Спинальная анестезия у кошек

Зачем нужна анестезия?

Владельцы домашних животных часто очень беспокоятся о проведении ветеринарных процедур (кастрация, стерилизация, санация ротовой полости, удаление мелких новообразований кожи), которые базируются на использовании общей анестезии. Эта статья даст возможность объяснить, в чем заключается польза, а в чем существуют риски при проведении наркоза нашим питомцам.

Каковы риски анестезии?

При использовании любого анестезирующего средства всегда существует риск побочной реакции, независимо от того, идет ли речь о незначительной, кратковременной седации или полной общей анестезии, длящейся несколько часов. Обычно считается, что приблизительно 1 из 100 000 животных может иметь какую-то абсолютно неблагоприятную реакцию на анестетик. Все возможные побочные реакции могут варьироваться от легкого отека в месте инъекции или умеренного снижения сердечного выброса до молниеносного развития анафилактического шока или смерти. Тем не менее, многие эксперты считают, что риск смерти от анестезии гораздо меньший, чем риск посещения ветеринарной клиники для проведения процедуры анестезии.

Другая потенциальная опасность, связанная с анестезией, возникает, если кошка поела непосредственно перед проведением анестезии. Анестезированные пациенты теряют нормальную рефлекторную способность к проглотатыванию. Например, в норме во время глотания надгортанник, так называемый хрящевой клапан, закрывающийся над входом в трахею, предотвращает попадание пищи или воды в легкие. Если в желудке есть пища, у кошки может быть рвота во время проведения наркоза или в раннем постанаркозном периоде. Если возникает рвота, а нормальный глотательный рефлекс отсутствует, то рвотный материал может аспирироваься или попадать в легкие, вызывая аспирационную пневмонию, потенциально опасное для жизни состояние.

Не всегда требуется 8-12 часовое голодание. По современным научным данным бывает достаточно 4 часового голодания при условии, что объем последнего кормления составлят 25-30 % от обычной порции кота.

Другие редкие осложнения анестезии представлены отказом какой-либо системы органов, например развитие таких синдромов как почечная, печеночная или сердечная недостаточность, нарушение зрения, высокая артериальная гипертензия, аритмии, нарушения свертываемости и судороги. Врачами ветеринарной медицины будут предприняты все меры предосторожности, чтобы минимизировать все эти риски, когда анестезия является необходимой частью лечения и без нее не возможно спасти и вылечить пациента.

Что можно сделать, чтобы минимизировать риски?

Предоперационное физическое обследование, предоперационные анализы крови и мочи и рентгенологическое исследование могут выявить клинические или субклинические проблемы. Проведение эхокардиографии даст возможность исключить скрытые проблемы с сердцем, кардиопатии, застой крови в малом круге кровообращения, пороки сердца. Определенные медицинские проблемы со здоровьем кошки могут увеличить риск развития анестезиологического осложнения. Эти состояния включают болезни сердца, печени или почек, сахарный диабет, анемию, обезвоживание и некоторые инфекционные заболевания, такие как дирофиляриоз. Анализы крови увеличат вероятность обнаружения скрытой проблемы, которая может оказаться потенциально опасной для жизни. У пожилых животных рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ) часто рекомендуются для того, чтобы убедиться, что в сердце или легких нет ранее существовавшей патологии, которая может увеличить риск побочной реакции.

Обеспечение надежного венозного доступа для экстренного введения лекарств является одним из наиболее важных факторов успешного лечения сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности как у животных в сознании, так и у анестезированных пациентов. Поставив внутривенный катетер и инфузию перед анестезией, ваш ветеринар чувствует себя более спокойно и уверенно, и сможет оказать экстренную помощь при любой внештатной ситуации. Анестетики, растворы и лекарства для неотложной помощи можно вводить через внутривенный катетер.

Внутривенное введение растворов помогают поддерживать кровяное давление у анестезированной кошки и заменяют потерянные жидкости (во время операции жидкости теряются в результате испарения с поверхностей полостей тела, кровотечений и с любыми удаляемыми тканями). По завершении процедуры внутривенная жидкостная терапия ускоряет процесс выхода из наркоза, разбавляя анестетики, циркулирующие в кровотоке, и усиливая их метаболизм и выведение через печень и почки. Пациенты, которые получают внутривенную жидкостную терапию, обычно просыпаются быстрее, чем те, которым не проводится инфузионная терапия.

