Стандарты неврологической оценки повреждения спинного мозга

Система оценки неврологического статуса

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году.

Шкала Френкеля

Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп.

Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений:

А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции;
В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности;
С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения;
D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения;
Е — выздоровление, неврологических нарушений нет.

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга.

Классификация ASIA

На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury).

С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.

Теперь данный вид обследования является обследованием по международным стандартам.
Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести повреждения спинного мозга AIS ( ASIA Impairment Scale ).
Шкала AIS была разработана совместными усилиями организаций:
- ASIA : Американская ассоциация спинальной травмы.
- ISCOS: Международное обществом спинного мозга.

Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.

Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.

Три основных части медицинского обследования:
- Силовое тестирование.
- Ощущение легкого касания.
- Ощущение укола.
Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей):
- Произвольное сокращение анального сфинктера.
Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений):
- Аноректальное надавливание.

Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)

Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)

Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.

Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми.

строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине;
минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения;
количественная интерпретация полученных результатов;
наличие унифицированного бланка неврологического тестирования;
возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом).

Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.

Объяснение сути обследования пациентам

Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения.

Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден спинной мозг.
Результаты обследования может отличаться от того, что показали МРТ или КТ-сканирование.
Это тестирование является основным, оно проводится для того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления.
Анализируя полученные результаты, мы не только можем использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим людям.

Литература

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury - asia-spinalinjury.org
Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72.
ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute - upmc.com
Lisa Harvey. Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists. - Elsevier. 2008. 316 p.

Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.

До сегодняшнего дня самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. Ни один из существующих дополнительных методов исследования не может дать более полного представления о функциональном состоянии проводящих путей и сегментов спинного мозга. Однако при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе, анализировать результаты лечения и давать прогноз.

С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра и была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга.

Первое издание классификации было опубликовано в 1982 г. Американской ассоциацией повреждений спинного мозга - American Spinal Cord Injury Association, сокращенно ASIA [6].

Классификация дорабатывалась и в 1992 г. после очередной редакции была принята международным обществом параплегии International Medical Society of Paraplegia - IMSOP и получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга - ISCSCI-92 (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [1, 5, 7]. Последняя редакция состоялась в 1996 г.

В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов.

Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей:
С5 - сгибатели локтя,
С6 - разгибатели запястья,
С7 - разгибатели локтя,
С8 - сгибатели пальцев,
Т1 - абдукторы 5-го пальца,
L2 - сгибатели бедра,
L3 - разгибатели колена,
L4 - тыльные сгибатели стопы,
L5 - разгибатели большого пальца,
S1 - подошвенные сгибатели стопы.

Мышечная сила оценивается следующим образом:
0 - полный паралич,
1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения,
2 - активные движения в облегченном положении,
3 - активные движения в обычном положении,
4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления,
5 - активные движения против полного сопротивления.

Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра - см. рисунок. Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ - сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.

Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии.
С2 - затылочный бугор,
С3 - надключичная ямка,
С4 - вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 - латеральная сторона локтевой ямки,
С6 - большой палец,
С7 - средний палец,
С8 - мизинец,
Т1 - медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 - вершина подмышечной впадины,
Т3 - третий межреберный промежуток,
Т4 - уровень сосков,
Т5 - пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6),
Т6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины),
Т7 - седьмой межреберный промежуток,
Т8 - восьмой межреберный промежуток,
Т9 - девятый межреберный промежуток,
Т10 - уровень пупка,
Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 - паховая складка,
L1 - половина расстояния между Т12 и L2,
L2 - середина передней поверхности бедра,
L3 - медиальный мыщелок бедра,
L4 - медиальная лодыжка,
L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава,
S1 - латеральная поверхность пятки,
S2 - подколенная ямка по средней линии,
S3 - седалищный бугор,
S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень).
Для удобства стандартная карта осмотра включает схему расположения точек (см. рисунок).

Для оценки чувствительности используется следующая шкала:
0 - отсутствие чувствительности,
1 - нарушенная чувствительность,
2 - нормальная чувствительность.

Если чувствительности в сегменте не проверялась, в соответствующей ячейке в карте осмотра проставляется НТ.

Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой.

Результаты вносятся в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56.
Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. Это важно при определении степени повреждения - полное или нет.

В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения.

Для более полной характеристики неврологического статуса определяются также:
Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например, если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6 имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.
Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются на 5 групп:
А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5;
С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические синдромы:
синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;
синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;
синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны;
синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, кишечник, вялый паралич ног.
Классификация использует следующие определения.
Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включается.
Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста, поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не включаются.
Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать как неточные.

Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная оценка двигательной сферы. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении тактики лечения.

Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и соответственно оценивать результаты лечения.

Классификация широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях. В своей работе мы начали ее использовать и предлагаем ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного мозга.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ditunno J. F., Young W., Donovan W. H., Creasy G. // Paraplegia. - 1994. - Vol. 32. - P. 70-80.
2. Donovan W. H., Brown D. J., Ditunno J. F. et al. // Spinal Cord, - 1997. - Vol. 35, N 5. - P. 275-281.
3. Frankel H. L., Hancock D. 0., Hyslop G. et al. // Paraplegia. - 1969. - Vol. 7, N 3. - P. 179-192.
4. Maynard F. M., Bracken M. B., Creasy G. et al. // Spinal Cord. - 1997. - Vol. 35, N 5. - P. 266-274.
5. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia. - Chicago, 1994.
6. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association. - Chicago, 1982.
7. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association, - Chicago, 1992.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Виссарионов Сергей Валентинович, Баиндурашвили Алексей Георгиевич, Крюкова Ирина Александровна

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injuries (ASIA/ISNCSCI scale, revised 2015)

Standardization of neurological examination and diagnosis in the case of spinal injury is currently an important challenge in neurotraumatology. At present, most organizations, worldwide, that are involved with spinal injuries, apply the International Standards for Neurological Classifications of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), drafted by American Spinal Injury Association (ASIA) and approved in 1992. The ASIA/ISNCSCI scale is a quantitative system for estimation of the neurological status of spinal cord injury patients. The ASIA/ISNCSCI scale has been repeatedly updated and revised since 1992. The 2015 version of the ISNCSCI on the American Spinal Injury Association website is demonstrated in this study, and the form and testing instruction are translated into Russian.

УДК 616.832-001-005(083.74) DOI:10.17816/PTORS4267-72

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА (ШКАЛА ASIA/ISNCSCI, ПЕРЕСМОТР 2015 ГОДА)

Статья поступила в редакцию: 10.03.2016 Статья принята к печати: 04.05.2016

Ключевые слова: травма спинного мозга, международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга, Американская ассоциация спинальной травмы, неврологический уровень, шкала ASIA.

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии 2.

Среди клиницистов наибольшее признание получила шкала, предложенная H. Frankel еще в 1969 году, согласно которой выделено 5 типов выраженности двигательных и чувствительных спи-нальных нарушений: А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции; В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности; С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения; D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения; Е — выздоровление, неврологических нарушений нет [7]. С целью адаптации данной шкалы в педиатрической практике А.Ю. Мушкин в 1998 году дополнительно выделил тип ER — отсутствие двигательного дефицита при

наличии радикулярного (болевого) синдрома [8].

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности [4, 8]. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга [9].

На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury) 10. С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году 19. В настоящее время она признана практически

всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы [1, 20, 21].

Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.

Цель настоящей работы — знакомить практических врачей с пересмотренными и обновленными в 2015 году международными стандартами неврологической классификации травмы спинного мозга ASIA/ISNCSCI.

Общая характеристика классификации Л5!Д/ !5МС5С!

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине.

Система тестирования чувствительности основана на карте дерматомов. Дерматом — участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. При этом выбрано 28 ключевых

Рис. 1. Оригинальный бланк ASIA/ISNCSCI (2015), Рис. 2. Оригинальная инструкция тестирования

спинальной травмы (http://www.asiaspinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php) (http://www.asiaspinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php)

Рис. 3. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015), русскоязычная версия Рис. 4. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015),

сенсорных точек, соотнесенных с сегментами спинного мозга: С2 — на 1 см кнаружи от затылочного бугра; С3 — надключичная ямка; С4 — вершина акромиально-ключичного сустава; С5 — латеральная сторона локтевой ямки; С6 — большой палец (тыльная поверхность, проксимальная фаланга); С7 — средний палец (тыльная поверхность, проксимальная фаланга); С8 — мизинец (тыльная поверхность, проксимальная фаланга); Т1 — медиальная сторона локтевой ямки; Т2 — вершина подмышечной впадины; Т3 — третье межреберье по среднеключичной линии; Т4 — четвертое меж-реберье по среднеключичной линии (уровень сосков); Т5 — пятое межреберье по среднеключичной линии, середина расстояния между уровнем сосков и уровнем мечевидного отростка; Т6 — уровень мечевидного отростка по среднеключичной линии; Т7 — четверть расстояния между уровнем мечевидного отростка и уровнем пупка (по среднеклю-чичной линии); Т8 — середина расстояния между уровнем мечевидного отростка и уровнем пупка (по среднеключичной линии); Т9 — три четверти расстояния между уровнем мечевидного отростка и уровнем пупка (по среднеключичной линии); Т10 — уровень пупка по среднеключичной линии; Т11 — середина расстояния между уровнем пупка и паховой связкой (по среднеключичной линии); Т12 — середина паховой складки (по среднеклю-чичной линии); L1 — середина между точками Т12 и L2; L2 — половина расстояния между серединой паховой связки и медиальным мыщелком бедра; Lз — медиальный мыщелок бедра выше колена; L4 — вершина медиальной лодыжки; L5 — тыл стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава; 81 — латеральная поверхность пятки; 82 — середина подколенной ямки; 83 — седалищный бугор; 84-85 — перианальная зона (менее 1 см кнаружи от анального края).

