Тест положителен спина болит

Ковидный госпиталь на базе Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ имени М.В. Ломоносова принял первых больных 21 апреля и завершил свою работу 13 июня. Оказалось, что здесь удалось добиться лучших результатов лечения COVID-19 в Москве . За весь период умерло 4 пациента, а среди тяжелых больных, попавших на ИВЛ, летальность составила менее 14% (для сравнения — в среднем по городу и по миру — до 70 — 80%). Заразилось коронавирусом 18 медиков из 220 сотрудников госпиталя, смертельных случаев среди медперсонала не было.

Какие подходы применяли в Университетской клинике МГУ, чтобы добиться таких результатов? Продолжаем разговор с зав. кафедрой терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, заведующим отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра, доктором медицинских наук, врачом-кардиологом Яной Орловой.

ЛЕКАРСТВО ОТ КАШЛЯ ЗА 80 РУБЛЕЙ

- Большинство тех, кто заболел или боится заболеть, переживают из-за фиброзных изменений в легких. Говорят, у вас была разработана специальная терапия, которая может снизить угрозу развития фиброза. Такое возможно?!

- Да, мы запустили соответствующее клиническое исследование. Пока нет его окончательных результатов, но отработанная клиническая практика у нас есть.

- Что же вы делали для спасения легких?

- Мы применяли комбинацию бромгексина и спиронолактона (оба — давно известные очень дешевые лекарства. - Ред.). Бромгексин это отхаркивающее средство, которое многие годы назначается пациентам с пневмониями и с кашлем. В то же время экспериментальные данные показали, что этот препарат может блокировать определенный фермент и затруднять проникновение коронавируса в клетки. Правда, именно на этот эффект мы в меньшей степени рассчитывали у стационарных больных, поскольку такое действие актуально главным образом на раннем этапе болезни. А вот отхаркивающий эффект бромгексина действительно помогает пациентам с COVID. Я слышала, что наши коллеги в Питере запустили исследование бромгексина с профилактической целью. Будем ждать результатов.

Заразилось коронавирусом 18 медиков из 220 сотрудников госпиталя, смертельных случаев среди медперсонала не было Фото: Иван МАКЕЕВ

ПРЕГРАДА ДЛЯ ФИБРОЗА

- Второй препарат — спиронолактон — традиционно широко используется в кардиологии для лечения сердечной недостаточности, тяжелой гипертонии. Обладает небольшим мочегонным, магний- и калийсохраняющим действием, - продолжает Яна Орлова . - У него есть несколько механизмов, благодаря которым он может быть полезен при коронавирусной инфекции.

И, может быть, самый важный момент. Почти у всех наших пациентов мы наблюдали гипокалиемию (снижения уровня калия. - Ред.). При коронавирусной инфекции калий усиленно выводится из организма, и в научных статьях даже есть предположения, что гипокалиемия служит пусковым механизмом цитокинового шторма. Так что спиронолактон имеет реальный шанс снизить риск этого опасного осложнения. Но основное, на мой взгляд, это то, что снижение уровня калия в организме крайне вредно для сердца и запускает жизненно опасные нарушения ритма, увеличивая риск внезапной смерти. Мы, как и все другие, восполняли калий капельницами, но задерживать его в организме с помощью спиронолактона оказалось эффективнее.

Мужчины точно болеют тяжелее, чем женщины; пожилые — тяжелее, чем молодые; полные люди тяжелее, чем пациенты без лишнего веса Фото: Иван МАКЕЕВ

КОГДА ВЫПИСЫВАЛИ ПАЦИЕНТОВ

- Яна Артуровна, сколько в среднем по времени у вас находились пациенты?

- Около 10 — 14 дней. Но кто-то и 50 дней.

- Вы заметили признаки, по которым можно предположить, что болезнь у привезенного человека, скорее всего, пойдет по тяжелому пути?

- В мире проводились такие исследования, наша клиническая практика их подтвердила. Мужчины точно болеют тяжелее, чем женщины; пожилые — тяжелее, чем молодые; полные люди тяжелее, чем пациенты без лишнего веса. Мужчины с классическим мужским типом облысения, большим количеством растительности на лице, можно сказать, брутальные мужчины, болеют тяжелее.

- При каких условиях вы выписывали пациентов?

- Мы действовали максимально приближенно к рекомендациями Минздрава : чтобы температура в течение трех дней была не выше 37,5 градусов; чтобы С-реактивный белок (показатель воспаления) был ниже 10 мг/л, и сатурация, то есть уровень кислорода в крови, выше 96%.

- Как часто у вас заболевали врачи и медсестры?

Потом накопилась и усталость людей, и вирусная нагрузка. К середине второго месяца у нас стали появляться заболевшие. Тяжело больных не было. Часть сотрудников мы лечили у себя в обсервации, часть лечилась дома. Всего из медперсонала заразилось 18 человек (меньше 10%).

- Врачи что-то принимали для профилактики? Витамины С, D, цинк?

- Я видела рекомендации американских нутрициологов, они позитивно высказываются насчет приема цинка, мелатонина и витамина С. По витамину D были несколько противоречивые данные. Но мы своим сотрудникам никаких подобных рекомендаций не давали. У нас вся профилактика была связана с минимизацией контактов и другими мерами эпидбезопасности.

Сначала осмотр, потом МРТ

Большинство болей в спине не требуют дополнительной диагностики в виде компьютерной томографии, рентгена и МРТ. Если боль возникла впервые, имеет умеренную интенсивность, то при грамотном подходе лечится без дополнительного исследования. Достаточно осмотра врача и опроса пациента. В случае подозрения на травму, которая возникла после падения, какого-то агрессивного воздействия и т. д., чаще всего применяется рентгенография, при возможности — компьютерная томография.

Многие уверены, что с болями в спине нужно идти на консультацию к врачу-специалисту уже со снимком МРТ. Однако есть исследования, говорящие о том, что чрезмерная диагностика проблем с позвоночником может затягивать лечение либо вести его в неправильное русло. Например, часть анатомических изменений позвоночника — протрузии, грыжи — могут протекать бессимптомно и никак не беспокоить человека. Однако увидев на МРТ такие изменения, врач начинает их лечить. При этом причиной боли может быть что-то другое. Получается, что врач лечит картинку МРТ, а не пациента и его боль. Поэтому более разумный подход — сделать так, чтобы врач решил, нужно это обследование или нет, и выдал соответствующее направление.

Если же есть подозрения, что боли в спине вызваны именно межпозвонковой грыжей, дегенеративными изменениями позвоночника (остеохондрозом, говоря народным языком), МРТ необходимо. Это метод, который позволяет увидеть позвоночник и окружающие его мягкие ткани в реалистичном виде. При этом картинка МРТ зависит от мощности аппарата, которая определяется силой магнитного поля, измеряемого в Тесла (Тл). При болях в спине рекомендуется выполнение МРТ на высокопольном томографе мощностью не менее 1,5 Тесла. Качественное МРТ увеличивает шансы на то, что врач ничего не пропустит. Так что если имеется выбор, в какой именно клинике делать МРТ, есть смысл предварительно выяснить, каковы возможности предлагаемого диагностического оборудования.

Если не было травмы

Иногда боли в спине вызывают инфекции — спондилиты и спондилодисциты. Это воспаление позвонков и межпозвонковых дисков. Прежде чем назначать пациенту антибактериальную терапию, нужно обязательно подтвердить диагноз на МРТ.

В редких случаях, когда есть подозрения на онкологические проблемы, применяется исследование, которое называется сцинтиграфия — поиск метастазов опухоли в позвоночнике.

Пациентам с остеопорозом может назначаться денситометрия — метод измерения минеральной плотности костей.

Не оправдано при болях в спине выполнение ультразвукового исследования. Позвоночник — достаточно сложная структура, которая включается в себя и кости, и связки, и мягкие ткани, увидеть в ней какие-то патологии с помощью УЗИ практически невозможно: скажем, один специалист может увидеть грыжу, другой нет.

Когда проблема не в спине

Стоит помнить, что боль в спине нередко может быть проявлением заболеваний совсем других органов. Например, как боль в пояснице может ощущаться почечная колика. Нередки случаи, когда пациенты с приема невролога направляются на экстренную консультацию уролога или иногда даже в операционную. Хотя у человека просто болела спина. Однако после исследований выясняется, что у него проблема с мочевыводящей системой.

Боль в спине, которая отражается в область лопатки или грудины, может быть спутана с острым коронарным синдромом или острым инфарктом миокарда. При таком характере болей надо сначала выполнить ЭКГ, чтобы исключить инфаркт. И только после исключения приступать к лечению непосредственно болей в спине. Это ещё один аргумент за то, что не надо сразу бежать на МРТ, как только заболела спина.

Есть и другие патологии, с которыми нужно дифференцировать проблемы с позвоночником. В любом случае не стоит заниматься самолечением. Боль в спине бывает разная. И различной должна быть диагностика. Для пациента 80 лет это одно исследование и схемы лечения, для молодого человека 20 лет — совершенно другое. В любом случае диагностика — это вотчина врача, а не пациента.

Медицинский эксперт статьи

Как разобраться во всех причинах боли в пояснице и дать пациенту обоснованные рекомендации?

Для этого пациентам с проблемами со стороны спины необходимо задать следующие вопросы:

Расскажите о Ваших проблемах в нижней области спины (пояснице).
Какие у Вас симптомы?
Испытывали Вы слабость, онемение или внезапные резкие боли?
Отдает ли боль/онемение куда-либо?
Появились ли у Вас изменения в режиме стула и мочеиспускания?
Как проблемы со спиной влияют на вашу работу/школу/ведение домашнего хозяйства?
Как Ваши проблемы со спиной влияют на Ваш досуг/развлечения?
Какова Ваша жизнь в целом?
Есть ли у Вас какие-то проблемы с работой или дома?
Расскажите, что Вы знаете о проблемах со спиной; испытывали ли Вы боль в пояснице раньше, есть ли у Вас родственник или знакомый с проблемами со спиной?
Какие у Вас есть опасения по поводу этой проблемы?
На проведение каких тестов Вы рассчитываете?
На какое лечение Вы рассчитываете?
Какие изменения Вы можете провести на работе/дома/в школе, чтобы минимизировать Ваш временный дискомфорт?

Кроме того необходимо обратить внимание на следующие признаки:

Возраст. Чем старше пациент, тем больше вероятность развития у него наиболее частых заболеваний позвоночника: остеохондроза и остеоартроза. Однако не следует забывать, что вместе с этими "возрастными" заболеваниями у пожилых увеличивается риск злокачественных новообразований. Для молодых пациентов наиболее частая причина боли в пояснице - небольшие травмы во время занятий спортом. Из заболеваний позвоночника самая частая причина - спондилоартропатии. Помимо боли в пояснице у этих пациентов обязательно присутствуют другие проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.). У детей в возрасте до 10 лет при появлении боли в пояснице в первую очередь исключают заболевания почек и органические заболевания позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез).
Связь боли с предшествующей травмой, физической нагрузкой. Такая связь присутствует при развитии травм или проявлениях остеохондроза.
Сторона боли. Односторонняя боль характерна для остеохондроза, двусторонняя - для остеохондропатий.
Характер боли. Внезапное появление сильной боли, которая не уменьшается при приеме традиционных анальгетиков и сопровождается коллапсом, парезом со снижением чувствительности, свидетельствует о наличии разрыва аневризмы брюшной аорты или кровоизлияния в забрюшинную клетчатку - ситуации требуют экстренной медицинской помощи.
Изменение боли при движении, в покое, в различных положениях. При остеохондрозе боль усиливается при движениях и в положении сидя, проходит в положении лежа. Спондилоартропатии характеризуются прямо противоположным отношением к двигательной активности: боль усиливается в покое и проходит при движениях.
Суточный ритм боли. Большинство заболеваний позвоночника имеют суточный ритм боли. Исключение составляют злокачественные новообразования, остеомиелит и туберкулез позвоночника, когда боль постоянная в течение суток.

В диагностике болей в пояснице помогают: история болезни; выявление серьезных причин, вызывающих боль в пояснице; выявление радикулопатии; определение риска затяжной боли и инвалидности.

Тестирование на ущемление нервных окончаний в поясничном отделе

1. Попросите пациента лечь на спину и как можно сильнее выпрямиться на кушетке

4. Следите за любыми движениями таза до появления жалоб. Настоящее седалищное напряжение должно вызвать жалобы до того как подколенное сухожилие растянется в достаточной степени для перемещения таза

2. Положите одну руку над коленом экзаменуемой ноги, достаточно сильно надавите на колено, чтобы как можно больше выпрямить колено. Попросите пациента расслабиться

5. Определите уровень подъема ноги, на котором появляются жалобы у пациента. Затем определите наиболее отдаленное место испытываемого дискомфорта: спина, бедро, колено, ниже колена.

6. Держа ногу предельно вытянутой и поднятой, потяните лодыжку вперед. Определите, вызывает ли это боль Вращение конечности во внутрь может также повысить давление на нервные седалищные окончания

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Исследование функциональности нервной системы при болях в спине

Обследования, направленные на выявление повреждений нервов – известные как электродиагностическая диагностика – нацелены на проверку того, являются ли расстройства, связанные со спиной, результатом нарушения электрической активности нервов. Наиболее распространенной методикой такого тестирования является электромиография. Эта процедура, называемая также ЭМГ или миограммой, заключается в подкожном ведении в мышцу игольчатых электродов. Визуализация электрических сигналов, проходящих через электроды, осуществляется на осциллографе – оборудовании, напоминающем телеэкран, на который проецируются волнистые линии, пересекающие его. Наличие, размер и форма волн информируют врача, как мышцы пациента реагируют на стимуляцию нервов и являются информативными при диагностике расстройств нервной системы.

Методы диагностирования боли в спине на основе изображений

Обследование на основе изображений позволяет лечащему врачу неинвазивно оценить состояние структур спины. Важно учитывать, что такая методика позволяет обнаружить структурную аномалию, но выявленное отклонение не всегда является источником боли. Например, значительный процент пожилых людей имеет в позвоночном столбе изменения, вызванные остео артрит ом, смещения позвонков и межпозвоночные грыжи, видимые на рентгеновских снимках, но лишь некоторые из таких пациентов испытывают боли в спине.

Самыми распространенными обследованиями визуального характера, применяемыми для диагностирования природы боли в спине, являются:

Рентгенография. Стандартная рентгенография – относительно простая методика обследования, заключающаяся в получении двухмерного изображения костей при помощи рентгеновского луча (разновидность электромагнитного излучения). Лечащий врач может использовать рентгенограмму, чтобы увидеть:
• изменения в позвоночнике, вызванные остеоартритом
• искривление позвоночного столба
• переломы позвонков
• костные изменения, характерные для анкилозирующих и других спондилоартропатий.

Поскольку рентгеновские снимки позволяют рассмотреть только кости, в случаях, когда лечащий врач желает оценить состояние мягких тканей спины, он может назначить следующие разновидности визуальных обследований:

Компьютерная осевая томография (КОТ). Именуемое также компьютерной томографией (КТ), это неинвазивное обследование сочетает рентгенографию и обработку информации мощными компьютерами для получения послойных двухмерных изображений тела. В некоторых случаях эти изображения используются для построения трехмерной компьютерной модели спины. Поскольку КТ – по сравнению с обычной рентгенографией – позволяет значительно лучше рассмотреть мягкие (например, мышцы и связки), она более информативна при диагностировании таких состояний как разрушение или дегенерация межпозвоночных дисков, опухоли или инфекции спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В основе этой процедуры – использование мощного магнита, соединенного с компьютером для построения подробных черно-белых (в комплексе с оттенками серого цвета) изображений поперечного сечения тела. Преимущество МРТ по сравнению с рентгенографией и компьютерной томографией заключается в том, что МРТ – помимо снимков костей – обеспечивает четкие детализированные изображения таких структур и мягких тканей как мышцы, хрящи, связки, диски и кровеносные сосуды.

Сканирование костей (сцинтиграфия). Для проведения этой процедуры в вену руки пациента вводится небольшое количество радиоактивного красителя, который в течение пары часов с циркуляцией крови достигает различных костей, включая позвоночник. Затем специальное оборудование сканирует проблемную область и строит ее изображение. Сканирование позволяет выявить в позвоночном столбе области с более интенсивным кровоснабжением и аномальной активностью клеток, формирующих кость, что является признаками наличия новообразований, инфицирования или перелома.

Двойная энергетическая рентгеновская абсорциометрия (ДРА или ДЭРА). Метод ДЭРА применяется для диагностики остеопороза. В ходе обследования используется источник радионуклидов, энергетический поток от которого позволяет установить плотность или толщину костей в позвоночнике и других частях тела. Хотя ДЭРА применяется для оценки плотности костной ткани чаще всего, имеется ряд других методик решения этой задачи.

Диагностирование проблемных состояний спины

Многие пациенты, испытывающие боль в мышцах спины, имеют неплохие шансы на то, что такое расстройство со временем пройдет само по себе. Однако следует обратиться к врачу, когда боль является острой, последствием падения или травмы, не ослабевает при лежании на спине и сопровождается одним или несколькими из перечисленных ниже симптомов:

Слабость, боль или онемение в одной/обеих ногах
Лихорадка или безосновательная потеря веса
Затрудненное или болезненное мочеиспускание

Диагностирование причин боли в спине начнется с физического осмотра пациента и изучения его истории болезни.

В ходе ознакомления с анамнезом заболевания врач задаст пациенту такие вопросы:

Какие симптомы наблюдаются?
Они появились внезапно или постепенно?
Ухудшаются ли проявления болезни после периодов активности или отдыха?
Есть ли определенные занятия/действия, которые вызывают обострение или облегчение симптомов?
Наблюдаются боль или отечность в других соединениях?
Наблюдаются ли определенные симптомы в других частях тела, кроме спины
Болел ли ранее пациент раком?
Наблюдалась ли безосновательная потеря веса?
Болел ли кто-нибудь из родственников пациента артритом или имел иные проблемы со спиной?
Имеются ли другие нарушения здоровья, которые могут сопровождаться схожими симптомами?
Проводит ли пациент много времени в сидячем положении за столом?
Имеются ли в анамнезе регулярные тренировки? Если да, то какие именно?
Присутствует ли в анамнезе курение? Если да, то в каких объемах?

В ходе физического осмотра врач произведет оценку осанки и проверит наличие искривлений позвоночника.

Возможно обращение к пациенту с просьбой пройтись, чтобы выяснить, оказывает ли боль влияние на походку либо проверить потенциальное влияние манеры ходьбы (возможно, из-за разницы в длине ног или артрита колена/бедра) на возникновение боли в спине.

Пациента могут попросить выполнить некоторые движения, наклониться/выгнуться и изменить позу, чтобы оценить, происходит ли обострение боли при определенных движениях либо положениях тела. Кроме того, врач может производить нажатия на различные части тела, боль в которых отсутствует, чтобы проверить ряд чувствительных точек (зоны, болезненность которых характерна для фибромиалгии) и триггерных точек (нажатие на эти области тела вызывает боль в другом месте). Эта манипуляция поможет определить источник боли.

В рамках физического осмотра доктор может провести одну или несколько из таких манипуляций:

Оценка иннервации нижней части тела. Врач прокатывает игольчатое колесо Вартенберга по поверхности кожи от бедер до стоп, отмечая любые области с атипичной чувствительностью или нечувствительные к стимуляции. Это дает возможность оценить вовлеченность седалищного нерва в состояние нижних отделов позвоночника.
Оценка мускульной силы. Врач оценивает силу различных мышц нижних частей тела, чтобы выявить потенциальные проблемы с их иннервацией. Поскольку в отдельных группах мышц залегают различные нервы, ослабление такой группы может являться признаком повреждения нерва, связанного с ней.
Тест на растяжение седалищного нерва. Поднимание ног по одной (с их выпрямлением и расслаблением) из положения лежа на столе позволит врачу определить, вызывает ли растяжение седалищного нерва боль и предположить вовлеченность нервных корешков в нарушение здоровья.

В зависимости от результатов ознакомления с историей болезни и физического осмотра лечащий врач может дополнительно назначить одно либо несколько из исследований такого характера как лабораторные анализы, миограмма или тесты ряда функциональной визуализации.

Лабораторные анализы при диагностировании болей в спине

Зачастую изучение образца крови или суставной жидкости помогает врачу подтвердить определенный диагноз. Например, наличие высокого уровня ревматоидного фактора крови – антитела, которое является антагонистом циклического цитруллинового пептида (анти-ССР или АЦЦП), может являться признаком ревматоидного артрита. Высокий уровень содержания антиядерных антител (ANA) – аномальный защитный ответ иммунной системы, направленный против ядер клеток, может указывать на волчанку или другое воспалительное заболевание.

У людей с поражениями позвоночника артроидной природы выявление в крови специфического генетического маркера, известного как HLA-B27, поможет врачу диагностировать такие разновидности спондилоартропатии как анкилозирующий спондилоартрит или реактивный артрит. Хотя указанный фактор часто наблюдается у пациентов с этими заболеваниями, его присутствие возможно и у здоровых людей. В связи с этим положительный результат теста на наличие HLA-B27 не означает автоматически диагностирование одной из перечисленных болезней.

Анализ жидкости, содержащейся в суставной сумке (забор образца производится при помощи иглы) поможет обнаружить кристаллы мочевой кислоты, наличие которых свидетельствует в пользу подагры , или выявить присутствие бактерий как фактора инфекционной причины воспаления.