на рентгенограмме смещения позвонков, перелома проволочных швов корсет снимали. После снятия корсета владельцам рекомендовали ограничивать собак в движении в течение одного месяца.

На 3-9 сутки после операции у животных улучшалась или восстанавливалась способность к ходьбе, животные больше и активнее двигались. У двух животных период восстановления составил 35 и 40 суток соответственно. У двух собак, с острым болевым симптомом на момент первичного приема при движении головой и шеей, боль в послеоперационном периоде не отмечалась. Животные самостоятельно могли принимать пищу. На рентгенограммах к моменту снятия корсета костная мозоль не определялась. Контуры костной мозоли по дорсальной поверхности позвонков визуализировались на 45-60 сутки. Оценка через три месяца после операции показала, что стойкое купирование болевого симптома отмечено у всех четырех собак, частичная атаксия сохранилась у одного животного. Рентгенографическое исследование показало, что во всех наблюдениях положение позвонков после репозиции не изменилось. А по дорсальной поверхности дорсальной дужки атланта и остистого отростка эпистрофея образовалась костная мозоль. Владельцы трех животных не наблюдают никаких симптомов, характерных для атлантоаксиальной нестабильности, через 5 и более месяцев после операции. У одного животного сохраняется атаксия. Однако восстановление способности к передвижению и купирование острого болевого симптома со слов владельцев значительно улучшило качество жизни пациента.

Дорсальный метод лечения атлантоаксиальной нестабильности у карликовых пород собак:

Рис. 3. Имплантация на дорсальную дужку первого шейного позвонка аутоимпланта, сформированного из крыла подвздошной кости. Фиксация аутоимпланта проволочными швами к дорсальной дужке первого шейного позвонка.

Рис. 4. Фиксация атланта и эпистрофея между собой 3-мя проволочными швами.

Рис. 5. Контрольная боковая рентгенограмма.

Рис. 6. Иммобилизация шейного отдела позвоночника специальным корсетом (создание условий для отсутствия подвижности в шейном отделе) в течение 30 дн.

Обсуждение.

Апробированный нами метод стабилизации позвоночного столба на уровне CI — CII позволил получить стойкое улучшение у животных с атлантоаксиальной нестабильностью. Выбранная техника хирургического вмешательства не случайна. Она опирается на теоретическое обоснование, основной целью которого было костное сращение между дорсальной дужкой CI и остистым отростком CII.

Хочется еще раз остановиться на теории, которую мы положили в основу нашего метода: репозиция позвонков, стабильная фиксация, сращение позвонков.

Заключение.

Дорсальная стабилизация шейного отдела позвоночного столба у собак с атлантоаксиальной нестабильностью должна включать следующие этапы: репозицию позвонков, костную аутопластику дорсальной дужки атланта, фиксацию позвонков проволочными серкляжами и иммобилизацию в корсете, что позволит добиться костного сращения по дорсальной поверхности позвонков. Данный метод позволит избежать наиболее частых осложнений при дорсальной стабилизации CI — CII у собак с атлантоаксиальной нестабильностью.

Видеоролики:

Ролик 1. Той-терьер с диагнозом атлантоаксиальная нестабильность. У животного превалирует неврологическая симптоматика, с полной потерей способности к движению.

Ролик 2. Той-терьер с диагнозом атлантоаксиальная нестабильность. Состояние после дорсальной фиксации первых шейных позвонков в ближайший послеоперационный период. Отмечается у животного явная положительная динамика по неврологическому статусу.

Ролик 3. Состояние животного на 5 сутки после дорсальной фиксации шейных позвонков.

Ролик 4. Состояние животного через 1,5 мес после оперативного вмешательства.

В завершение вводной части этого цикла статей, посвященных йогатерапии позвоночника, мы осуществим анатомический обзор позвоночного столба, остановившись подробнее на его шейном отделе.

Как было рассмотрено выше, структурным компонентом скелета позвоночника является позвонок, в свою очередь состоящий из тела, дужки и крепящихся к ней отростков. При этом в разных отделах позвоночника позвонки имеют существенные различия в строении.

Тела позвонков меняются от шейного к поясничному отделу, становясь массивнее и толще. Шея человека несёт только вес головы — около 6 килограмм, и тела позвонков шейного отдела рассчитаны именно на это; поэтому они довольно тонкие и невысокие, а первый шейный позвонок почти не имеет тела и представляет собой подобие кольца.