Кроме того, исследования показали, что у 0,9 - 2% всех пациентов, которые получают общую анестезию, развивается дисфункция почек или почечная недостаточность через 7-14 дней после анестезии. Этот риск значительно снижается у пациентов, которые получают периоперационную внутривенную терапию. Хотя 98% всех домашних животных не будут иметь проблем, цель вашего ветеринара состоит в том, чтобы устранить эти неизвестные 2%. По этим причинам все пациенты с общей анестезией должны получать внутривенную катетеризацию и терапию путем внутривенного вливания растворов.

Вы должны убедиться, что предоставили полную информацию относительно истории развития болезни у вашего питомца вашему ветеринару, особенно если ваш питомец был первоначально в другой ветеринарной клинике. Перед анестезией вашей кошки ветеринар должен знать о любых лекарствах или кормовых добавках, которые ваша кошка получила за последние несколько недель, о любых ранее существовавших заболеваниях, о любых известных реакциях на лекарства, результатах предыдущих диагностических тестов и о том, подвергалась ли ваша кошка каким-либо анестезиологическим или хирургическим процедурам в прошлом. Другая полезная информация включает информацию о вакцинальном и репродуктивном статусе животного (то есть, когда у него был последний эструс или охота).

Почему я должен подписать форму согласия на анестезию?

Важно, чтобы вы полностью понимали, что будет с вашим питомцем, и признавали, что понимаете риски. Обычно форма также включает согласие на проведение операции или другое указанное диагностическое тестирование и дает оценку ожидаемых затрат на проведение процедур. Во многих странах ветеринарная служба требует от своих организаций получения письменного согласия от клиента до выполнения процедур анестезии.

Можете ли вы описать методику проведения типичной анестезии у домашней кошки?

Все пациенты с анестезией взвешиваются при поступлении и проходят тщательное преданестезиологическое обследование, которое включает обследование грудной клетки, пальпацию живота и оценку цвета десен, тургора кожи (проверка состояния уровня гидратации и подтверждение хорошего кровообращения).

После проверки клинического статуса пациента проводится дополнительная диагностика, такая как эхокардиография, анализ крови или мочи, по мере необходимости измерение артериального давления, снятие электрокардиограммы (ЭКГ) или проведения рентгенографии грудной клетки или живота. Данные манипуляции необходимо выполнять до введения любых анестезирующих препаратов.

Уровень анестезии во время операции поддерживается с помощью газовой смеси, смешанного с кислородом, или специального поддерживающего наркотического препарата вводимого внутривенно постоянно с заданной скоростью или введением небольших болюсов препарата по мере необходимости. Чтобы обеспечить точную подачу газового анестетика в дыхательные пути, животному ставится специальная дыхательная трубка, называемая эндотрахеальной трубкой, которая вставляется в дыхательную трубку или трахею кошке. Данный процесс называется интубация трахеи.

В дополнение к доставке газа в легкие, эндотрахеальная трубка герметизирует дыхательные пути, так что пациент не может случайно аспирировать жидкость или другие инородные материалы в легкие, находясь в бессознательном состоянии и не в состоянии осуществить акт глотания.

Как вы следите за кошкой под наркозом?

Анестезиологический мониторинг в ветеринарной больнице аналогичен мониторингу в любой человеческой больнице. Ниже приведен список оборудования и персонала для ветеринарной анестезии:

Анестезиолог и его ассистент является наиболее важным монитором во время анестезиологической процедуры. Этот профессиональный сотрудник обучен контролировать пациента на протяжении всей процедуры, от индукции до выхода из наркоза. Ассистент регулирует уровень анестезии в соответствии с жизненными показателями пациента и обеспечивает стабильность пациента на протяжении всей процедуры.

Электрокардиограмма, сокращенно ЭКГ, показывает частоту и характер сердцебиения. Она обнаружит и покажет аномальные сердечные сокращения, называемые аритмиями. Если наблюдаются нарушения сердечного ритма, анестезиолог внесет соответствующие изменения в анестезию и / или будет экстренно использовать определенные лекарства.

Монитор сердечного ритма измеряет количество сердечных сокращений в минуту. Частота сердечных сокращений должна поддерживаться в определенном диапазоне. Глубина анестезии и хирургическая стимуляция могут влиять на частоту сердечных сокращений. Контролируя частоту сердечных сокращений, можно обнаружить раннее увеличение или уменьшение и быстро скорректировать анестезию, что приведет к более гладкой анестезии для организма наших пациентов.

Монитор артериального давления измеряет систолическое (когда сердце сокращается или качает) и иногда диастолическое (когда сердце расслабляется или наполняется) кровяное давление. В сочетании с другим оборудованием для мониторинга это дает подробную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.

Респирометр измеряет количество вдохов в минуту

Базальная температура тела контролируется, особенно во время длительной операции, путем введения температурного датчика в пищевод или прямую кишку. Слишком низкая или слишком высокая температура тела может вызвать опасные осложнения. Поддержание нормальной температуры тела особенно важно для кошек или котят и способствует быстрому восстановлению после анестезии.

Пульсоксиметрия может использоваться для контроля количества насыщения кислорода в крови пациента (Sp02) и частоты пульса. Этот инструмент всегда следует использовать вместе с другими устройствами мониторинга.

Капнограф часто используется в сочетании с пульсоксиметром. Это устройство измеряет косвено определяет количество СО2 в выдыхаемом воздухе и помогает определить, получает ли наш пациент достаточное количество кислорода во время анестезии.

Сколько времени понадобится моей кошке, чтобы выйти из наркоза?

При использовании современных анестетиков, многие из которых имеют антитоды, ваш питомец должен быть почти полностью в сознании к моменту выписки, хотя многие домашние животные будут больше спать или чувствовать себя более уставшими после возвращения домой в течение 12–24 часов после анестезии. Если ваш питомец необычайно вялый или вы не можете его легко разбудить, немедленно обратитесь в больницу, чтобы получить конкретный совет. В завершении следует сказать, что домашний подсчет частоты дыхания во сне кошки после проведения наркоза, значительно снижает риски послеоперационной летальности. Нормальная частота дыхания во сне должна быть существенно ниже 27 раз в минуту.

Если частота дыхания во сне у кошки после проведения наркоза более 27 раз в минуту, нужно сразу обратиться в ветеринарную клинику. Эхокардиография исключает врожденные заболевания сердца и кардиомиопатии. Таким образом, этот метод минимизирует риски анестезии. Однако, следует отметить, что у кошек изредка бывают стресс-индуцированные проблемы с сердцем после анестезии и операции, которые являются сильным стрессом для организма. Эта патология имеет название транзиторная кардиопатия или стресс-индуцированный эндомиокардит. Поэтому даже кошке с нормальными параметрами ЭХО, мы рекомендуем всегда проводить домашний мониторинг дыхания во сне питомца.

Эта публикация была просмотрена врачом ветеринарной медицины.

Полезно знать

Анатомия и физиология печени у кошек (общие сведения, строение, васкуляризация, иннервация)
Строение и функции щитовидной железы у кошек (анатомия и физиология)
Измерение артериального давления крови у кошек перед проведением манипуляций под общей анестезией
Современная роль дексмедетомидина в клинической ветеринарной и медицинской анестезии и интенсивной терапии
Динамическое тестирование функции щитовидной железы у кошек
Габапентин у кошек и собак (все за и против, показания, противопоказания, дозы, особенности использования, инструкция по применению)
Информативность показателей гематологического и эхокардиографического предоперационного скрининга
Историческая справка по гипертиреозу у кошек
Гипертиреоз у пожилых кошек
Гипертрофия сердца у домашних кошек
Анализ анамнестических данных при предоперационном обследовании мелких домашних животных
Изучение анамнестических данных у кошек, которым необходимо проведение манипуляций под общей анестезией
Методика измерения артериального давления у кошек
МКБ у кошек (диагностика и симптомы)
Гипертиреоз подозревается, но концентрация T4 в сыворотке крови в норме
Острый гастроэнтероколит у собак (этиология, патогенез, диагностика и лечение)
Снижение смертности при накозе - важная задача ветеринарной анестезиологии
Тромбоз у кошек (общие сведения, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение)
Уролитиаз мелких животных (этиология, патогенез, диагностика и лечение)
Застойная кардиомиопатия у кошек (Что это такое? Как обезопасить своих питомцев)
Желудочно-кишечный тракт у собак (анатомия и физиология)
Левофлоксацин у домашних животных
Концентрация общего и свободного тироксина у кошек (гормон Т4)
Хирургический способ лечения гипертиреоза у кошек
Лечение и профилактика уролитиаза у животных
Камни мочевого тракта у кошек и собак (причины и механизмы образования)
Липидоз печени у домашних кошек (симптомы и лечение)
Проведение лабораторные тестов у кошек с гипертиреозом
Лечение гепатолипидоза у домашних кошек
Патогенез и коллоидная теория камнеобразования при мочекаменной болезни
Какая необходима подготовка кошки к проведению общей анестезии?
Причины конкрементообразования у собак и кошек
Ондансетрон для собак (механизм действия, блокада серотониновых рецепторов)
Мочекаменная болезнь в России (уролитиаз). Бич современности
Острый гастроэнтерит у собак (пирчины, патогенез, диагностика и лечение)
Какую функцию выполняет печень в организме животных и человека?
Ошибочный диагноз гипертиреоза, основанный на ложно высокой концентрации общего T4 (или свободного T4) в сыворотке
Препараты для лечения гипертонии на фоне гипертиреоза у кошек
Первичная Кардиомиопатия у Кошек (История, Причины, Патогенез)
Терапия кошек с гипертиреоидизмом с помощью фармакологических средств
Эндогенный гипертиреоз у кошек (причины, определение, характеристика)
Мониторинг во время анестезии у кошек (Зачем это нужно?)
Методы торакальной рентгенографии у кошек при преднаркозной диагностике
Предоперационная оценка физиологического статуса организма животного
Роль дополнительных методов диагностики перед проведением наркоза у кошек
ЭХО исследование у кошек перед проведением плановых вмешательств с использованием наркоза
Эхокардиографическая диагностика болезней миокарда у кошек
Проведение электрокардиографической диагностики у кошек
Для чего назначают этамзилат?
Проведение физикального осмотра при хирургическом вмешательстве у кошек
Физиология щитовидной железы у домашних животных
Роль кардиологического обследования в качестве элемента предоперационного обследования у кошек
Описание щитовидной железы (история и функции)
Роль осмотра животного и клинического исследования при проведении предоперационного скринингового обследования
Информативность пальпации щитовидной железы у кошек
Применение антибиотика цефотаксим
Инструкция по применению пропофола у собак и кошек и других видов животных
Распространение заболеваний печени у кошек
Рестриктивные заболевания миокарда у кошек (определение, диагностика и терапия)
Сердечные шумы у кошек (Как интерпретировать? Диагностическая ценность данного симптома?)
Симптомы при уролитиазе у домашних животных
Состояние систем внутренних органов у здоровых собак
Терапия кошек с гипертиреозом радиоактивным йодом
Тилетамин и золазепам - препарат для неингаляционной анестезии собак и кошек
Какие тиреодиные гормоны циркулируют в плазме крови у животных?
Информативность определения тиреотропного гормона у кошек
Цефтриаксон – это цефалоспориновая группа антибиотиков
Методика УЗИ щитовидной железы у домашних кошек

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Основная область применения эпидуральной анестезии – оперативные вмешательства на тазу, тазовых конечностях, хвосте, промежности и каудальных отделах брюшной полости (дальше пупка). Длительность эпидуральной анестезии и анальгезии может быть продлена при использовании катетера. Процедура имеет ряд преимуществ при ампутации хвоста, удалении анальных мешков, операциях на промежности, уретростомии, акушерских манипуляциях, кесаревом сечении и некоторых операциях на задних конечностях. Эпидуральная анестезии нашла широкое применение у трех классов пациентов:

1. Беременные самки, для снятие потуг при акушерских процедурах и для кесарева сечения.

2. Истощенные пациенты, у которых использование общей анестезии может быть проблематично, меньший риск отмечается при использовании седации и эпидурального блока лидокаином или бупивакаином.

3. Пациенты, требующие глубокий контроля боли после тяжелых хирургических процедур, затрагивающих таз, задние конечности или каудальную часть живота. Для примера: блок с морфином или лидокаином полезен после хирургического лечения переломов бедра.

В обычной практике эпидуральная анестезия кошек и собак проводится через пояснично-крестцовый доступ (уровень L7–S1), ввиду относительно большого межпозвоночного расстояния в данной локализации и технической легкости в исполнении. У собак также описаны более краниальные доступы, а также описано применение эпидуральной анестезии на грудных сегментах. У кошек описан крестцово-копчиковый доступ, который минимизирует риск пункции твердой мозговой оболочки и облегчает катетеризацию уретры у блокированных котов. В данной статье речь пойдет именно о пояснично-крестцовом доступе и соответствующей технике выполнения, информацию об альтернативных доступах, а также о спинальной анестезии следует искать в других источниках.

Воздействие препаратов при эпидуральной анестезии зависит от их физико-химических свойств и взаимодействия с различными оболочками, покрывающими и защищающими нервные ткани. Для безопасного использования техники эпидурального блока необходимы знания анатомического строения зоны воздействия и точного действия местных анестетиков и анальгетиков. Для применения данной техники, кроме знаний о действии препаратов, основополагающую роль играет тренировка, именно развитие мышечной памяти позволяет эффективно и безопасно проводить эпидуральную анестезию.

У собак и кошек в позвоночном столбе присутствуют семь шейных позвонков (C1-C7), тринадцать грудных позвонков (T1-T13), семь поясничных позвонков (L1-L7), три крестцовых позвонка (S1-S3) и порядка 20 хвостовых. Три крестцовых позвонка срослись в единое целое, именуемое крестцом. Шейные, грудные и поясничные позвонки составляют, соответственно, порядка 27%, 37%, и 29% общей длинны, крестец составляет только 7%.

Спинной мозг состоит из сенсорных, моторных и автономных нейронов и окружен тремя слоями мембран (оболочки) – мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis), паутинная оболочка спинного мозга (arachnoid) и твердая оболочка спинного мозга (dura mater). Сам спинной мозг идет по позвоночному каналу, простирается от головного мозга до каудального поясничного отдела. Каудально, спинной мозг сужается в коническую структуру именуемую медуллярный конус (conus medullaris). У собак крупных пород, медуллярный конус обычно простирается до уровня L6-L7, у собак малых пород и кошек он может продолжаться более каудально, до уровня пояснично-крестцового пространства. При рождении спинной мозг простирается более каудально, зачастую до уровня крестца.

При проведении эпидуральной анестезии следует помнить о месте окончания дурального мешка, у собак крупных пород он заканчивается на уровне L6–L7 и редко попадает в зону пункции, у кошек и собак малых пород данный мешок простирается более каудально (вплоть до первого крестцового позвонка) и достаточно легко может подвергнуться непреднамеренной пункции.

Твердая мозговая оболочка тесно срастается с паутинной оболочкой, вместе они формируют цилиндрическую трубку с латеральным продолжением, сопровождающим спинальные нервы на выходе из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия. Каждый корешок нерва (вентральные и дорсальные ветви) исходящий из спинного мозга вначале покрыт продолжением оболочек (твердой и паутинной), которые затем смешиваются с соединительной тканью для формирование футляра периферических нервов.

Конский хвост (cauda equina) состоит из пучка нервных волокон сформированных корешками крестцовых и каудальных поясничных сегментов, начало находится в пределах дурального мешка и затем распространяется каудально. У собак, конский хвост располагается в эпидуральном пространстве на уровне крестца и хвоста, и включает в себя спинальные корешки нервов, покрытые индивидуальными футлярами.

Эпидуральное пространство – потенциальное пространство, располагающееся между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала. Эпидуральное пространство содержит жировую и соединительную ткани, а также внутренние позвоночные венозные сплетения. Эпидуральное пространство обычно больше на уровне пояснично-крестцового соединения, так как, на этом участке происходит значительное сужение дурального мешка. Также, в данной локализации (L7-S1), межпозвоночное расстояние имеет наибольшую ширину и дает анестезисту лучшие шансы для проведения процедуры эпидуральной анестезии.

Спинной мозг снабжается кровью тремя артериями: вентральная позвоночная (спинальная) артерия лежит вдоль поверхности вентральной борозды спинного мозга и дает артериальную кровь серому и белому веществу; парные дорсолатеральные артерии идут вдоль каждой стороны спинного мозга рядом с желобом, где отходят дорсальные корешки спинальных нервов. Венозную циркуляция спинномозгового канала обеспечивают внутренние позвоночные венозные сплетения, которые идут вдоль пола канала, дренируя внутренние структуры.

Рисунок 1. Анатомия эпидурального пространства, показывающего должное расположение иглы для проведения пояснично-крестцовой эпидуральной анестезии. Источник рисунка : Fossum TW, Editor: Small animal surgery, ed 4, St Louis, 2013, Elsevier.

Соматический блок

Место действия местного анестетика

Принципиальное место воздействия местного анестетика при эпидуральном введении – участки спинномозговых корешков, расположенных в позвоночном канале. При попадании в эпидуральное пространство раствор анестетика входит в контакт с оболочками спинальных корешков, диффундирует через них, согласно градиента концентрации, и вызывает блок самого нерва.

Тазовые конечности иннервируются спинальными нервами уровня L3–S1 (пояснично-крестцовое сплетение), для создания сегментарного блока сенсорных и моторных путей тазовых конечностей целиком, вводимый местный анестетик должен достичь уровня L3. Стенка брюшной полости и брюшина иннервируются спинальными нервами уровня T11–L3, поэтому, для получения полного блока брюшной стенки, раствор местного анестетика должен достигать уровня T11. Уровень распространения анестетика, в первую очередь, зависит от вводимого объема, чем больше объем – тем более краниально продвигается блок.

Распространение региональной анестезии и анальгезии

На распространение раствора, введенного в эпидуральное пространство, могут воздействовать следующие факторы:
• объем и концентрация препарата (самый важный фактор);
• скорость и давление введения;
• место введения;
• направление скоса иглы;
• положение животного;
• количество жира в эпидуральном пространстве;
• размер связанных венозных и лимфатических сплетений;
• возраст и общее состояние животного.

Объем и концентрация

Краниальная миграция раствора возрастает пропорционально объему вводимого раствора. При достижении препарата определенной локализации (дерматома) интенсивность и длительность блока дальше будет зависеть от концентрации местного анестетика. При сильном разбавлении местного анестетика другими растворами (пр. физраствор), результирующий блок может быть не достаточно глубоким (именуется как пятнистый или неоднородный блок). При повышении концентрации анестетика – увеличивается сила и продолжительность блока.

Скорость и давление введения

При увеличении скорости введения (и соответственно давления), раствор распространяется более краниально. Легкий способ определения необходимого давления и следовательно скорости введения – расположение пузырька воздуха в шприце над вводимым раствором (1-3 мл). При инъекции в эпидуральное пространство, пузырек не должен уменьшаться более чем на половину объема, при большем уменьшении пузырька – либо превышена скорость введения, либо нарастает сопротивление введению, процедура должна быть приостановлена. После полной инъекции раствора, оставшийся воздух не должен попасть в эпидуральное пространство.

Анестетик, вводимый в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового пространства (L7-S1), распространяется в каудальном, краниальном и латеральном направлении. При введении анестетика происходит его частичная потеря через латеральные крестцовые отверстия и всасывания по мере прохождения. Раствор, введенный в межпозвоночное пространство краниально к L7, имеет тенденцию течь преимущественно в краниальном направлении, по сравнению с традиционным введении на уровне L7–S1.

При нарушении техники эпидуральной анестезии и пункции в более краниальных межпозвоночных отделах, раствор мигрирует более краниально и развивается высокий блок. Также, при пункции в более краниальных отделах, можно проскочить иглой твердую мозговую оболочку и перейти к спинальной анестезии, что еще больше повышает вероятность развития высокого блока.

Направление скоса иглы

Направление скоса иглы оказывает некоторое влияние на распространение анестетика, особенно это касается игл Туохи (Tuohy), так, при расположении скоса в каудальном направлении – больший объем уходит по направлению к хвосту.

При расположении пациента на плоской поверхности с опущенной головой (именуется как позиция Тренделенбурга ), раствор анестетика имеет тенденцию распространяться более краниально, согласно эффекту силы тяжести. При проведении инъекции у животных с опущенным головным концом, степень блока может быть больше ,чем ожидается, и вероятно развитие побочных эффектов высокого блока (вазодилатация, блок межреберных нервов). Этого легко избежать снижением объема местного анестетика.

Количество жировой ткани в эпидуральном пространстве

В гуманной медицине, у новорожденных детей в эпидуральном пространстве содержится большее количество жировой ткани, это объясняет тот факт, что при стандартном объеме раствора развивается более высокий блок. С возрастом, количество жировой ткани уменьшается. У животных отмечается сходный эффект.

Размер связанных венозных и лимфатических сплетений

При увеличении венозных и лимфатических сплетений, эпидуральное пространство относительно уменьшается, и, следует ожидать более краниального смещения расчетной дозы анестетика. В гуманной медицине сей факт имеет значение при проведении эпидуральной анестезии у беременных женщин, у них отмечается изменение местного кровотока в связи с беременностью и увеличение венозных сплетений. Исследования на животных также показали, что в течение беременности отмечается повышение скорости развития блока и увеличение его интенсивности. Исходя из этого, беременные пациенты обычно требуют меньший объем раствора анестетика вводимого эпидурально.

Возраст и общее состояние

Пожилые пациенты требуют относительно низких доз местного анестетика. С возрастом твердая мозговая оболочка становится более проницаема для местных анестетиков, по причине прогрессивного повышения размера и количества арахноидальных ворсинок (arachnoid villi). Данный феномен также повышает вероятность диффузии местного анестетика в субарахноидальное пространство. Предложено, что прогрессивное снижение количества миелинизированных нервных волокон и общее ухудшение футляра нервов дает возможность к более быстрому проникновению анестетика до нервных корешков.

Автономный блок

Отрицательный сердечнососудистый эффект спинальной и эпидуральной анестезии обычно развивается в результате преганглионарного симпатического блока, также, некоторую роль может оказывать системная токсичность препаратов, всасываемых из эпидурального пространства. Обычный сердечнососудистый эффект после эпидуральной анестезии – вазодилатация пораженных дерматомов, которая ведет к гипотензии, и, более редко, к брадикардии

Степень симпатического блока, при спинальной или эпидуральной анестезии, напрямую связана с высотой распространения. Волокна симпатической цепи отходят на уровне T1-L4. Симпатические волокна поддерживают тонус артерий, при блоке спинальных нервов между T5 и L3 развивается расширение сосудов и пулинг крови в венозной системе, что в последующем ведет к снижению венозного возврата (преднагрузки) к сердцу, и, соответственно, к снижению сердечного выброса и гипотензии. У стабильных пациентов данный эффект предсказуем, имеет умеренную выраженность и не значительно отражается на общем состоянии. У нестабильных пациентов, с некорректированной гиповолемией, данный эффект может нести катастрофические последствия.

Ускорительные нервные волокна сердца отходят на уровне T1–T4, повышают ЧСС и оказывают инотропный эффект в ответ на снижение артериального давления. В случае прохождения локального анестетика до уровня T1–T4 (высокий блок), снижается число сердечных сокращений и сократимость миокарда, что также может иметь катастрофические последствия.

Метаболизм и гормоны

Хирургическая травма обычно вызывает локализованный воспалительный ответ, системный нейроэндокринный ответ и активацию висцеральных афферентных нервных волокон. У людей эпидуральная анестезия угнетает хирургически индуцируемые признаки стресса, включая повышение плазменного уровня кортизола, альдостерона, ренина, эпинефрина и адреналина. Блок до уровня T11 потенциально может блокировать адренальные пути и частично или полностью угнетать стрессовый ответ. Исследования показали, что концентрация адреналина в плазме (но не кортизола) снижается после эпидурального введения бупивакаина, фентанил-бупивакаина и суфентанилбупивакаина.

Показания

Эпидуральная анестезия ведет к развитию анестезии и анальгезии достаточной для эффективного проведения хирургических, медицинских и диагностических манипуляций в области, расположенной каудально к пупку пациента. Чаще всего, техника эпидуральной анестезии применяется при проведении операции на тазу, тазовых конечностях, промежности и некоторых каудальных абдоминальных процедур. Основное место проведения данной анестезии – межпозвоночное пространство L7-S1, в 2009 году описано эффективное проведение эпидуральной анестезии у собак для блока грудных сегментов, но данная техника пока не нашла широкого применения.

В дополнение, эпидуральная анестезия широко используется в качестве метода контроля послеоперационной боли, как через однократные введения так и посредством установки эпидурального катетера. Кроме местных анестетиков в эпидуральное пространство могут быть введены различные анальгетики (пр. опиоиды, альфа2-адренагонисты).

Противопоказания/предосторожности

Существует также ряд патологий, которые можно расценивать в качестве относительных противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии, а именно:
• Существующая бактериемия может предрасполагать к гематогенному заносу инфекции в эпидуральное/спинальное пространство. Вероятность сего факта повышается при повреждении сосудов эпидурального пространства и развитии кровотечения.
• Предшествующий неврологический дефицит в зоне блока может быть противопоказанием к проведения эпидуральной анестезии (или любого другого вида региональной анестезии). Суть в том, что в послеоперационный период затруднено разграничение неврологического дефицита, является ли он осложнением эпидуральной анестезии или логическим продолжением основного заболевания.
• Заболевания сердца с левожелудочковой обструкцией оттока крови (пр. клапанный стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, митральный стеноз) предрасполагают к компенсаторному повышению сердечного выброса в ответ на вазодилатацию и гипотензию. Данные состояния являются относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии.
• Врожденные или травматические анатомические аномалии обычно являются относительными противопоказаниями, так как могут повысить сложность проведения блока. Если анатомические ориентиры не идентифицируются с уверенностью, эпидуральная анестезия не проводится, в этом случае переходят к другому анестезиологическому протоколу.

Для эпидуральной анестезии в практике мелких домашних животных наиболее широко используются два местных анестетика – лидокаин и бувиакаин, иногда к ним добавляются опиоиды или альфа2-адренагонисты. Выбор комбинации препаратов зависит от желаемого эффекта (только сенсорный блок или совместно с моторным блоком) и продолжительности действия. Описание эпидурального применения опиоидов и альфа2-адренагонистов не входит в задачи данной статьи.

Ниже перечислены основные факторы влияющие на длительность эпидурального блока, основополагающими из них являются свойства самого анестетика и добавление в раствор адъюванта (чаще эпинефрин). Важными составляющими длительности блока являются:
• тип локального анестетика (короткого, промежуточного или длительного действия);
• объем и концентрация раствора анестетика – большая концентрация и объем увеличивают длительность и интенсивность действия эпидуральной анестезии;
• системная абсорбция локального анестетика через эпидуральную сосудистую сеть;
• добавление эпинефрина - увеличивается длительность действия на 40%-60%, предположительно за счет вазоконстрикции и снижения абсорбцию Данный факт менее влияет на длительность блока при использовании анестетиков длительного действия (пр. бупивакаин).
Увеличить длительность эпидурального блока возможно при использовании эпидурального катетера и повторных введений анестетика.

Для определения необходимого объема анестетика проводится расчет с применение двух основных методик – расчет исходя из массы тела, расчет исходя из длины позвоночного столба.

В подборе дозировки по массе тела существуют некоторые разночтения от автора к автору, большинство источников рекомендуют для достижения блока до уровня L1 окончательный объем анестетика в объеме 0.2 мл/кг (1 мл/5 кг). Данная дозировка полезна при проведении процедур каудальнее пупка, при процедурах затрагивающих только тазовые конечности – доза может быть снижена до 1 мл/7 кг. Более низкие дозы необходимы для эпидуральной анестезии хвоста и промежности (порядка 1 мл/10 кг).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у собак при пункции в зоне L7-S1

Читайте также: