Торакоскопическая операция на позвоночнике

Для лечения опухолей грудного отдела позвоночника обычно используют открытую торакотомию. Однако уровень смертности часто накладывает ограничения на применение передних доступов к этому отделу позвоночного столба. Большая часть опухолей располагается в передней колонне. Эти опухоли требуют удаления ребер и вскрытия париетальной плевры, что является причиной осложнений, связанных с торакотомией, и межреберной невралгии. Открытая торакотомия также основывается на расширенных доступах и разрезах более 20 см.

В последние годы разрабатывается минимально инвазивное вмешательство с применением микроскопа с использованием специального ранорасширителя, что позволяет выполнить разрез от 6 до 10 см. Эти мини-доступы вполне реальны в хирургии верхне- и среднегрудного отдела позвоночника. Ограниченное пространство для работы через небольшой разрез может привести к трудностям при манипуляциях. Однако использование системы видео изображения (VATS- video-assisted thoracic surgery) через четыре порта обеспечивает лучший обзор грудной полости, чем через один только микроскоп.

Руки хирурга или инструментарий не загораживают операционное поле как при открытых доступах. Отмечено снижение уровня смертности, связанного с открытыми доступами. Биомеханически, как и при любом переднем доступе, необходимом для реконструкции, варианты в сочетании с видео сопровождением (VATS) значительно увеличивают осевые возможности позвоночника.

Целями торакоскопической хирургии являются: декомпрессия невральных структур, восстановление нормальной кривизны и стабильности любой поврежденной подвижной части. У пациентов с выраженной деформацией или вовлечением трех колонн это обычно достигается в два приема, которые включают репозицию задних отделов и стабилизацию транспедикулярными винтами.

Передняя декомпрессия позвоночного канала, реконструкция позвонка, остеосинтез тела позвонка с помощью аутотрансплантата (или кейджа из костной ткани) и фиксация пластиной с винтами выполняется через торакоскопический передний доступ, который при необходимости может быть расширен до третьего поясничного позвонка в ретроперитонеальное пространство с отсечением диафрагмы торакоскопически.

б) Противопоказания:
- Выраженные фоновые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем с наличием легочно-сердечной недостаточности.
- Острая посттравматическая легочная недостаточность.
- Выраженные нарушения в системе свертывания.

в) Инструменты для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника. Необходимы следующие инструменты для выполнения эндоскопического переднего доступа к грудному отделу позвоночника:
- Стандартный набор инструментов для выполнения разреза кожи и выделения межреберного пространства.
- Инструменты для взятия костного трансплантата из подвздошного гребня.
- Ранорасширитель для эндоскопа и эндоскоп.
- Эндоскопические инструменты для выполнения рассечения превертебральных тканей и связок, резекции кости, остетомы, крючки для разведения тканей и проведения проб, острые, тупые кусачки и кусачки Kerri-son, кюретки, щипцы для трансплантата, расширители, монополярные и двусторонние зонды. Весь эндоскопический инструментарий должен иметь необходимую длину и удобные ручки для возможного управления обеими руками, обеспечивая безопасную и точную работу.
- Инструментарий для расположения импланта (система модуляции для грудо-поясничного отдела спереди [MACS-TL] В. Braun Melsungen AG, Tuttlingen, Germany), разработанная система имплантов для передней поверхности грудного отдела через открытый доступ и модифицированная для эндоскопического вмешательства. Акцент был сделан на эндоскопические инструменты для выполнения доступа, внедрения импланта, винтов и системы угловой стабильности с по-лиаксиальными винтами.
- Набор инструментов для подготовки ложа: спицы Киршнера, канюлированная ударная дрель для декортикации.
- Набор инструментов для введения импланта: направи-тели, инструменты для введения винтов и дистракции, направитель гайки.
- [MACS-TL]-система с набором винтов.
- Одноразовые инструменты, ретрактор легкого, клипсаппликатор.

г) Обезболивание. Операция выполняется под общим обезболиванием. Интубация с последующей вентиляцией одного легкого выполняется под обязательным контролем бронхоскопа. Устанавливается катетер Foley, катетер центральной вены, осуществляется внутриартериальный постоянный мониторинг кровяного давления.

д) Положение пациента. Пациента укладывают на правый бок и фиксируют в четырех областях: симфиз, крестец, лопатка, при этом обеспечивают свободное положение рук. Положение на левом боку предпочтительнее при переломах на уровне Т4-Т8, в то время как при выполнении доступа к T9-L3 используют правостороннее положение пациента. Необходимо проявлять осторожность при отведении и поднимании руки, расположенной выше, чтобы не мешать размещению эндоскопа и манипуляциям с ним. Пред началом операции следует убедиться в правильном положении С-дуги рентгеновской трубки и возможности ее свободного хода.

Операционное поле обкладывают стерильным бельем от середины грудины по передней поверхности до остистых отростков сзади, по средней подмышечной линии каудальнее гребня подвздошной кости на 8 см. Мониторы устанавливаются в нижней части операционного стола напротив хирурга и ассистента для свободного обзора. Хирург и рентгенолаборант располагаются перед пациентом, а С-дуга между ними. Ассистент и монитор рентгеновского аппарата — на противоположной стороне.

Хирургическая техника при выполнении торакоскопии детально описана разными авторами. Наш ранний опыт включает применение торакоскопического доступа при переломах в пределах Т4-Т10 позвонков. По мере увеличения опыта расширялись показания, которые позволили выполнять аналогичные оперативные вмешательства на грудопоясничном переходе.


Положение и уровень вмешательства.
Пациент лежит на боку (руки свободны) и фиксирован в четырех точках.

е) Локализация очага. Зоны операции проецируется на кожу под контролем рентгенографии. Определяются границы пораженного позвонка на коже — передний и задний края и концевые пластинки пораженных позвонков (рис. 31-2). Зона для формирования рабочего тоннеля располагается над пораженным позвонком (12,5 мм).

Тоннель для проведения оптики (10 мм) выбирают на 2-3 межреберья краниальнее очага поражения по оси позвоночника. При переломах средней и верхней части грудного отдела позвоночника оптический зонд располагают каудальнее патологически измененного позвонка. Доступы для аспиратора/орошения (5 мм) и ретрактора (10 мм) располагают на расстоянии 5-10 см кпереди от рабочего и оптического зондов.

ж) Установка зондов. Через разрез кожи в 1,5 см над межреберным промежутком устанавливаются малые крючки Landenbeck. Тупым способом вслепую проходят через мышечный слой, достигают межреберного промежутка, таким образом обнажают плевру и получают возможность для выполнения доступа в грудную полость. Вводят 10-мм троакар и начинают одностороннюю вентиляцию легких. Камеру (угол 30°) вводят во вторую очередь. Перфорация грудной стенки для второго, третьего и четвертого троакаров выполняется под визуальным контролем, как показано на рисунках ниже.

Париетальная плевра широко рассекается с помощью электрокаутера. Разрез начинают от переднего края тела позвонка, продолжают до головки ребра и проксимальной части ребра. Линия разреза должна располагаться на уровне диска. Необходимо проявлять осторожность во избежание повреждения сегментарных сосудов, которые располагаются в средней части тела позвонка. Париетальная плевра над телом позвонка, расположенного каудально от очага, рассекается в первую очередь, но иногда она настолько толстая, что для ее отсоединения приходится применять более жесткие способы.

После выполнения линейного разреза плевры разрез продолжается от диска до тел смежных позвонков. Сегментарные сосуды коагулируются или лигируются.

з) Введение винта. Перед введением канюлированного винта в соседние тела позвонков вводятся спицы Киршнера. Точка введения расположена на 1,5 см от заднего края тела позвонка и на 1 см от концевой пластинки. Примерная глубина погружения спицы составляет 2 см. Правильное положение спицы подтверждается рентгенографически. Здесь очень важно расположение пациента перпендикулярно к лучу. Полиаксиальный винт вводится над спицей Киршнера. Его направление контролируется вручную. Фиксатор нужно направлять таким образом, чтобы в дальнейшем сохранялась возможность выполнить передний остеосинтез. После небольшого продвижения винта в тело позвонка спица удаляется во избежание перфорации тканей при надавливании во время продвижения винта.

и) Дискэктомия. После введения винта в смежные позвонки проводят удаление диска. Его надрезают монополярным коагулятором и извлекают кюреткой. Для более эффективного удаления диска рассверливают головку ребра. Два сантиметра проксимальной части ребра также удаляют, но с использованием высокоскоростной дрели, создавая обзор боковой поверхности ножки и межпозвонкового отверстия.

к) Корпэктомия. После удаления диска выполняется частичная краевая корпэктомия с помощью монополярного коагулятора. При коагуляции переднего края начинать следует, отступив 10 мм от крупных сосудов. После коагуляции париетальной плевры планируемый объем корпэктомии выполняется остеотомом. Опухолевая ткань удаляется постепенно частями с помощью кюретки и щипцов. При необходимости полной декомпрессии спинного мозга удаляют ножку позвонка. Нижний край ножки необходимо идентифицировать в первую очередь (с помощью тупого крючка).

Затем выполняют резекцию основания ножки в краниальном направлении кусачками Kerrison для обнажения твердой мозговой оболочки. Кровотечение из кости останавливают с помощью воска, а эпидуральное кровотечение с помощью пены и биполярного каутера.

Восстановление удаленной части позвонка может быть выполнено как с помощью костного трансплантата, так и помощью титанового кейджа, в зависимости от патологии. Широко используются аутотрансплантат, аллотрансплантат, а также титановый кейдж, наполненный костным цементом. В случае метастатического поражения предпочтение отдают костному цементу. После завершения подготовки ложа для трансплантата определяют размеры последнего, затем готовят его и помещают в фиксирующее устройство. Кортикальный слой кости перфорируют в нескольких местах для обеспечения прорастания новообразованной костной ткани. Затем рабочие инструменты извлекают и вставляют расширитель. Это облегчает размещение трансплантата, так как происходит увеличение ложа до 1,5 см.

л) Установка пластины и стержня. Используя измерительный прибор необходимо определить расстояние между головками полиаксиальных винтов. При использовании пластин необходимо добавить 30 мм для подборки необходимой длины. После этого пластину укладывают на головки винтов. Существует правило: закругленный край с маркировкой является верхней поверхностью пластины. В случае полисегментарной фиксации необходимо пользоваться стержнем.

м) Заключительный этап фиксации. После установления стержня или пластины в полиаксиальных фиксаторах можно завершить фиксацию с помощью гайки. Гайку необходимо расположить напротив пластины насадив на винт, используя направитель, пластину дополнительно фиксируют винтом спереди с помощью направителя.

н) Закрытие раны. Ретрактор переустанавливается и разрез диафрагмы закрывается с помощью скоб или адаптивных швов с использованием эндоскопической техники. Грудная полость орошается для удаления кровяных сгустков, в полость устанавливается трубчатый дренаж с концом, расположенным в реберно-диафрагмальном кармане. Операционные раны закрывают после удаления троакаров.

о) Уход после операции. Пациента экстубируют сразу после операции. Выполняют послеоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пожилым пациентам, а также пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в первые сутки после операции может быть показана искусственная вентиляция легких. В качестве профилактики тромбоэмболии назначают низкомолекулярный гепарин в небольших дозах и оставляют под наблюдением в палате интенсивной терапии в течение 24 часов. Трубчатый дренаж, расположенный в грудной полости обычно удаляется на первые сутки после операции. Дыхательная гимнастика и мобилизация больного начинается в первый послеоперационный день, а начальный курс ЛФК составляет один час в день со вторых суток после операции.

С третьей недели после операции ЛФК длится 2-3 часа ежедневно. Плановая рентгенография выполняется на второй день после операции, через девять недель, шесть и двенадцать месяцев.

п) Осложнения торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника. Торакоскопический вариант корпэктомии сравнительно новый, но спектр осложнений такой же, как при торакотомии или торакоабдоминальном доступе. Общий процент осложнений при использовании торакоскопической техники такой же или ниже, чем частота осложнений после открытой операции.

Наиболее опасными интраоперационными осложнениями считаются повреждение легких, сердца, аорты и полой вены. Нарушение анатомии позвоночника и недостаточное выделение сегментарных сосудов может привести к случайным травмам, кровотечению, снижению визуального контроля. Другие осложнения представлены повреждением твердой мозговой оболочки, повреждением брюшины, легких, нервных стволов вследствие трудно контролируемой коагуляции. Среди возможных осложнений встречаются гематоракс, адгезия тканей внутри грудной полости, инфекция раны, нестабильность конструкции. Большинство этих осложнений случаются в раннем периоде как результат технических трудностей, а в некоторых случаях требуют торакотомии или открытой ревизии, которая сводит на нет все достоинства малоинвазивного вмешательства.


а - Определение очага. Зона поражения проецируется на кожу с помощью рентгенограмм. На коже отмечены края позвонка.
б - Расположение портов при патологических изменениях позвонка T9.
Оптический порт находится с каудальной стороны. Ретрактор и отсос находятся на вентральной стороне.

а - Через эндоскоп видно порт.
Перфорация грудной стенки третьим троакаром выполняется под визуальным контролем.
б - С помощью зонда пальпируются крупные сосуды.
в - Рассечение тканей около позвонка Т10.

а - Рассечение париетальной плевры.
б - Прокол спицей Киршнера.
в - Интраоперационная рентгенография: правильное положение спицы Киршнера.

а - Введение заднего полиаксиального винта.
б - Показано расположение пластины после введения винта.
в - Коагуляция каудальной поверхности диска перед дискэктомией.

а - Краевая демаркация опухолевого процесса в Т9.
б - Краевая резекция тела позвонка остеотомом.
в - Удаление опухоли кюреткой.

а - После удаления опухоли определяется вентральная поверхность спинного мозга.
б - Установка аллотрансплантата в ложе после корпэктомии.
в - Навешивание пластины на головки винтов.

а - Наложение пластин (рентгенография).
б - Введение винтов с помощью направителя.

Сколиоз и кифоз

F.J. Schwab с соавторами (19) представили достаточно полную концепцию торакоскопии, при которой производится релиз переднего отдела позвоночника для лечения сколиоза. Мобилизация позвоночника для его коррекции и фиксации в необходимом объеме оказалась невозможной без релиза мягких тканей и резекции межпозвонковых дисков. Ранее применявшаяся открытая торакотомия имеет следующие недостатки: нарушение дыхательной функции, послеоперационная боль, операционный рубец. Авторы работы считали, что эндоскопическая техника не уступает в эффективности открытой операции на позвоночнике, но лишена ее недостатков. По их мнению резекция реберного горба и торакопластика, которая дает материал для спондилодеза, также могут быть выполнены с помощью эндоскопической техники.

Мировой опыт, который накоплен в торакоскопии позвоночника позволил анализировать большой массив информации. Метатанализ и обзор 151 операции из 10 журнальных публикаций, посвященных переднему торакоскопическому релизу позвоночника, был дан в работе V. Alert (23). Закрытый релиз позвоночника передним доступом при сколиозе и кифозе был рассмотрен, как альтернатива операции открытым доступом. Большинство авторов статей пользовались доступом по выпуклой стороне искривления позвоночника в положении больного на боку, делая для этого 4 и более портов по среднеподмышечной линии. Для наркоза и вентиляции использовалось противоположное легкое.

После операции на переднем отделе позвоночника в тот же день производилась операции на заднем отделе позвоночника. Во время операции резецировалось от 4 до 7 межпозвонковых дисков.

Торакоскопическая часть вмешательства занимала от 2,5 до 4 часов. Величина дуги искривления сколиоза до операции составляла 65 градусов, а после операции, включавшей в себя торакоскопический релиз и заднюю фиксацию дуга уменьшалась на 55–63%. Величина дуги искривления кифоза до операции составляла 78 градусов, а после операции — 44 градуса. Больной находился на стационарном лечении до 9 дней. Закрытая торакоскопическая процедура оказалась на 28% дороже, чем торакотомия. Осложнения встретились в 18% случаев у больных с неврогенным сколиозом, что потребовало продолженной вентиляции в послеоперационном периоде. В публикациях не освещались такие вопросы, как технические подробности резекции дисков, резекция реберного горба, степень косметического дефекта, болевая реакция в послеоперационном периоде. Субъективной оценке исхода операции также не было уделено должного внимания. V. Alert считал, что такие вопросы должны обязательно рассматриваться в публикациях, посвященных лечению деформаций позвоночника.

Опыт торакоскопических операций при искривлениях позвоночника накапливался постепенно.

Первые публикации основывались на истории лечения нескольких пациентов. В статье E.R. Kokoska c соавторами (57) были описаны результаты коррекции сколиоза с помощью торакоскопической техники у 5 больных сколиозом в возрасте от 11 до 16 лет. Операция проводилась в два этапа. В ходе первого этапа производился релиз в области передних элементов позвоночника, путем иссечения 6–7 межпозвонковых дисков. В ходе второго этапа операции производилась инструментальная фиксация позвоночника задним доступом. Время операции составило 305 минут, койко-день колебался в пределах 6–8.

В работе T. Niemeyer (1) была расширена номенклатура заболеваний и возрастные границы оперируемого контингента больных. Коррекция деформации позвоночника комбинированным передним и задним доступами путем переднего торакоскопического релиза и задней инструментальной фиксации была произведена у 24 больных в возрасте от 5 до 26 лет по поводу идиопатического, неврогенного и врожденного сколиоза и кифоза. Величина искривления позвоночника до операции была 65 градусов. Всем больным был произведен торакоскопический релиз с резекцией от 3 до 7 межпозвонковых дисков. Торакоскопический этап продолжался 188 минут. После этого производилась коррекция позвоночника задним доступом. В послеоперационном периоде были следующие осложнения: у 4 больных был пневмоторакс, у 1 была эмфизема и у 1 больного была легочная инфекция. Величина искривления сколиоза после операции составила 31 градус. Авторы сделали вывод о безопасности и эффективности торакоскопического доступа для лечения деформаций позвоночника в детском и подростковом возрасте.

Аналогичной двухэтапной тактики лечения придерживались хирурги во главе с F. Schwab (19). У 9 больных в один этап был произведен эндоскопический передний релиз, торакопластика, инструментальная коррекция позвоночника задним доступом и спондилодез. Во время операции производилась вентиляция только одного легкого. Осложнений вмешательства не было отмечено. У 1 больного потребовалось проведение продленной вентиляции в послеоперационном периоде. Авторы работы подробно остановились на критериях отбора больных для такого вмешательства.

Статья U. Liljenquist с соавторами (29) также была посвящена лечению деформации грудного отдела позвоночника с помощью торакоскопической методики у больных со средним возрастом 21 год. У 5 больных был сколиоз и у 2 больных был кифоз. Больным в один этап был сделан релиз позвоночника передним доступом с помощью торакоскопиии, а затем была сделана инструментальная фиксация позвоночника задним доступом. Величина искривления сколиотической дуги до операции составляла 84 градуса, а после операции уменьшилась на 57% и составила 36 градусов. Величина искривления кифотической дуги до операции составляла 94 градуса, а после операции уменьшилась до 52 градусов. Время операции составило 160 минут, кровопотеря 380 мл. Во время вмешательства резецировалось 4–5 межпозвонковых дисков. Усовершенствованное вмешательство оказалось состоятельным у всех больных. Ни в одном случае не потребовалось перехода к открытому вмешательству, осложнений после операций не было отмечено. Авторы работы сделали вывод о том, что по сравнению с торакотомическим вмешательством торакоскопическая процедура является малоинвазивным методом лечения. Торакоскопическая операция показана больным с ригидным искривлением позвоночника величиной дуги 80–90 градусов, которая не может быть исправлена с помощью только переднего спондилодеза или только задней фиксации.

Ощутимое улучшение результатов лечения по мере освоения техники вмешательства явилось основанием для обязательного обучения методики торакоскопии при патологии позвоночника. В статье P.O. Newton с соавторами (61) были описаны особенности торакоскопической операции у подростков. Передняя дискэктомия торакоскопическим доступом была произведена 65 больным в возрасте 14–15 лет по поводу идиопатического, юношеского, нейрогенного и врожденного сколиоза, а также юношеского кифоза. Время операции колебалось от 50 до 240 минут. Во время операции резецировалось от 3 до 10 межпозвонковых дисков. Объем кровопотери колебался от 24 до 2000 мл. Величина коррекции дуги искривления составила: при сколиозе 59%, при кифозе 17%, при нейрогенном сколиозе 92%, при врожденном сколиозе 12%. Осложнения были отмечены у 6 больных. Авторы сделали вывод о том, что по мере освоения методики наблюдалось уменьшение как времени всей операции, так и времени, затрачиваемого на резекцию одного диска, а также увеличивалось число резецированных дисков. Объем кровопотери не зависел от опыта врача. Авторы подтвердили тезис о том, что торакоскопия является весомой альтернативой торакотомии и представляет собой безопасный и эффективный метод лечения искривления позвоночника у детей.

Развитие торакоскопической техники привело к совершенствованию методики вмешательства. Вместо торакоскопии в положении на боку, операция стала производиться в положении больного на животе. Группа хирургов во главе с A. Muller (14) выпустила первую публикацию, посвященную коррекции искривления позвоночника в положении больного на животе, которая была сделана у 27 больных. У операции на животе были следующие достоинства: 1) Имеется достаточно места для того, чтобы осуществить операционныке порты по выпуклой стороне искривления позвоночника. 2) Нет необходимости в изолированной интубации каждого легкого, которое делается при операции в положении на боку. 3) Кифоз исправляется под действием веса тела. 4) Время самой операции уменьшается в связи с отсутствием необходимости поворачивать больного с боку на живот и готовить новое операционное поле. Всем больным был сделан передний релиз, дискэктомия, задняя инструментальная фиксация и задний спондилодез. Для релиза резецировалось от 2 до 5 дисков. В 16 случаев была сделана реберная пластика.

Идея операции на животе была продолжена в исследованиях группы авторов во главе с I.H. Lieberman (13). Больным был произведен трансторакальный релиз и инструментальная коррекция грудного искривления позвоночника. Хирурги обосновывали свой подход тем, что в отличие от операции в положении на боку, в положении больного на животе возможен одновременный торакоскопический доступ к позвоночнику и коррекция искривления позвончника сзади. У больных сколиозом после комбинированного вмешательства коррекция достигла 60%, у больных кифозом 39%.

Остеохондроз позвоночника

Опытом операций в грудном отделе позвоночника поделился M. Potulski с соавторами (38). Передний межтеловой спондилодез от уровня D4 до L3 был произведен у 163 больных. У 2 больных торакоскопический доступ оказался недостаточным, в связи с чем была произведена операция открытым способом. У 2 больных после операции были ирритативные корешковые боли, которые быстро купировались. На контрольных рентгенограммах положение костного трансплантата было правильным. Опыт авторов свидетельствовал о малой травматичности вмешательства и о том, что по мере приобретения опыта время проведения операции постепенно уменьшалось.

Неоправданное расширение показаний к операциям на грудном отделе позвоночника по поводу грыжи диска привело к появлению большого количества осложнений. В работе C.A. Dickman et al. (39) было описано лечение больных с рецидивами грыжи диска у 15 больных, которым, во время предыдущего вмешательства производилось удаление грыжи диска: У 11 больных операция делалась задне-латеральным доступом, у 1 больного была произведена торакотомия, у 3 пациентов было торакоскопическое вмешательство.

Показания к повторной операции были самыми разными. В 5 случаях во время первого вмешательства местоположение грыжи было определено неправильно. В 3 случаях грыжа не была удалена в связи с экстренным прекращением операции по причине повреждения структур спинного мозга. В 8 случаях грыжа во время операциии не была обнаружена. В 1 случае отделившийся хрящ сместился в просвете позвоночного канала и оказался недоступным для извлечения. В 3 случаях грыжа была расположена интрадурально. У 15 больных после ранее проведенной дискэктомии в грудом отделе позвоночникам оставалась боль в грудном отделе позвоночника. У 13 больных была миелопатия и 2 больных страдали от радикулопатии.

Повторная операция производилась в сроки от 1 дня до 4 лет после первого вмешательства. При повторной операции в 13 случаях обнаружена центральная кальцифицированная грыжа и в 2 случаях грыжа имела хрящевую консистенцию. В 12 случаях грыжа располагалась экстрадурально и у 3 больных грыжа помещалась интрадурально. В 14 случаях была произведена торакоскопическая операция удаления грыжи диска с видеоподдержкой. В 11 случаях доступ был ипсилатеральный и в 4 случаях контрлатеральный. У всех 15 больных грыжевая масса была удалена полностью.

После повторной операции наблюдались следующие осложнения: у 3 больных был ателектаз легкого, у 2 была межреберная невралгия, у 1 — фиксирующий винт оказался несостоятельным, что потребовало его удаления, у 1 больного была ликворрея, у 1 больного произошла повторная протрузия грыжи диска на уровне операции, что потребовало проведения третьего вмешательства. Из 13 больных с миелопатией, у 10 признаки миелопатии полностью исчезли, а у 3 остались на дооперационном уровне. Интенсивность корешковой боли уменьшилась у всех пациентов. Авторы сделали вывод, что кальцифицированная, центральная грыжа на широком основании, либо грыжа, расположенная трансдурально, представляет собой большие трудности для ее удаления. В таких случаях может быть показан передний доступ, который обеспечивает безопасность вмешательста.

С целью повышения эффективности эндоскопии в грудном отделе позвоночника H.D. Iho с соавторами (40) исследовали возможность применения не одного, а двух эндоскопов при дискэктомии в грудном отделе позвоночника. По методике авторов вначале производился поперечный разрез кожи размером 2 см, разъединение мышц и доступ к задним элементам позвонков под контролем эндоскопа с углом обзора 0 градусов. Затем применялся эндоскоп с углом обзора 70 градусов, который позволял визуализировать переднюю поверхность спинного мозга и осуществить удаление медпозвонкового диска. Вмешательство было осуществлено у 25 человек в возрасте от 29 до 74 лет. 13 больных страдали миелопатией с признаками радикулопатии или без нее, у 10 пациентов была радикулопатия и у 2 пациентов болевой синдром носил сегментарный характер. Результаты применения авторской методики выглядели следующим образом: после операции симптомы миелопатии были полностью ликвидированы у 12 из 13 больных, у 9 из 10 больных с радикулопатией боль была устранена только частично, а у пациентов с сегментарной болью улучшения состояния не наступило, не смотря на полную дискэктомию, подтвержденную МРТ исследованием. Больной находился в больнице на одни сутки. Авторы сделали вывод о целесообразности применения эндоскопа с углом обзора 70 градусов для дискэктомии при малоинвазивных вмешательствах на позвоночнике.

Перелом позвонков

Оперативное лечение перелома грудного отдела позвоночника всегда представляло собой сложную проблему. Применение торакоскопической техники позволило рассмотреть этот вопрос с новых позиций. Первоначальный опыт хирургов состоял из нескольких наблюдений, однако затем число операций по поводу травмы позвоночника стало постепенно расти.

H. Hertlein et al. (22) сообщили о торакоскопическом остеосинтезе переломов грудных позвонков у 2 больных. Это были пациенты с гиперэкстензионной травмой, которая осложнилась нестабильностью позвоночника. Во время торакоскопии место перелома выявлялось по локализации гематомы. Больным был произведен передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости и фиксация позвонков с помощью динамической компрессионной пластинки. Спустя 4 года после операции позвоночник был стабильным.

Постепенно количество наблюдений стало увеличиваться, что позволило производить сравнение результатов торакотомии и торакоскопии в лечении патологии позвоночника (31). У 28 больных была сделана торакоскопия и у 24 больных была сделана торакотомия. Торакоскопия по сравнению с торакотомией продолжалась дольше, однако сопровождалась меньшей кровопотерей и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре. Разницы в осложнениях обоих процедур не было отмечено. Авторы сделали вывод о том, что торакоскопия является менее инвазивной процедурой, по сравнению с торакотомией.

Постепенное накопление опыта позволило расширить показания к вмешательству и объем самой операции. В своих публикациях врачи начали делиться опытом лечения большого количества больных с переломами грудных и поясничных позвонков. В работе V. Buhren с соавторами (53) был описан опыт операциий на грудном отделе позвоночника с применением торакоскопической техники у 90 пациентов. Операция состояла из частичной корпорэктомии, декомпрессии спинного мозга, замещения дефекта костным трансплантатом и переднего спондилодеза с фиксацией металлической пластиной. В 2 случаях закрытого торакоскопического доступа для осуществления спондилодеза оказалось недостаточно, что потребовало перехода к открытому вмешательству для завершения операции торакотомическим доступом.

Костная патология

Опухоли грудного отдела позвоночника всегда были сложнейшей задачей для хирургов. Применение торакоскопии позволило подойти к решению онкологической проблемы, исходя из малой инвазивности вмешательства. M. Dijk et al (10) описали свои взгляды на спондилэктомию с помощью торакоскопического доступа на основании лечения 2 больных с опухолью позвонков D10 и D7-D8.

Операция была сделана в один этап. Вначале, с помощью торакоскопии был осуществлен релиз мягких тканей и выделение опухоли со стороны грудной клетки, а затем выделение опухоли было продолжено задним доступом. Опухоль удалось резецировать полностью единым блоком. Авторы сделали вывод о возможности применения торакоскопии для резекции опухоли позвоночника при условии тщательного отбора больных для такого вмешательства.

В работе T.J Huang (54) был описан опыт лечения 8 больных с метастазами опухоли в позвонки D1-D4. У 5 больных были явления миелопатии. Операция производилась с помощью торакоскопической техники с видеоподдержкой. Время вмешательства составило 3 часа. Были сделаны дополнительные порты размером 2,5 и 3,5 см для доступа к пораженным позвонкам. В 1 случае после операции наблюдалась подкожная эмфизема, которая самостоятельно разрешилась.

Имеются сообщения об успешном применении торакоскопии во фтизиатрии. M. Dusmet с соавторами (32) предложили методику диагностической пункции структур переднего отдела позвоночника с помощью торакоскопической техники вместо пункции диска иглой под котнтролем КТ. Производился посев одновременно на палочки Коха и на микобактерии. Авторы рассматривали торакоскопическую методику, как малоинвазивную и эффективную.

Осложнения торакоскопии

Любой трансторакальный доступ представляет собой сложную хирургическую процедуру, которая таит в себе возможность осложнения. В работе T.H. Huang et al. (49) были описаны осложнения, которые наблюдались при операциях на позвоночнике при применении торакоскопической техники. С 1995 по 1998 год авторами было прооперировано 90 больных. У 41 больного были метастазы опухоли в позвоночник, у 13 — сколиоз, у 12 — взрывной перелом позвонка, у 10 — туберкулезный спондилит, у 8 — гнойный спондилит, у 2 — грыжа диска, у 2 — анкилозирующий спондилит с дисцитом, у 1 — компрессионный синдром в связи с переломом позвонка и 1 — грудопоясничный кифосколиоз.

Больным были сделаны следующие операции: биопсия — 3, дискэктомия — 3, релиз на нескольких уровнях, дискэктомия и спондилодез — 14, декомпрессивная корпорэктомия — 6, корпорэктомия и межтеловой спондилодез — 32, инструментальная фиксация — 28. Из 90 больных у 22 было отмечено 30 осложнений, что составило 25%. Синдром массивной гемотрансфузии был у 1 больного, пневмония — у 1, межреберная невралгия — у 4, поверхностное нагноение — у 3, боль в гортани — у 2, ателектаз легкого -у 3, возвратный пневмоторакс — у 2, эмфизема — у 2, ранение перикарда — у 1, хилоторакс — у 1, смещение фиксирующего винта — у 1, смещение трансплантата — у 1. У 5 больных с метастазами опухоли интраоперационная кровопотеря составила 2 литра. В 4 случаях операция не могла быть выполнена торакоскопическим методом, в связи с чем была произведена торакотомия. В группе онкологических пациентов в результате метастазирования после операции скончалось 9 человек.

Авторы сделали вывод о необходимости тщательного отбора пациентов для операции, а также о несомненном возрастании мастерства хирургов по мере накопления опыта торакоскопических операций.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.