Грудной отдел позвоночника уже несёт на себе вес головы, шеи, плечевого пояса и рук, поэтому тела грудных позвонков гораздо массивнее и толще. Самая же большая нагрузка ложится на поясничный отдел, и там тела позвонков имеют максимальную высоту.

Таким образом, высота тел позвонков минимальна в шейном и максимальна в поясничном отделе.

Остистые отростки (которые отходят от дужек позвонков и направлены назад) в шейном отделе направляются почти горизонтально, чем обеспечивается значительная свобода движений – шейный отдел способен глубоко сгибаться и разгибаться.

В грудном отделе остистые отростки гораздо сильнее направлены вниз и накладываются друг на друга, словно черепица – и вследствие этого подвижность грудного отдела по сравнению с шейным гораздо меньше. Это имеет свой смысл, так как грудной отдел позвоночника является элементом скелета грудной клетки, а для выполнения защитной функции её каркас должен иметь ограниченную подвижность.

В поясничном отделе остистые отростки опять направляются назад, более вертикально, и позвоночник здесь снова становится более подвижным, увеличивая свою способность к сгибанию и разгибанию.

Пожалуй, по сравнению с другими отделами позвоночника самые яркие особенности строения имеет шейный.

Как уже говорилось выше, большинство позвонков имеют по 7 отростков – остистый, два поперечных и четыре суставных. В шейном отделе есть позвонок, который, в отличие от других, имеет на один отросток больше. Второй позвонок шейного отдела имеет восьмой, зубовидный отросток, который отходит от тела, направляясь вверх. За это второй шейный позвонок получил название аксис (axis — ось).

Зубовидный отросток 2-ого шейного позвонка

Появление анатомических структур, обеспечивающих столь объёмную ротацию головы и шеи, было эволюционно необходимо для быстрого и полного обзора.

Атланто-аксиальное сочленение, столь необходимое для амплитудного вращения головы, является при этом весьма уязвимым сегментом позвоночного столба. Там, где имеется высокая степень подвижности, всегда есть высокий риск гипермобильности, патологических смещений и связанных с этим проблем. Разумеется, Природа позаботилась о том, чтобы сделать атланто-аксиальное сочленение максимально стабильным — данный сустав укреплён мощным связочным аппаратом, который обеспечивает сохранение положения зубовидного отростка относительно атланта при выполнении всех необходимых движений. Однако следует помнить, что весь шейный отдел в целом и атланто-аксиальное соединение в частности предназначены для того, чтобы нести на себе вес головы. Конечно же, у данного сустава есть немалый запас прочности, но все же он не рассчитан на длительные воздействия давлением, во много раз превышающим обычное.

Так, при выполнении Сиршасаны степень воздействия на атланто-аксиальное сочленение и на межпозвоночные диски может в несколько раз превышать нормальные, физиологические показатели – в зависимости от выполняемого варианта асаны. Наиболее опасным и потенциально травматичным вариантом является Нираламба Сиршасана, в которой на шейный отдел позвоночника ложится вес всего тела – то есть, если принять средний вес головы за 6 килограмм, то при скромной массе тела в 65 кг нагрузка на шею, её суставы и межпозвоночные диски превысит обычную в 10 раз.

При выполнении варианта Саламба Сиршасаны, в котором вес тела равномерно распределяется между локтями и головой, на шейный отдел будет приходиться нагрузка около 20 килограмм, то есть более чем в три раза превышающая обычную.

И лишь тот вариант Саламба Сиршасаны, в котором вся масса тела приходится на руки, голова при этом свободно висит, а шея полностью освобождена от нагрузки, является полностью безопасным для шейного отдела позвоночника. Аналогичным безопасным вариантом будет Сиршасана у стены с опорой надплечий на кирпичи.

Выполнение потенциально опасных вариантов Сиршасаны неизбежно приводит к многократному увеличению нагрузки на межпозвонковые суставы, сдавливанию межпозвоночных дисков и смещению суставных поверхностей атланто-аксиального сочленения. Запас прочности в перечисленных структурах у разных людей может быть разным, и печальные последствия некорректной практики могут проявляться либо сразу, либо спустя годы. Но вероятность постепенного разбалтывания атланто-аксиального и межпозвонковых суставов, смещения позвонков относительно друг друга, а также повреждения фиброзных колец межпозвоночных дисков с последующим формированием грыжи становится тем выше, чем чаще и продолжительнее будут подобные воздействия на шейный отдел позвоночника.

Весь позвоночник выполняет защитную функцию – в нем, как в костяном футляре, заключен спинной мозг. Шейный отдел позвоночника, кроме спинного мозга, выполняет защиную функцию по отношению к крупным артериальным стволам, питающим головной мозг.

В поперечных отростках шейных позвонков есть отверстия, которые, располагаясь друг над другом, образуют два канала. В каналах залегают позвоночные артерии. Позвоночные артерии – две из четырех артерий, кровоснабжающих головной мозг. Помимо позвоночных, в полость черепа направляются также внутренние сонные артерии, залегающие в мягких тканях шеи.

Отверстия в поперечных отростках 4-ого шейного позвонка

Таким образом, артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляют четыре артерии: две позвоночные, проходящие в костных каналах, образованных отверстиями поперечных отростков, и две внутренние сонные, располагающиеся в мягких тканях. В результате имеются две, дублирующие и страхующие друг друга структуры – позвоночные артерии скрыты в костных каналах, и при пережатии шеи кровоток в них с высокой вероятностью будет сохраняться. С другой стороны, при патологии шейного отдела (грыжах, смещениях позвонков, аномальных костных разрастаниях) позвоночные артерии могут сдавливаться и смещаться, кровоток в них при этом будет страдать, и внутренние сонные артерии в этом случае выступят страхующей системой кровоснабжения мозга.

Позвоночная артерия в канале поперечных отростков

Войдя в полость черепа, позвоночные и внутренние сонные артерии объединяются в замкнутую кольцевую систему, лежащую в основании мозга – Веллизиев круг, по которому артериальная кровь равномерно распределяется во все отделы головного мозга. Благодаря существованию Веллизиева круга все крупные артериальные стволы мозга сообщаются между собой, и нарушения кровотока по позвоночным либо внутренним сонным артериям может в значительной степени компенсироваться. Однако полностью замкнутый Веллизиев круг встречается лишь в 30-50% случаев. Поэтому проблемы в шейном отделе позвоночника, приводящие к нарушению кровотока в позвоночных артериях, в свою очередь часто приводят к характерным симптомам нарушений кровоснабжения мозга: головокружениям, головным болям, умственной утомляемости и нарушениям концентрации внимания.

В каналах позвоночных артерий располагаются также и вены, по которым осуществляется отток крови из полости черепа. В данном случае строение венозных сосудов весьма вариабельно: здесь может наблюдаться как единый венозный ствол, соотвествующий позвоночной артерии, так и мелкая разветвленная венозная сеть, проходящая в полости канала. При той или иной патологии шейного отдела кровоток по венозным сосудам страдает еще раньше, чем по артериальным, так как в венах давление ниже и вены гораздо легче сдавливаются. Сдавление позвоночных вен межпозвоночной грыжей или вследствие смещения позвонков приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа, застою крови в сосудистой системе мозга и рефлекторному снижению артериального притока. Всё это также ведёт к описанным выше явлениям нарушений кровоснабжения мозга.

Среди практиков хатха-йоги бытует мнение, что разнообразные манипуляции с шейным отделом могут влиять на кровоток в артериальных и венозных сосудах шеи, а следовательно, и на процессы кровоснабжения головного мозга. Зачастую это мнение приходится слышать относительно крайних положений шеи – таких, как джаландхара-бандха и сету-бандха.

Надо сказать, что в норме кровоснабжение головного мозга при различных положениях шеи (например, в положениях глубокого сгибания и разгибания) не должно кардинально меняться. Анатомические взаимоотношения шейного отдела позвоночника и сосудистой системы таковы, что при любых (анатомически нормальных и нетравматичных) движениях и положениях головы кровоток в сосудах шеи остаётся в рамках нормальных, физиологических значений.

Поэтому при здоровом шейном отделе такие техники, как джаландхара- и сету-бандха чаще всего не оказывают существенного влияния на мозговое кровообращение. Они могут его ухудшать, если в шейном отделе уже имеются те или иные проблемы (например, смещения позвонков или грыжи).

При патологии шейного отдела, сопровождающейся нарушениями кровотока по артериальным или венозным сосудам, следует строить практику йогатерапии, ориентированную на устранение имеющихся проблем; здесь важное значение будут иметь мягкие неповреждающие вьяямы, укрепление мышечного корсета шеи и тракции. Важнейшее значение имеет исключение потенциально опасных и повреждающих техник – таких, как сиршасана или предельно амплитудных положений головы (например, джаладхара-бандха и асаны, в которых она выполняется).