Тактика лечения болей в спине

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 40% населения земного шара страдает различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, важное место среди которых занимают различные боли в спине (дорсалгия) [1] . По мнению ученых, к этому приводят тяжелый физический труд, физическое перенапряжение, вынужденная статическая рабочая поза, избыточный вес, травмы и переохлаждения [2] .

Боль в спине опасна тем, что от нее страдают люди трудоспособного возраста. Болевой синдром ограничивает человека в движениях, иногда приходится отказываться от работы или увлечений из-за проблем со спиной. По данным отечественных публикаций, боль в спине занимает второе место по количеству дней и третье место по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Около 42% пациентов, имеющих I или II группу инвалидности, страдают хроническим болевым синдромом в спине [3] .

Однако большинство заболеваний, приводящих к боли, можно предотвратить. Если болезнь уже возникла, то чем раньше начать лечение, тем больше вероятность благополучного исхода или длительной ремиссии.

Почему болит спина?

Существует множество заболеваний, при которых может возникнуть боль в спине.

Проблемы в позвоночнике и нервной системе

При малоподвижном образе жизни, постоянных нагрузках на позвоночник, после травм и в результате врожденных заболеваний соединительной ткани может развиваться значительное число заболеваний:

• остеохондроз позвоночника;
• грыжа (пролапс) или протрузия межпозвонкового диска;
• смещение позвонков относительно друг друга;
• опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков;
• врожденные или приобретенные деформации позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз) и так далее.

Позвонки могут страдать при остеопорозе, онкологических заболеваниях и туберкулезе. В результате поражения позвонков или дисков уменьшается просвет межпозвонковых отверстий, через которые от спинного мозга отходят нервные пучки, и может происходить сдавление спинномозговых корешков. Основное проявление в этом случае — выраженная и длительная боль, обостряющаяся при определенном положении тела. Иногда боль возникает не в результате сдавления, а при воспалении в области нервных корешков при их раздражении.

Проблемы со стороны мышечной системы

Боли в спине могут возникать при длительном напряжении или, наоборот, растяжении мышц или связок. В результате нахождения в неудобном положении или при переохлаждении образуется локальный мышечный гипертонус — на ощупь можно обнаружить уплотненную чувствительную мышцу. Чаще это мышцы, испытывающие длительную нагрузку и отвечающие за положение тела: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, квадратная мышца поясницы и мышца, выпрямляющая позвоночник. Болевые ощущения при этом могут быть сконцентрированы в одной точке или распространены по области, боль имеет тянущий и ноющий характер. Мышечный спазм также может возникать в ответ на сдавление нервных корешков при поражении позвоночника — как защитная реакция и попытка организма обездвижить больной участок.

Соматические заболевания

Заболевания других органов могут также проявляться болью в спине. Это так называемые отраженные боли в спине при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов). Особенностью соматических заболеваний будет наличие и других проявлений: например, при проблемах с пищеварением также возможна тошнота или рвота, связь боли с приемом пищи, а при заболеваниях почек может меняться цвет мочи. Такие боли проявляются, кроме области спины, в брюшной полости, малом тазу, грудной клетке. В зависимости от расположения боли возможные причины отличаются.

Боль в спине на уровне грудной клетки, между лопаток, может говорить:

• о проблемах с сердцем, например стенокардия или инфаркт миокарда;
• о проблемах с сосудами — аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии;
• о заболеваниях пищевода или желудка — эзофагит, рефлюксная болезнь, гастрит или язва желудка.

Боли в спине на уровне нижних краев ребер встречаются:

• при проблемах с почками, при почечной колике;
• при остром панкреатите и панкреонекрозе (носят опоясывающий характер).

Боли в области поясницы могут указывать на:

• камень в мочеточнике в результате мочекаменной болезни;
• аневризму брюшной аорты или тромбоз сосудов брыжейки;
• воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит;
• воспаления органов малого таза (могут отдавать в область крестца).

Независимо от уровня расположения боли, причиной, встречающейся реже, может быть онкологическое заболевание — метастазы в позвоночник или лейкоз. Многие указанные соматические заболевания, например проблемы с сердцем и сосудами, могут быть смертельно опасны. При этом поставить правильный диагноз в домашних условиях практически невозможно. И чтобы исключить возможный риск для жизни, нужно обратиться к врачу и пройти соответствующее обследование.

Первым этапом при обследовании обычно является прием врача-терапевта или врача общей практики. Врач уточняет, чем человек болел или болеет, а также какие заболевания встречаются у его родственников. На приеме терапевт может провести общий осмотр, оценить состояние пациента, выполнить функциональные пробы, заподозрить наличие различных заболеваний и направить на необходимые исследования или на консультацию к другому специалисту.

Из инструментальных методов могут потребоваться следующие исследования:

• Рентгеновский снимок в двух проекциях позволяет оценить состояние позвонков, увидеть кальцинаты в межпозвонковых дисках и связках.
• КТ, или компьютерная томография, — продвинутая версия рентгенологического исследования. Позволяет получать поперечные изображения (так называемые срезы) исследуемой области. Используется при сложных поражениях позвоночника.
• МРТ, или магнитно-резонансная томография, оценивает состояние мягких тканей, а также используется для получения изображения спинного мозга.
• УЗИ, или ультразвуковое исследование, используется реже — для диагностики соматических заболеваний. УЗИ помогает исследовать состояние сосудов и сердца, а также почек.
• Электрокардиограмма помогает исключить инфаркт миокарда.
• Фиброгастроскопия показана при подозрении на болезни желудка.

Лабораторные исследования, которые могут быть назначены при болях в спине:

• Общий анализ мочи для оценки работы почек.
• Общий анализ крови — нужен реже — при болях в спине помогает обнаружить наличие в организме очагов воспаления или диагностировать лейкоз.
• Биохимический анализ крови при болях в спине — необходим гораздо реже — при наличии подозрения на какое-либо заболевание. Так, анализ на креатинин используется при оценке работы почек, а исследование тропонина показано при подозрении на инфаркт миокарда. Исследование уровня кальция может потребоваться при диагностике остеопороза.

Лечение боли в спине зависит от причин, которыми она вызвана. Тактика ведения пациентов с неспецифической болью включает следующие меры [5] :

• наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта с еженедельной оценкой динамики состояния при острой боли или обострении хронической;
• при хронической боли в спине — осмотр раз в четыре–шесть недель и информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе;
• для устранения боли назначение лечения с доказанной степенью эффективности;
• исключение постельного режима и обеспечение достаточного уровня повседневной активности;
• коррекция тактики лечения при ее неэффективности в течение четырех–шести недель;
• консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении шести недель.

При выявлении серьезного поражения спинного мозга или позвоночника применяются методики лечения диагностированного заболевания. В большинстве случаев назначается госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения [7] .

Боль, вызванная заболеваниями внутренних органов и сосудов, лечится соответствующим специалистом.

Лекарственные препараты для лечения неспецифической боли нижней части спины

В первую очередь для купирования боли используются НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) в уколах и таблетках. Они уменьшают воспаление в области ущемленного нерва и облегчают состояние пациента. При неэффективности НПВС можно использовать более сильные анальгетики, но их назначают обычно в условиях стационара. В лечении хронической боли эффективны трициклические антидепрессанты, которые снижают интенсивность болезненных ощущений. При расстройствах с преобладанием тревоги и нарушений сна показаны короткие курсы бензодиазепинов.

Миорелаксанты, препараты для расслабления мышц, также могут применяться при острой мышечной боли в спине. Лечение миорелаксантами показано и при сдавлении корешков спинного мозга, чтобы снять усугубляющий состояние спазм мышц на уровне пораженного позвоночного сегмента.

Диуретики могут быть назначены в комплексе для уменьшения отека тканей и, как следствие, для уменьшения компрессии нервного корешка. С похожей целью, для снятия отека и воспаления, могут применяться кортикостероиды — как более сильные противовоспалительные средства. Дополнительно врач может посоветовать средства, защищающие нервную ткань, антиоксиданты, витаминные препараты.

Обезболивающие блокады

Если при сильном болевом приступе не помогает прием анальгетиков, то возможно выполнение паравертебральной блокады. В этом случае раствор местного анестетика (прокаина, лидокаина) вводится непосредственно в пораженную зону. Эффект наступает очень быстро и длится несколько часов и больше. Противопоказанием может служить аллергия на вводимый препарат.

Мануальная терапия

Массаж, приемы мануальной терапии и акупунктуры хорошо помогают в тех случаях, когда боль в спине обусловлена спазмом мышц. Массажные движения способствуют расслаблению мышечной ткани, улучшают кровообращение и помогают снять отек. При остром периоде радикулопатии массаж может быть противопоказан. Кроме этого, не рекомендуется проводить массаж в зоне проекции грыжи межпозвонкового диска. Для применения мануальной терапии противопоказанием может стать чрезмерная подвижность или смещение позвонков относительно друг друга.

Вытяжение позвоночника (тракционная терапия)

Тракционная терапия помогает уменьшить болевые проявления, снимает гипертонус мышц, способствует декомпрессии нервных корешков. Однако применять этот метод противопоказано в остром периоде заболевания, при наличии секвестрированных грыж и других заболеваний. Существует множество видов тракционной терапии. Вытяжение может проводиться с использованием бассейна и без него. Каждый из видов и технических приемов имеет свои положительные стороны и недостатки, что следует всегда учитывать при ее назначении. Другой необходимой стороной правильного выбора данного метода является строгое определение показаний, а также индивидуальный подбор оптимальной величины воздействующей нагрузки [9] .

Согласно действующим в РФ клиническим рекомендациям по лечению хронической боли в спине, пациентам с болями в нижней части спины назначение тракционной терапии не рекомендуется. Причина заключается в том, что, как показали научные исследования, подобное воздействие не приносит пользы [10] .

Упражнения

Занятия лечебной физкультурой используются в периоде восстановления и ремиссии. Их задача — укреплять мышцы спины, снимать излишнее напряжение. Для расслабления мышц можно использовать упражнения постизометрической релаксации. Они основаны на феномене расслабления мышцы при ее растяжении и задержке в таком положении. Согласно данным американских исследователей, при слабых и умеренных хронических болях в пояснице хорошо помогает йога, а именно вини-йога [11] .

Физиотерапия

Методы механического и физического воздействия, такие как магнитотерапия, электростимуляция или лазерная терапия, также используются при лечении хронической боли в спине. Эти методы улучшают кровоснабжение в пораженной зоне, активируют передачу нервных импульсов, способствуют питанию тканей. При острой боли в спине показаны местные тепловые процедуры.

Оперативное лечение

Большинство эпизодов боли в спине поддается консервативному лечению. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к хирургической помощи. Показанием к срочной операции будет сдавление спинного мозга. Если лечение боли в спине в полном объеме не дает результата, а боль сохраняется больше трех–четырех месяцев, в этом случае врач также может порекомендовать операцию. Целью оперативного вмешательства обычно является устранение причины давления на нервный корешок. Это может быть операция открытого типа, то есть удаление диска или участков позвонка.

Однако в настоящее время все большее распространение получают малоинвазивные операции, например эндоскопическая дискэктомия (при остеохондрозе позвоночника) или пункционная вертебропластика, которую проводят пациентам с переломом позвоночника травматического характера, возникшего вследствие остеопороза, опухолевого процесса или метастаз. Они меньше травмируют окружающие ткани, пациент быстрее восстанавливается после операции. Малоинвазивная хирургия подходит не для всех типов проблем с позвоночником. Важную роль играют предварительное обследование пациента и соответствующий опыт хирурга.

Если болит спина, лечение может быть направлено и на причину, и на следствие. Чаще всего именно симптоматическое лечение позволяет избавиться от боли. Кроме того, оно более доступно. Бережное отношение к своему здоровью и своевременное обращение к врачу даст возможность определить характер боли и вовремя провести нужное лечение. Это позволит свести к минимуму влияние боли в спине на жизнь человека.

Таблетки следует принимать после еды, запивая достаточным количеством воды. Максимальная суточная доза для взрослого человека составляет три таблетки.

* Имеются противопоказания. Перед применением необходима консультация специалиста.

Боль в суставах часто беспокоит пожилых людей, а также тех, кто ведет малоподвижный образ жизни, страдает ожирением и заболеваниями костной ткани.

Причинами болевых ощущений в мышцах могут быть избыточные нагрузки, травмы и растяжения, а также заболевания сосудов и суставов.

Болевые ощущения могут быть следствием серьезных проблем со здоровьем, однако облегчить состояние помогают анальгезирующие средства.

Некоторые обезболивающие препараты не вызывают привыкания и продаются без рецепта врача.

Препарат Некст ® , содержащий парацетамол и ибупрофен, помогает уменьшить боль и воспаление.

Не верь­те ми­фам, гла­ся­щим, что при бо­лях в спи­не про­ти­во­по­ка­за­ны фи­зи­чес­кие на­груз­ки. Не толь­ко йо­га, но и пи­ла­тес, ци­гун, тан­це­валь­ные прак­ти­ки иног­да по­мо­га­ют из­ба­вить­ся от бо­ле­во­го син­дро­ма. Пос­ле кон­суль­та­ции с вра­чом мож­но по­се­щать да­же си­ло­вые тре­ни­ров­ки, ра­зу­ме­ет­ся, при уме­рен­ной ра­бо­те с ве­сом.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

По поводу болезненных ощущений в спине общепрактикующий врач ежегодно консультирует 20 человек из 1000, 10-15 % из которых приходится госпитализировать. И менее чем 10 % из госпитализированных предлагается оперативное лечение боли в спине.

Боли в спине чрезвычайно широко распространенный симптом, встречающийся у 80 % населения Западной Европы в какой-либо период жизни. Из 1000 индустриальных рабочих 50 ежегодно бывают нетрудоспособны из-за болей в спине в тот или иной период времени. В Великобритании из-за данной патологии ежегодно теряется 11,5 млн рабочих дней.

В большинстве случаев боли в спине проходят сами: из числа больных, обратившихся к общепрактикующему врачу, у 70 % улучшение наступает спустя 3 нед, у 90 % - через 6 нед, причем это не зависит от получаемого больными лечения. Однако следует помнить, что боли в спине могут быть и проявлением тяжелого заболевания - злокачественного новообразования, локальной инфекции, сдавления спинного мозга или конского хвоста, и, конечно, такие случаи надо быстро диагностировать. Пожилой возраст больного заставляет отнестись к жалобам на боли в спине более серьезно. Так, по данным одного исследования, среди больных в возрасте от 20 до 55 лет, жалующихся на боли в спине, только у 3 % была выявлена так называемая спинальная патология (опухоль, инфекция, воспалительное заболевание), по сравнению с 11 % у лиц моложе 20 лет и с 19 % у лиц старше 55 лет.

Лечение болей в спине включает:

• лечение острой боли в спине;
• постельный режим и физические упражнения;
• физические факторы;
• лекарственные препараты;
• физиотерапия и процедуры;
• хирургическое вмешательство;
• обучение профилактике боли в спине.

Лечение боли в спине в первую очередь зависит от характера основного заболевания. Его подразделяют на недифференцированную и дифференцированную терапию.

Недифференцированная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает: соблюдение постельного режима до уменьшения выраженности болей; сухое тепло местно; рефлекторно-отвлекающие средства (горчичники, банки, мази); ЛФК, массаж, витаминотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, коррекция психологического статуса.

Значение лабораторных исследований в дифференциальной диагностике болей в спине

Спондилоартриты, ревматическая полимиалгия, злокачественные опухоли, туберкулез, остеомиелит, абсцесс

Повышение активности щелочной фосфатазы

Метастазы в кости, болезнь Педжета, остеомаляция, первичный гиперпаратиреоз

Патологический пик на электрофореграмме белков сыворотки

Положительный посев крови

Сепсис с развитием остеомиелита или абсцесса

Выявление простатического специфического антигена

Рак предстательной железы

Изменения в анализах мочи

Заболевания почек (камни, опухоль, пиелонефрит), болезнь Рейтера

Положительные туберкулиновые пробы

Туберкулез костей или спинного мозга

Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов. Комплексная патогенетическая терапия направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромио-остеофиброза, висцеральных очагов раздражения, аутоаллергических процессов.

Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания. В начальных фазах или при обострении лечение направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома, существенная роль при этом принадлежит иммобилизации, противоотечным, десенсибилизирующим, спазмолитическим средствам, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа, витаминотерапии (нейрорубин). Основное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (топические - гели, мази; пероральные и парентеральные - диклак) и миорелаксанты - толперизона гидрохлорид (мидокалм) в/м по 100 мг (1 мл) 2 раза/сутки. После парентерального введения назначают по 150 мг мидокалма 3 раза/сутки во внутрь.

Дифференциальная диагностики болей в спине

Вариабельно, часто острое

Односторонний или по средней линии

Реакция боли на покой

Нет (боль постоянна)

Реакция боли на физическую активность

Нет (боль постоянна)

Боль в ночное время

Слабая, зависит от положения

Остеохондроз, грыжа/ повреждение диска, перелом позвонка, спондилолистез

Спондилоартрит, ревматическая полимиалгия

Фибромиалгия, миофасциальный синдром, перенапряжение мышечно-связочного аппарата

Опухоль, инфекционное поражение костей или мягких тканей

При достижении стационарной фазы и фазы регресса ведущее значение приобретают другие методы, большинство из которых относятся к физиотерапии: мануальная терапия, вытяжение, тракционное лечение, массаж, различные методы электротерапии, иглотерапия, местное обезболивание, лечебная гимнастика, различные реабилитационные программы: дозированная физическая и рациональная двигательная активность, обучение больного новому, индивидуально подобранному для него двигательному режиму, применение бандажей, использование супинаторов при плоскостопии. Все они применяются при лечении сходных заболеваний, а какому из них следует отдать предпочтение - решает врач, и выбирает тот метод, которым лучше владеет.

На разных этапах лечения назначают рассасывающие средства и стимуляторы регенерации, хондропротекторы (терафлекс). Многие авторы на протяжении всего курса лечения рекомендуют использовать антидепрессанты вне зависимости от клинических проявлений депрессии.

Ошибки: применение неэффективного лечения; неадекватное использование времени при работе с пациентом; опиоиды.

Вопрос о хирургическом вмешательстве в каждом конкретном случае решается совместно с врачами разных специальностей: кардиологом, невропатологом, ревматологом, ортопедом и нейрохирургом.

Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству относятся: острое сдавление конского хвоста или спинного мозга, невправимая грыжа при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями служит односторонняя или двусторонняя боль, неподдающаяся консервативной терапии и приводящая к нетрудоспособности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Признаки, которые могут указывать на прогностически тяжелую патологию

Боль, вызванная физической активностью и исчезающая после отдыха, редко бывает злокачественной, и соответственно наоборот. Меняющаяся сторонами или двусторонняя ишиалгия, особенно если она сопровождается сенсорной симптоматикой или слабостью в нижних конечностях или стопах, заставляет предполагать поражение конского хвоста (в пользу этого говорит также расстройство мочеиспускания).

Больные, в отношении которых возникает подозрение на компрессию спинного мозга или конского хвоста или у которых имеет место обострение односторонней симптоматики, должны быть направлены к специалисту немедленно, а больные, у которых подозревается онкологическое или инфекционное поражение, должны быть безотлагательно направлены к специалисту.

Большинство лиц с болями в спине лечится консервативно. Больные должны соблюдать покой находиться в горизонтальном положении или положении со слегка разогнутой спиной, предпочтительно на жестком матраце (под матрац можно подложить доску). Необходимо избегать напряжения в спине: пациент должен осторожно подниматься с постели, не должен наклоняться вперед, нагибаться, тянуться вверх, садиться на низкие стулья. Разорвать порочный круг - мышечная боль - спазм помогут анальгетики: например, парацетамол до 4 г/сут внутрь, НСПВП, такие как напроксен по 250 мг через каждые 8 ч внутрь после еды, однако в острых стадиях могут потребоваться опиоиды. Помогает также тепло. Если сохраняется спастическое сокращение мышц, то следует подумать о применении диазепама по 2 мг через 8 ч внутрь. Физиотерапия, примененная в острой фазе заболевания, может уменьшить боли и мышечный спазм. Выздоравливающему пациенту должны быть даны инструкции о том, как следует вставать и какие делать физические упражнения для усиления мышц спины. Многие больные предпочитают обращаться за помощью к специалистам по костной патологии или мануальным терапевтам, но те обычно прибегают к тем же методам лечения, что и физиотерапевты. Специальные наблюдения показывают, что мануальная терапия может снять резко выраженные боли, но эффект этот обычно недолог. Если боль не покидает больного и по истечении 2 нед, то следует подумать о рентгенологическом исследовании, эпидуральной анестезии или о корсете. Позже, если боли все-таки не проходят, может возникнуть необходимость в консультации специалиста для уточнения диагноза, усиления эффективности лечебных мероприятий и для уверенности в собственных действиях.

В настоящее время данное заболевание довольно редко встречается в Западной Европе. Болеют чаще лица молодого возраста. Возникают болезненность и ограничение всех движений в спине. СОЭ, как правило, повышена. При этом могут иметь место абсцесс и сдавление спинного мозга. Межпозвонковые диски поражаются изолированно или с вовлечением тел позвонков как с правой, так и с левой стороны, сначала обычно поражается передний край позвонка. На рентгенограммах отмечаются сужение пораженных дисков и локальный остеопороз позвонков, позже обнаруживается деструкция кости, что впоследствии приводит к клиновидному перелому позвонка. При поражении грудного отдела позвоночника на рентгенограмме могут быть видны параспинальные (паравертебральиые) абсцессы, а при осмотре больного выявляется и кифоз. В случае поражения нижне-грудного или поясничного отделов абсцессы могут образоваться по бокам поясничной мышцы (псоас-абсцесс) или в подвздошной ямке. Лечение - противотуберкулезная химиотерапия с одновременным дренированием абсцесса.

Мысль о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства должна возникать при двустороннем ишиасе, перинеальной или седловидной анестезии и при нарушении опорожнения кишечника и функции мочевого пузыря.

Для предотвращения паралича обеих ног необходима срочная декомпрессия.

Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть стратегии дифференцированной фармакотерапии в зависимости от структурных изменений, патофизиологии боли, механизмов и мишеней действия лекарственных препаратов и способов их применения.

Стратегия лекарственной терапии в зависимости от структурных изменений

• Необходимо уточнить, вызвана невропатическая боль преходящим сдавлением корешка и его отёком, что проявляется периодическими болями, или имеет место постоянная его компрессия. При преходящей компрессии целесообразно назначить местный анестетик (пластины с лидокаином), опиоидный анальгетик и НПВС. В случае постоянной компрессии нервного корешка наиболее эффективны лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
• При воспалении тканей, окружающих межпозвонковый диск, и при фасеточном синдроме эффективны НПВС. В то же время при воспалении внутренних отделов межпозвонкового диска НПВС малоэффективны, так как практически не проникают из крови в эти отделы (уместно напомнить, что в межпозвонковом диске, равно как и в других хрящевых тканях, кровеносные сосуды отсутствуют). В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, воздействующий на центральные механизмы болей. При переломах позвонков или при процессах восстановления после хирургических операций назначать НПВС нежелательно, так как они угнетают образование костной ткани.

Стратегия лекарственной терапии с учётом патофизиологии боли

Анализ патофизиологических механизмов позволяет более точно подбирать лекарственные препараты.

• При наличии очевидного воспалительного компонента следует рекомендовать НПВС. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти же средства можно назначить при симпатических болях.
• При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном болевом синдроме - локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
• При постоянной активации NMDA-рецепторов нарушается опосредованное ГАМК-ингибирование. Следовательно, препараты ГАМК-ергического действия потенциально могут быть эффективными для купирования болей. Среди антиконвульсантов к таким средствам относят топирамат и отчасти габапентин. В эту группу можно включить и баклофен, обладающий ГАМК-ергическим действием на спинальном уровне.

Стратегия лекарственной терапии с учётом механизмов действия препаратов

Стратегия лекарственной терапии с учётом разных способов введения препаратов

Большинство препаратов для лечения боли назначают перорально. Впрочем, это часто связано с риском системных побочных эффектов, в том числе и со стороны ЦНС. В этом плане преимуществом обладают препараты, применяемые местно (например, пластины с лидокаином). Другой перспективный метод - использование трансдермальных систем с опиоидным анальгетиком (в частности, с фентанилом), обеспечивающих медленное поступление препарата на протяжении длительного времени. Внутримышечное и внутривенное введение лекарств обычно рекомендуют больным, находящимся в стационаре. Иногда имплантируют интратекальные помпы для постоянной инфузии баклофена и/или опиоидных анальгетиков в небольших дозах. Это позволяет избежать нежелательных побочных явлений, однако сама имплантация помпы является хирургической процедурой и может сопровождаться осложнениями. В заключение следует отметить, что в настоящее время главный принцип лекарственной терапии боли в спине - рациональная полифармакотерапия. Купировать боли с помощью только одного препарата удаётся далеко не во всех случаях. При назначении лекарственных препаратов важно соблюдать баланс между их эффективностью и риском нежелательных эффектов, а при комбинированной терапии -учитывать возможность их взаимодействия.