Зуб на втором шейном позвонке

Немногие знают, где находится зубовидный отросток.

У большинства позвонков имеется по семь отростков: остистый, четыре суставных и два поперечных. Но в шейном отделе позвоночника находится позвонок с особым строением. У него на один отросток больше, чем у всех остальных. Это второй шейный позвонок. Его восьмой отросток направлен вверх.

Анатомическое расположение

Зубовидный отросток сочленен с первым шейным позвонком, называющимся "атлантом", потому что он держит на себе основание черепа. Между этими позвонками имеется подвижное сочленение. Его медицинское название - атланто-аксиальное. Образно выражаясь, кольцо первого шейного позвонка надето на зубовидный отросток его нижнего соседа. Именно поэтому шея человека такая подвижная. Практически 70 процентов объема всех поворотов головы происходит в этом сочленении. А зубовидный отросток - это точка вращения нашей шеи.

Чем обусловлено возникновение?

Возникновение зубовидного отростка обусловлено эволюционными причинами, ведь человеку (как и ряду других позвоночных) для выживания необходим был быстрый и полный обзор пространства вокруг себя. Однако атланто-аксиальное сочленение является очень уязвимым. Где присутствует большая степень подвижности - там есть и риск патологических смещений, переломов, гипермобильности. Данный сустав окружен крепким связочным аппаратом, обеспечивающим укрепление зубовидного отростка позвонка при совершении физиологически нормальных движений. Но длительное или резкое давление, превышающее нормальное, может привести к нарушению его целостности.

Чем чреваты проблемы со вторым шейным позвонком?

При переломах второго шейного позвонка, если не произошло смещения отростка, симптомы данной патологии неочевидны, а иногда и вовсе отсутствуют. Примерно половина данных переломов проходит незамеченными в остром периоде, и почти треть диагностируется лишь спустя два-три месяца, а иногда проходят и годы, прежде чем данный перелом у пациента будет установлен. Медики утверждают, что даже рентгенография верхнего шейного отдела позвоночника весьма проблематична, так как на первый и второй позвонки наслаиваются изображения других костных структур.

Однако это весьма значительная травма, при которой часто происходит смещение зубовидного отростка и атланта вместе с черепом по направлению к позвоночному каналу. А это приводит к нарастающим проблемам с двигательной активностью, к формированию у пациента краниоспинального синдрома, порой с летальным исходом.

При асимметрии зубовидного отростка С2 очень часто у пациентов бывают головные боли, которые могут длиться долгое время.

Статистика

Около 20 процентов переломов зубовидного отростка осложняются повреждением целостности спинного мозга, и примерно семь процентов приводят к наихудшему исходу - смерти пациента. При этом около 8-15 процентов всех переломов шейного отдела относятся именно к этому типу. Группы риска - это дети до восьми лет и пожилые люди старше семидесяти.

Повреждения зубовидного отростка настолько серьезны по своим последствиям, что медики рассматривают всех пациентов с подозрением на оные в качестве тех, у кого перелом уже установлен. То есть им иммобилизируют шейный отдел и в нейтральном положении доставляют в вертебрологический центр скорой помощи (либо другое медучреждение, где есть нейрохирургический или травматологический отдел).

Типы переломов

Благодаря компьютерной томографии сегодня у медиков есть возможность точно определить, к какому из нижеперечисленных типов можно отнести перелом зубовидного отростка позвонка:

1. Первый тип - в этом случае происходит косой перелом верхушки зубного отростка в месте прикрепления к нему крыловидной связки. Он считается очень редким.
2. Второй тип - при нем линия излома пересекает самую узкую часть "зуба", т. е. место сочленения зубного отростка и позвонка. При этом теряется стабильность сочленения аксиса и атланта. А оскольчатые переломы данного типа значительно осложняют процесс лечения.
3. Третий тип. Здесь линия перелома проходит по самому позвонку, начинаясь от основания зубного отростка. Стабильность сочленения здесь тоже нарушена.

Клиническая картина переломов второго шейного позвонка

При данных переломах клиническая картина очень широка: от незначительной боли при поворотах головы и до моментального летального исхода. Если произошел перелом без или с незначительным смещением, то пациент может испытывать незначительную боль в верхнем отделе шеи, которая немного возрастает при поворотах головы. Так бывает и при асимметрии зубовидного отростка.

Также могут присутствовать быстро пропадающие болевые ощущения при глотании, подвижность шеи может быть несколько ограничена. Боль может возникать и при широком открывании челюстей. Кроме того, все эти ощущения могут быстро пройти, и пациент начинает вести себя как обычно. Но медики предупреждают, что кажущееся благополучие при этом переломе опасно для жизни. Достаточно неосторожного шага, внезапного толчка и т. д. - и произойдет вторичное смещение сломанного зубного отростка, смещение верхнего шейного позвонка и сдавливание спинного мозга. И тогда уже симптоматика будет остро выраженной, вплоть до потери сознания.

Если произошло значительное смещение зубного отростка по второму типу, то возможны симптомы сдавленного спинного либо продолговатого мозга, передавленных позвоночных артерий. Это может быть тетрапарез, слабость либо онемение конечностей, расстройство чувствительности, нарушение функций тазовых или дыхательных органов. К ним могут присоединиться такие симптомы, как нарушенная речь, расстройство глотательных движений, затрудненность открывания рта и нарушения вкусовых ощущений. К тяжелым симптомам, характерным для повреждения спинного мозга, относятся нарушение дыхания или развитие крестообразного паралича.

Что характерно?

Для подобных переломов зубовидного отростка (фото представлено ниже) характерны так называемые поздние спинномозговые расстройства, развивающиеся вследствие сдавливания спинного мозга задней частью верхнего шейного позвонка при продолжающемся смещении зубовидного отростка в результате вторичных его сдвигов.

При переломе зубовидного отростка без его смещения отсроченная клиническая картина (когда не последовало вовремя установленного диагноза вследствие того, что пациент не обратился к врачу) может заключаться в ноющих болях в затылке либо верхней части шеи. Эти боли развиваются при движении и затихают в покое. Затрудненность движения шеей, головокружения, онемение лица. Больной разворачивается всем корпусом, чтобы посмотреть по сторонам.

Но так может проявляться и подвывих зубовидного отростка.

Диагностика перелома

Диагностика всех повреждений, локализующихся в верхнешейном отделе, проводится по строгой схеме. Если нет возможности провести немедленную компьютерную томографию шейного отдела позвоночника, пациента направляют на рентгенограмму данной области в боковой проекции через открытый рот. Также это исследование могут провести в положении сгибания либо разгибания шеи. Так как движения шеей при подозрении на подобный перелом являются потенциально опасными для пациента, эти исследования необходимо проводить под наблюдением врача и не превышать пределы, в которых больной имеет возможность согнуть либо разогнуть шею.

Актуально проведение рентгенограммы в согнутом и разогнутом положении в особенности для застарелых переломов, так как при прямом положении шеи соотношение позвонков на снимках, скорее всего, будет нормальным.

Если, несмотря на данные манипуляции, диагностика затруднена, медики прибегают к фронтальной и сагиттальной зонографии или аксиальной компьютерной томографии. Это особые исследования, помогающие повысить точность изображений, необходимых для диагностики участков позвоночника.

Лечение перелома

В остром периоде децентрации зубовидного отростка в верхней части шейного отдела позвоночника зачастую включают в себя иммобилизацию, т. е. обездвиживание шеи пациента. Картина лечения зависит от типа травмы. В целом надо помнить, что очень опасными здесь являются манипуляции, подразумевающие наклон головы пациента вперед, так как это может привести к травматизации спинного мозга. В целом лечение подразумевает устранение смещения позвонков и стабилизацию сочленения.

Так, при травме, произошедшей вследствие ныряния вниз головой или падения на голову тяжелого предмета, накладывается гипсовая повязка, которую больной носит около шести месяцев. Сращение происходит медленно. Также пациенту назначается терапия аппаратом "Гало" в течение трех-четырех месяцев.

Также при переломах зубовидного отростка без смещения используется вытяжение на петле Глиссона в течение одного или полутора месяцев, после чего накладывается торакокраниальный гипсовый корсет, который необходимо носить от 4 до 6 месяцев.

При травматическом спондилолистезе второго шейного позвонка, который называется переломом палача, используется скелетное вытяжение в положении экстензии (т. е. вытяжении позвоночника) в течение трех недель, после чего пациенту делается торакокраниальный гипсовый корсет на три месяца. Здесь также используется аппарат "Гало" периодом до четырех месяцев.

Профилактика травм шеи

Избежать переломов верхних шейных позвонков помогут общие рекомендации, которые подойдут в целом для предупреждения травм шеи. Прежде всего это выполнение требований и правил техники безопасности. Также, отдыхая на природе, ни в коем случае нельзя вниз головой нырять в водоемы, а также купаться в нетрезвом состоянии.

Часто переломы двух верхних позвонков случаются при ДТП, поэтому профилактикой в данном случае будет четкое соблюдение правил дорожного движения, проверка автомобиля на предмет технической исправности, наличие подушек безопасности и т. д.

Доврачебная помощь при подозрении на перелом второго шейного позвонка

К сожалению, данный вид травмы происходит всегда внезапно. Как мы уже упоминали, такой перелом может остаться незамеченным, а может и сразу проявиться в самом серьезном виде. Это может быть ДТП, несчастный случай при отдыхе на природе, ушиб головой при падении пожилого человека. Часто пострадавшему требуется доврачебная помощь, чтобы оказаться в безопасном положении и дождаться приезда скорой помощи.

Виды несчастных случаев

В целом все несчастные случаи с повреждениями шеи могут подразделяться на ранения, травмирование межпозвоночных дисков, переломовывихи, вывихи, растяжения и ушибы. Но главный момент заключается в том, что все травмы шеи чрезвычайно опасны, поэтому до приезда врача нельзя допускать движений шеи, так как при наличии переломов позвонков может травмироваться спинной мозг.

Естественно, окружающие не могут установить характер травмы пострадавшего. Поэтому действовать надо согласно строгим правилам доврачебной помощи для этих случаев. Необходимо срочно вызвать скорую помощь - больной должен в срочном порядке быть доставлен в больницу для диагностики и лечения.

При любых травмах шейного отдела позвоночника первым делом нужно обеспечить покой с помощью обездвиживания шейного отдела. Если опасности для пострадавшего нет и он находится в горизонтальном положении, то лучше не двигать его и даже пресекать его попытки подняться. При наличии открытых ран шейного отдела их нужно промыть и наложить асептическую повязку, если есть такая возможность (например, аптечка в машине).

Что еще относят к доврачебной помощи?

Также к доврачебной помощи при травмах зубовидного отростка относится срочная профилактика столбняка и введение препаратов, снижающих симптомы шокового состояния пострадавшего. После приезда скорой помощи бригада медиков обследует и транспортирует больного в положении лежа на ровном щите. На шейный отдел будет наложена специальная шина или же сотрудники скорой помощи проведут шинирование от области темени к каждому из плечей пациента. Любые передвижения тела пострадавшего в этом случае производятся максимально осторожно, чтобы не допустить возможного травмирования спинного мозга. Такой пациент будет госпитализирован и обследован в самом срочном порядке.

Аномалии шейно-затылочного сочленения и позвоночника у младенцев и детей являются причиной серьезных неврологических отклонений. Аномалия Киари и сочетанные аномалии, такие как гидросирингомиелия уже были рассмотрены ранее. Они часто сочетаются с аномалиями шейного отдела позвоночника (Morgan и Williams, 1992).

У 9 из 22 пациентов с гипоплазией зуба второго шейного позвонка была выявлена аномалия Киари I типа, а у 6 — значимая платибазия (Stevens et al., 1994). В данном разделе рассматриваются неврологические осложнения костных и суставных аномалий, большая часть которых имеет врожденный, а в некоторых случаях семейный характер (Saltzman et al., 1991), но они могут также быть следствием травмы или воспалительного процесса (Greenberg, 1968). Основные заболевания данной подгруппы представлены в таблице ниже.

а) Платибазия. Платибазия представляет собой деформацию костных структур черепа, приводящую к смещению угла затылочного отверстия кверху. Большинство случаев заболевания имеет врожденный и семейный характер (Coria et al., 1983а), но встречаются и приобретенные случаи, например, при несовершенном остеогенезе (Janus et al., 2003). Диагноз основывается на измерении подъема зуба второго шейного позвонка над линией Чемберлена более чем на 6 мм (Goel et al., 1998). Степень вдавления варьирует. В крайних случаях (конвексобазия) большое затылочное отверстие имеет сходство с кратером или вулканом, стенки которого представлены затылочной и клиновидной костью. При платибазии основание черепа плоское (Koenigsberg et al., 2005). Кончик зуба второго шейного позвонка может сдавливать переднюю часть ствола мозга; часто встречаются изолированные аномалии зуба второго шейного позвонка. Фоновые неврологические аномалии, такие как аномалия Киари I типа, фиброзные тяжи, сдавливающие нижнюю часть ствола мозга, аномалии сосудов и искривление ствола мозга практически всегда сочетаются с костными деформациями, но их взаимосвязь не ясна. У 89 из 190 пациентов аномалия Киари не обнаруживалась, а неврологические симптомы были вызваны непосредственным сдавлением ствола мозга зубом второго шейного позвонка (Goel et al., 1998).

В остальных случаях, сочетающихся с аномалией Киари, неврологические признаки были связаны с маленьким объемом задней черепной ямки. Имеются доказательства того, что декомпрессия задней черепной ямки может привести к значимому улучшению анатомии спинного мозга, таким образом, хирургическая декомпрессия задней черепной ямки может применяться для лечения (Goel et al., 1998). Существуют частичные формы заболевания; часто отмечается сочетание с различными аномалиями атланта и мыщелковых отростков (Ohaegbulam et al., 2005).

б) Сужение большого затылочного отверстия. Сужение большого затылочного отверстия встречается при некоторых описанных ранее дисплазиях черепа. Данное отклонение часто наблюдается при ахондроплазии и проявляется выраженным уменьшением поперечного диаметра отверстия у 75% пациентов (Reid et al., 1987; Nelson et al., 1988) по сравнению с нормальным размером (Hecht et al., 1985). У детей с ахондроплазией может отмечаться вдавление задней части спинного мозга затылочной чешуей, тем не менее, чаще встречается вызванная атрофией деформация спинного мозга в форме песочных часов. Возможны также аномалии зуба второго шейного позвонка (Coria et al., 1983а).

в) Аномалии зуба второго шейного позвонка. Данное отклонение может также встречаться изолированно. Гипоплазия отмечается у 6% пациентов с синдромом Дауна (Braakhekke et al., 1985, Davidson, 1988). Расширение переднего промежутка между атлантом и зубом второго шейного позвонка встречается у 21% пациентов с синдромом Дауна, а нестабильность атланто-затылочного сочленения — у 63% (Frost et al., 1999). Тем не менее, неврологические осложнения нетипичны и редко бывают достаточно выраженными для того, чтобы стать причинной серьезных неврологических отклонений или смерти. Зуб может не быть сращен с телом второго шейного позвонка (терминальная косточка или зубовидная кость). Данное отклонение встречалось у 24 из 62 пациентов с аномалиями зуба второго шейного позвонка (Stevens et al., 1994), 9 пациентов были моложе 15 лет. Хронические переломы более типичны для взрослых, хотя в некоторых случаях могут выявляться и у младенцев (Brockmeyer, 1999), а гипоплазия зуба второго шейного позвонка часто является компонентом аномалии задней черепной ямки.

В таких случаях наиболее частым отклонением является атлантоаксиальная дислокация, которая может встречаться изолированно, иметь спонтанный, воспалительный или травматический характер. Данное отклонение было обнаружено у 15 из 36 детей с синдромом Дауна и краниовертебральной нестабильностью (Taggard et al., 2000). Часто отмечаются неврологические симптомы, такие как боль и кривошея; признаки, включающие атаксию, были выявлены у 36 детей, диффузная гиперрефлексия — у 24 детей, тетрапарез различной степени выраженности—у 13 детей. Хирургическая коррекция была успешно проведена у 24 пациентов. Формированию описанных осложнений способствует гиперэластичность связок, отмечающаяся у пациентов с синдромом Дауна, особенно у девочек (Davidson, 1988).

Блок шейных позвонков встречается при нескольких синдромах, самым частым из которых является синдром Клиппеля-Фейля (McGaughran et al, 2003). Могут отмечаться зеркальные движения (Farmer et al., 1990), но механизм их возникновения не ясен . Могут отмечаться различные сочетанные отклонения, в частности, тугоухость, spina bifida и недоразвитие позвонков с одной стороны.

Клинические проявления. У пациентов с шейно-затылочными аномалиями могут встречаться несколько клинических синдромов. Каждый клинический синдром даже в случае наличия определенной взаимосвязи не обязательно сочетается со специфическим типом костно-суставной аномалии. Например, платибазия обычно сочетается с хроническими неврологическими отклонениями с поздним началом, в то время как атлантоаксиальная дислокация в основном сопровождается острыми нарушениями, а самые выраженные неврологические осложнения при ахондроплазии вызваны сужением большого затылочного отверстия (Ryken и Menezes, 1994).

При стимуляции срединного нерва у 11 из 16 детей с аномалией Киари было выявлено изменение N20 компонента вызванного соматосенсорного потенциала (Barnet et al., 1993), что часто сочеталось с клиническими симптомами поражения ствола мозга. КТ и МРТ (предпочтительная методика) при необходимости с использованием трехмерной технологии (Tsitouridis et al., 2002) в настоящее время позволяют исследовать как костные, так и неврологические аномалии, обеспечивая, таким образом, оптимальный подбор лечения (Koenigsberg et al., 2005).

д) Неврологические осложнения ахондроплазии. Ахондроплазия может индуцировать неврологические нарушения за счет нескольких механизмов.

Имеется множество причин для развития компрессии шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Чаще всего сдавление верхней части шейного отдела спинного мозга и ствола мозга вызывается суженным большим затылочным отверстием. Спинной мозг также может сдавливаться за счет стеноза канала шейного отдела спинного мозга и аномалий зуба второго шейного позвонка (Gordon, 2000). Сирингомиелия встречалась редко (Hecht и Butler, 1990). Компрессионная миелопатия может приводить к развитию тетраплегии или параплегии. Медленно развивающиеся неврологические изменения более характерны, чем тетраплегия, и включают клонус стопы, симптом Бабинского и гиперрефлексию, являющиеся признаками поражения спинного мозга, в то время как гипотония, хотя и является частым и выраженным проявлением, не может служить надежным показателем, так как часто выявляется у пациентов с ахондроплазией и слабостью связочного аппарата (Reid et al., 1987). Описанные признаки могут предшествовать дыхательной недостаточности или внезапной смерти (Colamaria et al., 1991) и являются показанием для хирургического лечения или сдавление верхней части шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Неврологические симптомы и признаки являются показанием для хирургической декомпрессии задней черепной ямки. Результаты лечения обычно удовлетворительные.

Тем не менее, не существует единого мнения по поводу показаний к хирургическому лечению без определенных неврологических признаков или симптомов или при стабильности проявлений.

Дыхательная недостаточность может приводить к хронической гипоксемии, иногда в сочетании с брадикардией, обструктивной или центральной одышке (Reid et al., 1987; Nelson et al., 1988; Pauli et al., 1995; Gordon, 2000) и даже к внезапной смерти (Bland и Emery, 1982) в основном у детей с ахондроплазией до 4-лет, особенно при наличии заметной гипоксии. Задержка развития, особенно мышечного тонуса, встречается довольно часто. Также возможна задержка умственного развития, в 10-16% случаев коэффициент IQ
Стеноз большого затылочного отверстия у мальчика с ахондроплазией.
На сагиттальной проекции МРТ - выраженная компрессия соединения ствола мозга и спинного мозга задним краем затылочной кости.
Цереброспинальная ось сдвинута вперед и изогнута.

Сужение большого затылочного отверстия или спинномозгового канала, особенно отсутствие переднего и заднего периспинального субарахноидального пространства и аномальный Т2-сигнал на МРТ верхней части спинного мозга считаются наиболее характерными признаками угрожающей опасности и должны расцениваться как показание к хирургическому лечению в виде декомпрессии задней черепной ямки и шейного отдела спинного мозга (Pauli et al., 1995). Существует также мнение, что МР-критерии не являются достаточным аргументом для хирургического лечения, так как состояние детей с описанными изменениями может оставаться хорошим, тем не менее, в отдельных случаях хирургическое лечение показано (Rimoin, 1995). Хирургическое лечение может предотвратить острые и поздние осложнения, включая сирингомиелию (Hecht et al., 1984), но сопряжено с определенным риском, поэтому решение о тактике лечения должно приниматься командой специалистов после тщательной оценки всех факторов.

Другие осложнения ахондроплазии включают макроцефалию, которая обычно сочетается с расширением желудочков. Гидроцефалия обычно имеет легкую или умеренную степень выраженности, также отмечается внешняя гидроцефалия. Случаи обструктивной гидроцефалии регистрируются редко (Gordon, 2000). Сообщающаяся гидроцефалия связана с повышением венозного давления в связи со стенозом яремного отверстия в основании черепа. Описаны также другие механизмы (Hecht и Butler, 1990). Показания к шунтированию имеются редко. При наличии обструкции удовлетворительные результаты отмечаются при хирургическом лечении с целью улучшения венозного оттока (Lundar et al., 1990). Для определения сдавления ствола мозга и гидроцефалии целесообразны синхронизированный кино-фазовый контраст и магнитно-резонансная венография (Rollins et al., 2001).

Стеноз позвоночного канала в поясничной области является типичным осложнением ахондроплазии и может приводить к сдавлению корешка или спинного мозга. Любое нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки должно быть поводом для исключения компрессии спинного мозга. Также могут выявляться двигательные и сенсорные нарушения (Nelson et al., 1988). Пояснично-крестцовый лордоз может быть причиной минимальной травмы спинного мозга и сочетаться с динамическим нарушением кровообращения в конском хвосте спинного мозга или мозговом конусе (Hecht и Butler, 1990).

Сдавление корешков нервов может приводить к поражению верхних или нижних конечностей. Нередко встречается затылочная невралгия, для лечения которой может проводиться затылочная нейроэктомия в случае, если исключена значимая компрессия шейнозатылочного сочленения. В настоящее время диагноз ахондроплазии легко подтвердить путем выявления мутации гена рецептора фактора роста фибробластов-3 (Stoilov et al., 1995), что облегчает дифференциальную диагностику сочетанных заболеваний (Hall, 1995).

е) Атлантоаксиальная дислокация. Атлантоаксиальная дислокация является результатом несостоятельности поперечной связки или аномалии зуба второго шейного позвонка (Stevens et al., 1994). Данное состояние может развиваться после травмы, инфекции и воспаления глотки или ревматоидного артрита. Способствующими факторами являются врожденные аномалии, такие как болезнь Моркио и синдром Дауна, приводящие с заметной слабости связок (Pueschel et al., 1987, Pueschel, 1988). Дислокация может приводить к тетрапарезу с недержанием или параплегии, которые могут появляться внезапно, но часто им предшествуют такие проявления как кривошея, шаткая походка и появление неврологических симптомов. В отдельных случаях выявляется гемиплегия (Coria et al., 1983b). Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляется расширение расстояния между передней поверхностью зуба второго шейного позвонка и атлантом более 5 мм, а на МРТ и КТ можно также выявить ротацию и боковое смешение зуба второго шейного позвонка (Chaudry et al., 1987).

Синдром Дауна является важной причиной атлантоаксиальной нестабильности. Сложность представляет дифференциальная диагностика простой бессимптомной атлантоаксиальной нестабильности, встречающейся у 19-31% пациентов с синдромом Дауна (Pueschel et al., 1987; Pueschel, 1988), и опасного подвывиха и дислокации, которые выявляются в 1-2% случаев (Chaudry et al., 1987). Диагноз атлантоаксиальной дислокации подтверждается рентгенологически при расстоянии между атлантом и зубом второго шейного позвонка > 5 мм. По результатам КТ можно выявить дополнительные отклонения, такие как ротационный подвывих С1-С2, зубовидную кость, сращение атлантозатылочного сочленения или сужение ( 7 мм) и могут выявляться пирамидные знаки и нарушения походки. Возможно повышение вызванных сенсорных потенциалов запястья, особенно разницы латентного периода потенциала точки N19 и латентного периода потенциала точки Эрба.

Таким детям не следует разрешать кувырки, прыжки на батуте и сходные виды действий. В случае развития симптомов предпочтительным методом лечения является сращение позвонков, в то время как задняя декомпрессия, приводящая к еще большей нестабильности позвоночника, противопоказана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2018

ПЕРЕЛОМ ЗУБА ВТОРОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА

Актуальность.

При переломе II шейного позвонка (или C2, аксис, лат. – axis) без смещения зубовидного отростка вертебральная и неврологическая симптоматика не является очевидной, - указывающей на наличие указанного перелома, - клинические симптомы при не осложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют. Это подтверждается тем, что около половины случаев переломов зубовидного отростка С2 позвонка не диагностируются в остром периоде, а в трети случаев атланто-аксиальные дислокации диагностируются после указанной выше травмы спустя несколько месяцев или даже лет. Эти диагностические затруднения также обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхне-шейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Тем не менее, даже при отсутствии дислокации зубовидного отростка на фоне переломе С2-позвонка всегда сохраняется вероятность его (отростка) смещения вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, что чревато возможностью появления и нарастания двигательных расстройств и формированием у больного краниоспинального синдрома [Богородинского] вплоть до летального исхода.

Цель работы: Изучить анатомию второго шейного позвонка на натуральных анатомических препаратах. Определить анатомические изменения при переломе зубовидного отростка.

Материалы и методы исследования: Были препарированы 5 позвоночных на базе кафедры нормальной анатомии человека ХНМУ. Изучены 10 рентгенологических снимков из архива Харьковской областной больницы.

Анатомические особенности строения

Аксис отличается от других позвонков наличием зуба (лат. dens) - отростком, отходящим вверх от тела позвонка. Зуб имеет верхушку (лат. apex) и две суставные поверхности. Передняя суставная поверхность (лат. facies articularis anterior) сочленяется с ямкой зуба на задней поверхности атланта, образуя срединный атлантоосевой сустав. Задняя суставная поверхность соединяется с поперечной связкой атланта. По бокам тела эпистрофея находятся верхние суставные поверхности (лат. facies articulares superiores), которые, соединяясь с нижними суставными поверхностями атланта, образуют латеральные атлантоосевые суставы. Нижние суставные поверхности (лат. facies articulares inferiores) служат для сочленения эпистрофея с третьим шейным позвонком.

Зуб аксиса

При вскрытии мы обнаружили, что зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта является основой стабильности атлантоакси-ального сочленения и препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба аксиса эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его на уровне атланто-аксиального сочленения повреждения медулло-бульбарного отдела мозга и вертебральных артерий у выхода их из костного канала. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 20% осложняются повреждением спинного мозга, а в 7% приводят к летальному исходу. Переломы зубовидного отростка встречаются у 8 - 15 % пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Данные повреждения особенно часто встречаются у людей моложе восьми и старше семидесяти лет.

Анатомо-функциональные особенности C2-позвонка (аксиса).

Аксис является единственным осевым позвонком, обеспечивающим вместе с атлантом и мощным связочным комплексом стабильность в атлантоаксиальном сочленении и более 50 % ротационных движений головы, наряду со сгибанием и разгибанием.

Типы перелома зуба:

I тип – отрыв (косой перелом) верхушки (апикальной части) зуба аксиса в месте прикрепления крыловидной связки (этот тип перелома зуба аксиса встречается крайне редко, поэтому в литературе описаны единичные случаи таких переломов; это повреждение – стабильное);

III тип - линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность);

в литературе описаны единичные случаи возникновения вертикальных переломов зуба аксиса; верификация данного вида перелома стала возможной благодаря компьютерной томографии (КТ); особенностью таких переломов является ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка С2 не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника);

переломы зуба аксиса также классифицируются в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.

Выводы:

В ходе нашей работы мы изучили анатомическое строение второго шейного позвонка. Также определили характерные анатомические изменения при переломе зуба аксиса.

Список литературы

Быстров А. П. Прошлое, настоящее, будущее человека. Медгиз, Ленинградское отд., 1957.

Цивьян, Я.Л. Переломы II шейного позвонка и их лечение Текст. // Вестник хирургии.- 1976.

Полищук, Н.Е. и др. Повреждения позвоночника и спинного мозга Текст. / Н.Е. Полищук, В.Я. Корж, В.Я. Фищенко.- Киев, 2001.

B.Я. Мартыненков // Медицинская наука — практике: тез. докл.-Новокузнецк, 1988

Кишковский, А.Н. и др. Неотложная рентгенодиагностика Текст.: руководство для врачей / А.Н. Кишковский, В.А. Тютин.- М.: Медицина, 1989

Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: сб. науч. тр.- Л., 1979

Бродская, З.Л. Рентгенодиагностика атланто-аксиальных дислокаций, вызванных поражением верхне-шейных позвонков Текст. // Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: сб. науч. тр.- Л., 1979. Бабкин, А.В. Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков Рукопись.: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.28 -Нейрохирургия / Минск.- 1997.

Андрушко, Н.С. и др. Компрессионные переломы позвонков у детей Текст. / Н.С. Андрушко, А.В. Расконина.- М.: Медицина, 1973.

Дуров М.Ф. Место одномоментного закрытого ручного вправления в лечении вывихов шейных позвонков //"Ортопедия, травматология и протезирование". 1986,