Касанием ваткой или кисточкой проверяется тактильная чувствительность (задние столбы спинного мозга), а уколом — болевая (спинота-ламический тракт). Чувствительность оценивается в баллах: 0 — отсутствие; 1 — нарушенная/из-

Шкала оценки мышечной силы MRC

мененная (пониженная или гиперчувствительность); 2 — нормальная. Полученные баллы суммируются. Максимальное число баллов по каждому виду чувствительности с каждой стороны — 56. Аббревиатура НТ (не тестирована) используется при невозможности проверки чувствительности (при иммобилизации, сильной боли, ампутации конечности, контрактуре, нарушающей > 50 % нормального объема движений). Невозможность отличить укол от прикосновения оценивается как отсутствие болевой чувствительности.

Чувствительный уровень повреждения определяется по наиболее каудальному интактному дерматому с нормальной болевой и тактильной чувствительностью.

Дополнительно чувствительная функция самых каудальных сегментов спинного мозга (S4-S5) определятся путем легкого пальцевого надавливания на аноректальную стенку (аноректальное надавливание). Проверка аноректальной чувствительности необходима для установления факта полного или неполного повреждения.

Система тестирования двигательной функции основана на определении мышечной силы в 10 ключевых мышечных группах, соотнесенных с сегментами спинного мозга: C5 — сгибатели предплечья; C6 — разгибатели запястья; C7 — разгибатели предплечья; C8 — сгибатели пальцев; T1 — мышцы, отводящие пальцы (мизинец); L2 — сгибатели бедра; L3 — разгибатели колена; L4 — тыльные сгибатели стопы; L5 — разгибатели большого пальца; S1 — подошвенные сгибатели стопы. Миотомы Т2-Т12 сегментов спинного мозга не тестируют. Силу мышц оценивают с двух сторон по шестибалльной шкале MRC (табл. 1). Набранные баллы суммируют. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то используется аббревиатура НТ — не тестирована. Двигательная функция самых каудальных сегментов спинного мозга (S4-S5) тестируется по возможности произвольного сокращения ануса при пальцевом ректальном исследовании.

(Medical Research Council Scale, 1981)

Балл Характеристика мышечной силы

0 Полный паралич

1 Пальпируемые или видимые сокращения мышц

2 Активные движения в полном объеме без преодоления силы тяжести

3 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести

4 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия

5 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные)

Двигательный уровень определяется по наиболее каудальному сегменту спинного мозга с силой ключевых мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу (5 баллов).

В зонах, в которых не указаны миотомы для тестирования, двигательный уровень считается по чувствительному при условии, что протестированная двигательная функция выше этого уровня соответствует норме.

На основании установленных чувствительных и двигательных уровней определяется неврологический уровень повреждения.

Неврологический уровень повреждения — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с неизмененной чувствительностью и силой ключевых мышц 3 и более баллов при условии нормальной (неизмененной) сенсорной и моторной функции в ростральных сегментах. Невро-

логический уровень — самый краниальный из сенсорных и моторных уровней.

Далее по оценке функционирования самых ка-удальных сегментов спинного мозга (S4-S5) необходимо определить, является поражение полным или неполным. Полным считается такое повреждение, при котором отсутствуют произвольное сокращение ануса и ощущение аноректального надавливания. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. При полных повреждениях фиксируют зоны частичной сохранности (наиболее низко расположенный с каждой стороны дерматом или миотом с частичной иннервацией).

Заключительным этапом является установление степени повреждения спинного мозга согласно шкале повреждения (ASIA Impairment Scale, сокращенно AIS) (табл. 2).

Шкала тяжести повреждения спинного мозга (AIS)

Степень повреждения Критерии

A Полное Чувствительная и двигательная функция сегментов 84-85 отсутствует

B Неполное с сохранением чувствительности Сохранена чувствительность ниже неврологического уровня, включая сегменты ¿4-85 (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание); отсутствие двигательной функции более чем на трех уровнях ниже двигательного с обеих сторон

C Неполное с сохранением движений Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов 84-85; имеется некоторая двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; менее половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу > 3 баллов

D Неполное с сохранением движений Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов 84-85; имеется двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатераль-ного двигательного уровня с обеих сторон; половина или более ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу > 3 баллов

E Норма Чувствительная и двигательная функция всех сегментов спинного мозга соответствует норме

Примечание: у пациентов с установленным классом повреждения В: для более точной классификации (дифференциации между В и С) тестируются неключевые мышцы более чем на трех уровнях ниже двигательного с двух сторон. Лица без спинномозговой травмы не оцениваются по данной шкале.

На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга. Основные ее преимущества: строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине; минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения; количественная ин-

терпретация полученных результатов; наличие унифицированного бланка неврологического тестирования; возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вер-тебрологом). Указанные преимущества делают результаты неврологического осмотра более достоверными и сравнимыми. Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты

нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Статья подготовлена без финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., и др.; Ассоциация нейрохирургов РФ. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. Часть 2 // Вопросы нейрохирургии. - 2015. - Т. 79. - № 1 -С. 83-90. [Krylov VV, Grin' AA, Lutsik AA, et al. Association of Neurosurgeons of Russia. Recommended protocol for treating complicated and uncomplicated acute spinal injury in adults. Part 2. Problems of neurosurgery. 2015;79(1):83-90. (In Russ).] doi: 10.17116/neiro201579183-89.

2. Jochheim KA. Problems of classification in traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 1970; 8:80-82.

3. Grundy D, Swain A, editors. ABC of Spinal Cord Injury. 4th ed. London: BMJ Publishing Group, 2004.

4. Schuld C, Wiese J, Franz S, et al. European Multicenter Study on Human Spinal Cord Injury. Effect of formal training in scaling, scoring and classification of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Spinal Cord. 2013; 51:282-288. doi: 10.1038/sc.2012.149.

5. Cardenas DD, Dalal K. Spinal Cord Injury Rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2014;25(3):505-706. DOI: 10.1016/j. pmr.2014.06.001.

6. Schuld C, Franz S, van Hedel H, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury: classification skills of clinicians versus computational algorithms. Spinal Cord Medicine. 2015;53,324-331. doi:10.1038/sc.2014.221.

7. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 1969;7:179-192.

8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. - СПб.: Элби, 2002. [Ul'rih EV., Mushkin AYu. Vertebrologiya v terminah, tsifrah, risunkah. Saint Petersburg: Elbi; 2002. (In Russ)].

9. American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 1982.

10. American Spinal Injury Association International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury patients. American Spinal Injury Association. Chicago, IL; 1987.

11. American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal cord injury patients. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 1989.

12. American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Patients. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 1992.

13. American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Patients. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 1996.

14. American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury Patients. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 2000.

15. American Spinal Injury Association. Reference Manual for the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 2003.

16. Waring WP, Biering-Sorensen F, Burns S, et al. 2009 Review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. Spinal Cord Medicine. 2010;33:346-352.

17. Kirshblum SC, Waring WP, Biering-Sorensen F, et al. Reference for the 2011 revision of the international standarts for neurological classification of spinal cord injury. The J of Spinal Cord Medicine. 2011; 34:547-54. doi: 10.1179/107902611X13186000420242.

18. Kirshblum SC, Biering-Sorensen F, Betz R. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: cases with classification challenges. Spinal Cord Medicine. 2014;37(2):120-127. doi: 10.1179/2045772314Y.0000000196.

19. Kirshblum S, Waring W. Updates for the international standarts for neurological classification of spinal cord injury. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2014;25:505-17. doi: 10.1016/j. pmr.2014.04.001.

INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURIES (ASIA/ISNCSCI SCALE, REVISED 2015)

S.V. Vissarionov1,2, A.G. Baindurashvili1,2, I.A. Kryukova2

1 The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russia;

2 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(2):67-72 Received: 10.03.2016

The ASIA/ISNCSCI scale has been repeatedly updated and revised since 1992. The 2015 version of the ISNCSCI on the American Spinal Injury Association website is demonstrated in this study, and the form and testing instruction are translated into Russian.

Keywords: spinal cord injury, International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, American Spinal Injury Association, neurological level, ASIA scale.

Читайте также: