Степени сколиоза грудного отдела по рентгену

Угол Кобба

Угол Кобба является стандартным методом измерения угла, степени искривления в международной практике.

2) Затем определяют верхний и нижний позвонки дуги, которые наименее смещены и ротированы и имеют максимально наклонённые края. Проводится линия вдоль верхнего края верхнего позвонка и нижнего края нижнего позвонка.

3) Угол между этими двумя линиями (или перпендикуляных им линий) и есть угол Кобба.

4) При S-sобразном сколиозе с двумя дугами нижний позвонок верхней дуги - он же верхний позвонок нижней дуги.

Т.к. угол Кобба отражает искривление только в одной плоскости и не учитывает ротацию, он не может точно описать серьёзность трехплоскостной деформации.

Проблемы с углом Кобба

Susie*Bee
Главная проблема, когда разные люди измеряют угол, состоит в том, что они могут выбрать разные начальный и конечный позвонки.

(Это, по-моему, настолько очевидно, что мне вообще очень, очень, очень странно широкое использование этого метода - H.B.)

В исследовании было использовано 50 переднезаних снимков пациентов со сколиозом, каждый измерен 6 раз четырьмя хирургами-ортопедами.

В первые 2 измерения (Заход I) каждый исследователь выбирал конечные позвонки дуг

Во вторые 2 измерения (Заход II) конечные позвонки были выбраны предварительно и были постоянными

В последние 2 измерения (Заход III) было проделано то же, что и во втором измерении (Заход II), за исключением того, что все исследователи пользовались одним транспортиром вместо своих личных.

Результаты показали, что с 95% вероятностью можно утверждать, что изменчивость (разница) измерений одного и того же человека составила 4,9° в Заходе I, 3,8° в Заходе II, 2,8° в Заходе III.

Изменчивость (разногласия) измерений между разными людьми была 7,2° в Заходе I, 6,3° в Заходе II, 6,3° в Заходе III

Это означает, что углы, измеренные разными людьми, различались значительно, но разница немного уменьшалась, если испытуемые использовали один и тот же транспортир.

Угол Чаклина

В бывшем СССР широко используется угол Чаклина.

Нередки случаи, когда в диагнозах пишутся промежуточные степени II-III или III-IV, хотя классификация задавала четкие границы степеней в градусах.

Более того, сам Чаклин предложил свою систему, принимая за норму 180 градусов и, к примеру, IV степень в его счете должна быть менее 120 градусов. Позднее эту систему пересчитали, принимая за норму дугу в 0 градусов, и таким образом появилась хорошо известная всем классификация по Чаклину. При этом четвертая степень ставилась, если дуга более 60°.

Однако, уже в учебнике Волкова "Детская ортопедия" в описании классификации по Чаклину предлагается ставить больному четвертую степень, если дуга более 40°. С тех пор в различных монографиях используются обе цифры в зависимости от школы авторов, при этом везде это называют классификацией по Чаклину, а в трехтомнике "Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Москва,1997" цифры приняли уже просто непонятные значения (IV степень после 90°).

На практике это противоречие может приводить к тому, что например, пациент с дугой 45 градусов и поставленной IV степенью специалистом, который учился по учебнику Волкова, приходит к другому специалисту, который при тех же градусах оценивает этот сколиоз как сколиоз III степени. Пациент полагает, что у него улучшение. С другой стороны, сколиоз в 40° и 140° теперь считаются одной IV степенью.

Метод Фергюсона, сравнение методов Кобба и Фергюсона

Метод Кобба не измеряет само искривление, он измеряет угол наклона крайних поверхностей крайних позвонков. Крайние позвонки могут быть наклонены сами по себе, без значительного влияния на дугу, таким образом искажая картину.

Метод Фергюсона представляет саму дугу и наклон крайних позвонков не влияет на показатели. Очень часто велик соблазн использовать метод Кобба, потому что он даёт иллюзию достижения блольшей корекции в процессе лечения.

Метод Фергюсона

1) Найти крайние позвонки. Крайние позвонки каждой дуги наименее ротированы и лежат между двумя дугами.

2) Найти вершину дуги. Это наиболее ротированный позвонок на вершине.

3) В каждом и трёх позвонков провести диагонали, найдя таким образом центр. Пометить центры точками.

4) Соединить все точки, найти угол.

Технические тонкости для обоих методов

1) При внимательном рассмотрении видно, что центр тяжести и место соединения диагоналей по Фергюсону не совпадают в случае дефомированного позвонка.

2) Края позвонков не всегда чётко видно, и по Коббу используют корни дужек позвонков для проведения горизонтальных линий.

3) Выбор крайних позвонков для обеих систем становится чуть более понятным, если принять во внимание дисковое пространство между позвонками. Все позвонки в одной дуге демонстрируют расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги.

4) Расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги более очевидно между корнями дужек.

Метод Ишала

Предлагаемая нами методика измерения сколиоза отличается от методов Кобба и Фергюсона тем, что величина дуги сколиоза слагается суммы углов наклона всех позвонков, образующих данную дугу, и суммы углов их деформации.

При измерении величины дуги сколиоза любым методом необхомо определить границы дуги по нейтральным позвонкам.

Как известно, нейтральные позвонки характеризуются правильной или почти правильной прямоугольной формой тела позвонка и межпозвоночного промежутка, симметричным или почти симметричным полонием остистого, поперечного отростков и корней дужки. После опредления границы дуги сколиоза определяем степень деформации тел позвонков. Для этого через нижнюю поверхность тела позвонка проводим линию а—а1 (рис. 1). Вторую линию b—b1 проводим параллельно первой через верхнюю точку тела с вогнутой стороны искривления. Она обозначает высоту тела позвонка с вогнутой стороны искривления.Третью линию с—с1 проводим по верхней поверхности тела позвонка. Эта линия, пересекаясь с линией b—b1, образует угол скошенности или деформации тела позвонка. Линия а—а1, пересекаясь с линией с—с1 образует угол, выражающий степень наклона позвонка. Общая величина дуги сколиоза будет равняться сумме углов скошенности и наклона позвонков (рис.2).

Предлагаемый нами метод измерения сколиоза труднее существущих, но он позволяет изучить деформацию тел позвонков, степень наклона, степень увеличения их в процессе прогрессирования и эволюцию после лечения.

Сравнительное измерение величины угла сколиоза методом Коб, Фергюсона и предлагаемым методом у одних и тех же больных показало, что наибольшая величина угла получается при нашем методе благодаря большей точности измерения.

(Я могу сказать, что обмерять каждый позвонок — это всё равно, что мерять доски, рельсы, здания, любые другие крупногабаритные предметы спичечным коробком. Теория неплохая, а на практике между всеми измерениями накапливается значимая погрешность. Плюс ноль информации как мерять в случае деформации именно позвонков — H.B.)

Метод таинственного доктора

Рекомендую почитать по данному вопросу 3 статьи в журнале "Хирургия позвоночника" за последние два года, но в данном вопросе кроме медицинского, следовало бы иметь еще и механико-математическое образование.

1. О каких стандартах можно говорить, когда хирург не видит 2-ю степень у ребенка.

2. Очень слабая информативная составляющая о проблеме для широкой аудитории и, как следствие, масса ошибок у родителей при выборе пути лечения, с одной стороны, и сознательно или по незнанию, бесполезная работа соответствующих врачей.

3. Очень слабые знания у врачей в области биомеханики, что в данном случае играет основную роль. Например, повсеместно принятый для оценки деформации угол Кобба сродни средней температуре по больнице. Отсюда непонимание, что, например, деформация 15-18гр. по Cobb для маленького ребенка говорит об очень серьёзном случае, а 35-40 гр. С-образной дуги для рослой девочки может оказаться ерундой. Мы пользуемся параметром реальной кривизны дуги. Или, например, корректоры осанки рекомендуют в качестве корригирующего устройства, или полностью отвергают корсет в связи с потенциальной атрофией мышц, или насаждают корсет Шено, не понимая принципиальные недостатки устройства, не позволяющие рассчитывать на значимый эффект, и многое другое.

4. Государство в целом безразлично к состоянию этого вопроса, да это и не его роль, а роль страховой медицины, которая у нас, к сожалению, пока не активна. Нормальная страховая медицина - это страховые компании, которые озабочены минимизацией собственных затрат, а следовательно постоянно работают в направлении поиска и содействия оптимального лечения.

Теперь о стандартах. Где Вы встречали, чтобы врач (или рентгенолог) в своем заключении указал по какому методу он оценил градус деформации и по какому классификатору установил степень сколиоза? Даже в своих докторских мало кто озабочен этим.

В настоящее время преимущественно пользуются двумя методиками оценки угла охвата дуги (см. кн. А.И Казьмин и др.); метод Фергюссона и метод Кобба. Так вот теоретически (по модели измерений) угол Фергюссона точно в два раза меньше угла Кобба. А классификатором степени пользуются единым, не задумываясь о существе. Как это возможно?

Измерения по методу Фергюссона являюся независимыми, т.е. относятся только к кривой аппроксимирующей траекторию дуги, а по Коббу угол расчерчивается в привязке к положению краниальных позвонков в дуге и практически занижает угол модели до 2,8 раз (по моим исследованиям). Это только в связи с ошибками (отступлениями от модели) измерений.

Теперь представьте себе угол с вершиной в точке и сторонами. В поле этого угла можно нарисовать сколь угодно много дуг различного радиуса (как аппроксимацию дуги). Каждая из дуг будет иметь один и тот же угол, но разный радиус, а следовательно и разную кривизну, как величину обратную радиусу (см. математику). Т.о. при одном и том же угле охвата дуги мы имеем кривизну в диапазоне от бесконечности (при нулевом радиусе) до нуля (при бесконечном радиусе). (См. Рис. 4-5 - H.B.) Так как же можно работать с таким параметром и на его основе говорить о результатах, методах лечения и научных выводах в диссертационных работах?

К чему это приводит практически? Например, если у растущего дуга растет пропорционально (постоянное отношение длины дуги к глубине), то в процессе роста кривизна будет уменьшаться, а угол останется тем же. Какие выводы Вы сделаете о коррекции в этом случае? Я сам с этим столкнулся еще несколько лет назад! Мы используем либо прозрачные шаблоны кривизны, либо специальный soft для оценки кривизны по рентгенограмме и свой собственный классификатор степени. А теперь скажите где Ваши стандарты и чего они стоят? И еще Вам скажу, что относительно реальной кривизны и соответствия классификатора я, обследовав большое количество рентгенограмм, увидел, что с равным успехом (при одной и той же кривизне дуги) в выборке были пациенты и со 2-ой и с 3-ей и, даже, с 4-ой степенью - это всё ошибки измерений по Коббу. Я работал с мальчиком, у которого за 5 лет корсетотерапии угол вырос с 43 до 67град и, как выяснилось позднее, кривизна увеличилась лишь на 5%. Это одна из причин, почему я говорил о дилетанстве и о неопределенности для серьезного разговора.

Что, судя по всему, имел ввиду доктор:

1) как видно из рис. 1-2 (ниже), действительно при одном и том же угле искривления позвоночник может отклоняться от центральной вертикальной линии на разное расстояние - то есть, реальная кривизна дуги действительно разная.

2) я подозреваю, что он использует нечто, представленное на Рис. 6 - снимок накладывается на частую сетку, наносятся метки и измеряется отклонение от вертикали, от предыдущего положения в миллиметрах.

Безотносительно ко всему вышесказанному, но относительно рисунков ниже: понятие "длина дуги" может быть разным:
1) Это может быть увеличение/уменьшение угла наклона позвонков и, соответственно, глубины искривления
2) Это может быть рост самих позвонков
3) Это может быть изменение количества позвонков, вовлечённых в процесс. На рис. 1 и 3 позвонки 2-7 расположены абсолютно одинаково, слегка изменено положение крайних позвонков - H.B.)

Альтернативный метод измерения искривления. Измерение центра тяжести (The vertebral centroid measurement, VMC)

В исследовании приняли участие 19 пациентов, все с С-образным сколиозом и 3 врача. Крайние позвонки были предварительно выбраны одним из авторов статьи для устранения одного источника ошибок (шутники, бля - H.B.). Каждый врач пользовался цифровым оборудованием для разметок, процедура была повторена более чем через 2 недели.

Техника измерения такова: (Рис. 1)

1) Контуры позвонков A, B, C, и D очерчены (угол Кобба определён как угол между верхней поверхностью позвонка B и нижней поверхностью позвонка C)

2) Проведены диагонали всех этих позвонков

3) Пересечения диагоналей (напр, a, b, c, d) были соединены (e, f, g, h).

4) Пересечение линий ef и gh дало VMC угол (на рисунке путём построения прямоугольных углов они вынесены за пределы контуров позвоночника)

(Я от себя могу добавить, что НИ ОДИН из методов не учитывает наклон и ротацию таза - H.B.)

UPD: из переписки
О проблемах и точностях измерений углов в сколиозах можно долго спорить. На это влияет много факторов, качество снимков, квалификация специалиста, сама методика и обязательно присущие ей погрешности.

Если посмотреть как снимается снимок, то мы видим, что на пленке отображается некая плоская проекция сложноизогнутого в пространстве позвоночника, да еще и не в реальном виде и в искаженном. Сам принцип расположения рентгеновских пленок и точечного источника рентгеновского излучения дает понять что на пленке вы видим приблизительную проекцию - тень от скрытой внутри костной ткани.

Анализ анализировать снимков более точен тогда, когда расположение пленки, пациента и источника будут повторяться точь-в-точь, ну а так как этого произойти реально не может, то и исследования разных рентген-снимков есть приближенная оценка И тут хоть заизмеряй углы, все они приблизительны и косвенны.

Учитывая что в разных сеансах рентгеноскопии и пациент расположен по-разному и расстояние источника до пленки разное и относительная расположенность пациента к пленке разная мы можем иметь в итоге два разных снимка но одного фрагмента, в разной пропорции, масштабе, и т.п.

Как же все же сравнить два снимка на предмет изменений в позвоночнике? Предлагаю простой прием.

Сканируем два рентген снимка. Сканирование рентген-снимков удобно делать на большом сканере при этом открыв крышку, прижав плёнку к стеклу и разместив сверху мощный источник света. Черный ренгетн-снимок в отраженном свете не отсканируется, а в режиме "на просвет" прекрасно получается.

Далее работаем в каком то графическом пакете. Я советую CorelDraw. На каждом сканированном снимке можно найти характерные узнаваемые элементы кости, ставим на них метки - скажем белые или черные точки. Далее всё просто.

К примеру, в программе CorelDraw помещаем один из сканов и второй. Накладывая снимок на снимок, поворачивая и изменяя масштаб добиваемся сложения выбранных ранее меток. В итоге два изображения в какой-то части совпадают, а в какой-то части нет. Визуально можно проанализировать есть динамика в процессах или нет.

Единственное - когда совмещаешь реальные снимки, то не очень хорошо видно края позвонков, одна плёнка мешает другой, особенно если качество снимков так себе - бывает же позвоночник вообще прозрачный на пленке, только силуэт виден. И не "для себя", а для документации нужны цифры - стало хуже/лучше насколько? Маленько, сильно, средне - как-то надо это оценивать. Подкладывание сетки даёт возможность это засекать и искривление мерять в миллиметрах.

Можно смоделировать прямой позвоночник для одного человека, и далее мерять максимальное отклонение от идеала; можно мерять отклонения всех позвонков от модели и суммировать (правда, я не продумал пока как быть с S-образным, там будут взаимоуничтожаться отклонения). Т.о., искривление будет выражено численно.

Статья: ежедневные вариации угла Кобба при подростковом илиопатическом сколиозе
— Взял 40 учащихся со сколиозом. Сделал рентген утром и вечером.
— Заметил среднее ВОЗРАСТАНИЕ сколиоза на 5 градусов. Некоторые - до 10 и даже 20 градусов за 8 часов.
— Может быть, нам надо делать повторный рентген пациентов в то же время суток, когда и первый?

рентгенография - метод исследования при сколеозе

Важным моментом в обследовании больных сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника. Применение этого метода дает возможность уточнить тип и этиологию искривления, точно определить величину деформации во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие аномалий развития позвоночника, необратимых анатомических изменений и степень их выраженности, установить функциональные особенности позвоночного столба, оценить степень зрелости костных структур позвоночника.

Рентгенографию позвоночника обычно производят в переднезадней проекции. Боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. Нет необходимости производить рентгенографию при отсутствии клинических проявлений сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении стоя, будет выявлено искривление позвоночного столба, однако без признаков патологической ротации тел позвонков. На рентгенограммах, выполненных в этих случаях в положении лежа, искривление отсутствует.

В качестве основного метода рентгенологических исследований следует выбрать рентгенофункциональный. Функциональные и структурные компоненты деформации выявляются посредством функциональной рентгенографии: выполняется переднезадняя рентгенограмма позвоночника при коррекции его искривления вытяжением по наклонной плоскости с грузами за тазовый пояс (пассивная коррекция) или в результате произвольного бокового наклона туловища (активная коррекция) в сторону выпуклости дуги искривления.

По рентгенограммам определяются величина искривления позвоночника во фронтальной плоскости, физиологическая и пассивная подвижность в пределах дуг искривления, величина патологической ротации в градусах, объем ротационной подвижности позвонков, особенности костной структуры и функции межпозвонковых дисков, наличие необратимых анатомических изменений и локальный костный возраст позвоночника. Комплексный анализ полученных данных позволяет получить достаточные сведения о деформации позвоночника.

Функциональные способности позвоночника складываются из трех показателей: подвижности во фронтальной и горизонтальной плоскостях и функций межпозвонковых дисков. Общая подвижность позвоночника во фронтальной плоскости определяется сравнением величины дуги искривления в положении стоя и в положении лежа при вытяжении за тазовый пояс или наклоне туловища в сторону выпуклости дуги. Объем физиологической подвижности деформации позвоночника измерялся сравнением дуги искривления в положении стоя и лежа, объем пассивной подвижности - сравнением величины дуг на рентгенограммах, выполняемых в положении лежа и при вытяжении за тазовый пояс.

J. Risser (1964) использовал величину дуги между положениями стоя и лежа для определения возможной коррекции искривления, считая, что возможная коррекция в 2 раза превышает самопроизвольную коррекцию. G. Wejsflog (1959) в период предоперационной подготовки определял возможную коррекцию по рентгенограммам, выполняемым в положении лежа с некоторым вытяжением. В. М. Бенсман (1968) с этой целью производил рентгенограммы в "висе".

При решении вопросов лечебной тактики учитывается предложенный А. И. Казьминым (1981) индекс стабильности (Icт), позволяющий достаточно объективно определить, насколько фиксирована деформация.

На рентгенограмме позвоночника определяются также основная и компенсаторная дуги искривления, что является важным для уточнения типа сколиоза и определения уровня и протяженности костнопластической фиксации позвоночника. Первичная дуга искривления всегда больше компенсаторной, в ней всегда более выражена клиновидная деформация позвонков и межпозвонковых дисков, она более фиксирована и меньше поддается коррекции при растяжении позвоночника.

Для измерения величины дуги искривления позвоночника при сколиозе существуют различные методы. Наиболее широко вошли в практику методы Фергюссона и Липпманна - Кобба. При определении величины сколиоза методом Фергюссона линии проводятся между центральными точками тел вершинного и нейтрального позвонков верхней и нижней полудуг деформации как основной, так и компенсаторной дуги. Угол, образующийся при пересечении линий на вершине искривления, и определяет величину деформации позвоночника. При этом центр позвонка представляет собой пересечение диагоналей четырехугольника, образованного тенью тел позвонков. Для измерения наклона поясничного отдела позвоночника по методу Фергюссона проводятся линия между наивысшими точками гребней подвздошных костей и линия, соединяющая центр тела нейтрального позвонка с основанием остистого отростка Lv. Пересечение этих двух линий и определяет угол наклона этого отдела позвоночника.

Для определения величины искривления позвоночника по методу Липпманна - Кобба достаточно провести линию вдоль верхнего и нижнего края тел нейтральных позвонков. Пересечение перпендикуляров, восстановленных к этим двум линиям, дает угол деформации. Угол наклона поясничного отдела позвоночника по этой методике определяется по пересечению линий, проведенных между наивысшими точками гребней подвздошных костей и перпендикуляром, восстановленным от верхнего края нейтрального позвонка.

Следует отметить, что существует разница в величине углов при измерении одного и того же сколиоза по этим двум методам. Метод Фергюссона является более точным, поскольку в нем используют три основные точки дуги искривления. Фактически способ Липпманна - Кобба отражает лишь степень наклона крайних позвонков, замыкающих сколиотическую дугу. По нашим данным, разница между результатами измерений этими двумя способами составляет в среднем 19%. В повседневной практике мы используем метод Липпманна - Кобба, который считаем удобным благодаря его технической простоте.

Е. А. Абальмасова (1964) предложила измерять величину сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми дисками. Метод дает точные показатели искривления позвоночника, но для практических целей он слишком сложен и трудоемок.

Для определения степени тяжести сколиоза мы пользуемся четырехстепенной классификацией В. Д. Чаклина (1965): I степень - 5-10°; II степень - 11 - 30°; III степень - 31- 60°; IV степень - более 61°. Истинная деформация позвоночника определяется стоя, так как вертикальное положение позвоночного столба считается нормальным. Из 585 больных, подвергнутых оперативному лечению, у 5 был сколиоз II степени, у 202 - III и у 378 - IV степени.

Деформация грудной клетки в виде реберно-позвоночного горба является постоянным спутником сколиоза. Выраженность ее зависит от типа сколиоза и степени ротации и торсии позвонков. С целью выявления величины и характера горба, т.е. в какой степени он образован ребрами (и какими), в какой степени позвоночником, производятся боковая и аксиальная рентгенограммы больного в положении наклона на специальной установке, разработанной в ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера Л.Н. Алякиным и соавт. (1978). На рентгенограмме ребернопозвоночного горба, произведенной с помощью предлагаемой установки, получаем изображение в двух проекциях с обозначением номеров ребер и масштабную сетку горизонтальных линий. Анализ рентгенограммы позволяет легко определить количество ребер, участвующих в образовании реберного горба, высоту его в миллиметрах, степень искривления каждого ребра в отдельности и другие параметры деформации грудной клетки. Этим облегчается задача определения показаний к торакопластике. В тех случаях, когда кифоз образован главным образом телами позвонков, резекция ребер не показана. Если кифоз образован исключительно деформированными ребрами, то после торакопластики можно получить положительный

Рентгенографию позвоночника обычно производят в переднезадней проекции. Боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. Нет необходимости производить рентгенографию при отсутствии клинических проявлений сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении косметический эффект, хотя это может привести к дополнительному снижению дыхательной функции легких.

Постоянным признаком сколиоза наряду с боковым искривлением являются патологическая ротация и торсия тел позвонков. Торсию нельзя смешивать с ротацией. Ротация - это поворот позвонка вокруг вертикальной оси, в то время как торсия - это скручивание, деформация различных элементов позвонков и смещение смежных позвонков между собой. Косвенные рентгенологические признаки патологической ротации выявляются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, и заключаются в проекционном смещении основания остистого отростка к одной из боковых поверхностей тела позвонка, а также в проекционной асимметрии формы и положения корней дуг. Последний признак является более надежным, так как в грудном отделе позвоночника основания остистых отростков выявляются недостаточно отчетливо, тогда как корни дуг четко отображаются на всем протяжении грудного и поясничного отделов. Асимметрия формы корней дуг заключается в проекционном увеличении поперечного размера одного из них и уменьшении другого при сохранении равенства расстояний между их наружными контурами и соответствующими боковыми поверхностями тела позвонка. Асимметрия положения корней дуг выражается в том, что они проецируются на разном расстоянии от соответствующей каждому из них боковой поверхности тела позвонка. Проекционно увеличивается и смещается к центру корень дуги на той стороне позвонка, в которую произошел его поворот.

Точная количественная характеристика величины патологической ротации представляет определенную сложность, так как рентгенограмма, по которой можно было бы непосредственно измерить угол поворота позвонка (отображающая позвонки в горизонтальной плоскости), на обычных рентгеновских установках неосуществима. В связи с этим ротацию характеризуют либо ориентировочно (по степеням ее выраженности), либо прибегают к методу вычислительной рентгенодиагностики. В первом случае поперечный размер тела позвонка на задней рентгенограмме делится на четыре равные части и устанавливается, на фоне которой из них проецируется корень дуги, располагающийся на стороне выпуклости дуги искривления. Патологическая ротация квалифицируется как незначительная, если этот корень дуги позвонка расположен в пределах первой четверти (счет четвертей ведется от выпуклой стороны дуги), не заходя на ее границу со второй; как выраженная - если корень дуги проецируется на границе 1-й и 2-й четвертей или в пределах второй четверти, и как резко выраженная - при смещении корня дуги в область третьей четверти.

Для определения величины угла поворота позвонка вокруг вертикальной оси предложен ряд различных расчетов с использованием таких линейных размеров, как расстояние между остистым отростком и боковой поверхностью тела позвонка (Cobb J., 1958), основанием остистого отростка и проекцией корней дуги(Черфас М.Д. и др., 1965; Coetsier С. et al., 1977), основанием корня дуги и боковой поверхностью тела позвонка (Fait М., Janovec Р., 1970; Benson D. et al., 1977). Одни из этих способов требуют специального геометрического построения и расчета на рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекциях (Тюлькин Е.В., 1969), другие нуждаются в рентгенографии со специальной укладкой при строгом направлении центрального луча и соблюдении постоянного фокусного расстояния (Черфас М.Д. и др., 1965). Кроме того, в этих способах опускается то обстоятельство, что величина принимаемых за основу расстояний меняется на рентгенограмме под влиянием не только патологической ротации, но и торсионной деформации, что приводит к завышению значений угла поворота позвонков. Избежать погрешностей при вычислении величины собственно патологической ротации можно только при использовании такого расстояния, которое не подвержено влиянию торсии. Таким линейным размером, по данным литературы и наших исследований, является расстояние между корнями дуг.

Рентгенологические признаки возможного прогрессирования сколиоза. Определение периода созревания скелета у больных сколиозом имеет важное значение для прогнозирования течения заболевания. Потенциал роста позвоночника никогда не дает основания для предположения о благоприятном течении заболевания. Вместе с тем и возраст больных не является точным отражением истинного потенциала роста позвоночника и возможного прогрессирования сколиоза.

Существуют различные методы определения созревания скелета в целом. J. Risser (1948) предложил судить о росте позвоночника по апофизам крыльев подвздошных костей, производя обзорные рентгенограммы таза. На гребне подвздошной кости апофиз как центр оссификации появляется латерально и спереди, затем совершает экскурсию по гребню кзади и медиально и достигает сочленения подвздошной кости с крестцом. Реже имеет место раздельное появление переднего, среднего и заднего ядер окостенения, которые затем сливаются в полукольцо (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973). Возраст, в котором появляются ядра окостенения на уровне передневерхних остей подвздошных костей, у девочек составляет 12 лет, у мальчиков - 14. По мнению J. Risser, полная оссификация ядер происходит в течение 6-12 мес, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до 3 лет. В литературе этот метод получил название "тест Риссера" и применяется довольно широко как определяющий потенциал роста позвоночника и отражающий потенциальную вероятность прогрессирования искривления.

Нами изучены рентгенограммы в динамике у 186 больных в возрасте 11-16 лет с идиопатическими и диспластическими сколиозами не менее III степени тяжести деформации позвоночника. Стадии развития апофизов гребня подвздошной кости при этом мы определяли по Н. Май (1958); 0 стадия - отсутствие апофиза; I стадия - оссификация апофизов только появилась; II стадия - развитие апофизов до середины крыла подвздошных костей; III стадия - экскурсия апофизов закончилась; IV стадия - синостоз апофизов подвздошных костей с крыльями. Анализ наших данных, которые показали, что тест Риссера не является признаком, позволяющим прогнозировать течение сколиоза, совпадает с результатами исследования Н.3. Неймана и Н.Н. Павленко (1981). Нужно при этом отметить, что, хотя средний темп прогрессирования искривления позвоночника в возрасте 12-14 лет тем меньше, чем более выражен тест Риссера, даже при III и IV степенях возможно выраженное прогрессирование заболевания. Таким образом, предсказать величину возможного прогрессирования сколиоза у конкретного больного этот тест не позволяет, так как при одинаковом состоянии апофизов подвздошных костей у одних больных искривление позвоночного столба увеличивается, а у других нет.

Однако известно, что степень созревания позвоночника при сколиозе не всегда совпадает со степенью созревания костно-суставного аппарата в целом, т.е. локальный костный возраст не совпадает с общим костным. Поэтому мы определяли степень зрелости позвоночника по двум параметрам: по локальному костному возрасту и по архитектонике костной структуры позвоночного столба. Локальный костный возраст определялся по фазе окостенения апофизов тел позвонков по методике В. И. Садофьеой (1971) у 256 больных. В пределах основной дуги искривления локальный костный возраст соответствовал паспортному у 109 человек (42,6); отставание созревания позвоночника на 1-3 года отмечалось у 140 (54,7 %), а опережение всего - у 7 (2,7%). Отставание костного возраста от паспортного является прогностически неблагоприятным признаком и говорит о возможности дальнейшего прогрессирования деформации. Однако отчетливой зависимости между степенью созревания позвоночного столба и тяжестью деформации установить не удалось.

Нами изучена архитектоника костной структуры у 256 больных с прогрессирующим сколиозом, подвергнутых оперативному лечению нормальная архитектоника в пределах основной дуги искривления выявлена лишь у 45 больных (17,6 %); дедифференцировка костной структуры обнаружена у 188 (73,4%);. более тяжелые нарушения (горизонтальная ориентация силовых линий) -у 23 больных (9,0 %).

Плохим прогностическим признаком в динамике сколиоза является также остеопороз позвоночника и ребер на вершине искривления [Абальмасова Е. А., 1965]. Остеопороз является не только признаком, но и причиной прогрессирования. Из 256 наших больных мы обнаружили остеопороз различной степени в пределах основной дуги у 119 (46,5%). Необходимо отметить, что выявление остеопороза тел позвонков на обычной рентгенограмме весьма затруднительно. Мы сравнивали интенсивность изображения тел позвонков с интенсивностью изображения ребер, а также судили об остеопорозе по наличию или отсутствию подчеркнутости замыкающих позвонки пластинок. Общеизвестны рентгенологические признаки возможного прогрессирования сколиоза - симптом Мовшовича (остеопороз позвонков на вершине выпуклой стороне искривления) и симптом Кона (расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривленного позвоночника). Наряду с другими признаками (возраст появления деформации позвоночника, тип искривления, выраженность диспластических признаков развития и т.д.) рентгенологические признаки позволяют в определенной степени предвидеть течение сколиоза у конкретных больных.

Читайте также: