Узи послеоперационного рубца на шеи

36 лет. в сентябре 2011 года - резекция молочной железы в связи с c-r 2 ст, после получала лучевую терапию. Обратилась на УЗИ с жалобами на пальпируемое образование сбоку от послеоперационного рубца. По ходу послеоперационного рубца- нашла 3 гипоэхогенных образования, при компрессии датчиком - не сжимаемые. При ЦДК - четких данных за васкулриязацию образований получить не удалось - мелкие локусы периферического кровотока.

Что здесь? Рецидив.

Bсе образования - по ходу послеоперационного рубца.

на 12 часах - в верхней трети

в средней трети по ходу послеоперационного рубца - 2 образования - не сжимаемые, вроде аваскулярные.

Не менее важный вопрос- вот собственно то образование, которое беспокоит женщину ( см ниже). Что это ? постлучевой фиброз? что писать?

вторая грудь - жировая инволюция

Здравствуйте! Представленные на сонограммах образования расположены довольно поверхностно,в пределах п/к клетчатки и не имеют, по-моему,отношения к гландуллярной ткани.Это могут быть лигатурные гранулёмы.Последнее образование с жидкостным компонентом тоже не создаёт впечатление о prolongatio morbi, возможно не полностью рассосавшаяся серома (гематома?) ,ведь при секторальной резекции "немаленькой" м.ж.,по ходу п/о раны ставят перчаточные выпускники, которые в зависимости от сроков их удаления иногда не успевают выполнить свою дренажн.функцию, и такие коллекторы жидкости мокут оставаться довольно долго.

С учётом типа строения этой м.ж. исследовать на УЗИ тяжко,рекомендуйте РМГ.

Спасибо большое за ответ! т.е. в данном случае мы не ставим рецидив на первое место? вот это пальпируемое образование что представлено на видео можно трактовать как не полностью рассосавшаяся гематома, серома( с сентября?), но она в декабре 2011 делала УЗИ - и там ничего про это не сказано было - это меня смутило, а теперь это есть..Помогите пожалуйста написать заключение! у меня сейчас голова просто лопнет от дум!

Вот эти гипоэхогенные участки трактовать не как рецидив а как лигатурные гранулемы?

Вообщем, что добавить и что не так?

Очень грамотное подробное описание. Онкологи еще ждут состояние регионарных(не удаленных)л.узлов

Я и не призываю успокаиваться , нужно сделать маммографию.

Dr Lelik,я еще хочу у Вас спросить по поводу вот этого образования с жидкостным компонентом ( см видео), оно ведь как бы находится не на самом рубце а латеральней его.. и женщина стала его нащупывать в течении 2-х 3-х недель..

Как выставить все же тогда это в диагноз? все же как серома рубца?

А предыдущее п/о УЗИ тоже Вы делали? Уверены, что ЭТО образовалось недавно?.Женщина могла не пальпировать,т.к при постлучевом лимфостазе это было сложно сделать, а по мере уменьшения отёка и прощупала его. Не знаю, не производит оно впечатления образования с экспансивным ростом .Это моё личное мнение,которое,конечно может быть ошибочным. Я очень не люблю смотреть экономно резецированную железу по поводу рака м.ж. в сроки от 3мес до 1 года с момента операции.Всегда какие-нибудь сомнения. А пациентки (а это обычно наши коллеги,которым удаётся уговорить онколога сохранить железу) ходят потом на исследования каждые 2-3 месяца, и эволюция п/о изображения такая бывает разнообразная.В вашем случае ,как мне кажется, вы всё подробно изложили в протоколе и дали рекомендации.Нехай теперь клиницисты думают.

ИМХО: Коллега, Zenon 81, написав столь подробный протокол ультразвукового исследования ( дай Бог нам всем писать столь развёрнутые протоколы!), вы выполнили свою миссию. Далее как вам уже сказали, "нехай думают клиницисты".

Добрый вечер! Я больше склоняюсь к лигатурным гранулемам (по сканограммам расстояние

1 см. - если по рубцу). Утолщение кожи после лучевой терапии есть практически всегда и с наличием межутоного лимфостаза. образование с изоэхогенным компонентом - скорее гематома.

Ультразвуковые признаки послеоперационных изменений

В послеоперационном периоде, вне зависимости от последующего проводимого адъювантного лечения, пациенткам показан диагностический комплекс мероприятий, в который в обязательном порядке включено ультразвуковое исследование регионарных областей, послеоперационного рубца, оставшейся молочной железы, органов брюшной полости и малого таза.

Частота исследований при отсутствии метастазов: в первый год — один раз в 3-4 месяца, последующие — один раз в полгода.

В раннем послеоперационном периоде чаще всего перед врачом ультразвуковой диагностики (УЗД) стоит задача исключить наличие в послеоперационной зоне гематомы, скопление лимфатической жидкости, оценить стояние экзо- или эндопротеза при реконструктивных операциях. Послеоперационная гематома выглядит как жидкостное образование вытянутой формы, с перегородками (Рис.6.1 а,б,в).

Рис. 6.1. а,б,в. Варианты эхографического изображении послеоперационной гематомы в передней грудной стенке в В-режиме.

Помимо выявления данного образования, безусловно, имеются клинические проявления осложнения, такие как распирающие боли, повышение температуры, отечность, пальпируемое образование.

Лимфоцеле, или скопление лимфатической жидкости, возникают вследствие удаления лимфатических коллекторов. При стандартном ведении послеоперационного периода хирурги, как правило, при каждой перевязке стараются пункционно удалить жидкость.

Лимфоцеле, как и гематома, представляет собой при ультразвуковом исследовании жидкостное образование, которое, в зависимости от срока существования, может быть однородной структуры (Рис.6.2 а,б), либо с перегородками — при длительном присутствии (Рис.6.3 а-е). Однако такими клиническими проявлениями, как повышение температуры, гиперемия в области рубца лимфоцеле не сопровождается.

Рис.6.2. а.б. Варианты эхографического изображения лимфоцеле в раннем послеоперационном периоде в В-режиме.

Рис.6.3. а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения организовавшегося лимфоцеле в В-режиме.

При реконструктивных операциях после радикальной мастэктомии используются синтетические протезы, которые выглядят как правильной овальной формы образование с ровными контурами, однородной гипоэхогенной структуры (Рис.6.4 а,б), а также собственные ткани — чаще всего лоскут на широчайшей мышце спины и лоскут на прямых мышцах живота.

Рис.6.4. а,б. Варианты эхографического изображения экзопротеза в области удаленной молочной железы в В-режиме.

Кожно-жировые лоскуты представляют собой жировую ткань, и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) такая молочная железа напоминает инволютивно измененную (Рис.6.5 а,б,в).

Рис.6.5. а,б,в. Варианты эхографического изображения эндопротеза в области удаленной молочной железы в В-режиме.

Необходимость в проведении УЗИ после реконструкции молочной железы возникает при подозрении на формирование гематомы, серомы, разрыв протеза (Рис.6.6 а,б).

Рис.6.6. а,б. Варианты эхографического изображения деформации экзопротеза в области удаленной молочной железы в В-режиме.

После резекции молочной железы осматривается вся оставшаяся молочная железа и область рубца, который может выглядеть как гиперэхогенная полоса с дорсальным ослаблением в виде акустических теней в участках наибольшего уплотнения (Рис.6.7 а). Но в период формирования рубца зоны местного асептического воспаления, которые трактуются как послеоперационные изменения, могут визуализироваться в виде гипоэхогенных участков без четких контуров (Рис.6.7 б,в,г).

Pиc.6.7. a,б,в,г. Варианты эхографического изображения послеоперационного рубца (а) и послеоперационных изменений в В-режиме (б,в) и в режиме энергетической допплерографии (ЭД) (г).

Ультразвуковые признаки рецидивов рака молочной железы

Основной целью ультразвукового исследования послеоперационного рубца является своевременное выявление рецидива. В этой связи сомнению подвергаются любые узловые образования, обнаруженные в проекции удаленной опухоли. Но, как показывает практика, появившиеся образования зачастую рецидивами не являются.

Что же пальпируют сами пациенты, врачи-маммологи, а затем определяем и мы?

Нередко в послеоперационном рубце визуализируются олеогранулемы в виде гипоэхогенных бессосудистых участков округлой формы, часто с дорсальной акустической тенью за счет кальцинации (Рис.6.8 а,б, Рис.6.9 а-е).

Рис.6.8. а,б. Варианты эхографического изображения послеоперационной oлеогранулемы в рубце в В-режиме (а) и в режиме ЭД (б).

Рис.6.9. а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения послеоперационной oлеогранулемы в рубце в В-режиме.

Рецидивы же никогда не имеют акустической тени, а их ультразвуковые характеристики такие же, как при раке молочной железы. Чем меньше размер образования, тем более округлой и гипоэхогенной его структура (Рис.6.10 а,б).

Рис.6.10. а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения рецидива в послеоперационном рубце в В-режиме (а,б,в,г,д) и в режиме энергетической допплерографии (е).

При дальнейшем росте форма может становиться неправильной, а структура неоднородной (Рис.6.10 в,г,д). Сосуды могут определяться даже в образованиях малых размеров (Рис.6.10 е, Рис.6.11 б,в,г,д,е, Рис.6.12 а,б).

Рис.6.11. а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения послеоперационной олеогранулемы в рубце в режиме ЭД (а), рецидива в послеоперационном рубце в режиме энергетической допплерографии (б), режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (в,г) и в импульсно-волновом режиме (д,е).

Рис.6.12. а,б. Варианты эхографического изображения рецидива в послеоперационном рубце в В-режиме (а) и в режиме ЦДК (б).

Если олеогранулемы не кальцинированы, то их сложно отличить от рецидивов (Рис.6.11 а). Единственным отличием может быть отсутствие кровотока в образовании, но данный признак не может являться определяющим.

Полному при обнаружении любого образования в зоне послеоперационного рубца следует провести рентгеновскую маммографию и пункционную биопсию.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова