Спинальный блок при кесарево

Руководство по спинальной анестезии при кесаревом сечении для анестезиологов

A Guide to Spinal Anaesthesia for Caesarean Section
(John Oyston)

Почему именно спинальная анестезия для кесарева сечения?

Меня учили использовать общую или эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Прочитав статью Brownridge, я захотел попробовать спинальную анестезию, но эта техника была непопулярна. Беспокоили исторические медико-легальные проблемы, гипотензия и постпункционные головные боли. Я закончил свое обучение в Торонто в 1990 году, ни разу не увидев кесарева сечения под спинальной анестезией. Получив постоянное место работы, я решил освоить эту технику, чтобы иметь ее в запасе на случай “срочного кесарева сечения / трудной интубации”, с которым я предполагал когда-нибудь столкнуться. Я прочитал, что смог найти, затем научился делать блок. Это сработало лучше, чем я предполагал возможным. В сравнении с эпидуральной спинальная анестезия:

быстрее и, вероятно, дешевле ( Riley)
проще
менее болезненна
требует меньшие дозы анестетиков
вызывает более мощный блок!

Освоив технику и решив, что послеоперационное обезболивание интратекальным введением морфина также безопасно и эффективно, как и эпидуральным ( Chadwick) , я перевел почти все мои кесаревы сечения с сохранением сознания с эпидуральных на спинальные. Различие поразительно! Хирурги довольны, пациенты гораздо счастливее, и мои коллеги заимствовали мою технику. Ни один из нас не вернется к эпидуральной анестезии, и мы удивляемся, почему возвращение к спинальной анестезии при кесаревом сечении заняло столько времени.
Спинальная анестезия стала анестезией выбора для кесарева сечения в большинстве обучающих центров Канады. Однако, когда я делал обзор осенью 1994 года, 52% больниц Онтарио не использовали спинальную анестезию для кесарева сечения. Я надеюсь, что эта статья вдохновит большее количество анестезиологов использовать эту технику.
В число моих беспокойств раньше входило кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Я знал, что техника иногда может быть трудной, необходимая доза препарата может вызвать угрожающие жизни побочные эффекты, что качества блока часто едва хватает, особенно у беспокойных пациенток, которым в интересах плода относительно противопоказаны дополнительные внутривенные препараты. Теперь я с уверенностью применяю в таких случаях спинальную анестезию. Быстрый, легкий метод с использованием малых доз местных анестетиков надежно обеспечит отличный блок.

Должны быть следующие условия:

Пациентка хочет находиться в сознании
Отсутствуют стандартные противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии (местная инфекция, коагулопатия, некоторые виды тяжелой сердечной патологии, и т.д.)
Кесарево сечение не истинно экстренное.

На практике, если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, я продолжу работать с ним. Почти во всех других случаях выполняется спинальная анестезия. В большинстве “срочных” случаев есть достаточно времени, чтобы, с согласия хирурга, выполнить спинальную анестезию. Хотя это и спорно, Beilin показал, что 80-88% американских анестезиологов будут выполнять спинальную анестезию для “срочного” кесарева сечения. Обычно это занимает меньше времени, чем тщательная преоксигенация или полная подготовка хирурга.
Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. Нужно быть осторожнее с пациентками, имеющими пониженную толерантность к гипотензии (например, с преэклампсией, аортальным стенозом, синдромом Эйзенменгера). В этих ситуациях анестезиологическая техника должна быть подобрана к индивидуальному случаю, и многие решат, что если пациентка хочет находиться в сознании, медленная осторожная эпидуральная анестезия, возможно с инвазивным гемодинамическим мониторингом, предпочтительнее спинальной, поскольку дает больше контроля. Однако, Wallace показал, что комбинированная спинальная/эпидуральная техника безопасна при преэклампсии.

Подготовка пациентов

Обычное правило “ничего через рот”
Объяснение процедуры и согласие пациентки
Отсутствие седативной премедикации
Оральный антацид. Я использую цитрат натрия 30 мл per os , но режимы ранитидина и метоклопрамида per os или в/в могут быть лучше.
Хороший венозный доступ и преднагрузка жидкостью. Обычно в/в катетер №18, но если пациентка поступает в операционную без венозного доступа, я часто использую №16. Наверное, никакое количество жидкости не может предотвратить гипотензию во всех случаях, но преинфузия 500-1000 мл помогает ( Rout) . Больше не считается необходимым откладывать срочную операцию до выполнения преднагрузки.
Мониторинг: по меньшей мере манжетка для измерения АД и пульс-оксиметр во время блока. Поскольку провода ЭКГ мешают при выполнении манипуляции, я часто снимаю ЭКГ, затем отсоединяю монитор при выполнении блока и подключаю его снова.

Проверка: Убедитесь, что доступен работающий наркозный аппарат с приспособлением для вентиляции пациента кислородом, отсосом, набором для интубации и стандартными анестетиками и препаратами для реанимации.

Наберите эфедрин. Я набираю 10 мл шприц с 50 мг эфедрина на 10 мл физраствора.

Позиция. Я предпочитаю выполнять пункцию в положении сидя. Пациентка сидит, положив лодыжки на кровать с разведенными коленями и согнувшись вокруг подушки или обхватив руками колени.

Опытный помощник может быть очень полезен. Многие используют положение на боку, обычно на правом, поскольку пациентка будет наклонена влево в течение операции. Однако можно использовать и положение на левом боку. Inglis показал, что положение сидя позволяет выполнить пункцию быстрее и пациенткам требуется меньше эфедрина.

Приготовления. Я рекомендую стандартный способ обработки рук, если только это не занимает слишком много времени. Кожу обрабатывают повидоном йода и обкладывают, используя набор для спинальной анестезии ( Baxter Spinal Anesthesia Tray).

Препараты. Я использую 0,75% тяжелый бупивакаин 1,5 (11,25 мг) с 0,33 мг свободного от консервантов эпидурального морфина (1 мг на мл) в большей части случаев. Если рост пациентки меньше 5 футов 4 дюймов (152 см), я использую 1,25 мл бупивакаина с 0,25 мл морфина. Morgan описывает ряд альтернативных доз. Некоторые врачи используют более низкие дозы морфина, фентанил или суфентанил. Используйте иглу с фильтром для набора препарата.

Игла. Я использую иглу Whitacre 27G 3 ,5 дюйма (0,41 x 8,89 см). Возможно использование и меньших игл, “раздвигающих”, а не “разрезающих”. Иглу Sprotte 27G тоже можно использовать (Mayer) , но многие находят длинное отверстие, удаленное от кончика иглы неудобным. В большинстве отчетов говорится о низкой частоте постпункционной головной боли при использовании игл 25 G ; но из трех моих пациенток, которых я пунктировал иглой Whitacre 25G, все три имели умеренно выраженную постпункционную головную боль. Поэтому я начал использовать иглы 27 G и у меня больше не было проблем. Частота успеха составляет 98% при использовании этой иглы. Smith указывает частоту постпункционной головной боли 4% и отсутствие неудач при использовании игл 25 G , а при использовании игл 27G отсутствие постпунционной головных болей, но частоту неудач 8%.

Блок. Найдите промежуток L3-L4 (или на один выше или ниже, если он удобнее). Инфильтрируйте кожу 1% лидокаином. Я использую для этого иглу 21 G 3,8 см, а затем оставляю иглу на месте, используя ее в качестве интродьюсера. Это устраняет необходимость в лишнем проколе кожи. Используя эту иглу, двигайтесь по срединной линии и направляйте иглу немного в сторону головы пациентки (примерно 80-85 градусов к коже). Теперь возьмите спинальную иглу и введите ее через интродьюсер. Это легче сделать, если скользить иглой по самой нижней поверхности интродьюсера. Вводите иглу медленно и мягко. Тактильные ощущения минимальны, но более плотная желтая связка и чувство провала могут быть определены. При использовании вышеуказанных игл я обычно обнаруживаю СМЖ после того, как игла введена в интродьюсер на 2,5-3 дюйма. Редко необходимо аспирировать для получения СМЖ. Я присоединяю шприц, аспирирую 0,2 мл СМЖ, ввожу примерно половину дозы местного анестетика, потом опять аспирирую, ввожу остаток дозы и аспирирую вновь. Если аспирировать на какой-то из стадий не удается, я по крайней мере могу сказать сколько препарата попало в нужное пространство, что позволит мне ввести необходимый дефицит. Сразу после введения препарата, я укладываю пациентку на спину, с валиком под правым бедром.

Проверка блока. Если ввести нужный препарат в нужной дозе в нужное пространство, блок сработает. Поэтому проверка едва ли необходима, и я часто ее не провожу. Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу.
Я использую ватку, промоченную спиртом. Я спрашиваю пациентку, чувствует ли она холод на руке. Большинство отвечает положительно, но некоторые не могут сказать. Затем, я прикасаюсь к животу, начиная с паховой области и поднимаясь до уровня сосков по средне-ключичной линии, спрашивая пациентку, чувствует ли она холод. Если такового она не ощущает, я прикасаюсь к плечу. У большинства пациенток таким образом можно определить уровень блока. Если этот уровень достигает выше пупка через 5 минут, я слегка приподнимаю голову пациентки (все хирурги с которыми я работаю, используют разрез по Пфанненштилю). Этот метод неинвазивен и позволяет пациентке понять, что один вид чувствительности (температурная), может быть блокирован отдельно от другого (чувство прикосновения). Блок наступает быстрее, чем хирурги успевают помыться, переодеться и подготовить операционное поле. Большинство хирургов проверяют блок зажимом. Пациентки, как правило, не понимают, что это происходит.

Интраоперационное ведение. Пациентки получают кислород через носовые канюли до извлечения плода. Затем, если все стабильно, ингаляцию кислорода прекращают.
Гипотензия является частой проблемой. Иногда, я назначаю профилактически 10 мг эфедрина, а иногда добавляю 10 мг во флакон для в/в введения. Другие назначают эфедрин профилактически внутримышечно, но это менее контролируемый способ. При первых признаках тошноты, я ввожу 10 мг эфедрина в/в, не дожидаясь результатов измерения АД.
Лишь незначительная часть пациеток требует дополнительной седатации. Иногда, я ингалирую закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Особенно тревожным пациенткам может потребоваться в/в введение бензодиазепинов, но большинству достаточно эмоциональной потдержки для преодоления чувства дискомфорта, по крайней мере до извлечения ребенка. Дополнительного введения наркотических препаратов следует избегать, так как это увеличивает риск послеоперационного угнетения дыхания.

Вот стандартная форма.

(Место для фамилии пациентки и номера)

…..вводился морфин в эпидурально/спинальное пространство в дозе ….. в …..(время)

Следующие распоряжения действительны в течение 18 часов после болюсного введиня:

Оставаться в палате восстановления до …..(время).
Не вводить наркотические препараты в/м или в/в кроме случаев их назначения анестезиологом.
Тщательное наблюдение в течение 18 часов после болюсного введения за

А) Частотой дыхания.

Б) Сохранением венозного доступа.

В) Налоксон 0,4 мг должен быть доступен.

Если пациентка чрезмерно сонлива или частота дыхания меньше 10 в минуту:

Дать налоксон 0,1 мг ( ? ампулы) в/в
Повторять каждую минуту до достижения дозы 0,4 мг если необходимо
Вызвать анестезиолога

Для лечения зуда:

Бенадрил (дифенгидрамин) 50 мг внутримышечно или перорально.
Если это неэффективно, вводить налоксон 0,04 мг (1/10 ампулы) через каждые 10 минут (развести одну ампулу налоксона с 9 мл физиологического раствора)

Для лечения тошноты и рвоты:
Гравол (дименгидринат) 25 мг в/м или в/в каждые 15 минут (максимальная доза 100 мг).

При задержке мочи: вывести мочу катетером, который затем удалить.

Тиленол (ацетаминофен 300 мг с кодеином 30 мг) 1-2 таблетки раз в 4 часа.

Бенадрил 50 мг каждые 4 часа перорально в течение 24 часов.

Спинальная анестезия является прекрасным выбором при кесаревом сечении. Ее выполнение стало рутинным в канадских обучающих медицинских центрах и заслуживает более частого использования во всех больницах. Все анестезиологи, работающие в акушерстве должны уметь выполнять спинальную анестезию.

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется анестезиологом индивидуально для каждой роженицы и зависит от причины, приведшей к операции, от состояние самой беременной и плода, а также от вида операции: плановая или экстренная операции кесарева сечения.

При операции кесарева сечения возможно использование следующих методик анестезии:

Региональная анестезия (эпидуральная или спинальная). При таком методе обезболивается только нижняя половина туловища, включая место операции.
Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия в родах является одним из эффективных методов, однако технически сложнее, чем спинальная и требует наличия специального оборудования и определенной квалификации анестезиолога. Эпидуральную анестезию выполняют для обезболивания как при обычных родах, так и при кесаревом сечении.

Эпидуральную анестезию обычно выполняют, когда роженица сидит прямо или лежит на боку, свернувшись калачиком, чтобы анестезиолог получил оптимальный доступ к позвоночнику. Если пробная доза проходит успешно, то в перидуральном пространстве, обычно, оставляют катетер, через который по мере необходимости добавляется лекарство, доза которого варьируется по мере необходимости.

Показания для эпидуральной анестезии: гестоз - улучшает почечный и плацентарный кровоток; при патологии сердечно-сосудистой системы (снижает нагрузку на сердце и снижает риск осложнений), экстренное кесарево сечение с полным желудком и др.

Противопоказания для эпидуральной анестезии в родах не отличаются от общих противопоказаний: низкое артериальное давление, риск кровопотери, применение антикоагулянтов, воспалительные реакции в месте пункции, отказ пациентки, тяжелые деформации позвоночника, поражения центральной нервной системы.

Возможны осложнения при эпидуральной анестезии: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, аллергия и др.

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении

В большинстве случаев при проведении планового кесарева сечения анестезиологи выбирают спинальную анестезию. При этом роженица находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, ребенок рождается в хорошем состоянии. Спинальная анестезия также показана при экстренной необходимости осуществления кесарева сечения.

Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга.

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит на краю операционного стола, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед и она опирается локтями на колени. Процедура может выполняться и когда женщина лежит на левом боку с максимально согнутыми бедрами и коленями. В любом случае необходимо добиться максимального сгибания спины.

Небольшой участок спины обрабатывают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками вводится игла для спинальной анестезии. Через несколько минут после введения препарата наступает блокада нервных волокон в нижней части тела, роженица начинает ощущать тепло, постепенно возникает онемение, снижается чувствительность, расслабляются мышцы нижних конечностей, и хирург может начать операцию уже через 5-7 минут.

После окончания введения местного анестетка на место пункции накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется лейкопластырем. Роженице никогда не позволяют лежать на спине, так как в таком положении матка сдавливает полую вену, вызывая гипотонию (снижение артериального давления). Поэтому женщина лежит на боку, это достигается или наклоном операционного стола или вставкой валика под правый бок. Матка смещается немного влево и полая вена не сдавливается. Во время операции под спинальной анестезией роженицы дают маску с кислородом.

Как правило, при спинальной анестезии качество обезболивание настолько высокое, что женщина даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков или женщину переведут на общий наркоз.

В зависимости от выбранного препарата блокада может длиться от одного до трёх часов. После отхождения от наркоза возможны не очень приятные ощущения – сильный озноб.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.
Качество обезболивания выше, чем при эпидуральной анестезии, реже возникает неполное обезболивание.
Спинальная анестезия технически проще, следовательно, снижает количество неудачных попыток и осложнений.
Меньшие дозы местных анестетиков в несколько раз сводит к нулю риск токсических реакций.
Отсутствует такое грозное осложнение при эпидуральной анестезии, как тотальный спинальный блок при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки.
Значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии.

Преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией при кесаревом сечении

Роженица находится в сознании при появлении на свет ребенка, может услышать первый крик малыша, взять его на руки, в некоторых роддомах разрешают приложить к груди сразу после обработки пуповины, что способствует более раннему появлению лактации и эффективному сокращению матки.
После общего наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых женщина может находиться в заторможенном (полусонном) состоянии, а после спинальной анестезии женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату, например, может сообщить по телефону радостное известие или заняться ребенком.
Смертность при спинальной анестезии в несколько раз ниже, чем при общем наркозе, так как нет проблем трудной интубации (введения в гортань через рот специальной трубки с целью устранения нарушения дыхания), полного желудка и т.п.

Противопоказания к спинальной анестезии

Отказ пациента.
Отсутствие условий, если нет под рукой средств для реанимации (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала).
Кровопотеря, обезвоживание.
Нарушение свертывания крови, в противном случае может развиться тяжелая гипотония.
Лечение антикоагулянтами (гепарин, варфарин).
Сепсис.
Инфекция кожи в месте пункции.
Повышенное внутричерепное давление.
Аллергическая реакция на местные анестетики.
Брадикардия, нарушения сердечного ритма.
Дистресс, гипоксия плода.
Обострение герпетической инфекции.
Заболевания центральной нервной системы

Экстренность, отсутствие времени.
Пороки развития плода, гибель плода.
Пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.

Возможные осложнения при спинальной анестезии

После спинальной анестезии может возникать характерная головная боль, которая может усиливаться при вставании или при подъеме головы и уменьшаться при горизонтальном положении. Может появиться как в день операции, так и на второй или на третий день. Локализация боли может быть любой. В типичных случаях боль возникает в лобной области, переносице, над глазницами и в висках, реже - в других областях.

Боль в спине (в поясничном отделе позвоночника) после анестезии; проходит самостоятельно через несколько дней. Обычно не требуется даже аналгетиков.

Общая анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении общая анестезия проводится при наличии противопоказаний к региональной анестезии, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы у роженицы сохранялось сознание во время операции: когда есть угроза для жизни и требуется немедленная операция, поскольку общий наркоз действует быстрее, при подозрении на плотное прикрепление плаценты (если плаценту не удастся отделить вручную производят экстренное удаление матки, а удаление любого органа проводят только под общим наркозом), если местная анестезия не удается.

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве - аспирация желудочного содержимого (всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту).

Если предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут женщине внутривенно, и через несколько секунд она уснет. Как только ее мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание. При этом женщина находится в бессознательном состоянии и подключена к аппарату для искусственного дыхания. Во время операции контролируется проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма: измеряется артериальное давление и пульс.

Общий наркоз – метод обезболивания, который на сегодняшний день применяется только в самых экстренных случаях.

Данная статья познакомит вас с основными современными методиками анестезии при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной. Вы сможете узнать, в чем суть каждого из вышеперечисленных методов анестезии при кесаревом сечении, каковы их достоинства и недостатки, а также в каких ситуациях их применение наиболее целесообразно.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть ту или иную методику анестезии при кесаревом сечении, необходимо знать достоинства и недостатки каждой из них. В нашей статье обсуждаются преимущества, недостатки и роль разных вариантов анестезии при кесаревом сечении.

Общая анестезия при кесаревом сечении заключается в медикаментозном воздействии на роженицу с целью полной потери ей чувствительности и сознания.

Преимущества общей анестезии при кесаревом сечении:

Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание;
Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода;
Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга;
Стабильность сердечно – сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери;
Более легкая и чаще практикуемая в операционных техника, чем спинальная или эпидуральная анестезия. По сравнению с методами спинальной или эпидуральной (вместе обе методики называются регионарной анестезией далее по тексту) анестезии, общей анестезии отдают предпочтение большее число анестезиологов.

Недостатки общей анестезии при кесаревом сечении:

Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам;
Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса;
Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) – обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей;
Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких;
Угнетение ЦНС новорожденного;
Общие анестетики в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Это имеет особое значение в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между введением в наркоз и родоразрешением (например, у больных с выраженным ожирением или при имевшихся ранее кесаревых сечениях или других полостных операций, когда можно ожидать развития спаечной болезни брюшной полости). Однако, благодаря использованию современных анестезиологических препаратов в акушерстве угнетение ЦНС новорожденного стало минимальным и непродолжительным, при правильном подборе препаратов оно не имеет серьезных последствий и не должно быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

Таким образом, общая анестезия при кесаревом сечении показана:

В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода;
В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением;
В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике;
В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в эпидуральное пространство.

Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

Мать остается в сознании, следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка;
Относительная сердечно – сосудистая стабильность. Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;
Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности – преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией;
Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим эпидуральная анестезия более предпочтительна, чем общая у больных с бронхиальной астмой;
Большая длительность. При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. При необходимости эпидуральная анестезия, начатая по поводу родов, может быть продолжена на время выполнения кесарева сечения или послеродовой перевязки труб;
Послеоперационное обезболивание. Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды (наркотические анальгетики – промедол, морфий).

Недостатки эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга;
Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест – доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно – легочной реанимации.

Технические трудности применения эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности (грубо говоря золотые ручки или растущие не совсем оттуда откуда надо). Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Просвет эпидурального пространства составляет только 5 мм. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2% случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям;
Удлинение времени между введением в наркоз и началом операции. Требуется 10-20 минут от момента введения в наркоз (инъекции местного анестетика) до начала адекватной блокады. Таким образом, по сравнению с общей или спинальной анестезией, эпидуральная методика не может применяться, когда временной промежуток ограничен;
Неадекватное обезболивание в 17% случаев. При эпидуральной анестезии, особенно при высоких введениях анестетика в поясничной области, могут не блокироваться крестцовые нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена боковым расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может приводить к односторонней блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двухстороннего обезболивания перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи булавочных уколов. В случае односторонней блокады катетер медленно подтягивают на 1 – 2 см и повторно вводят местный анестетик.

При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждения конского хвоста (пучок спинномозговых нервов), должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.

В 90-е годы по причинам, которые будут обсуждены ниже, при кесаревом сечении эпидуральная анестезия будет, в основном, вытеснена спинальной. В настоящее время эпидуральная анестезия показана в двух случаях. Во – первых, когда эпидуральный катетер был уже установлен, например, больная находилась в родах и методика эпидуральной анестезии была опробована как безопасная и эффективная. Во – вторых, при высоком акушерском риске, например, тяжелой преэклампсии, когда существует потребность в мягком изменении артериального давления (АД).

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).

Преимущества спинальной анестезии при кесаревом сечении:

Превосходное обезболивание;
Быстрое начало. В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки;
Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы;
Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно – сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.

Недостатки спинальной анестезии при кесаревом сечении:

Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении);
Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики;
Постпункционная головная боль. Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1-3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.

Неврологические осложнения спинальной анестезии при кесаревом сечении:

При анестезии с однократным введением – Использование стерильного инструментария, высокоочищенных местных анестетиков и вспомогательных препаратов, хороших игл обеспечивает профилактику таких серьезных осложнений, как бактериальный или химический менингит;
При продленной спинальной анестезии – В качестве опасного неврологического осложнения этой методики описано повреждение конского хвоста. Его причины объясняют ошибочным расположением катетера, в результате чего требуются избыточные дозы концентрированного раствора местного анестетика, что может привес ти, в конечном итоге, к длительной остаточной блокаде нижних поясничных и крестцовых нервов. А также интраспинальным положением катетера, что чревато непосредственной травматизацией спинного мозга за счет его растяжения или разрыва вводимым объемом препарата. Для предотвращения подобного грозного осложнения следует помнить, что если рассчитанная общая доза местного анестетика оказалась недостаточной, чтобы вызвать ожидаемый блок, необходимо отказаться от последующих инъекций, катетер следует ввести повторно или предпочесть методику одномоментной спинальной анестезии или другую форму анестезии.

С учетом достоинств, указанных выше, мы считаем, что спинальная анестезия при кесаревом сечении является лучшей техникой для кесарева сечения. Правильная оценка недостатков метода, профилактика осложнений, а в случаях их развития – адекватное и своевременное лечение являются важными дополнениями к высказанному утверждению. В нашем центре все операции кесарева сечения проводятся под спинальной анестезией за исключением:

Общая анестезия используется в случаях внутриутробной гипоксии плода или при наличии противопоказаний для регионарной анестезии (например, дородовое кровотечение, выраженная кардиальная патология, особенно заболевания сердца с цианозом, повышенное внутричерепное давление);
Преждевременная отслойка плаценты, диагносцированная ультразвуковым исследованием, которая может предшествовать серьезному кровотечению, является противопоказанием к спинальной анестезии;
Эпидуральная анестезия применяется в случаях, когда для предшествующего периода родов уже использовалась адекватная (достаточная) эпидуральная блокада.

Читайте также: