Спинальная анестезия у детей уровень

Спинальная анестезия (СА) — вид местной центральной нейроаксиальной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Из истории

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Анестетиком стал широко применявшийся тогда кокаин. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии.

В 1970-х годах осознание того, что дети чувствуют боль, привело к возобновлению интереса к педиатрической регионарной анестезии (РА) с пониманием, что РА может быть дополнением к общей анестезии. Но спинальная анестезия набрала популярность после 1984 года, когда она была введена в качестве альтернативы общей анестезии высокого риска у недоношенных новорожденных для снижения частоты послеоперационных апноэ и брадикардии.

С тех пор спинальная анестезия стала проверенным стандартом для новорожденных с высоким риском летальности. Безопасность СА была продемонстрирована в 1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе недоношенных, и мотивировала использование этой анестезии у всех младенцев при вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях. Ее эффективность и безопасность также установлены у более старших детей.

Несколько экспериментальных исследований на животных вызвали опасения относительно восприимчивости развивающегося мозга к некоторым общим анестетикам, ведущей к функциональным и поведенческим нарушениям. Возможность повреждения анестетиками клеток мозга человека до сих пор не доказана. Но такие вопросы могут склонить детского анестезиолога к выбору регионарных методов анестезии, особенно у детей младшей возрастной группы, так как у них происходит быстрое развитие мозга.

Анатомия

По наблюдению van Schoor и соавт., у новорожденных и младенцев спинной мозг заканчивается на уровне L2—L3, у детей — на уровне Т12—L1 и нижней трети L1, у подростков — на уровне средней трети L1 и L1—L2, а у молодых взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1—L2. Спинной мозг не располагался каудальнее тела позвонка L3.

Тем не менее у новорожденных или младенцев авторы рекомендуют определить точный уровень края спинного мозга до выполнения манипуляций. Такая рекомендация, на наш взгляд, не бесспорна, так как для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) у этой категории пациентов требуется существенная медикаментозная седация, как уже упоминалось, часто рискованная у пациентов с соматической патологией.

Испанские исследователи, пытаясь соотнести объем спинномозговой жидкости и объем, занимаемый корешками спинного мозга, с частотой травм корешков при выполнении спинальной пункции и анестезии, провели МРТ у 7 пациентов. Упомянутые объемы рассчитывались в полуавтоматическом режиме в сочетании с ручным редактированием каждого слоя. Объем корешков по отношению ко всему объему дурального мешка на уровне Th12 составил 30-43 %, на уровне L4 — около 25 %, а на уровне L5 — от 7 до 14 %.

Ожирение, как правило, осложняет выполнение спинальной анестезии. В г. Мюнстере, Германия, Wenk и соавт., пронаблюдав 154 взрослых пациента, пришли к выводу, что индекс массы тела > 32 связан с большей длительностью выполнения спинальной пункции и, при выполнении стажерами, почти 50 % случаев с получением крови при пункции, а в 41,3 % случаев — с неудачной пункцией. Логично предположить, что у детей будет наблюдаться подобная закономерность, но подобных исследований в отношении детей нами не найдено.

Существенным подспорьем в выполнении спинальной анестезии в настоящее время признается ультразвуковая локация. У ортопедических больных выполнение люмбальной пункции затруднено из-за хронических ортопедических заболеваний, хронической боли, избыточного веса или трудностей с размещением из-за внешних опор фиксирующих конструкций.

На отличные результаты применения УЗ- локации при выполнении СА у детей также указывает Н. Tirmizi (2015). Для оказания помощи в обучении использования ультразвука в региональной анестезии в поясничном отделе позвоночника разработана интерактивная образовательная модель.

Межостистая линия (линия Тюффье) служит надежным ориентиром у детей так же, как и у новорожденных, проходя через L4-L5/L5-S1. Субарахноидальное пространство у новорожденных уже (6—8 мм), а давление спинномозговой жидкости ниже, что требует более аккуратного исполнения и избегания латерального отклонения иглы.

Детям требуется более высокая доза местного анестетика, во-первых, из-за более высокого соотношения спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг у взрослых, и, во-вторых, больших объемов вертебральной спинномозговой жидкости: 50 % у детей и 33 % у взрослых.

Более выраженная васкуляризация мягкой мозговой оболочки и больший сердечный выброс приводят к ускоренной абсорбции местного анестетика и меньшей продолжительности блока у детей и объясняют продление анестезии на 30 % добавлением адреналина, чего не наблюдается у взрослых.

У детей более рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика проходит легче, что объясняет быстрое начало и окончание блока. Связки мягче, и ощущение утраты сопротивления слабее. Грудной кифоз менее выражен из-за большей гибкости позвоночника, что облегчает краниальное распространение анестетика и большую выраженность сенсорного блока. Парамедианный доступ не рекомендован из-за меньшего окостенения позвоночных отростков.

Депрессия гемодинамики у детей менее выражена из-за меньшего объема периферической крови, незрелости симпатической вегетативной системы и меньшей эфферентной активности блуждающего нерва. Таким образом, преднагрузка не требуется. У детей младше 5 лет способность к вазодилатации меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, а на высокий уровень анестезии они реагируют выключением парасимпатического воздействия n.vagus на сердце.

Высокие уровни блока (Т2—Т4) снижают движение нижней части грудной клетки, межреберные мышцы снижают активность, что может привести к парадоксальным дыхательным движениям у детей. Однако в большинстве случаев эти проявления компенсирует диафрагма.

Субарахноидальный блок у детей

Некоторые из показаний к применению СА у детей обобщены в табл. 1. Противопоказания к выполнению спинальной анестезии у детей аналогичны таковым у взрослых.

Мы нашли описания различных типов спинальных игл. Отличия были в длине, калибре (gauge), типе острия (Квинке/карандашные (pencil point)), длине среза (длинный/короткий), наличии/отсутствии стилета.

Короткий срез у игл Квинке и конус у игл pencil point позволяют лучше оценить сопротивления тканей и уменьшают шанс неполной инъекции препарата. Ранние попытки применять для спинальной пункции стилеты внутривенных катетеров или иглы для подкожных инъекций признаны неприемлемыми, так как их применение вело к заносу клеток кожи и формированию субдуральной эпидермоидной опухоли.

Для введения малых объемов лучше использовать шприцы объемом 1 мл. Тип иглы не влиял на качество анестезии. Frawley с соавт. обнаружили, что у новорожденных 1 мг/кг изобарического 0,5% бупивакаина и ропивакаина эквипотентны 1,02 мг/кг левобупивакаина. Однако столь высокие дозы могут быть нейротоксичными. Дозы местных анестетиков обратно коррелируют с массой тела.

Лидокаин перестали применять из-за невысокой продолжительности действия и сообщений о неврологических осложнениях у взрослых. Баричность местного анестетика в работе Н. Kokki и соавт. сочтена не столь важной, поскольку не влияла на характеристики блока.

Поскольку спинальная анестезия у детей короче, чем у взрослых, многими авторами исследовались адъювантные препараты, такие как адреналин, морфин, фентанил, клонидин, неостигмин.

Добавление адреналина к местному анестетику снижает общую дозу, увеличивает безопасность и пролонгирует анестезию (до 30 %), но и увеличивает риск ишемических повреждений нервной ткани. Дексмедетомидин (дексдор), высокоселективный агонист а2-адренорецепторов, применялся у детей как адъювант в эпидуральной анестезии, но не интратекально.

Не исключается потенциальная токсичность для спинного мозга на ранних этапах субдурального распространения многих препаратов, несмотря на их потенциальную безопасность. Кроме того, младшие дети не способны сообщить о своих ощущениях, что грозит запаздыванием в диагностике возможных осложнений. Поэтому следует использовать препараты с хорошо документированным профилем безопасности с широким терапевтическим диапазоном.

Дети боятся разлуки с родителями, боли, иголок. Очень важно четко объяснить родителям и старшим детям преимущества спинальной анестезии. Им нужно детально рассказать методику анестезии. Следует получить информированное согласие от родителей и прямое согласие от старших детей.

Местноанестезирующий крем (EMLA) наносится на зоны люмбальной пункции и катетеризации вен не менее чем за 1 час до прибытия в операционную. Крем не разрешен недоношенным новорожденным (

ОСОБЕННОСТИ СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

С.В. Ражее

Кафедра детской хирургии, РГМУ, ДКБ №13им. Н.Ф. Филатова, Москва

Общие принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад

у детей. Анатомические и физиологические соображения

2. Форма крестцовой кости у новорождённого более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахнои дальному пространству из каудального эпидурального ка нала более прямой у новорождённых, чем у старших де тей. Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S 3- S 4 при рождении и ко 2 году жизни постепен но поднимается до уровня S 2 (уровень взрослого челове ка). Подобное низкое расположение дурального мешка создаёт более высокий риск субарахноидальной пункции при выполнении каудального блока у новорождённого и грудного младенца. Эти факторы, а также крайне малое расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорождённых (10 - 15 мм) и груд ных младенцев (от 15 до 20 мм), диктуют необходимость уделять самое пристальное внимание техническим и ме тодическим деталям при выполнении спинальной анесте зии у младенцев.

3. Вены эпидурального пространства не имеют кла панной системы: таким образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха и др. в эпидуральные ве ны приводят почти к мгновенному развитию системных токсических реакций.

4. У детей весом менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из расчёта на кг веса тела приблизительно в два раза больше (4 мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков у младенцев и детей младшего возраста.

5. Артериальная гипотензия (результат симпатиче ской блокады) после технически правильно выполнен ного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет. Даже у детей старше 10 лет колебания показателей артериаль ного давления не превышают 10 - 20% от исходного уровня [2,4,5]. К числу факторов, объясняющих высо кую гемодинамическую стабильность, особенно у ново рождённых и детей раннего возраста, относят незре лость автономной симпатической системы, более низ кий уровень периферического сосудистого сопротивле ния и меньшую фракцию от общего объёма крови, сек вестрирующуюся в нижних конечностях (объём нижних конечностей у младенцев по отношению к верхней по­ ловине туловища меньше, чем у взрослых).

Показания к проведению спинальной анестезии

Современные показания к спинальным блокадам у детей достаточно ограничены [1,4]. В группу потенци альных кандидатов для спинальной анестезии, в первую очередь, должны быть отнесены:

1. Новорождённые высокого риска (включая глу боко недоношенных с постконцептуальным возрастом развития апноэ, брадикардии, периодического дыха ния и эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенные младенцы, выздоравливающие от респираторного дистресссин- дрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и тра хеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гипотрофия, мак роглоссия, синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороков сердца).

2. Пациенты, подвергающиеся относительно корот ким по продолжительности (до 60 - 90 минут) экстрапе ритонеальным и ортопедическим операциям ниже уров ня диафрагмы (обычно до Т h 10 кожного дерматома).

3. Введение спинального микрокатетера использу­ ется при лечении больных с хронической болью, осо бенно, с терминальной формой рака, у которых исчер паны возможности других видов аналгезии [3].

Технические замечания

У новорождённого и недоношенного ребёнка до 3 месяцев жизни, анестезиолог может принять решение выполнить спинальную анестезию у больного в созна нии для снижения риска послеоперационного апноэ.

Другие варианты включают назначение кетамина 1 - 2 мг/кг в/м и атропина 0,015 - 0,02 мг/кг у младенцев с постконцептуальным возрастом более 52 недель (дети моложе этого возраста кетамин не получают).

Положение больного на боку более удобно. Другие предпочитают использовать положение сидя даже у но ворождённых, объясняя это возможностью лучшего рефлюкса цереброспинальной жидкости и удобными ус ловиями для срединного введения иглы. Независимо от положения, требуется тщательный контроль проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции (под­ держивать голову, туловище и свободную проходимость дыхательных путей, не сгибать шейный отдел позвоноч­ника, использовать пульсовою оксиметрию).

Место пункции. Техника люмбальной пункции та кая же, как у взрослых. У детей до года не принято ис пользовать направляющую иглу и место пункции долж но быть на уровне L 4 - L 5 или L 5 - S 1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно хорошо ощутим даже у новорождённых. Средняя глубина вве дения иглы для новорождённого 10-12 мм, для ребён­ ка в возрасте до 5 лет - 15 - 25 мм.

Введение раствора местного анестетика. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и должно приниматься во внимание мёртвое пространст во иглы (см. ниже). У новорождённых в сознании рас­ твор вводится как болюс, при общей анестезии скорость введения несколько медленнее - 5 - 10 секунд. Потери анестетика через канал, образованный иглой, можно уменьшить, не извлекая иглу (со шприцом) в течение 5-10 секунд после введения.

Положение больного сразу после введения. Нача ло эффекта местных анестетиков очень быстрое (те тракаин 2 минуты, бупивакаин 5-10 минут). Сразу после окончания введения гипербарического раство ра больного необходимо уложить в положение с при поднятой головой и грудной клеткой на 20 - 30 граду­ сов, или в горизонтальное положение при использо вании изобарических растворов. Запрещено изменять положение пациента даже на несколько секунд, на пример, для наклеивания электрода ЭКГ.

Выбор оборудования

Спинальные иглы. Отличительной особенностью пе­диатрических спинальных игл является их меньшая длина (следовательно, большая жёсткость), а не форма кончика или среза иглы. Идеальная длина иглы для детей до 5 лет составляет 30 мм и 45 мм для пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Для новорождённых и грудных младенцев приме няются спинальные иглы со стилетом 22 G ; у старших де тей и подростков используются иглы размером 25 - 27 G . Спинальная игла калибра 22 G позволяет получить быст рый рефлюкс спинальной жидкости и максимально сократить время введения раствора местного анестетика. Другие авторы стандартно используют для всех возрас тных групп иглы 25 - 27 G . Предпочтение следует отдавать спинальным иглам с коротким срезом.

Шприцы. Туберкулиновые и инсулиновые шприцы (5, 2 и 1 мл) с объёмом каждого деления 0,5; 0,2 и 0,1 мл соответственно. Дополнительные 0,04 мл раствора местного анестетика добавляется в шприц для заполне ния мёртвого пространства спинальной иглы.

Выбор местного анестетика

Осмолярность раствора местного анестетика опре­деляет его распространение в цереброспинальной жид кости - в зависимости от положения больного во время инъекции и непродолжительное время после неё. Поло­ жение больного (сила тяжести) определяет распространение гиперосмолярных растворов и в меньшей степе ни влияет на распространение изобарических раство ров (пассивный процесс диффузии). Ниже обсуждают ся дозировки только гипер- и изобарических растворов местных анестетиков.

Гипербарические растворы

Бупивакаин ( Astra Zeneca ). Раствор 0,5% бупивака ина с 8% глюкозой'. Длительность эффекта 70 минут. Доза и объём, необходимые для достижения верхнего уровня аналгезии Т7 - Т10, зависит от веса ребёнка:

Вес 0,5 мг/кг (доза) или 0,1 мл/кг (объём раствора).

Вес 5-15 кг: 0,4 мг/кг (доза) или 0,08 мл/кг (объём раствора).

Вес 15 кг: 0,3 мг/кг (доза) или 0,06 мл/кг (объём раствора).

Недостатками такого раствора можно считать слишком малый объём. Это объясняет то, почему некоторые анестезиологи предпочитают использовать стан дартный 0,5% раствор бупивакаина без глюкозы для увеличения общего объёма, отказываясь от гиперосмолярного раствора анестетика.

Тетракаин. Раствор тетракаина готовиться смеши­ванием 20 мг порошка тетракаина и 2 мл дистиллиро ванной воды. Добавление 2 мл 10 % глюкозы создаёт окончательную концентрацию 0,5% тетракаина в 5% глюкозе. Дозировка та же, что для гипербарического бупивакаина. Длительность эффекта 70 - 80 минут.

Лидокаин. Раствор лидокаина (гипербарический лидокаин 5% + глюкоза 7,5% + адреналин) может приме­ няться у детей, но из-за короткой продолжительности действия требуется добавления адреналина. Рекоменду емые дозы: 1,5 - 2,5 мг/кг (вводимый объём 0,03 - 0,05 мл/кг). Большие дозы создают уровень аналгезии до Т6 и выше. Длительность эффекта - 45 минут.

Изобарические растворы

Бупивакаин 0,5% с адреналином или без адренали­ на ( Astra Zeneca ). Почти изобарический 0,5% раствор бупивакаина с или без адреналина может также ис пользоваться практическими анестезиологами. Однако, этот раствор содержит консерванты, и поэтому многие анестезиологи отказываются от его применения для спинальных блокад. Дозы, рекомендуемые для новоро ждённых и младенцев, приведены ниже:

Единственным бупивакином, зарегестрированнным для использования у детей до 12 лет в России, является М фирмы Astra Zencka . (Прим. ред. I

Вес 0,6 мг/кг (доза) 0,12 мл/кг (объём рас­ твора)

Вес 2-5 кг: 0.5 мг/кг 0,1 мл/кг

Вес > 5 кг: 0,08 мг/кг 0,08 мл/кг

Иногда данный раствор может давать непредсказу емые высокие уровни аналгезии, что можно связать с его слабой гипотетичностью. Длительность эффекта составляет 60 - 70 минут.

Добавление адреналина. Добавление вазоконстриктора к раствору местного анестетика у детей, особенно, новорождённых, кажется оправданным, если принять во внимание относительно больший (к массе тела) объём цереброспинальной жидкости и повышенный местный объёмный кровоток.

Интратекальное введение морфина

Показания. Немногочисленные данные об интра тскальном введении морфина, в основном, включают его использование для послеоперационной аналгезии у больных после открытых операций на сердце, а также однократное введение во время индукции при операци­ ях на позвоночнике (коррекция сколиоза и др.).

Преимущества. Большая продолжительность анал гезии (свыше 36 часов более чем у 85% больных). Улучшение показателей респираторной функции (ЧД, ДО, MOB и др.) почти у всех больных.

Побочные эффекты. Морфин вводится у детей интратекально достаточно редко из-за высокого рис ка послеоперационного апноэ. Респираторная де прессия носит двухфазный характер: ранняя (до 12 часов) и отсроченная (после 24 - 30 часов от введе ния). Это создаёт необходимость длительного респи раторного мониторинга пациентов, по крайней мере, в течение 24 часов после операции.

Доза морфина 0,03 мг/кг вызывала респираторную депрессию у 25% больных после открытых операций на сердце; доза морфина 0,02 мг/кг у тех же пациентов со провождалась респираторными проблемами в 10% при одновременном снижении длительности аналгезии. На практике спинальную дозу морфина не рекомендуется превышать более 0,01 мг/кг. Dalens et al. [2,3] вводят спиналыю 0,01 - 0,02 мг/кг морфина однократно при ин дукции анестезии у больных при операциях на позвоноч нике (сколиоз); дополнительно наркотики во время опе рации не используются. После таких болезненных опера ций авторы не наблюдали респираторной депрессии у более чем 90% больных. В остальных 10% случаев постоян ная инфузия микродоз налоксона (0,5 - 1 мкгр/кг/час) позволяла легко справляться со сниженной частотой дыхания. Другие побочные эффекты спинальных наркоти­ ков включают кожный зуд, тошноту и рвоту.

Вторичные эффекты и осложнения спинальной анестезии

Осложнения и побочные эффекты сходны с таковы ми при эпидуральной блокаде; наиболее характерные ос ложнения спинальной анестезии можно отчасти объяс нить непредсказуемым верхним уровнем анестезии:

1. Бактериальная контаминация или попадание асеп тического раствора в субарахноидальное пространство (кожа после обработки и перед выполнением спинальной пункции должна быть абсолютно сухой).

3. Респираторная депрессия связана с чрезмерно вы­ соким распространением растворов местных анестети ков в краниальном направлении (выше уровня Т4) и раз витием паралича межрёберных мышц. Местные анесте тики вызывают депрессию дыхания в течение первых не скольких минут после введения; осложнение должно бы стро распознаваться и контролироваться нормализацией вентиляции (интубация трахеи). Угнетение дыхания и ап ноэ, связанные с интратекальным введением морфина, носят двухфазный отсроченный характер.

4. Для детей среднего и подросткового возраста су­ ществует доказанная вероятность головных болей после спинальной блокады, что заставляет прежде всего отда вать предпочтение спинальным иглам размера 25 - 27 G .

Следовательно, процент неудач спинальной анесте зии у детей раннего возраста колеблется от 5 до 25 %. Это относительно редкая для детской регионарной ане стезии методика, и должна выполняться по ограничен ным показаниям и только квалифицированными ане стезиологами [1,2, 3, 4].

1. Brown T.C. К ., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2nd edition. Blackwell Scientific Publications. 1992.

2 Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 127- 133.

3 Saint-Maurice C. Spinal anesthesia.; Dalens B. Caudal anesthesia.// In: Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 261 - 273.

Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Лянная Г.Ф.
Российский государственный медицинский университет, Москва

Регионарная анестезия в педиатрии - бурно развивающееся направление отечественной анестезиологии. Только за последние четыре года она прочно вошла в арсенал восьми детских лечебных учреждений г. Москвы и используется в виде комбинированного или даже самостоятельного обезболивания при операциях на органах брюшной полости, в детской онкологии, урологии, в ортопедии и травматологии, при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, столь частых в детском возрасте.

У детей применяются все известные виды регионарных анестезий, но первыми наибольшее распространение получили центральные блокады: эпидуральная, каудальная, спинальная и спинально – эпидуральная [3,5,6].

С начала 70 годов прошлого столетия, благодаря работам отечественных ученых, были сняты ограничения на периферические блокады сплетений и нервных стволов у детей при операциях на конечностях [1,3].

И, наконец, с появлением эффективных анестезирующих кремов типа ЭМЛА, при катетеризации вен, манипуляциях на кожных покровах и при выполнении регионарных блокад широкое распространение у детей получила контактная / поверхностная анестезия. Причем, последнему методу обезболивания не надо учиться, необходимо только выполнять прилагаемую к крему инструкцию.

К редко используемым сегодня методам следует отнести внутривенную регионарную анестезию по Биру, внутрикостную и футлярную анестезии. Вспомогательное значение у детей и подростков имеет инфильтрационная анестезия.

Развитию регионарной анестезии у детей способствовал ряд факторов.

В первую очередь - это создание соответствующей материально-технической базы: специальные иглы, катетеры, наборы для различных блокад у детей, нейростимуляторы, местные анестетики амино–амидной группы, которые подняли на более высокий уровень качество регионарных блокад и позволили выполнять их и применять с выключением сознания больного за счет компонентов общей анестезии.

Определенную роль сыграла идеология многокомпонентного обезболивания и сознание того, что у ряда пациентов общая анестезия с искусственной вентиляцией легких не является методом выбора и дает ряд крайне нежелательных осложнений. Это касается анестезии недоношенных и грудных детей с легочными дисплазиями, больных, в роду которых имела место злокачественная гипертермия, а также дети с нейромышечными заболеваниями и некоторые другие категории пациентов.

Имеются три неоспоримых преимущества регионарной анестезии :

1. Анестезия, релаксация и вегетативная блокада ограничены только областью оперативного вмешательства. Поэтому нет необходимости в искусственной вентиляции легких, если операция продолжается более одного часа. Естественно, это не относится к вмешательствам на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости. Важным является и то обстоятельство, что при регионарной анестезии у детей сохраняются фарингеальные и ларингеальные рефлексы.
2. Комфортный, безболезненный и укороченный послеоперационный период.
3. Комбинированная регионарная анестезия менее затратна и прямо или косвенно уменьшает расходы на операцию и послеоперационный период.

В детской практике регионарная анестезия может применяться в трех вариантах:

1. Как самостоятельный вид обезболивания без выключения сознания.

По нашим данным около 18% детей и подростков могут оперироваться без выключения сознания на время операции.

Абсолютным показанием к регионарной анестезии являются пациенты со злокачественной гипертермией в анамнезе.

2. В качестве компонента общей анестезии с искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза.

Как правило используются центральные виды блокад, в том числе и спинально - эпидуральная анестезия.

В таком варианте регионарная анестезия усиливает анальгетический компонент и вегетативную блокаду в зоне операции, а в дальнейшем обеспечивает анальгезию в послеоперационном периоде.

3. Регионарная анестезия выполняется у пациентов с выключенным сознанием, и бессознательное состояние сохраняется на все время операции.

Абсолютными противопоказаниями для регионарных анестезий в педиатрии являются:

• Инфекция в зоне выполнения блокад.
• Повторные судороги.
• Коагулопатии, не поддающиеся эффективной коррекции.
• Центральные регионарные блокады противопоказаны у детей имеющих анатомические аномалии в месте пункции или неврологические заболевания, которые могут прогрессировать.
• Выраженная гиповолемия или артериальная гипотензия, плохо поддающиеся экстренной коррекции.
• Несогласие больных или их родителей.

Из многих известных местных анестетиков в отечественной практике у детей преимущественно используются три препарата: лидокаин, маркаин и наропин. Ограниченно используется ультракаин.

Лидокаин, как правило, применяется в виде 1% раствора. При периферических блокадах к нему добавляется адреналин из расчета 5 мкг/мл. Препарат характеризуется коротким латентным периодом в 10 – 12 минут и средним временем анестезии, составляющим у детей 2 – 2,5 часа. Лидокаин обеспечивает без дополнительного введения послеоперационную анальгезию около 4 – 7 часов. Его общая доза при периферических блокадах составляет 7 – 9 мг/кг массы тела.

Маркаин /бупивакаин/ - имеет более длительный латентный период до 20 минут, но дает длительную анестезию до 7 часов, послеоперационная анальгезия при использовании маркаина может сохраняться до 20 и более часов. Его недостатком следует считать нейро и кардиотоксичность, которые проявляются при передозировке или случайном введении маркаина в ток крови. Общая доза маркаина при центральных и периферических блокадах у детей равна 2 – 2,5 мг/кг массы тела ребенка. Манипулируя дозой препарата, можно вызывать дифференцированный блок. Применяется у детей в виде 0,25% или 0,5% раствора.

Наропин /ропивакаин/– препарат во многом напоминает маркаин, но дает более короткий моторный блок и менее кардиотоксичен. В связи с чем может применяться при регионарной внутривенной анестезии по Биру. В детской практике используются 0,25% – 0,375% и 0,5% растворы в дозе 2 – 2,5 мг/кг массы тела.

Сравнительная характеристика препаратов по данным нашей клиники приведена в таблице 1 .

Из таблицы 1 видно, что при аналогичной длительности анестезии латентный период у наропина короче, чем у маркаина. Вместе с низкой кардио и нейротоксичностью это создает большую привлекательность наропина в детской практике по сравнению с маркаином.

Нужно оговориться, что основной проблемой применения этих местных анестетиков является тот факт, что в фармакопее и других документах, регламентирующих применение фармакологических средств в нашей стране, не имеется четко прописанных рекомендаций относительно применения их в детском возрасте. Анестезиологи большинства стран с такими трудностями не встречаются.

Больные, оперируемые под регионарной комбинированной анестезией, нуждаются в премедикации. Исключение составляют дети до 6 месяцев.

Но премедикация не должна вызывать глубокую седацию и лишать анестезиолога контакта с ребенком. Не обязательно включение в предоперационную подготовку атропина, если нет специальных показаний, например, при искусственной вентиляции легких с использованием миорелаксантов, или высоких концентраций фторотана.

Атропин можно использовать в премедикации скорее у младенцев, из–за относительной слабости у них симпатической системы и доминирования парасимпатической, но можно обходиться без него у детей школьного возраста и подростков.

У большинства детей можно обойтись без включения в премедикацию наркотических анальгетиков, поскольку для выполнения регионарной блокады анальгезия не нужна, а во время операции проблема анальгезии надежно решается самой регионарной анестезией. Это особенно актуально в социальном плане в связи с ростом наркомании. Исключение из премедикации промедола уменьшает частоту рвоты при выключении сознания ингаляционными анестетиками. Наиболее часто применяемым анальгетиком для премедикации у детей при регионарной анестезии является парацетамол, его разовая доза составляет 15–25 мг/ кг массы тела. Наиболее удобны формы парацетамола в сиропе или в свечах. Его хорошо комбинировать с мидазоламом эндоназально в каплях или через рот в дозе 0,25 – 0,4 мг/кг. Сон наступает, примерно, через 10 минут. Но ребенка можно разбудить и вступить с ним в контакт, так как седативный эффект мидазолама через 30 минут ослабевает. Сочетание кетамина (2мг/кг) и мидазолама (0,4 мг/кг) дает наиболее эффективную седацию у непослушных и возбужденных больных. При регионарной анестезии логично осуществлять седацию с помощью барбитуратов короткого действия в дозе 2–4 мг/кг массы тела. У детей 2 – 3 лет лучше использовать ректальный путь, а старшие пациенты могут принимать барбитураты через рот за 1- 1,5 часа до операции.

Такая премедикация оказывает антиконвульсивное действие и может оказаться полезной при легких передозировках местных анестетиков.

Кроме названных препаратов применяются: вместо мидазолама - реланиум или диазепам, вместо парацетамола - препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают хорошим анальгетическим эффектом, /нурофен, нимулид, кеторолак и т.д./ в возрастных дозировках.

У большей части пациентов детского возраста и подростков выключение сознания во время выполнения регионарной анестезии и на время оперативного вмешательства – необходимо. По нашим данным в этом нуждается более 70% оперируемых детей.

С этой целью применяются как ингаляционные анестетики, так и внутривенные, а также препараты гипнотического действия типа пропофола.

Ингаляционные анестетики, такие как закись азота с кислородом (1:1) и фторотан в дозе 0,4–0,6 об/%, более управляемы и применяются наиболее часто, особенно в начале, когда ребенку необходимо наладить перед операцией венозный доступ, да и введение пропофола в вену сопровождается болезненными ощущениями.

Закись азота и сегодня остается одним из самых привлекательных и наиболее популярных ингаляционных анестетиков у детей в мире. Ингаляционные анестетики позволяют при необходимости быстро углубить общую анестезию и быстро возвратиться к ее исходно низкому уровню. Использование фторотана в минимальных дозах для выключения сознания при регионарной анестезии не желательно у детей с повышенным внутричерепным давлением, но добавление адреналина к местным анестетикам в дозе 5 мкг/мл на фоне фторотана не противопоказано.

В детском возрасте применяются любые центральные блокады. Это возможно с периода новорожденности. Дети имеют ряд преимуществ по сравнению с взрослыми пациентами, о которых необходимо знать.

У них редко имеются хронические заболевания сердечно–сосудистой системы, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, а тенденция к гипотонии под влиянием центральных блокад до определенного возраста не проявляется.

У детей раннего возраста ускорен обмен ликвора по сравнению с взрослыми, поэтому даже применение маркаина для спинальной анестезии обеспечивает у них обезболивание до 1,5 – 2 часов, а это не достаточно для проведения серьезных и длительных операций. Поэтому именно у детей необходимо развивать комбинированную спинально – эпидуральную анестезию, которая при полостных операциях является методом выбора у детей.

Следует также учитывать при центральных блокадах уровень расположения спинного мозга и твердой мозговой оболочки в зависимости от возраста.

К моменту рождения плода его спинной мозг оканчивается на уровне L 3, а твердая оболочка у новорожденных детей заканчивается на уровне S 4. К годовалому возрасту в силу диспропорций роста уровень спинного мозга поднимается до L 1, твердая мозговая оболочка заканчивается на S 2-3. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает срединную линию у грудных детей на уровне пятого поясничного позвонка, а у новорожденного еще ниже – на уровне L 5 – S 1. Таким образом, пункция, проведенная выше, чем L 4, у грудных детей чревата опасностью травмы спинного мозга иглой.

Необходимо отметить и тот факт, что у новорожденных и грудных детей в эпидуральном пространстве содержится гораздо меньше жировой ткани и сосудов, чем у более старших пациентов и взрослых, поэтому в периоде новорожденности и грудном возрасте реально провести эпидуральный катетер из каудального доступа до любого нужного уровня для эпидуральной анестезии при условии последующей верификации его расположения.

Таким образом, особенности детского возраста скорее больше располагают к применению центральных блокад при комбинированной анестезии для оперативных вмешательств у детей, чем накладывают ограничения к их применению.

Периферические блокады сплетений и нервных стволов.

Ограничения на периферические блокады сплетений и нервных стволов у детей были сняты в начале 70 годов после появления и широкого внедрения в разных странах метода нейростимуляции для безболезненного поиска смешанных и двигательных нервных стволов, о достижении которых судили по ответной реакции соответствующей группы мышц [1,3].

Тогда нам казалось, что с применением нейростимуляторов в любом возрасте уйдут неудачи при выполнении периферических блокад. Сегодня созданы десятки видов нейростимуляторов, но определенный, небольшой процент неполной анестезии все–таки наблюдается и по разным авторам составляет 3–7%. Это может быть связано с недостаточным объемом анестетика, или меньшей, чем требуется для данной операции его концентрацией, а также с анатомическими вариантами нервных стволов, которые не могут быть заранее известны.

Блокада седалищного нерва, самого крупного нерва у человека, требует достаточно высокой концентрации анестетика в соответствии с возрастом ребенка и независимо от доступа при максимальном приближении иглы к нервному стволу.

В литературе последних двух лет появились сообщения об идентификации нервных стволов для регионарной анестезии с помощью ультразвуковой диагностики высокочастотными датчиками, в том числе и в детском возрасте. Подобные исследования начаты и в нашей стране.

Осложнения при выполнении периферических регионарных анестезий у детей при современном оснащении чрезвычайно редки. Так в нашей ортопедо– хирургической клинике за последние 4 года имели место три непреднамеренных прокола сосуда на 1500 анестезий, что составляет 0,2%.

При центральных блокадах осложнения наблюдаются чаще и могут быть разделены на две группы: специфические и неспецифические.

Группа специфических осложнений, как правило, связана с техническими погрешностями или специфическими свойствами отдельных анестетиков и технических средств. Обычно они наблюдаются в период освоения методик

Гораздо серьезней неспецифические осложнения, среди которых надо выделить токсические реакции, связанные с передозировкой анестетика или случайным прямым введением его в сосудистое русло, асептические и инфекционные воспаления в виде менингита, эпидурита, асептического арахноидита и, конечно, тотальный блок при спинальной анестезии. Общее количество таких осложнений по данным разных авторов не превышает 0,16-0,4%, и они могут не иметь серьезных последствий, если анестезиолог подготовлен к их ликвидации [2,4].

В заключение необходимо подчеркнуть, что главной задачей сегодняшнего дня является необходимость широко внедрять эффективные, достаточно безопасные и экономичные методы регионарных анестезий в практику анестезиологов, работающих с детьми, хотя бы до такого уровня, как это имеет место при оперативном лечении взрослых.

1. Айзенберг В.Л. // Вестн. хирургии.-1972.-№5 – стр. 88 – 92.
2. Айзенберг В.Л., Погодаева Е.Н.// Клиническая хирургия. – 1975. - №5. стр.43 – 44.
3. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. Олимп. – 2001.- 240с.
4. Стеор Р.Я., Блаженов М.Б., Айзенберг В.Л. // Вестн.интенсивной терапии. – 1998. - №1. – стр. 27 – 29.
5. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Лянная Г.Ф. // Анестезиология и реаниматология. – 2003. - №1. – стр.56 – 59.
6. Dalens B.J. Pediatric regional anaesthesia. CKC Press Ration. Florida, - 1990.- p.491.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.211-221