Спинальная анестезия при тромбофилии

Введение

Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
Повреждение вен во время операции.
Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
Дегидратация.
Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска. Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

Длительность и тип операции:

операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
тромбофилия;
беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
ожирение и пониженная подвижность;
варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
системная инфекция;
паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

избегать длительной иммобилизации;
избегать дегидратации.

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

Традиционное применение низких доз гепарина

Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин – 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.

Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы. Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности. Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

Разумным представляется следующий подход.

Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

Роды являются финальным аккордом столь интересного и в то же времяответственного периода жизни будущей мамы – 9 месяцев беременности. К сожалению, роды не всегда протекают нормально, нередко возникают осложнения, среди которых особое место занимают кровотечения. Как предотвратить кровотечение в родах при тромбофилии, я расскажу на примере из своей практики.

История из практики

Я регулярно провожу вебинары для женщин, во время которых мы с участниками разбираем различные клинические случаи. И вот на один из таких вебинаров, посвященных родам, поступила анкета от Алены 33 лет: «У меня третья беременность по счету (две предыдущих – замершие), роды будут первые. Сейчас 37 неделя. В связи с тем, что малыш (мальчик) на 34-й неделе перевернулся головой вверх, врачи рекомендуют плановое кесарево сечение на 39-й неделе.

Принимаю Клексан 0,4 в связи с тромбофилией (генные мутации GP IIIa, ITGA2, ITGA3, PAI-1). Все показатели анализов хорошие. По УЗИ на 33-34 неделе плод соответствует 34-35 неделе беременности (немного крупнее голова).

Судя по статьям в интернете, при тромбофилии роды часто происходят на 35-37 неделе. Предпочитаю дождаться начала родовой деятельности на 41-й неделе и только потом делать КС. Вопросы:

Итак, давайте разбираться, что такое тромбофилия, какие осложнения возможны при этом заболевании во время беременности и родов, и на какой метод родоразрешения следует ориентироваться пациентке? Начнем с самой болезни.

Беременность и тромбофилия

У беременных с тромбофилией риск тромбоза резко возрастает. Это касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод. Нарушения кровотока из-за тромбозов, воспаления сосудов и инфарктов (отмирания некоторых участков) плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, задержки роста и внутриутробной гибели плода, отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, гестоза, преэклампсии и эклампсии.

Клинический случай моей пациентки полностью подтверждал теорию: в анамнезе у Алены было две замершие беременности. И лишь своевременно установленный диагноз и грамотно подобранное лечение позволили женщине доносить беременность до срока 37 недель. Итак, как же диагностируется тромбофилия?

Сегодня установлено, что тромбофилия – наследственное заболевания. Причиной болезни являются мутации или полиморфизмы (разновидности) следующих генов, отвечающих за активность того или иного фактора свертываемости:

- V Лейдена
- PAI-1
- фибриногена (G455A);
- тканевого активатора плазминогена;
- протромбина;
- антитромбина III;
- протеина S и С;
- тромбоцитарных рецепторов (GP Ia 807С/Т; GP IIIa 1565Т/С; GP Id 434 С/Т; ITGA2; ITGA3);
- некоторых ферментов: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы (MTR), метионин синтетазы-редуктазы (MTRR).

Поэтому женщины с привычным невынашиванием, помимо стандартного обследования, должны пройти генетический анализ. Как следует из истории болезни, у Алены были выявлены следующие генные дефекты:

1. полиморфизм гена PAI-1; может содержать последовательность либо из 4-х оснований гуанина (4G), либо из 5 (5G); в первом случае (4G) отмечается бόльшая активность PAI-1 и, как результат, выше риск тромбозов, чем у носителей 5G; поскольку имеется 2 экземпляра каждого гена PAI-1 (один - от матери, второй - от отца), то возможны 3 варианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G; самым благоприятным является вариант 5G/5G; в остальных случаях (4G/4G и 5G/4G) повышается способность к тромбообразованию;

2. мутации генов тромбоцитарных рецепторов (GP IIIa, ITGA2, ITGA3); приводит к повышенной склонности тромбоцитов к агрегации (склеиванию).

У пациенток с привычным невынашиванием беременности часто выявляются сразу несколько генетических мутаций. Комбинированные формы тромбофилии (сочетание нескольких дефектов системы гемостаза) повышают риск неблагоприятного исхода беременности.

К счастью, сегодня женщина с тромбофилией может стать мамой! Но для этого ей необходимо подобрать грамотное лечение, которое начинается еще до зачатия и продолжается всю беременность.

Ведение беременности при тромбофилии

Раннее начало терапии обеспечивает нормальные процессы внедрения и прикрепления зародыша. Для профилактики невынашивания беременности при тромбофилии назначаются препараты, разжижающие кровь (низкомолекулярные гепарины, НМГ). Дозы в зависимости от уровня маркеров тромбофилии и клинической картины могут варьировать от профилактических до терапевтических. Их подбирает врач.

НМГ защищают эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов, не проникая при этом через плаценту, характеризуясь отсутствием негативного влияния на плод и низким риском возникновения кровотечений. Помимо НМГ, в терапию должны быть включены следующие препараты:

- фолиевая кислоты;
- витамины группы В;
- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК);
- натуральный прогестерон (микронизированный).

Лечение необходимо продолжать на протяжении всей беременности. В последующем к перечисленным препаратам следует добавлять:

- антиагреганты (аспирин);
- поливитамины для беременных;
- антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е);
- препараты трехвалентного железа (ферлатум, ферлатум-фол), так как именно оно может удалить свободные радикалы, повреждающие эндотелий сосудов и эмбрион.

На фоне лечения проводится регулярный контроль эффективности, безопасности и адекватности антитромботической терапии один раз в 2-3 недели. Низкомолекулярные гепарины отменяют за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности. Введение возобновляют спустя 6-8 часов после родов и проводят в течение как минимум 6 недель послеродового периода. Почему НМГ отменяют до начала родов? Потому что высок риск развития кровотечения в родах. Чем опасно это осложнение, я расскажу далее.

Кровотечение в родах: чем опасно?

Однако сразу после отделения плаценты начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию артерий. Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы. У женщин с тромбофилией на фоне терапии НМГ, разжижающей кровь, процессы образования тромбов могут замедляться, и возникать кровотечение.

Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250—300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы. Свыше 1% от массы тела расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения:

- уменьшается объем циркулирующей крови роженицы,
- снижается артериальное давление,
- развивается геморрагический шок,
- возможен летальный исход.

Именно из-за перечисленных рисков у женщины с тромбофилией за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности отменяют низкомолекулярные гепарины. Но, тем не менее вероятность возникновения кровотечения все же сохраняется, и женщине с тромбофилией следует об этом знать, помнить и прислушиваться к рекомендациям врача в отношении сроков и способа родоразрешения.

Переношенная беременность при тромбофилии

По статьям в интернете Алене стало известно, что у женщин с тромбофилией роды часто происходят на 35-37 неделе. Поэтому она хотела бы дождаться начала родовой деятельности на 41-й неделе и только потом делать КС. Итак, нужно ли откладывать роды при тромбофилии?

Во время вебинара я объяснила своей пациентке, что при нормальных показателях свертываемости переживать о преждевременных родах не стоит. Ведь беременность сокращает не клексан, а само заболевание - тромбофилия. Клексан ее, наоборот, пролонгирует, устраняя осложнения и риск прерывания.

Но, с другой стороны, перенашивание беременности тоже нежелательно, так как большой срок повышает риск возникновения кровотечения, о последствиях которого я уже рассказывала. Поэтому тянуть до 41-й недели нет никакого смысла, более того, опасно!

Рожать самой или соглашаться на кесарево сечение?

-гестоз тяжелой степени тяжести;
- гестоз средней степени при неэффективности проводимого лечения;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- острая гипоксия плода;
- хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом) в течение всей беременности;
- наличие у женщины бесплодия, привычного невынашивания беременности и других заболеваний репродуктивной системы.
- возраст первородящей женщины более 30 лет.

Также предпочтение оперативному родоразрешению отдают, учитывая повышенный риск возникновения кровотечений на фоне проводимого лечения, разжижающего кровь. Кроме того, наличие у Алены крупного плода и тазового предлежания были дополнительными показаниями к кесареву сечению.

Итак, у моей пациентки имелись сразу несколько показаний к оперативному родоразрешению. Хотя, на мой взгляд, достаточно было одного - привычного невынашивания!

Я была изумлена: неужели женщина, дважды пережившая потерю ребенка, могла осознанно идти на риск развития серьезных осложнений вплоть до летального исхода ради естественных родов?

Тем не менее я сдержала свои эмоции, предложила Алене еще раз все взвесить и принять правильное решение. А лучше прислушаться к рекомендациям врача, чтобы потом не жалеть о неправильном выборе, а наслаждаться материнством!

Доверяйте врачам! Будьте счастливы и здоровы!

Подскажите, при родах с тромбофилией можно ожидать какого-либо обезболивания? Разумеется, решать будет врач, но хотелось бы знать, на что ориентироваться. Пока беременность 20 недель, сижу на фраксипарине и тромбоассе. Спасибо!

Да, естественно, обезболивание возможно. Если планируется эпидуральная анестезия, то за 2-4 недели до предполагаемой даты родов НМГ меняется на нефракционированный гепарин, который отменяется перед родами.

Насколько я помню, у Вас только изолированная мутация PAI-1 и данные за врожденную тромбофилию весьма сомнительны.

Спасибо за ответ! Удивительно, что вы меня помните, здесь же столько пациентов!

В самом начале текущей беременности (на 8 акушерской неделе) у меня Д-Димер поднялся до 2500 (нолик не лишний :)) по анализу в лаборатории ЦИР. Гемостаз "поехал" в сторону гиперкоагуляции. В моей карте явно написано "тромбофилия". Есть надежда, что она у меня не наследственная? Была бы очень рада :) Хотя, насколько мне известно, не все тромбофилические гены выявлены, и, наверное, вопрос останется открытым. У меня и вне беременности пара параметров гемостазиограммы за границей нормы (ркфм и протромбиновое время).

Мне сразу назначили фраксипарин 0.3, за три дня гемостаз пришел в норму (практически). Сдаю гемостаз каждые три недели, все более-менее стабильно. Слегка понижен антитромбин-III. Доплер делали два раза, все нормально.

Не знаю, имеет ли это значение, но шейка у меня в начале беременности была 47 мм, сейчас 45. Все закрыто. И раньше она до самого конца была длинная и "дубовая".

Меня несколько беспокоит, что моя врач подумывает об отмене фраксипарина. У меня, напомню, была антенатальная гибель на 37 неделе, то есть "час Х" для меня еще впереди. Мне бы было спокойнее доколоть фраксипарин до конца (ну, с учетом смены на НГ перед родами), все-таки это не гепарин, побочек практически нет. Как считаете?
Не могу подтвердить, что побочных явлений НМГ нет.
Но если уж было принято решение о назначении НМГ, то целесообразно продолжать его всю беременность. "Метания" с назначениями и отменами могут быть связаны с нежелательными реакциями.

И еще вопрос насчет ПДР. Первые роды были на 43 неделе, вторые (искусственные) вызывали в стационаре целую неделю (это была 38 неделя). Если в этот раз роды тоже не начнутся рано, можно ждать срочных родов? Можно в моем состоянии ходить до 42 недель? Или придется выбирать между стимуляцией или кесаревым в ПДР или раньше (при условии, что не будет никаких к тому показаний, кроме анамнеза, и гемостаз будет в норме, и доплер)?
По Вашим предыдущим постам у меня сложилось впечатление, что Вы очень предусмотрительный человек, пытающийся проанализировать все возможные (и невозможные) варианты, чему нахожу новое подтверждение :)
ИМХО в настоящее время Ваш вопрос не актуален.

Не могу подтвердить, что побочных явлений НМГ нет.
Не могли бы вы уточнить? Хотя бы перечислить ключевые слова через запятую? Или они те же, что и у гепарина, только в значительно меньшей степени? Остеопорозом я готова рискнуть :) Поверьте - Я БОЮСЬ ОТМЕНЯТЬ НМГ! И если мне придется не соглашаться с врачом, я должна понимать его мотивы, как минимум. Это ж не просто гимнастика для ума.

И еще вопрос насчет ПДР.
ИМХО в настоящее время Ваш вопрос не актуален.

Как сказать. Жизнь требует планирования. Спрошу попозже :)

Тромбофилия, это предрасположенность человеческого организма к образованию тромбов в крови. Заболевание может возникать на генетическом уровне или в следствие дефектов свертываемости крови. Для тромбофилии характерны возникновения тромбозов разных местах локализации. В том случае, когда у человека часто повторяется возникновение тромбоза, то это явный признак предрасположения к тромбофолии. Что такое тромбофилия Это болезнь, связанная со свертываемостью крови вследствие чего в сосудах образовываются кровяные сгустки, именуемые тромбами. Появление…

Первичный приём врача- флеболога	2000
Повторный приём врача- флеболога	1800
Первичный приём врача- флеболога К.М.Н.	3000
Повторный приём врача- флеболога К.М.Н	2500
Первичный приём врача- флеболога Д.М.Н	3500
Повторный приём врача- флеболога Д.М.Н	3000
Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. ЭВЛК в пределах одного бассейна (большой или малой подкожных вены) на одной нижней конечности; включая анестезиологическое пособие (местная анестезия)	42700
Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 2-я категория сложности. ЭВЛК при поражении двух бассейнов ( большой и малой подкожных вен) на одной нижней конечности или в пределах одного	53500
Курс лечения лимфедемы без трофических изменений, 10 процедур	91100
Курс лечения лимфедемы с трофической язвой, 10 процедур	139100
Однократный комплекс лечения лимфедемы I-ой ст.,	12350
Однократный комплекс лечения лимфедемы III-ей ст. - на двух конечностях	4650
Однократный комплекс лечения лимфедемы III-ей ст. - на одной конечности	3900
Однократный комплекс лечения лимфедемы, вес пациента больше 100 кг	16700
Асептическая перевязка	1000
Курс лечения трофической язвы 1-ой степени (до 2 кв.см.) на одной конечности (7 дней)	84450
Курс лечения трофической язвы 2-ой степени (до 9 кв.см.) на одной конечности (7 дней)	109700
Обработка трофической язвы большой площади (более 3,5 см). Однократная процедура	2700
Обработка трофической язвы. Однократная процедура (до 3,5 см)	1650
Обследование перед флебэктомией (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, RW,ВИЧ ВГВ,ВГС,МНО)	8100
Спинальная анестезия	9000
Флебэктомия 1-й категории	42700
Флебэктомия 2-й категории	53500
Флебэктомия 3-й категории	63750
Микросклеротерапия множественных телеангиоэктазий и ретикулярных вен в пределах всей нижней конечности (курс 2-5 процедур)	32000
Микросклеротерапия телеангиоэктазий и ретикулярных вен в пределах всей нижней конечности. (курс 2-5 процедур)	26700
Микросклеротерапия телеангиоэктазий и ретикулярных вен в пределах голени или бедра.	21500
Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).	8100
Пенная склеротерапия варикозно-расширенных вен в пределах всей нижней конечности.	27850
Пенная склеротерапия варикозно-расширенных вен в пределах голени или бедра.	14400
Пенная склеротерапия и микросклеротерапия ретикулярных вен и телеангиоэктазий в пределах всей нижней конечности	17850
Пенная склеротерапия и микросклеротерапия ретикулярных вен и телеангиоэктазий в пределах всей нижней конечности после: ЭХО – склеротерапии, РЧА, ЭВЛК, операции.	10700
Перевязка единичных перфорантных вен, включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).	10500
Комбинированная флебэктомия в бассейне малой подкожной вены	33600
Кросэктомия	32400
Местная анестезия (1 зона)	600
Минифлебэктомия	27500
Некрэктомия 5 кв см	11200
Операция Троянова-Тренделенбурга	34000
Перевязка перфорантной вены, 1 шт	6400
Перевязка притоков	2400
Применениме раневых покрытий (Бранолид, Атравман и т.д.) , 1 шт	250
Склеротерапия 1 участка 3 кв см или 1 ретикулярной вены	4800
УЗДГ вен н/конечностей	3000
Удаление сосудистых сеток, за кв.см.	600
Удаление артериовенозной мальформации конечности	16000

Что такое тромбофилия

Это болезнь, связанная со свертываемостью крови вследствие чего в сосудах образовываются кровяные сгустки, именуемые тромбами. Появление тромбов возможно при сильных физических нагрузках, в послеоперационный период, перенесения травм, во время беременности.

Тромбозы влекут за собой большое количество последствий, среди которых следует отметить:

• возникновение сгустков крови в глубоких венах;
• инфаркт миокарда;
• почечная недостаточность;
• возникновение инсультов;
• поражение тромбами артерии легких.

Подобные заболевания очень часто приводят к смертному исходу.

Тромбофилия очень распространенное заболевание, которое поражает около сорока процентов всего населения планеты. Рост данного заболевания объясняется тем, что население быстро стареет или люди имеют множество хронических заболеваний и при этом не относятся со всей серьезностью к своему здоровью.

Возникновение тромбов в сосудах значительно влияет на общее состояние здоровья человека. В частности нарушается кровяное течение, что приводит к возникновению ишемической болезни, при закупорке коронарных сосудов возникает инфаркт миокарда. Закупоренные сосуды конечностей, могут привести к омертвению тканей и соответственно к ампутации.

Заболеть тромфолией есть все шансы у тех людей, у которых в роду были случаи образования тромбов, имели болезни связанные с сосудами и так же люди, болеющие на рак. Так же возникновение данного заболевания возможно у тех, кто перенес инсульт или инфаркт, были проведены оперативные вмешательства, ведут пассивный образ жизни, страдают ожирением.

Заболевание, что именуется тромбофолией, имеет две основные группы:

1. Болезнь, что возникает вследствие изменения структуры крови, в результате чего возникает сгущение крови, изменяется форма эритроцитов, происходит концентрация плазмы.

2. Ко второй группе относятся больные, которые имеют нарушения гемостаза, что связано с изменением свертываемости крови.

Независимо от вида заболевания, оно может быть как унаследованным, так и приобретенным.

Диагностирование тромбофолии проводится на основании рассказа больного и наличия результатов лабораторного исследования. Если у пациента тромбофлебит постоянно дает рецидив, это первый признак того, что у него уже развивается тромбофилия.

При лечении заболевания необходимо выбирать два направления. Первое на лечение самого заболевания, второе на выявление причины повторного возникновения тромбов в сосудах и на устранение этих причин.

При данном заболевании назначаются препараты, что разжиживают кровь, а так же рекомендуется применение терапии с помощью пиявок. Кроме этого применяется переливание крови, с использованием подготовленной свежемороженой плазмы крови.

Тем более, что для лечения отдельных случаев заболевания, при которых человеческая жизнь находится под угрозой, метод переливания крови становится единственным шансом на спасение человеческой жизни.

Для того, чтобы подобные болезни не возникали, лучше всего необходимо проводить профилактические меры: правильно питаться. Вести активный образ жизни и избегать сильных физических нагрузок.