Травматическое повреждение спинного мозга и конечностей у детей

Острое травматическое повреждение спинного мозга у детей может возникать в результате непрямой травмы, вызванной чрезмерным сгибанием, переразгибанием или вертикальной компрессией. Однако перелом со смешением позвонков или эпидуральное кровоизлияние могут также приводить к нарушению целости спинного мозга вследствие его сдавления. Как и при травме головного мозга, степень повреждения спинного мозга может быть различной и включает сотрясение, ушиб, разрыв и рассечение.

Восстановление функции спинного мозга зависит от обширности поражения, а также от адекватного лечения как в остром периоде, так и в процессе долговременной восстановительной терапии. Основные причины травмы спинного мозга — травматичные роды в ягодичном предле-жании, жестокое обращение с ребенком (включая травму вследствие сотрясения), автомобильная травма и травма ныряльщика, падение с лестницы (с высоты) на игровой площадке и врожденные дефекты, например пороки развития позвоночника при синдроме Дауна.

У пациентов с синдромом Дауна имеется тенденция к нестабильности в атлантоаксиальном сочленении в результате слабости поперечных связок. Атлантоаксиальная нестабильность определяется как расстояние более 4,5 мм между зубовидным отростком II шейного (осевого) позвонка и передней дугой атланта. Последствием атлантоаксиальной нестабильности может быть компрессия спинного мозга (миелопатия). Не существует единого мнения о целесообразности скринингового радиографического исследования у детей с синдромом Дауна для выявления предрасположенности к травмам спинного мозга. В настоящее время рекомендуется:

1) рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания в возрасте 5-8,10-12 и 18 лет у пациентов с синдромом Дауна, так как атлантоаксиальная нестабильность может формироваться в периоды активного роста;

2) детям с атлантоаксиальной нестабильностью не следует заниматься такими сопряженными с риском травм видами спорта, как ныряние, акробатика и футбол; 3) необходима рентгенография шейного отдела позвоночника перед оперативным вмешательством и терапевтическими программами, предполагающими активные движения или манипуляции в шейном отделе позвоночника; 4) родители и врачи должны знать симптомы компрессии спинного мозга: боль в шее, недержание мочи и кала, вынужденное наклонное положение головы, нарушение походки, атаксия, гиперрефлексия, слабость, спастичность и тетраплегия; 5) необходимо быстрое обследование (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ, МРТ) с последующим решением вопроса об оперативном лечении у пациентов с признаками миелопатии.

Тяжелая травма спинного мозга проявляется симптомами спинального шока — вялый паралич, арефлексия и потеря чувствительности. Симптомы спинального шока возникают в результате синаптической дисфункции каудальнее (ниже) области повреждения и могут сохраняться до 4 нед. В конечном итоге появляются рефлекторные сгибательные движения с последующей разгибательной рефлекторной активностью в сочетании с повышением сухожильных рефлексов, спастичностью и формированием автоматического мочевого пузыря.

Перелом со смещением на уровне CV-CVI — наиболее частая причина острой травмы спинного мозга, проявляется в виде вялого тетрапареза, нарушения функции сфинктеров и чувствительных расстройств, уровень которых соответствует верхнему краю грудины. Поперечное поражение спинного мозга в верхнешейном отделе (CI—СII) вызывает остановку дыхания; в отсутствие ИВЛ наступает летальный исход. Переломы в нижнегрудной области (ThXII-LI) могут вызвать синдром конуса спинного мозга (conus medullaris), который включает нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, вялый парез и чувствительные расстройства в нижних конечностях. Травма спинного мозга возможна и при отсутствии перелома позвоночника.

Центральное поражение спинного мозга может возникать в результате ушиба и кровоизлияния, в типичных случаях верхние конечности поражаются в большей степени, чем нижние. Выявляются признаки периферического паралича в верхних конечностях и признаки центрального паралича в нижних конечностях, дисфункция мочевого пузыря и отсутствие чувствительности ниже зоны поражения. Возможно значительное восстановление функций, особенно в нижних конечностях.

При повреждении спинного мозга необходима стабилизация и иммобилизация позвоночника на месте травмы с помощью шины-воротника или мешков с песком. Следует поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей, при необходимости — искусственное дыхание; лечение шока проводится адекватным возмещением объема жидкости. Важно немедленно (уже до транспортировки больного) начать внутривенное введение метилпреднизолона в высоких дозах (30 мг/кг — болюсное введение, в дальнейшем — 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч). Если введение кортикостероидов начинается в течение 3-8 ч после травмы, терапия должна продолжаться в течение 48 ч. После транспортировки больного необходима рентгенография позвоночника, в том числе в косой проекции. Примерно у 50 % детей с тяжелой травмой спинного мозга на рентгенограммах позвоночника не отмечается патологических изменений.

Ламинэктомия с исследованием состояния спинного мозга — метод выбора у пациентов с прогрессирующими неврологическими нарушениями и изменениями на КТ или МРТ, позволяющими предположить эпидуральное кровоизлияние или кровоизлияние в вещество спинного мозга (интраспинальное). Дополнительные методы лечения включают коррекцию дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечных расстройств, адекватное питание, уход за кожей и мультидисциплинарную программу реабилитации. Прогноз при травме спинного мозга непосредственно зависит от обширности поражения. Восстановление может продолжаться в течение длительного периода — от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз при центральном поражении спинного мозга лучше, чем при травмах, вызывающих поперечное поражение.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

И.И. Ларькин
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России , г. Омск
Россия

д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

В.И. Ларькин
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск
Россия

д.м.н., заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии

А.С. Преображенский
БУЗОО ГДКБ № 3, г. Омск
Россия

к.м.н. детский нейрохирург

Л.М. Горева
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск
Россия

преподаватель кафедры физики, математики, медицинской информатики

№ 1 - 2020

Ларькин И.И., Ларькин В.И., Преображенский А.С, Горева Л.М.

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, БУЗОО ГДКБ № 3, г. Омск, Россия

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

По данным различных авторов, травма спинного мозга у детей составляет от 1 до 10 % всех повреждений позвоночника 1. Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию особого вида повреждений – синдрому SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality) – повреждению спинного мозга без рентгенологических признаков повреждений позвоночника. Это повреждение описано D. Pang и соавт. в 1982 [4]. Авторы объяснили возникновение данного феномена у детей относительно большей растяжимостью позвоночника, чем спинного мозга. На сегодняшний день существует значительное число публикаций, освещающих различные аспекты патогенеза, диагностики и даже оперативного лечения при синдроме SCIWORA. Широкое внедрение МРТ расширило наши представления о течении патологических процессов и прогнозировании исходов данных повреждений. Появилось новое понятие – SCIWONA (spinal cord injury without neuroimaging abnormality), отражающее наличие у пострадавшего клинических признаков повреждения спинного мозга без МРТ изменений [5]. Однако данные вопросы диагностики, особенностей клинических проявлений и их оценка недостаточно освещены в отечественной литературе, что объясняет актуальность нашего сообщения [6, 7].
Цель – изучить особенности клинической и МРТ диагностики повреждений спинного мозга, ведущие механизмы повреждений и возрастные особенности клинических проявлений повреждений спинного мозга у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 112 клинических случаев травм спинного мозга у детей в возрасте до 15 лет, находившихся на лечении в отделении детской нейрохирургии БУЗОО ГДКБ № 3 с 2007 по 2017 год. Всем пациентам проводилась клиническая оценка неврологического дефицита, рентгенография позвоночника в 2 проекциях. Степень неврологического дефицита оценивалась по шкале Frankel. Всем пациентам выполнена МРТ позвоночника и спинного мозга. Повреждение позвоночника оценивалась по Игнатьеву Ю.Т. (2000).
Выделено 2 группы исследования: группа А (n = 72), пострадавшие с синдром SCIWORA, и группа В (n = 40), пациенты, у которых повреждения спинного мозга сочетались со стабильными повреждениями позвоночника. С целью изучения клинических особенностей в каждой группе выделили подгруппы: А1 и В1 – дети в возрасте до 7 лет, А2 и В2 – дети в возрасте старше 7 лет.
Критерии включения в исследование: возраст до 15 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний и повреждений позвоночника и ЦНС, которые могли оказать влияние на исследование, отсутствие повреждений позвоночника или стабильные повреждения позвоночника.
Критерии исключения: возраст старше 15 лет, наличие сопутствующей патологии позвоночника и ЦНС, возможность оказать влияние на результат исследования, нестабильные повреждения позвоночника.
Для обработки результатов использовался метод отношения шансов, статистическая значимость отношения шансов оценивалась с помощью доверительных интервалов, а также использовался критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, расчеты проводились в MS Excel 2007.
Исследование одобрено этическим комитетом ОмГМА (выписка из протокола № 59 от 12.12.2013 г.).

РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обеих группах преобладал бытовой травматизм (91,6 % в группе А и 95 % в группе В), чаще страдали мальчики (58,3 % в группе А и 78 % в группе В). Ведущие механизмы травматических повреждений представлены в таблице 1.

Таблица 1. Ведущие механизмы травмы позвоночника и спинного мозга у детей

Группа А /
(n = 72)

Группа В /
(n = 40)

Отношение шансов (ОШ)*

Границы доверительных интервалов*

Примечание: * – р

Таблица 2. Степень неврологического дефицита при поступлении (по Frankel )

Тип повреждения по Frankel

Отношение шансов
(ОШ)*

Границы доверительных интервалов*

Примечание: * – р

Анализ групп методом отношения шансов показывает, что более тяжелая степень соответствует группе А (тип D, ОШ = 1,402), более легкая степень характерна для группы В (тип Е, ОШ = 0,562).
Травма спинного мозга сопровождалась повреждением позвоночника на различных уровнях (табл. 3).

Таблица 3. Локализация повреждения позвоночника

Шейный отдел позвоночника

Грудопоясничный отдел позвоночника

Рисунок 1. Пациентка П. 9 лет. МРТ шейного отдела позвоночника в 1-е сутки. Гиперинтенсивный сигнал на уровне С6-С7 в режиме T2. Признаков повреждения позвоночника не выявлено. Клинически умеренный тетрапарез. Синдром Горнера. По шкале Frankel повреждение С.

Рисунок 2. МРТ пациента 9 лет. Компрессионный перелом тел С4, С5, С6, С7 позвонков, посттравматическая дископатия С4-С5, С6-С7, гематома области задней продольной связки. Сотрясение спинного мозга. Уровень Е по шкале Frankel. Второй снимок – МРТ контроль через 34 дня.

Во всех случаях отмечался достаточно быстрый регресс неврологических проявлений, кроме представленного случая с кровоизлиянием в спинной мозг. Пациентка при выписке оценивалась по шкале Frankel тип D. У одного ребенка 4 лет без изменения на МРТ (синдром SCIWONA) восстановление растянулось на 3 недели.

Под нашим наблюдением оказалось 112 пациентов детского возраста с травмой спинного мозга. Чаще (64,3 %) отмечалось повреждение спинного мозга без повреждений позвоночника (синдром SCIWORA). Причем в большинстве случаев отмечались повреждения без МРТ изменений со стороны спинного мозга (SCIWONA), что отличается от данных зарубежных авторов [8, 9]. Это объясняется прежде всего механизмами травмы. Зарубежные авторы отмечают значительное число дорожных и спортивных повреждений у детей, особенно в контактных видах спорта [10, 11]. В наших наблюдениях преобладают бытовые травмы, чаще связанные с шалостью. Наиболее часто отмечались повреждения спинного мозга в шейном отделе, что объясняется повышенной подвижностью данного отдела позвоночника [3, 4]. Вызывает интерес достаточно частая травма спинного мозга в грудном отделе, без повреждений позвоночника. Вероятно, здесь важную роль играет сосудистый фактор [12, 13]. Об отсроченных клинических проявлениях синдрома SCIWORA сообщалось в литературе [14].
Анализируя клинические особенности пострадавших группы А установили, что преобладают двигательные нарушения над чувствительными. Нарушения поверхностной чувствительности выявлены только у 12 пациентов, и они носили сегментарный характер. Ни в одном случае мы не выявили нарушения глубокой чувствительности, рабочей версией, объясняющей данный феномен, может быть известная особенность кровоснабжения спинного мозга (спазм передней спинальной артерии, развивающийся при тракционном повреждении).
Травмы спинного мозга со стабильными повреждениями позвоночника также отличались относительно быстрым регрессом неврологического дефицита.

1. У детей преобладает травма спинного мозга без повреждений позвоночника (синдром SCIWORA до 64,3 %, по нашим данным). Ведущий механизм – компрессионная флексия и дистракционная экстензия.
2. В дошкольном возрасте отмечаются более тяжелые повреждения спинного мозга. Особенностью неврологического дефицита при данной травме является преобладание двигательных нарушений над чувствительными.
3. Травматические изменения в спинном мозге на МРТ выявляются достаточно редко, и повреждения чаще имеют благоприятный исход.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ларькин И. И., Ларькин В. И.

Цель исследования. Анилиз возможностей совершенствования диагностики при оказании помощи детям с повреждением спинного мозга. Материал и методы. Проанализировано 147 историй болезни детей от 11 мес. до 15 лет с различными повреждениями спинного мозга. Проведена оценка причин травм, особенностей проявления повреждений спинного мозга в разном возрасте, трудностей клинической и лучевой диагностики. Результаты. В большинстве случаев возможно установление диагноза повреждения спинного мозга у детей и оказание адекватной помощи на догоспитальном этапе. Травма спинного мозга у детей не всегда сочетается с повреждением позвоночника и изменениями на МРТ, что необходимо учитывать в диагностике. Заключение. Электромиография важное исследование, подтверждающее повреждения спинного мозга у детей , особенно при отсутствии изменений при лучевых обследованиях (синдром SCIWORA).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ларькин И. И., Ларькин В. И.

Some Aspects of Pediatric Spinal Cord Injury

Objective. To analyse the possibility of diagnostics improvement in children with spinal cord injuries. Material and Methods. The observations of 147 cases of various spinal cord injuries in children at the age of 11 months to 15 years have been analyzed. Causes of trauma, age peculiarities of spinal injury manifestations, and difficulties of clinical and radiological diagnostics are discussed. Results. Most cases of spinal cord injury in children could be revealed and adequately managed at a prehospital stage. It should be noted that the spine lesion and MRI changes do not always accompany spinal cord injury in children. This observation must be taken into account while making diagnosis. Conclusion. Electromyography is an important examination confirming spinal cord injury without radiographic abnormalities (SCIWORA syndrome) in children.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

И.И. Ларькин1, В.И. Ларькин2

1Омская государственная медицинская академия 2Городская детская клиническая больница № 3, Омск

Цель исследования. Анилиз возможностей совершенствования диагностики при оказании помощи детям с повреждением спинного мозга.

Материал и методы. Проанализировано 147 историй болезни детей от 11 мес. до 15 лет с различными повреждениями спинного мозга. Проведена оценка причин травм, особенностей проявления повреждений спинного мозга в разном возрасте, трудностей клинической и лучевой диагностики.

Результаты. В большинстве случаев возможно установление диагноза повреждения спинного мозга у детей и оказание адекватной помощи на догоспитальном этапе. Травма спинного мозга у детей не всегда сочетается с повреждением позвоночника и изменениями на МРТ, что необходимо учитывать в диагностике.

Заключение. Электромиография — важное исследование, подтверждающее повреждения спинного мозга у детей, особенно при отсутствии изменений при лучевых обследованиях (синдром 5С1ШОИА).

Ключевые слова: травма спинного мозга, дети, клинические симптомы, электромиография.

SOME ASPECTS OF PEDIATRIC SPINAL CORD INJURY

I.I. Larkin, V.I. Larkin

Objective. To analyse the possibility of diagnostics improvement in children with spinal cord injuries.

Material and Methods. The observations of 147 cases of various spinal cord injuries in children at the age of 11 months to 15 years have been analyzed. Causes of trauma, age peculiarities of spinal injury manifestations, and difficulties of clinical and radiological diagnostics are discussed. Results. Most cases of spinal cord injury in children could be revealed and adequately managed at a prehospital stage. It should be noted that the spine lesion and MRI changes do not always accompany spinal cord injury in children. This observation must be taken into account while making diagnosis. Conclusion. Electromyography is an important examination confirming spinal cord injury without radiographic abnormalities (SCIWORA syndrome) in children.

Key Words: pediatric spinal cord injury, clinical symptoms, electromyography.

Hir. Pozvonoc. 2005;(4):15—19.

Травма центральной нервной системы у детей находится на первом месте среди причин госпитализации в отделения травматологии и нейрохирургии. В то же время практика показывает, что у врачей различных специальностей, включая специалистов скорой помощи, травматологов, недостаточно знаний об особенностях диагностики, динамики проявления повреждений спинного мозга у детей. Незрелость нервной системы, высокая эластичность и подвижность позвонков, значительная способность к компенсации делают травму позвоночника и спинного мозга нередкой и одновременно труднораспознавае-

он встречается в 75 % всех спинальных травм у детей [1, 13]. Трудности интерпретации клинических проявлений позволяют по-разному трактовать диагноз. Исследователи приводят противоречивые данные о частоте спинальной травмы у детей - от 6,0 до 66,6 % [5-9, 12].

Материал и методы

Материалом для исследования послужил анализ 147 историй болезни детей с травмой спинного мозга в возрасте от 11 месяцев до 15 лет, находившихся с 1997 по 2004 г на лечении в детском нейрохирургическом отделении ГДКБ № 3 Омска. Это 6,1 % от всех повреждений позвоночника.

□ сотрясение I | ушиб

Распределение детской спинальной травмы по тяжести повреждения

В группе пострадавших с повреждением корешков истинный внутри-канальный отрыв выявлен в одном случае у ребенка пяти лет. У остальных отмечался быстрый регресс неврологических симптомов, по данным МРТ выявлялись признаки остеохондроза. Из-за значительной разнородности повреждений из клинического анализа исключены пострадавшие с повреждением корешков и компрессией спинного мозга. Основные клинические проявления травматического повреждения спинного мозга у детей по данным анамнеза и первичного осмотра представлены в табл. 3.

Обращает на себя внимание высокая частота специфических жалоб, которые, как правило, не фиксируют врачи службы скорой помощи и травм-

Наши наблюдения показывают, что травматическое повреждение спинного мозга не всегда сочета-

ется с переломами позвоночника. В табл. 4 приведены данные по сочетанию повреждений спинного мозга и переломов позвонков. Преобладают переломы позвонков типа А1, перелом типа А3 выявлен в одном случае.

Клинический пример. Больной З., 2 лет, упал со стула, ударился поясницей. Родители сразу же обратили внимание на беспокойство ребенка, на то, что он перестал ходить. При попытках поставить его -на ноги не опирается. При поступлении диагностирован нижний парапарез 4 балла (повреждение типа В), двухсторонний синдром Ба-бинского, угнетены сухожильные рефлексы. Нарушений чувствительности не выявлено. При проведении рентгенографии и МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника патологии не обнаружено (рис. 2) Диагноз: ушиб грудного отдела позвоночника, УСМ. На фоне лечения отмечен регресс парапареза в течение двух суток, еще в течение двух суток отмечалась неуверенная походка, низкие рефлексы. Выписан в удовлетворительном состоянии после проведенного лечения.

Сочетание переломов позвонков и повреждения спинного мозга у детей, по нашим данным, встречается в 40,1 % случаев. Учитывая, что рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить компрессионные переломы [2], мы провели 34 МРТ-исследования детям с УСМ

Таблица 3 Клинические проявления травматических повреждений спинного мозга у детей в группах наблюдений

Признаки повреждений (п = 4) II (п = 7) III (п = 116) Всего (п = 127) Р

Преходящая слабость в конечностях 3 4 86 93 0,73

Онемение конечностей, парестезии - 2 22 24 0,19

Чувство прохождения тока - 1 13 14 0,11

Параличи, парезы конечностей 4 3 34 41 0,33

Патологические стопные знаки 4 2 11 17 0,14

Изменение рефлексов 3 5 96 104 0,82

Нарушение чувствительности 3 2 43 48 0,39

Симптомы натяжения - - 11 11 0,09

Нарушения функции тазовых органов - - 5 5 0,04

Использовалась классификация позвоночно-спинальной травмы, предложенная А.А. Луциком [3]. Оценка повреждений неврологического статуса пациентов проводилась

по классификации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой международным обществом параплегии (IMSOP): А - полное повреждение спинного мозга, двигательные и чув-ствительныхе функции не выявляются в S4-S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности; В - неполное повреждение, двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохраняются элементы чувствительности в сегментах S4-S5; С - неполное повреждение, двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, в большинстве контрольных групп сила менее трех баллов; D - неполное повреждение, двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, в большинстве контрольных групп сила более трех или равна трем баллам; Е - норма, двигательные и чувствительные функции не нарушены.

да и носили сегментарный характер (повреждения типа С, Д, Е по ASIA). При ушибе спинного мозга (УСМ) парезы и изменение рефлексов присутствовали более длительное время, отмечались патологические знаки, нарушение функции тазовых органов. Нарушения чувствительности были не всегда, чаще носили сегментарный характер (повреждения типа С, Д, Е). Пациенты с компрессией спинного мозга имели стойкий неврологичес-кийм дефицит в сочетании с грубыми костными повреждениями (повреждения типа А, В, С).

Было выделено три возрастных группы пациентов: I - дети до трех лет (5 наблюдений); II - до семи лет (8 наблюдений); III - старше семи лет (134 наблюдения).

Результаты и их обсуждение

При исследовании механизмов повреждений установлено преобладание бытовой травмы, которая в сочетании с кататравмой составляет 84,4 % (табл. 1). В различных возрастных группах соотношение между данными видами травм несколько отличалось, но общая тенденция сохранялась. Проводя анализ механизмов повреждений, надо иметь в виду выска-

зывание А.А. Луцика [4] о том, что необходимо критически относиться к рассказам пострадавших, поскольку в момент неожиданной катастрофы инстинкт самосохранения подавляет все другие психические функции. Установить достоверный механизм травмы у детей еще сложнее из-за того, что они не всегда могут объяснить произошедшее. Аксиальный механизм травмы выявлен в 13 случаях, флексионный -в 10, экстензионный - в 8. В 61 случае клинические проявления возникали после прямой травмы спины (падение на спину с турника, спортивного сооружения, дерева, строения и др.) можно предположить, что здесь отмечено сочетание нескольких механизмов: аксиальная нагрузка со сгибанием. В остальных случаях достоверно механизм травмы выявить не удалось. Мальчики травмировались чаще -104 (70,7 %) случая. При анализе неуда-лось выявить значительных сезонных и среднегодовых колебаний показателей травматизма.

При изучении клинических форм повреждений спинного мозга отмечено преобладание относительно легкой травмы - ССМ (рис. 1). Соотношение различных повреждений внутри групп было различным (табл. 2).

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;

, MD, Allegheny Health Network

Last full review/revision November 2017 by James E. Wilberger, MD; Gordon Mao, MD

Хотя у детей 10 лет показатель повреждения спинного мозга самый низкий, однако такие травмы не редки. Большая часть повреждений позвоночника у детей происходит в области шеи.

У детей 8 лет повреждения шейного отдела позвоночника наиболее часто происходят выше C4, и наиболее часто вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями, и жестоким обращением с ребенком. У детей > 8 лет чаще происходят повреждения на уровне С5-С8, при дорожно-транспортных происшествиях, спортивных травмах, особенно при занятиях гимнастикой, плаванием, верховой ездой, американским футболом, борьбой. По сравнению со взрослыми, у детей имеется ряд анатомических особенностей (например, больший размер головы относительно размеров тела, эластичности капсул связок позвоночника), которые предрасполагают к гипермобильности позвоночника в отсутствие видимого повреждения костей.

Дети с травмой спинного мозга могут иметь проходящие симптомы, такие как парестезия и слабость. У детей также могут быть колющие или режущие боли по позвоночнику или конечностям. У 25% детей с повреждениями начало развития неврологических признаков (например, частичных неврологическим дефицитов, полного паралича) задерживается от 30 мин до 4 дней после травмы, что затрудняет немедленную диагностику.

Повреждение позвоночника без признаков радиологической аномалии (SCIWORA) связано с прямой тракцией спинного мозга, сдавлением спинного мозга, его сотрясением, повреждением сосудов. Этот вид травмы встречается почти исключительно у детей и часто возникает в шейном отделе позвоночника. При повреждении спинного мозга без радиологических патологических изменений у пациента присутствуют неврологические признаки, которые указывают на повреждение спинного мозга (например, парестезии, слабость), однако анатомическое расположение костей в норме и согласно данным методов визуализации (обзорной рентгенографии, КТ и/или МРТ) костные патологии отсутствуют.

Дети, иммобилизованные при повреждении спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA) или других травмах спинного мозга, подвержены риску осложнений из-за неподвижности, в том числе возникновению пролежней, тромбоэмболическим осложнениям, ателектазу и пневмонии, гипертонической автономной дисрефлексии, а также осложнениям, вызванным нейрогенным мочевым пузырем, включая инфекцию верхнего или нижнего отдела мочевыводящих путей (возникающую из-за постоянного использования катетера), камни в мочеточнике, везикоуретральный рефлюкс и, в конечном счете, хроническую почечную недостаточность.

Диагностика

Рентгенография (в боковой проекции горизонтальным пучком, в передне-задней проекции, в проекции для визуализации второго шейного позвонка через открытый рот)

Обычно - КТ, особенно при повреждении костей или связочного аппарата

МРТ, чтобы подтвердить повреждение спинного мозга

Повреждение спинного мозга следует подозревать у любого ребенка, пострадавшего в ДТП, упавшего с высоты ≥ 3 м и более или получившего повреждение в результате погружения в воду.

SCIWORA подозревают даже у детей с кратковременными симптомами неврологической дисфункции либо колющими болями в нижнем отделе позвоночника или нижних конечностях, а также в том случае, когда механизм травмы соответствует повреждению спинного мозга.

Визуализирующее обследование обычно начинают с рентгенографии, в том числе в боковой проекции горизонтальным пучком, в передне-задней проекции, в проекции для визуализации второго шейного позвонка через открытый рот. Если по данным рентгенографии подозревается перелом, вывих, подвывих, или механизм травмы имеет очень высокий риск, обычно проводят КТ. МРТ обычно выполняют по любому из следующих показаний:

Травма спинного мозга, заподозренная или подтвержденная по данным рентгенографии или КТ

Травма спинного мозга, заподозренная при осмотре по неврологическим дефицитарным симптомам

Травма спинного мозга, заподозренная по данным анамнеза о появлении даже преходящих неврологических дефицитарных симптомов

Лечение

Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга

Хирургическая стабилизация при необходимости

Длительное симптоматическое лечение и реабилитация

Детей с повреждением спинного мозга необходимо перевести в детский травматологический центр.

Лечение на ранних сроках сходно с таковым у взрослых пациентов, с мобилизацией и тщательным контролем оксигенации, вентиляции и кровообращения. Хирургическая стабилизация при повреждениях спинного мозга обычно у детей проводится реже, чем у взрослых, так как спинальные связки, как правило, при SCIWORA ослаблены, а переломы костей и полный отрыв связок отсутствуют, то нет оснований для хирургической стабилизации. Другим преимуществом фиксации является сохранение подвижности позвоночника во избежание фузионной хирургии; фузионная хирургия увеличивает риск долговременного спондилеза. В прошлом использовались высокие дозы кортикостероидов в разнообразных дозировках и режимах применения, но многочисленные клинические испытания у взрослых не продемонстрировали никакой дополнительной клинической пользы, но показали повышенный риск инфицирования раны, легочной эмболии, сепсиса и смертельного исхода.

Длительное лечение педиатрического SCIWORA похоже на лечение травм спинного мозга у взрослых, но акцент ставится на интенсивную физическую реабилитацию неврологически пораженных конечностей и лечение различных общих медицинских осложнений, возникающих при длительной иммобилизации или слабости. Реабилитация является мультидисциплинарной с привлечением физиотерапевтов для тренировки ходьбы и укрепления нижних конечностей; трудотерапевтов, если травмы шейного отдела позвоночника влияют на двигательную функцию верхних конечностей, что может привести к контрактурам; даже логопедов для оказания помощи при решении проблем с глотанием и слюноотделением, возникающих при повреждениях верхней части шейного отдела позвоночника. Регулярный медицинский уход и посещения необходимы для пациентов с серьезными повреждениями спинного мозга, которые являются неамбулаторными из-за высокого риска развития осложнений, вызванных неподвижностью.

Прогноз напрямую зависит от изначальной неврологической функции после травмы. Дети достигают лучших неврологических результатов, чем взрослые пациенты с травмой спинного мозга (1, 2).

1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29: 654–664, 1989.

2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004.