Врожденная травма спинного мозга

Повреждения спинного мозга, также как и повреждения головы, могут быть связаны с родовой травмой, случайными и неслучайными причинами.

а) Повреждение спинного мозга младенца. Внутриутробная травма может привести к повреждению спинного мозга, особенно в случае, когда голова ребенка фиксирована, а живот матери отвисает. Родовая травма шейного отдела спинного мозга подробно описана в случаях тазового предлежания и при наложении щипцов и являлась нередким клиническим диагнозом во времена высокой частоты родовой травмы, частота ее в случае смерти новорожденного составляла 10-33% (Towbin, 1970).

Подъем тела младенца над животом матери, в то время как голова все еще находится в фиксированном состоянии, также может приводить к переломам затылочных костей и кровоизлияниям в мозжечок или травме пояснично-грудного отдела позвоночника. Повреждение спинного мозга может локализоваться а атлантоаксиальной области, С5/Т1 или, в более редких случаях, в пояснично-грудном отделе. При аутопсии выявляются кровоизлияния в карманы корешков, разрыв корешков спинного мозга, спинальные эпидуральные кровоизлияния и паренхиматозные кровоизлияния в спинной мозг (Yates, 1959).

б) Случайная травма спинного мозга. Случайные травмы спинного мозга редко встречаются в детском возрасте. По результатам одного из проведенных в США исследований с участием 103 детей, которым проводилось лечение по поводу травмы шейного отдела спинного мозга (средний возраст составил приблизительно 10 лет), в 50% случаев причиной являлась ДТП, в 25% — спортивная травма, третьей по частоте причиной являлись падения (Brown et al., 2001). По результатам недавних исследований автотравма являлась причиной повреждений в 40% случаев, падения — в 35% случаев, а спортивные травмы — в 17,5% случаев (Leonard et al., 2007).

По результатам крупных исследований на основании данных регистрации травм в Великобритании и сетевой базы данных исследований 1989-2000 гг. выявлено 2,7% травм позвоночника, 0,6% травм спинного мозга и 0,15% травм спинного мозга без рентгенологических изменений (Martin et al., 2004) (SCIWORA).

Описанные повреждения следует подозревать у пациентов с остановкой дыхания или при наступлении смерти без выявления значимой субдуральной гематомы или отека мозга (см. описание цервико-медуллярного синдрома выше).

г) Патологические изменения при повреждении спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга повреждается чаще всего (С1-С2, С5-С6). Вторыми по частоте участками повреждения являются сегменты Т12-L1 и L2-L5. При повреждении шейного отдела спинного мозга часто встречаются вывихи, а при повреждении пояснично-грудного отдела — компрессионные переломы. Грудной отдел позвоночника поддерживается ребрами, но при возникновении переломов часто возникают неврологические симптомы.

Спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2 поясничного отдела позвоночника и повреждения ниже данного уровня приведут только к поражению конского хвоста. В данной области находятся способные регенерировать волокна периферических мотонейронов. Из 89 детей с переломами позвоночника или переломо-вывихами пояснично-грудного отдела позвоночника (Dogan et al., 2007) у 85% не было выявлено серьезных необратимых повреждений спинного мозга. Зуб второго шейного позвонка имеет эпифиз, который не окостеневает до семилетнего возраста, таким образом эпифизеолиз зуба второго шейного позвонка со смещением вперед является травмой, характерной для очень маленьких детей.

д) Клинические проявления. Клинические проявления повреждений спинного мозга варьируют в зависимости от локализации травмы, пораженных структур и тяжести повреждения.

Повреждение спинного мозга у новорожденных приводит к внезапной смерти во время родов или тетерапарезу (который может имитировать спинальную мышечную атрофию Вердинга-Хоффмана), вялому парапарезу, двустороннему спинальному параличу Эрба или парезу диафрагмы и дыхательных мышц (что требует постоянной искусственной вентиляции). Могут отмечаться очень живые спинальные сгибательные рефлексы, что маскирует истинный парапарез.

Сотрясение спинного мозга приводит к транзиторным неврологическим повреждениям с неясным механизмом развития. Утрата функции может быть полной или частичной, но признаки выздоровления появляются в течение часов или нескольких дней. Часто отмечается полное восстановление с сохранением физикальных признаков или симптомов дисфункции спинного мозга. Топографические синдромы поражения спинного мозга приведены в таблице ниже.

При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается спинальный шок, затрагивающий отделы, находящиеся ниже поврежденного сегмента. Данное состояние характеризуется полной утратой двигательных и чувствительных функций и контроля над сфинктерами и сопровождается полной арефлексией, продолжающейся 2-6 недель. Постепенно восстанавливается мышечный ответ на пораженном участке, возникает спастичность с разгибательными рефлекса ми стопы, восстанавливается большая часть сгибательных рефлексов с последующим усилением глубоких сухожильных рефлексов. В конце появляются рефлексы разгибателей (спазмы), которые становятся преобладающим рефлекторным ответом.

Конечная клиническая картина повреждения спинного мозга в наиболее тяжелых случаях может быть представлена только рефлекторной активностью; при меньшей тяжести поражения функций сохраняются в различной степени. У трех четвертей пациентов с физиологически неполным поражением спинного мозга отмечалось значимое улучшение, более половины полностью выздоровели, в то время как сходные показатели улучшения отмечались только у 10% пациентов с физиологически полным разрывом спинного мозга (Hamilton и Myles, 1992).

е) Рентгенологические изменения. Рентгенологические исследования являются обязательными при травме спинного мозга. Часто выявляется перелом или вывих, но для их выявления может понадобиться особый вариант КТ с использованием трехмерных моделей. КТ (в частности, спиральная КТ) может выявить повреждения костей, не замеченные на рентгеновском снимке. Тем не менее, все манипуляции с пациентом следует осуществлять максимально осторожно для предотвращения появления повреждений или усиления уже имеющейся травмы.

МРТ в настоящее время является методом выбора при выявлении наличия или отсутствия сдавления и соответствующей протяженности поврежденных нервных структур. У детей возможно многоуровневое повреждение, и необходимо исследовать весь позвоночник. На МРТ можно выявить отек спинного мозга, набухание задних отделов, повреждение связок, кровотечение в спинном мозге, кровоизлияния в карманы корешков и разрывы корешков нервов. МРТ позволяет получить достоверную информацию о самом спинном мозге: острые кровоизлияния и свищи дают низкий сигнал в Т1-режиме, в то время как отек и точечные кровоизлияния выявляются хорошо (Davis, 1995).

Гематомиелия на МРТ свидетельствует об очень плохом прогнозе. При поздней визуализации можно выявить образование полостей в спинном мозге, которые могут прогрессировать вне зависимости от случайного или хирургического происхождения травмы (Avrahami et al., 1989).

ж) Лечение повреждения спинного мозга. Лечение повреждений спинного мозга в острой стадии включает придание правильной позы и предотвращение движений, в особенности это касается травм шейного отдела (Sonntag и Hadley, 1988). Относительно большой размер головы у детей приводит к сгибанию шеи, если ребенок просто лежит на плоской твердой поверхности. При всех серьезных травмах, особенно при повреждении головы, следует рассматривать вероятность травмы спинного мозга, и в настоящее время парамедики всегда иммобилизуют шейный отдел позвоночника и ведут пациента как при повреждении позвоночника до тех пор, пока не доказано обратное.

Консервативное лечение предпочтительно при стабильном состоянии позвоночника и отсутствии сдавления спинного мозга по результатам визуализации. Иммобилизация позвоночника может проводиться с помощью филадельфийского воротника или галоаппарата. В определенных случаях может быть показано скелетное вытяжение в раме Страйкера с использованием черепных фиксаторов или без них. Проводятся исследования с применением метилпреднизолона в высоких дозах (30 мг/кг болюсно, затем 5,4 мг/кг в час в течение 23 часов). Несмотря на вдохновляющие результаты применения GM1 ганглиозидов, имеются серьезные сомнения в их эффективности и безопасности.

Хирургическое лечение показано:
1) в случае подозрения на блок спинномозгового канала,
2) при ранениях с фрагментами костей в позвоночном канале и
3) при возможности ухудшения неврологических нарушений из-за вероятного наличия поддающейся лечению спинальной эпидуральной гематомы (Tender и Awasthi, 2004),
4) в случае вывиха позвоночника, не поддающегося коррекции с помощью скелетного вытяжения.

Для восстановления стабильности может понадобиться укрепление шейного отдела позвоночника и пересадка кости.

Любое хирургическое вмешательство должно проводиться под контролем соматосенсорных вызванных потенциалов; в случае, если вызванные потенциалы отсутствуют или не улучшаются при проведении хирургического лечения, можно говорить о неблагоприятном прогнозе (Tsirikos et al., 2004).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018

Теория А.Ю.Ратнера и его последователей возникла не на пустом месте. Это была попытка объяснить резкий рост патологии ЦНС у детей, прежде всего – ДЦП, отмечавшийся с 70-х годов прошлого века в СССР, а затем в России (и большинстве стран СНГ).

Неонатологи-неврологи (например проф. Медведев М.В.) утверждают: ребёнок защищён в родах, так как позвоночник новорожденного очень подвижный, позвонки хрящевые по структуре; эластичный связочный аппарат – очень подвижный и растяжимый. Поэтому, чтобы повредить такие позвонки, надо приложить очень большие усилия, тем более, чтобы травмировать спинной мозг – вызвать его надрыв, разрыв, кровоизлияние. (Тот самый 1% травм спинного мозга).

Причём рентгенограммы шейного отдела позвоночника (по рентгеновским снимкам А.Ю.Ратнер пытался обосновать свою теорию) в принципе такие нарушения не выявляют. На обычных рентгеновских снимках можно зафиксировать только переломы. Повреждения же дисков, связок и спинного мозга выявляются только методами МРТ и КТ.

Позвоночник новорожденных не имеет физиологических изгибов, которые формируются с ростом ребёнка и усложнением его движений от держания головы, до ползания и ходьбы. Таким образом, состояние позвонков, формирование изгибов позвоночника, взаимоотношение и расположение позвонков относительно друг друга не формируется при рождении, а приобретаются ребёнком после рождения по действиям врождённых и появляющихся новых двигательных рефлексов. Позвоночник новорожденного очень пластичный, подвижный, упругий и его состояние полностью зависит от мышечного тонуса, движений и рефлексов. Изменения взаимоотношений позвонков, их нестабильность, искривления - это не последствия травмы шейного и других отделов позвоночника, это нарушения мышечного тонуса, задержка угасания врожденных и нарушения развития позиционных (для формирования ползанья и ходьбы) двигательных рефлексов. Состояние мышечного тонуса и рефлексов регулируется головным мозгом и нарушается при гипоксических и травматических повреждениях головного мозга ребёнка.

Движения ребёнка с рождения связаны с работой врождённых рефлексов, которые на протяжении первого года жизни полностью меняются на новые, развивающиеся рефлексы. Последние называются лабиринтными установочными (позиционными) рефлексами головы, туловища и конечностей в пространстве - ЛУР. Появление и развитие ЛУР происходит под воздействием клеток коры головного мозга (двигательных нейронов), которые при рождении не влияют на движения, а после рождения в процессе миелинизации нервных волокон, налаживают связи и начинают руководить работой нервных клеток ствола головного мозга и спинного мозга по записанной в генах программе.

Движениями ребёнка в утробе матери, в родах и сразу после рождения управляют нервные клетки подкорковых центров и ствола головного мозга, а нервные клетки спинного мозга находятся под их контролем. С работой нервных клеток подкорки и ствола головного мозга связаны врождённые двигательные рефлексы ребёнка. Поэтому повреждение нервных клеток спинного мозга при спинальной родовой травме приведёт к полной утрате врождённых рефлексов ниже места повреждения. А повреждение двигательных центров подкорки и ствола головного мозга приведёт сначала к ослаблению врождённых рефлексов, а затем к нарастанию их влияния на развитие движений ребёнка. Так как нарушится развитие и погибнет часть участков головного мозга, где должны формироваться связи между клетками коры и подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Клетки двигательных центров коры головного мозга не смогут руководить нижележащими центрами подкорки и ствола головного мозга, что приведёт к задержке и нарушениям появления ЛУР. У ребёнка могут долго сохраняться врождённые рефлексы (у больных с ДЦП - на всю жизнь). Из-за этого ребёнок не начнёт вовремя поднимать голову, поворачиваться, ползать, сидеть, стоять, ходить, говорить.

Таким образом, повреждения на уровне шейного отдела спинного мозга имеет чёткую клиническую картину: тяжёлые двигательные нарушения ниже повреждения спинного мозга, так как утрачиваются как врождённые, так и не появляются новые двигательные рефлексы, связанные с корой головного мозга. Страдания таких детей усугубляются ещё тяжёлыми трофическими нарушениями кожи, мочевой инфекцией (из-за нарушения работы мочевого пузыря).

Нарушения регуляции корой головного мозга подкорковыми и стволовыми центрами – ведёт к задержке угасания врождённых рефлексов и задержке и нарушениям развития новых двигательных рефлексов, что может закончиться для ребёнка задержкой двигательного развития. В тяжёлых случаях – при тяжёлых нарушениях развития движений сформируется ДЦП. В более лёгких случаях, нарушения мышечного тонуса и рефлексов и замедления двигательного развития, у ребёнка к 1-2 годам сформируется нарушения опорно-двигательного аппарата: гиперлордозы, сколиозы и кифозы позвоночника, сутулость, плосковальгусные стопы, хождением на цыпочках, с нарушением развития пятки и стопы, и др.

Замедление и позднее угасание врождённых рефлексов и задержка развития новых позиционных рефлексов (ЛУР) ведёт к нарушениям тонуса мышц, неправильному формированию движений и, как следствие, неправильному формированию костей скелета ребёнка, прежде всего позвоночника. Нарушается формирование физиологических изгибов позвоночника. В позвонках идёт процесс окостенения, уплотняется связочный аппарат, и, следовательно, нарушение тонуса мышц, рефлексов и движений ведёт к нарушениям взаимоотношений и положения позвонков в разных отделах позвоночника. Прежде всего, на шейном уровне, так как с него начинается взаимодействие врождённых и вновь развивающихся рефлексов при развитии движений ребёнка. Например, у ребёнка в первый месяц жизни начинает формироваться лабиринтный - установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею, позволяющий поднимать голову ребёнку, когда он лежит на животе. ЛУР связан с развитием регуляции корой головного мозга над центрами подкорки и ствола головного мозга. Защитный рефлекс (ЗР), с которым ребёнок рождается, руководится подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Благодаря этому рефлексу, ребёнок, положенный на живот, тут же поворачивает голову в сторону. То есть рефлекс, относится к жизнеобеспечивающим, так как при повороте головы освобождаются органы дыхания. В первый месяц жизни ЗР угасает за счёт подавления его ЛУР, то есть ребёнок благодаря ЛУР начинает поднимать и удерживать голову. Неправильное формирование положений шейных позвонков может привести к нарушениям и в других отделах позвоночника. Поэтому рентгенологические и ультразвуковые изменения положений позвонков у детей первых месяцев и лет жизни это, не результат родовой травмы шеи, а последствие гипоксического (и - или травматического) повреждения головного мозга, что ведёт к нарушению угасания врождённых двигательных рефлексов и задержке появления новых (позиционных) двигательных рефлексов, из-за чего нарушается правильное расположение позвонков в позвоночнике.

Но более всего любят последователи Ратнера утверждать, что якобы при акушерской травме шейного отдела позвоночника нарушается кровообращение в позвоночных артериях, и поэтому страдает головной мозг ребёнка. Причём этим Ефимов и др. объясняют появление всех неврологических расстройств у ребёнка: как от минимальных – хождение на цыпочках, так и тяжёлых - ДЦП, от СДВГ(синдрома дефицита внимания и гиперактивности) – до аутизма и эписиндромов. На чём строят свои доказательства Ефимов и др.? На сравнении родовой травмы шеи рождающегося ребёнка с хлыстовой травмой шеи детей и взрослых, которая происходит при падениях, ударах, часто при автоаварии.

При хлыстовой травме шеи происходит быстрое, резкое, кратковременное сгибание или переразгибание шейного отдела позвоночника. При этом происходит травма мягких тканей, мышц и связок шеи с выбросом ноцицептивных (болевых) импульсов из этих тканей, приводящих к мышечному спазму и локальному (в месте травмы) отеку тканей. В тяжёлых случаях возможны подвывихи суставов, надрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. При хлыстовой травме возможна ирритация (раздражение) спазмированными мышцами позвоночной артерии и расположенных вокруг неё симпатических нервных волокон, её компрессия (сдавливание) в области атланто-окципитального сочленения (прикрепления первого шейного позвонка к затылочной кости). Спазм (сужение) позвоночной артерии у взрослых может вызвать вегетативные нарушения (тошнота, рвота, колебание АД и пульса и др.), вестибулярные нарушения (головокружение, шаткость), глазодвигательные нарушения (нистагм и другие), но пирамидная (движения конечностей) и кортиконуклеарная (поражение черепно-мозговых нервов) недостаточность, выявляется очень редко и держится очень кратковременно.

У взрослых в 50% случаев при ХТШ на рентгене выявляется выпрямление шейного лордоза, связанное со спазмом (сокращением) мышц–держателей шеи. Значительно реже выявляются подвывихи позвонков. Ратнер и последователи делали упор на наличие родовой травмы шеи у новорожденного, находя при рентгене выпрямление шейного лордоза у родившегося ребёнка, что не соответствует логике – шейный лордоз, т. е. функциональные изгибы у ребёнка при рождении отсутствует и формируются в первый год жизни, по мере угасания врождённых рефлексов – ЗР ( защитный рефлекс), ШТР (шейно тонический рефлекс), ЛТР ( лабиринто-тонический рефлекс), АШТР (ассиметричный шейно-тоничесий рефлекс), СШТР (симметричный шейно-тонический рефлекс) и с развитием позиционных выпрямляющих рефлексов – ЛУР (лабиринтных установочных рефлексов) туловища, головы и конечностей.

А других доказательств, подтверждённых современными методами исследований – КТ и МРТ шейного отдела и головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интрацеребральных сосудов (сосудов головного мозга), соматосенсорные вызванные потенциалы, современные последователи Ратнера нигде и не приводят.

При рождении у ребёнка отмечено явление аутогибернации - под действием катехоламинов и адреналина в крови резко возрастает количество эндорфинов, что резко повышает порог чувствительности к боли, и не возникает рефлекторной защиты шеи. При этом болевых (ноцептивных) импульсов со стороны мягких тканей шеи (мышц, связок) не поступает, следовательно нет реакции позвоночной артерии и её симпатической иннервации, что было бы при ХТШ у взрослых людей, то есть не местных причин спазма церебральных сосудов.

Кроме того, выдвигая свою теорию о шейной родовой травме, как основной причине нарушений развития ЦНС у детей, Ратнер и его послдедователи использовали принятую официальным акушерством теорию биомеханизма родов.По которой ребёнок рождаеьтся по механизму работы клина или поршня. То есть матка на схватках и потугах, по мнению официального акушерства и Ратнера с последователями, сокращаясь, выдавливает ребёнка. А ребёнок давит головой на шейку, раздвигает её и рождается. При этом ребёнок уже испытывает колоссальную нагрузку на шейный отдел позвоночника и если, например, каждой роженице делать эпизиотомию, то это спасёт ребёнка от травмы шейного отдела позвоночника в родах. Но это не соответствует истине.

Ещё при жизни Ратнера в 1980 году отечественными учёными акушерами-гинекологами Савицкими Г.А. и А.Г. были опубликованы доказательства истинного биомеханизма родов – гемодинамического. Их открытие подтвердили другие учёные: проф. акушер-гинеколог Воскресенский С.Л., проф. патологоанатом Забозлаев Ф.Г., современные учёные, проводящие в настоящее время ультразвуковые исследования венозного кровотока в матке, плаценте и шейке матки во время беременности и в родах. Для Ратнера и его последователей, по-видимому, это открытие осталось неизвестным.

Хотя очень грубые воздействия на шею ребёнка: защита промежности – давление по оси на голову ребёнка, выдавливание по методу Кристеллера, повороты головы и туловища при тазовом предлежании, действительно могут вызвать ещё и травму шейного отдела спинного мозга, клиника которой описана выше.

Таким образом, счастлив не тот ребёнок, которого не коснулась рука акушера в родах, а тот, в чьи роды акушер не вмешивался медикаментозно. Не вызывал, не ускорял (или не замедлял) роды. Не применял акушерских пособий, таких как: защита промежности, прокол плодного пузыря, ручное растягивание шейки матки, эпизиотомия. И тем более не вводил окситоцин, простагландины, антипрогестагены и не применял акушерских агрессивных приёмов. Все перечисленные медикаментозные вмешательства нарушают естественный ход и гемодинамический механизм родов, вызывают повышение тонуса матки, нарушение силы и частоты схваток, слабость потуг и, самое главное, нарушают маточно-плацентарное кровообращение, вызывая гипоксию плода и повреждение его головного мозга (ишемию, кровоизлияние, родовую травму).

Только срочный запрет официальным акушерством так называемого активного и программированного ведения родов с использованием средств для индукции и стимуляции родов (и осмысление пагубности таких действий в родах акушерами в роддомах) может остановить катастрофическое ухудшения здоровья ЦНС и опорно-двигательного аппарата рождающихся россиян.

А проблемы с позвоночником в виде смещений, нестабильности позвонков, нарушений формирования изгибов – сколиоз, кифоз и др., искривление ног и стоп (плосковальгусные стопы, косолапость, хождение на носочках и др.), нарушения мелкой моторики в руках - это последствия нарушений формирования позиционных рефлексов и задержки угасания врождённых тонических рефлексов, что нарушает правильное развитие у ребёнка (по программе записанной в генах) двигательных навыков: от держания головы до сидения, ползанья и ходьбы и речи и др.

Важнейшее место в реабилитации нарушений моторного (двигательного) развития и нарушений неправильного формирования костно-мышечного аппарата у детей, перенёсших перинатальное повреждение ЦНС, занимает РАБОТА СПЕЦИАЛИСТОВ ЛФК, МАНУАЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ, МАССАЖИСТОВ, ОРТОПЕДОВ, ЛОГОПЕДОВ. Но указанные специалисты должны помнить, что на первом месте обязателен осмотр, заключение о состоянии ЦНС и дальнейшее наблюдение детских неврологов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Клиническая картина родовых спинальных повреждений весьма полиморфна, характеризуется многочисленными, на первый взгляд разношерстными симптомами и синдромами, весьма вариабельными в зависимости от уровня поражения в спинном мозгу и позвоночнике и от тяжести поражения.

Перелом позвоночника при родовой травме встречается много реже. Не все пациенты с такими грубыми повреждениями остаются в живых.

Протокол "Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме. Перелом позвоночника при родовой травме"

Код по МКБ-10: Р11.5

Классификация

Классификация родовых повреждений спинного мозга

1. Натальные повреждения позвоночника.

Клинически бессимптомная форма. У больных этой группы в постнатальном периоде никакой патологии не выявляется, и лишь случайная спондилография обнаруживает признаки родового повреждения позвоночника. При определенных условиях, при чрезмерно активном пеленании или в процессе лечебной физкультуры клинически бессимптомные формы иногда могут стать клинически манифестными.

Клинически манифестная форма. У этой группы больных собственно неврологической симптоматики нет, а клиническими проявлениями повреждения позвоночника могут быть различные деформации и асимметрии (кривошея, деформация позвоночного столба, необычное для новорожденного искривление его), а также болевой синдром, возникающий при перекладывании, пеленании ребенка.

2. Сочетание повреждений позвоночника и спинного мозга:

- одновременное поражение позвоночника и спинного мозга;

- первичное повреждение позвоночника с вторичным вовлечением в процесс спинного мозга.

3. Сочетанные повреждения позвоночника и сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных ишемических спинальных и стволовых нарушений.

4. Первичное натальное повреждение сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных спинальных нарушений.

5. Первичное натальное повреждение спинного мозга.

Клинические варианты родовых повреждений спинного мозга при различных уровнях поражений:

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

2. Родовые повреждения грудного отдела позвоночника спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

4. Показания к госпитализации: парезы, параличи, задержка моторного развития, нарушение функций тазовых органов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на ограничение активных пассивных движений в парализованных конечностях, слабость в них, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов или повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, необычное положение парализованных конечностей, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов. Отягощенный перинатальный анамнез (родовая травма, крупный плод, наложение щипцов, перелом ключицы, тазовое предлежание и т. д.).

Физикальные обследования: двигательные расстройства - ограничение движений в парализованной конечности, слабость в ней, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия парализованной конечности или повышение мышечного тонуса, оживление сухожильных рефлексов, задержка моторного развития, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов.

Повреждение участка шейного отдела спинного мозга выше шейного утолщения (четыре верхних сегмента) дает тяжелую клиническую картину. Тяжесть определяется непосредственной близостью стволовых структур мозга и расположением на этом уровне спинального дыхательного центра.

Еще важнее тщательные поиски хотя бы минимальной неврологической симптоматики в руках, обусловленной вовлечением в процесс близлежащих С5-С6 сегментов - гипотрофия мышц плечевого пояса, легкого отставания лопаток и т.д. на фоне преобладания спастического пареза в руках. Большую помощь оказывают шейная спондилография, электромиографические поиски признаков переднероговой заинтересованности, реоэнцефалографические суждения о состоянии гемодинамики в бассейне позвоночных артерий.

Совершенно своеобразным неврологическим симптомокомплексом поражения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий является миатонический синдром, связанный с ишемией ретикулярной формации ствола мозга. Осмотр не выявляет парезов и параличей, нарушений черепно-мозговой иннервации и координаторных расстройств, а изолированная, даже выраженная диффузная мышечная гипотония. Оказываются возможными пассивные и активные движения в локтевых, лучезапястных, тазобедренных и коленных суставах, значительно превышающие общепринятое представление о норме, появляется грубая рекурвация в этих суставах.
Иногда избыточные движения в суставах столь велики, что слышен хруст при переразгибании. Ребенок может достать пальцами ног до лица или согнуться головой до стоп. У таких детей из-за диффузной мышечной гипотонии в положении стоя развивается значительный гиперлордоз., что приводит к искривлению позвоночника.
Неврологическая симптоматика: наряду с грубыми нарушениями мышечного тонуса выявляется отчетливая двухсторонняя пирамидная симптоматика. Гипотония мышц сочетается с повышением сухожильных рефлексов.

Диагноз миатонического синдрома во многом облегчается выявлением признаков цервикальной неполноценности: защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия плечевого пояса, реже - кривошея.

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

Очень важным симптомом, является защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия стояния плечевого пояса. Чувствительные нарушения, как правило, отсутствуют. Сухожильные рефлексы снижены. Кроме того, другой вариант поражения спинного мозга на том же уровне заключается в возможности распространения патологического процесса на пирамидные пути, проходящие в боковых столбах. Это приводит к симптомокомплексу тетрапареза, где вялый парез рук сочетается со спастическим парезом ног.

2. Родовые повреждения грудного отдела спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

Клиника повреждений этой локализации достаточно типична. Имеет характерную клиническую картину. Нижний вялый парапарез у таких больных соответствует всем общеизвестным представлениям о периферических парезах. Можно условно выделять преимущественно проксимальный тип нижнего вялого парапареза и преимущественно дистальный его тип, хотя при всех этих вариантах парез распространяется все же на всю ногу, но с разной степенью выраженности.

Проприоцептивные рефлексы чаще бывают сниженными или отсутствуют вообще. Но у части больных с родовыми травмами в области поясничного утолщения спинного мозга коленные и ахилловы рефлексы бывают повышенными, этот факт лишний раз свидетельствует об ишемическом характере поражения, поскольку в процесс оказались вовлеченными не только сегментарные структуры утолщения, но и участки спинного мозга непосредственно над утолщением, что приводит к гиперрефлексии.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Рентгенологическим проявлением растяжения позвоночника является увеличение расстояния между позвонками на уровне предполагаемого очага повреждения. Грубые признаки родовой травмы позвоночника - переломы одного-двух позвонков встречаются редко. Для их выявления предпочтительнее боковые спондилограммы: при этом становится заметным травматически обусловленное уменьшение в размерах передней части тела позвонка (клиновидная деформация).

Кроме указанных прямых рентгенологических признаков родового повреждения позвоночника существует еще группа косвенных признаков: утолщение паравертебральной клетчатки, смещение трахеи, кривошея, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Иногда рентгенологически обнаруживаются аномалии развития кранио-вертебральной области. При родовых травмах поясничного отдела спинного мозга чаще отмечаются вторичные признаки повреждения позвоночника в виде бокового искривления его, кифоза или кифосколиоза.

ЭМГ очень важный и обязательный метод обследования с родовыми повреждениями спинного мозга. При обследовании детей с родовыми травмами шейного отдела спинного мозга ЭМГ картина во многом зависит от степени поражения, распространения его и взаимоотношения поражения сегментарных и проводниковых структур на этом уровне.

ЭЭГ (электроэнцефалография) - метод регистрации биотоков мозга. Исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга у больных с родовыми травмами неспецифичны. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных различий, наличия медленных волн и т. д.

Реознцефалографические исследования при родовой травме шейного отдела спинного мозга выявляют вертебро-базилярную ишемию позвоночных артерий. Состояние каротидного кровотока, страдает много реже - 20-25% больных и тоже преимущественно на стороне более грубого поражения в системе позвоночных артерий.

УЗДГ сосудов шейного отдела позвоночника выявляет сосудистую патологию вертебро-базилярного бассейна.

Показания для консультаций специалистов: логопед, психолог, ортопед, протезист, окулист.

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия: