Спинальная анестезия при пороке сердца

В статье рассмотрим последствия спинальной анестезии и отзывы.

Любые оперативные вмешательства и процедуры, которые вызывают боль, проводятся в современной медицине под наркозом. Разновидность анестезии определяется типом, длительностью операции, состоянием пациента в целом. Есть два вида обезболивания – общий наркоз и анестезия спинномозговая, при которой определенная область тела утрачивает чувствительность.

По отзывам, спинальная анестезия более предпочтительна в некоторых случаях.

Если во время операции нужно лишить нижнюю часть человеческого тела чувствительности, то делают спинномозговой наркоз. Сущность данного способа заключается во введении в определенную область около спинного мозга анестетика (в спину – поэтому данный метод стал называться именно так). Это субарахноидальное пространство, которое располагается между спинным мозгом и мозговой оболочкой, оно наполнено ликвором – спинномозговой жидкостью.

Через ликвор проходит огромное количество больших нервов, передачу или болевых сигналов в мозг необходимо заблокировать. Делается спинальная анестезия в зоне поясничного отдела, область ниже поясницы обезболивается. Анестезиологу следует пройти иглой к позвоночнику, связкам между позвонками, эпидуральному отделу и мозговой оболочке, затем ввести выбранный анестетик.

Имеются многочисленные отзывы о кесаревом сечении со спинальной анестезией.

Техника осуществления спинальной анестезии

Для проведения данного метода обезболивания пользуются особой (спинальной) иглой, очень тонкой, подобранным анестетиком и шприцем. Очень значимый момент – это правильное расположение тела пациента. Акцентируется внимание на этом при спинальном и эпидуральном обезболивании во избежание неправильных проколов.

Спинальная анестезия имеет следующую технику: в позвоночник наркоз делают в таком положении: пациент сидит (необходимо согнуть спину, подбородок прижать к груди, руки согнуть в локтях) или лежит на боку. Предпочтительнее сидячее положение, лучше просматривается спинальная область. Требуется полная неподвижность во избежание осложнений при проведении спинального наркоза. Перед проведением анестезии в спину специалист с помощью пальпации установит оптимальный участок для укола (это зона между третьим, четвертым и пятым позвонками).

Для предотвращения инфицирования либо заражения крови обрабатывают специальными препаратами место, где будет осуществляться субдуральная анестезия, требуется полная стерильность. Делается местное обезболивание в зоне введения спинальной иглы. Для данной процедуры игла отличается своей длиной (примерно тринадцать сантиметров) и небольшим диаметром (примерно один миллиметр), поэтому местная анестезия в некоторых случаях не делается. Вводится игла очень медленно, преодолевая все кожные слои, слой эпидермиса, твердую мембрану оболочки спинного мозга. Траектория иглы останавливается при входе в субарахноидальную полость, из нее вытаскивают мандрен (то есть проводник, который закрывает ее просвет). Если действие выполнено правильно, то ликвор вытекает из игловой канюли; вводится анестетик, извлекается игла, место введения прикрывается стерильными материалами.

Сразу после применения лекарства человек может почувствовать побочный эффект: покалывание в ногах, разлитие тепла (оно будет длиться еще некоторое время – естественное влияние обезболивания). В отличие от эпидуральной совершенное обезболивание при анестезии спинного мозга настает через десять минут, разновидность препарата определяет время функционирования анестезии, зависит от периода продолжительности вмешательства.

Средства для спинальной анестезии

Адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект); в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при проведении кесарева сечения

Такая операция, как кесарево сечение, – это извлечение малыша с отделением плаценты вручную. Обязательно обезболивание пациентки. Спинальная анестезия при кесаревом сечении позволяет исключить вероятность влияния препарата на ребенка. В первый раз при кесаревом сечении спинальный наркоз был использован Крайсом в 1900 году. Эпидуральный и спинальный наркоз применяются почти везде, когда нет каких-либо противопоказаний. По отзывам, кесарево со спинальной анестезией абсолютно безболезненно.

Отличие от эпидуральной анестезии

Укол делается при нейроаксиальном наркозе разовый (в чем главное отличие от эпидуральной методики, при которой катетер вставляется для ввода лекарства). Противопоказания к применению такого метода следующие: сниженная степень тромбоцитов в составе крови, плохая кровяная свертываемость, нарушение ритма сердца, инфекционные процессы в зоне введения препарата. Быстро происходит восстановление. Отличия и основное преимущество, если сравнивать с наркозом общим, – чрезвычайно низкая вероятность появления опасных осложнений для матери и ребенка, относительно небольшая кровопотеря.

С отзывами о последствиях спинальной анестезии при кесаревом сечении следует ознакомиться заранее.

Во время родов

Наиболее распространенный способ обезболивания родов – это спинальная анестезия. Ее главное предназначение – ликвидация боли во время родовой деятельности, создание безопасности и комфорта ребенку и роженице. Препарат вводят в зону поясницы, подавляя болевой синдром. При этом время рассчитывается таким образом, чтобы эффект средства снизился к периоду потуг, единственное исключение – высокая степень близорукости у женщины и пороки сердца. Люмбальный наркоз желательно делать:

если женщина психологически не готова к родам;
если крупный плод;
при рождении первого ребенка;
при преждевременных родах;
для стимуляции: когда родовая деятельность отсутствует после отхода околоплодных вод.

По отзывам, спинальная анестезия при родах просто незаменима. Весь процесс проходит намного легче благодаря ей.

Противопоказания спинальной анестезии

У спинальной анестезии разнообразные противопоказания, их можно разделить на два типа: относительные и абсолютные. В число относительных противопоказаний входят:

экстренные ситуации, когда нет времени для проведения требуемых подготовительных процедур с больным;
неустойчивое настроение пациента (лабильность);
аномальные дефекты позвоночного строения;
пороки развития малыша или гибель плода;
высокое давление внутри черепа;
вероятность появления кровотечения, а также неопределенное время оперативного вмешательства;
гипоксия, патологии центральной нервной системы.

Абсолютными противопоказаниями у такого типа обезболивания являются:

категорическое нежелание пациента;
аллергическая реакция на анестетики;
отсутствие реанимационных условий и недостаточное освещение;
инфекции кожи: менингит, герпес, сепсис;
внутричерепная гипертензия.

Отзывы о спинальной анестезии рассмотрим ниже, а пока рассмотрим ее последствия.

Последствия анестезии

Подобно любому другому наркозу, спинальная анестезия имеет ряд естественных последствий. Наиболее масштабное исследование их проводилось во Франции в течение пяти месяцев. Анализировались осложнения и результаты спинальной анестезии свыше, чем у 40 тысяч человек. Количество значительных осложнений следующее: 0,01% – летальный исход (от общего количества – 6 человек); 0 – судороги; 0,06 – асистолия (26); 0,06 – травма спинного мозга или корешков (24); 0,01 – синдром конского хвоста (5); 0,05 – радикулопатия (19).

Также отрицательными последствиями становятся:

Замедление ритма сердца, способное привести к остановке, если не принять меры.
Брадикардия.
Повышение давления внутри черепа.
Гематома на спине.
Задержка мочеиспускания (преимущественно у мужчин).
Тошнота.
Головные боли после спинальной анестезии. По отзывам, это самое распространенное осложнение.

Данный наркоз применяется очень часто. Узнаем, что говорят о нем пациенты.

Отзывы о спинальной анестезии

Для ее проведения требуется профессиональный и опытный врач. Отзывы о спинальной анестезии имеются в большом количестве.

Пациентам нравится то, что от такого наркоза нет тяжелого воздействия на организм. Многие люди переносят его очень легко. При этом оказывается меньшее воздействие на головной мозг. Радует и то, что во время операции можно быть в сознании, роды можно частично видеть. Восстановление после операции проходит быстрее по сравнению с общим наркозом.

Имеются и негативные мнения. В особенности, такие отзывы оставляют женщины, которым применяли такую анестезию в процессе естественных родов. Пациентки отмечают существенное замедление схваток.

К минусам также относят то, что нельзя садиться и вставать сутки, наблюдаются боли в спине, психологический шок, тяжелый период после анестезии, сильные головные боли, рвота и тошнота.

Оценка периоперационного риска

оптимизация консервативных методов лечения и лекарственной терапии в периоперационном периоде;
хирургическое лечение коронарной и клапанной патологии сердца перед операцией;
ведение послеоперационного периода в условиях отделений интенсивной терапии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

повышение уровня адреналина и прочих катехоламинов в результате вмешательства, что сопровождается тахикардией, коронарной вазоконстрикцией и снижением эластичности тромбоцитов
повышение коагуляционных свойств крови, что повышает риск тромбообразования.

Основным требованием к общей анестезии у больных ИБС является исключение тахикардии и значительных колебаний артериального давления, поскольку как гипо-, так и гипертензия нарушают баланс между доставкой и потребностью в кислороде.

Ниже основные тактические моменты представлены в контексте различных этапов анестезии.

Цель обследования заключается в оценке тяжести заболевания и степени дисфункции миокарда. На тяжесть заболевания указывает способность пациента переносить физическую нагрузку (функциональный резерв) и частота приступов стенокардии. Для пациентов, хорошо переносящих физическую нагрузку, не кардиальные вмешательства обычно безопасны даже в случае наличия факторов риска малой или промежуточной значимости (Таблица 1).
Пациент может уже получать терапию по поводу стенокардии или гипертензии. К обычно принимаемым препаратам относятся бета-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция. Применение вышеперечисленных средств защищает от нежелательных гемодинамических эффектов, сопровождающих вмешательство, и должно быть продолжено на протяжении всего периоперационного периода. Следует учитывать, что общая анестезия может усугубить гипотензивный эффект этих лекарственных средств.
Электрокардиография может выявить изменения, связанные с перенесенным ОИМ, например, наличие зубца Q или депрессию сегмента ST, что может вызывать подозрение на наличие ишемии. Однако, снятая в покое ЭКГ не имеет каких либо отклонений у 50% страдающих ИБС пациентов, а следовательно не позволяет исключить наличие тяжелых форм данного заболевания. Также ЭКГ позволяет выявить нарушения проведения, гипертрофию желудочков, а также нарушения ритма, например, мерцательную аритмию.
Анемия хорошо переносится большинством практически здоровых пациентов, но может привести к критическому снижению доставки кислорода к миокарду у больных, страдающих ИБС. В последнем случае рекомендуемым уровнем гематокрита является 30% и более.
К прочим обследованиям, которые могут быть выполнены для создания полной клинической картины, но доступны не во всех лечебных учреждениях, относятся:
- Снятия ЭКГ в условиях физической нагрузки (тредмил-тест), что позволяет создать условия для повышения потребности миокарда в кислороде и возникновения признаков ишемии (депрессия ST)
- Пациенты, неспособные выполнить нагрузочные тесты могут быть подвергнуты фармакологической пробе, при которой используются препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде, а зоны ишемии выявляются при помощи радиоизотопного сканирования,
- Эхокардиография может выявить нарушения подвижности стенки желудочка, что является чувствительным маркером ишемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность подразумевает несоответствие насосной функции сердца потребностям тканей в кровотоке. Распространенность данной патологии среди населения составляет 1-2%, достигает 10% в возрастной группе старше 75 лет и сопровождается повышением уровня смертности во время анестезии. Наиболее частой причиной СН является ИБС. К прочим причинам относятся гипертензия, заболевания клапанного аппарата сердца и кардиомиопатии. Треть из не получающих соответствующее лечение пациентов с фракцией выброса менее 40% умирают в течение 1 года.

СН характеризуется снижением сердечного выброса, что обусловлено падением ударного объема при том же значении конечно-диастолического объема левого желудочка, как и в случае здорового сердца. Закон Старлинга демонстрирует связь между конечно-диастолическим объемом желудочка и ударным объемом (рисунок 1). Поскольку в условиях СН сердце имеет ограниченную возможность наращивания ударного объема, единственным остающимся вариантом ответа на повышение преднагрузки является увеличение ЧСС, которое, всвою очередь, может привести к развитию ишемии. Кроме того, высокое конечно-диастолическое давление в желудочках создает условия для снижения кровотока в эндокарде.

Кривые A и B иллюстрируют повышение сердечного выброса в ответ на повышение конечно-диастолического объема желудочков (преднагрузка) здорового сердца. Обратите внимание, что на фоне повышения сократимости сердечный выброс повышается при неизменном значении конечно-диастолического объема.

Цель обследования - оценить тяжесть заболевания и сократительную способность миокарда. Ограничение переносимости нагрузки, ортопноэ, пароксизмы ночной одышки являются индикаторами тяжести СН. Фармакотерапия может включать применение ингибиторов АПФ, диуретиков и нитратов. У некоторых больных, страдающих легкими или умеренными по тяжести формами СН, с целью контроля ЧСС могут быть использованы кардиоселективные бета-блокаторы, что, однако, сопровождается риском блокады остаточной симпатической активности, поддерживающей сократимость пораженного миокарда. Полезную информацию может дать ЭКГ (выявление признаков ишемии), рентгенография грудной клетки и при возможности эхокардиография, которая позволяет оценить фракцию выброса. Последний показатель представляет собой часть конечно-диастолического объема крови, изгоняемую из левого желудочка во время его систолы: падение его ниже 30% указывает на тяжелую сердечную недостаточность.

Безопасность проведения анестезии у страдающего СН пациента основана на следующих принципах:

Оптимизация заполнения желудочков - преднагрузка может быть снижена как диуретиками, так и нитратами. Во время операции можно мониторировать ЦВД и давление в легочной артерии. Трансэзофагеальная доплерография является ценным инструментом визуализации тотальной производительности сердца.
Поддержание сократимости миокарда - для противодействия кардиодепрессивному эффекту анестетиков, в частности, могут потребоваться инотропные препараты.
Снижение постнагрузки посредством вазодилатации, которая, например, может являться следствием спинальной или эпидуральной анестезии. Подобный эффект не только снижает работу миокарда, но и способствует поддержанию сердечного выброса. Однако, положительные стороны подобного подхода ограничены риском развития системной гипотензии, которая приводит к падению кровотока в таких жизненно важных органах, как головной мозг и почки.

Заболевания клапанного аппарата сердца

Заболевания клапанного аппарата сердца обычно касаются его левых отделов. В отношении тактики анестезии здесь также, как и в случае ИБС, основное значение имеют меры, направленные на обеспечение максимальной стабильности гемодинамики. При проведении определенных вмешательств общепринятым является использование у этой группы больных антибиотиков, что связано с необходимостью профилактики бактериального эндокардита.

Стоматологические вмешательства без анестезии или в условиях местного обезболивания:

Пациентам, которым в течение последнего месяца антибиотик группы пенициллинов назначался не более одного раза, в том числе на фоне протезированного клапана (но не в случае эндокардита) назначается амоксициллин 3 г перорально за 1 час до процедуры; дети до 5 лет - 1/4 взрослой дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.
Пациентам, имеющим аллергию на пенициллиновые антибиотики или в случае многократного их применения в течение последнего месяца - клиндамицин перорально 600 мг за 1 час до процедуры; дети до 5 лет клиндамицин 150 мг или азитромицин 200 мг; 5-10 лет - клиндамицин 300 мг или азитромицин 300 мг.
У пациентов с эндокардитом применяется амоксициллин + гентамицин как и в случае общей анестезии.

Стоматологические вмешательства в условиях общей анестезии:

1. Общая группа риска (включая пациентов, которым в течение последнего месяца антибиотик группы пенициллинов назначался не более одного раза):

амоксициллин 1 г в/в во время индукции, спустя 6 часов амоксициллин 500 мг перорально; дети до 5 лет - 1/4 дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы, или:
амоксициллин перорально 3 г за 4 часа до индукции, затем 3 г по окончанию вмешательства, как можно раньше; ДЕТИ до 5 лет - 1/4 дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.

2. Группа особого риска (пациенты с протезированными клапанами или бактериальным эндокардитом) амоксициллин 1 г в/в + гентамицин 120 мг в/в во время индукции, спустя 6 часов амоксициллин 500 мг перорально; ДЕТИ до 5 лет амоксициллин -1/4 взрослой дозы, гентамицин 2 мг/кг; 5-10 лет - амоксициллин 1/2 взрослой дозы, гентамицин 2 мг/кг.

3. Пациенты с непереносимостью пенициллиновых антибиотиков или в случае многократного применения пенициллина в течение последнего месяца:

ванкомицин в/в 1 г (вводить капельно, не быстрее чем за 100 минут), затем гентамицин в/в 120 мг во время индукции или за 15 минут до начала вмешательства; дети до 10 лет ванкомицин 20 мг/кг, гентамицин 2 мг/кг, или:
тейкопланин 400 мг + гентамицин 120 мг во время индукции или за 15 минут до вмешательства; дети до 14 лет - тейкопланин 6 мг/кг, гентамицин 2мг/кг, или:
клиндамицин 300 мг в/в минимум за 10 минут одновременно с индукцией или за 15 минут до вмешательства, затем перорально или клиндамицин 150 мг перорально через 6 часов; дети до 5 лет -1/4 взрослой дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.

Вмешательства на верхних дыхательных путях: как при стоматологических процедурах; при болезненности глотания антибиотики после операции могут вводиться парентерально.

Вмешательства в области мочеполовых органов: как в случае группы особого риска при стоматологических вмешательствах в условиях общей анестезии, клиндамицин не назначается, см. выше. При инфицировании мочи должны также назначаться антибиотики, к которым чувствительна выделенная флора.

Вмешательства в акушерстве, гинекологии, абдоминальные вмешательства: (профилактика необходима только для пациентов с протезированными клапанами или в случае исходного наличия бактериального эндокардита) также как при вмешательствах в мочеполовой сфере.

Больные с симптоматическими формами клапанной патологии, связанной с регургитацией (недостаточность), обычно лучше переносят послеоперационный период, чем пациенты со стенотическими нарушениями. В последнем случае перед операцией может потребоваться корригирующее вмешательство, например, вальвулотомия.

При сужении аортального клапана возникает обструкция оттока крови из левого желудочка, что приводит к его компенсаторной гипертрофии. Происходящие изменения сопровождаются падением комплайнса левого желудочка, что выражается в снижении подвижности его стенок при постоянном конечно-диастолическом давлении. Закономерным следствием фиксированного низкого сердечного выброса является неспособность сердца к компенсации системной вазодилатации. Рост конечно-диастолического давления в левом желудочке ведет также к снижению коронарного кровотока. Наряду с гипертрофией ЛЖ может развиваться его дилатация, что ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса. Аортальный стеноз может быть следствием ревматического процесса, при этом он нередко сочетается с поражениями митрального клапана. Эта патология может носить врожденный характер с появлением симптомов в среднем возрасте или возникает на фоне дегенеративного кальциноза у пожилых.

Признаки аортального стеноза обычно возникают при снижении площади клапана менее 1 см 2 (в норме 2-3 см 2 ) и включают стенокардию, синкопальные состояния при физической нагрузке, а также признаки сердечной недостаточности (удушье, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка). При контроле ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка и нагрузка на левые отделы сердце. Эхокардиография позволяет оценить градиент давления между левым желудочком и луковицей аорты, а также сократимость левого желудочка.

Анестезия при нецианотических врожденных пороках .

Анестезия при цианотических пороках

Центральный цианоз возникает, когда концентрация ненасыщенного гемоглобина в артериальной крови составляет 5 г/л. При беременности анемия с разведением может маскировать этот симптом. При центральном цианозе смерть плода наступает в 50% случаев. Прогрессия или декомпенсация заболевания, обусловленные физиологическими изменениями при беременности, становятся очевидными, когда возникает застойная сердечная недостаточность, наступают преждевременные роды, имеет место низкий вес новорожденного, а иногда внезапно начинается аритмия. Усиление уже имеющегося цианоза вызвано снижением кровотока в легочной артерии вследствие падения резистентности системных сосудов, снижения функции правого желудочка (например, при тетраде Фалло, стенозе трехстворчатого клапана), повышенной потребности в кислороде и увеличении сброса крови справа налево. Для улучшения функции правого желудочка анестезиолог имеет ограниченные возможности. При некоторых состояниях можно осуществить такое вмешательство, как баллонная пластика клапанов. При анестезии имеется значительный риск смерти женщины. Во время ведения родов необходимо сравнить риск ухудшения гемодинамики роженицы при десимпатизации и при вентиляции легких под положительным давлением. С успехом применяются и общая, и регионарная анестезия. Очевидных преимуществ одного способа перед другим нет, но в настоящее время имеется тенденция по возможности проводить регионарную анестезию. Следует избегать системной вазодилатации, так как это увеличивает сброс крови справа налево, снижает насыщение крови кислородом и может вызвать падение давления.

Легочная гипертензия и синдром Эйзенменгера

Синдром Эйзенменгера возникает тогда, когда легочная гипертензия, развивающаяся вследствие сброса крови слева направо, например, при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП), и высокого сопротивления легочных сосудов, реверсирует шунт, вызывая цианоз. В таких случаях главными принципами анестезии являются снижение сопротивления легочных сосудов, сохранение сердечного выброса и поддержание системного сосудистого сопротивления. При хирургическом родоразрешении традиционно рекомендуется общая анестезия, так как при этом можно предупредить нестабильность гемодинамики и осуществлять оптимальную вентиляцию легких. Однако имеются сообщения об успешном применении регионарной анестезии, как спинальной, так и эпидуральной, с разумным использованием эфедрина для того, чтобы уменьшить эффект десимпатизации. У пациенток с легочной гипертензией с успехом применялись легочные вазодилататоры (оксид азота и простациклин), при этом состояние плода не ухудшалось. Легочные катетеры не нужны, если имеется сообщение между большим и малым кругами кровообращения, выравнивающими давление. Насыщение кислородом обратно пропорционально сопротивлению легочных сосудов. Необходимо учесть риск разрыва легочной артерии и возникновения аритмии при решении вопроса о мониторинге сопротивления легочных сосудов. Смерть рожениц, в первую . очередь, обусловлена гемодинамической нестабильностью, а не анестезией, и случается в течение нескольких дней после родов.

Пороки клапанов

Аортальная и митральная регургитация
Эти пороки обычно хорошо переносятся при беременности. Так как центральное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах во время беременности повышается, а системное сосудистое сопротивление снижается, и степень регургитации уменьшается. Этот сосудорасширяющий эффект является вторичным по отношению к дилатации сосудистого русла плаценты, которая усиливается по мере развития беременности. Родоразрешение обычно вагинальное под эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Женщин просят не тужиться, так как лучше избегать транзиторного повышения системного сосудистого сопротивления. Эпидуральная анестезия должна быть надежной, любые очаговые блоки необходимо рассмотреть до второго периода родов. Мониторинг артериального и центрального венозного давления может быть полезным только у женщины с наличием симптоматики. Нужно добиваться оптимального снижения преднагрузки и постнагрузки и нормальной или несколько повышенной частоты сердечных сокращений.

Митральный стеноз
В развитых странах заболеваемость митральным стенозом снижается. Ведение беременных с выраженной симптоматикой включает интенсивное лечение фибрилляции предсердий и антитромботическую терапию, при которой показан гепарин. Показаниями для неотложного вмешательства могут быть стойкая сердечная недостаточность или гемофтиз.
Баллонная пластика клапанов хорошо переносится и показана при беременности, если давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛ К) внезапно повышается, а анатомия позволяет осуществить процедуру. Целью анестезии является поддержание давления заклинивания на уровне 20 мм рт. ст. или ниже, что создает оптимальную преднагрузку и сохраняет медленный сердечный ритм. У большинства пациенток имеется синусовый ритм, и хороший эффект дают β-блокаторы. Регионарная анестезия безопасна при мониторинге, осуществляемом с помощью артериального катетера. Учащение ритма, быстрое изменение системного сосудистого сопротивления (ССС) и повышение центрального венозного давления заставляют избегать потуг во время вагинального родоразрешения, поэтому показано тщательное титрование дозы при люмбальной эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с обычными предосторожностями в отношении терапии антикоагулянтами и изменений ССС. Если пациентки относятся к III или IV функциональному классу, по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), они плохо переносят кровопотерю. Разумным выбором в таких случаях является плановое кесарево сечение.
При хирургическом родоразрешении ключевым моментом является положение пациентки. Очень высокая позиция Тренделенберга повышает давление в левом желудочке, а возвышенное положение головы снижает венозный возврат. Катетеры для легочной артерии с баллонным наконечником используются редко. Применение метегрина1 требует тщательного обдумывания, так как он повышает ССС, а окситоцин следует применять с осторожностью из-за его действия на ССС и ДЗЛ К и тенденции вызывать рефлекторную тахикардию. Пациентки с митральным стенозом могут быть под действием (3-блокаторов, поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться осторожно из-за возможной гипотензии. Очень важно поддерживать синусовый ритм. Дигоксин и дилтиазем хорошо переносятся при беременности. Блокаторы кальциевых каналов вызывают атонию матки. Этот эффект преодолевается внутривенным введением хлорида кальция. Скорость введения нужно тщательно контролировать во избежание гипертензии.

Стеноз аорты
Это редкое состояние при беременности, так как у большинства пациенток проведена либо замена аортального клапана, либо баллонная вальвулопластика. Однако при тяжелом стенозе женщина может не перенести беременность. В результате гипертрофии желудочков возможно возникновение суб-эндокардиальной ишемии и аритмии, если падает ССС. Необходим тщательный мониторинг признаков водного истощения и гипотензии с использованием канюль для центральных вен и артерий. Быстрое внутривенное введение окситоцина может вызвать значительную гипотензию. Ведение родов под регионарной или общей анестезией дает хорошие результаты. Комбинированная спинально-эпидуральная техника позволяет лучше управлять анестезией, используя меньший объем анестетика. Интратекальные наркотики полезны для аналгезии, они вызывают более быстрый и глубокий блок и успешно применяются как при кесаревом сечении, так и при вагинальном родоразрешении. Для управления постнагрузкой хороший эффект дает фенилэфрин, который мало влияет на плод. Пациентки с тяжелым стенозом плохо переносят кровопотерю или тахикардию. Эту проблему необходимо учесть при планировании родоразрешения.

Искусственные клапаны

У пациенток с искусственными клапанами иногда имеются и другие структурные заболевания сердца, которые не всегда корректируются во время операции. Во время родов проблемы обычно возникают из-за нарушения функции желудочков, несоответствующих размеров клапанов (слишком больших или слишком маленьких) или из-за сопутствующих кардиологических аномалий. Важное значение имеет тип протеза. Биопротезы стали широко доступны с 1980 года. Их преимуществом является отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии до тех пор, пока у пациентки не возникнет фибрилляция предсердий, а недостатком — короткое существование у молодых пациентов. У большинства беременных пациенток, с которыми мы встречаемся в настоящее время, имеются биопротезы. Но и те, у которых установлены механические клапаны, могут иногда поступать в специализированные центры. Риск при наличии искусственных клапанов связан, в первую очередь, с инфекцией (эндокардит) и тромбоэмболией. Антикоагулянтная терапия часто трудна из-за состояния тромбофилии, вызванного беременностью. С учетом имеющегося заболевания сердца преимущества может иметь регионарная анестезия, однако имеется повышенный риск спинальной гематомы. Риск эндокардита предполагает профилактику антибиотиками. Введение антибиотиков должно достигать пика ко времени операции или родов.
При вагинальном родоразрешении низкомолекулярный гепарин нужно заменить на нефракционированный из-за его короткого действия и возможности инактивировать протамином в неотложных случаях. Инфузии гепарина прерывают в операционной перед проведением регионарной анестезии на период времени, необходимый для того, чтобы гепарин метаболизировался. После завершения регионарной анестезии в некоторых центрах возобновляют инфузию гепарина, но не путем болюсного введения. Инфузию прекращают перед вторым периодом родов. Механические клапаны по большей части защищены на 12-24 ч, так как антикоагуляция обеспечивает отсутствие источника тромбов. Таким пациенткам необходимо проводить родоразрешение быстро — с тем, чтобы возобновить антикоагуляцию. Часто применяют стимуляцию родов окситоцином, что сопровождается повышенной частотой оперативного родоразрсшения.

Кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия
Женщины с гипертрофической кардиомиопатией обычно хорошо переносят беременность, так как левый желудочек, по-видимому, хорошо адаптируется к новым условиям. Летальные случаи во время беременности редки, но описана внезапная смерть у пациентки, принимавшей верапамил, который следовало заменить β-блокатором, а сосудорасширяющих средств следовало избегать. Наибольшему риску подвержены пациентки с тяжелой диастолической дисфункцией при перегрузке жидкостью. Внезапный отек легких может случиться в третьем периоде родов в результате аутотрансфузии при сокращении матки. Ведение большинства таких пациенток включает применение (3-блокаторов для ограничения обструкции левого желудочка. Таких пациенток ведут так же, как пациенток со стенозом аорты, так как значительное снижение ССС (например, при спинальной анестезии и кровотечении) может быть связано с усилением обструкции.
Адекватное время заполнения во время диастолы важно для поддержания сердечного выброса, и тахикардии следует избегать. Выбор анестезии для таких пациенток зависит от степени обструкции и класса NYHA. Может быть показано кесарево сечение под общей анестезией. Классическим средством для таких пациенток является галотан, но во многих акушерских отделениях он не всегда доступен. По вызываемым сердечно-сосудистым эффектам подходит севофлуран, его можно использовать вместо галотана. Ключевым моментом является предупреждение снижения ССС и повышение сократимости гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Фенилэфрин применяют для поддержания перфузионного давления, однако в больших дозах он снижает плацентарную перфузию и поэтому общая анестезия должна проводиться с осторожностью. Хорошо переносится медленное введение разведенного окситоцина, можно также применять метегрин.

Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия редко встречается при беременности. Принципы анестезии те же, что при тампонаде сердца. Главной целью является поддержание сердечного выброса. Преднагрузку нужно тщательно отслеживать, а тахикардию лечить, чтобы увеличить время диастолического заполнения. Такие пациентки не переносят резкого падения ССС. Обычно тем, у кого почти подошло время срочных родов, рекомендуется хирургическое родоразрешение со сбалансированным общим анестетиком, а также мониторинг центрального венозного давления и артериальный катетер.

Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационную кардиомиопатию распознают по систолической дисфункции. Ее следует лечить как сердечную недостаточность. ДК редко встречается у беременных, так как беременность противопоказана, если только заболевание не протекает в очень легкой форме. Родовая кардиомиопатия является необъяснимой дилатационной кардиомиопатией, которая развивается в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов у прежде здоровой женщины. По имеющимся оценкам, заболеваемость составляет 1 на 4000 беременностей. Симптоматика у беременной часто скрытая и ДК можно спутать с обычной усталостью и одышкой, которые бывают в третьем триместре или при бессонных ночах после родов. Цель врачей — добиться максимальной зрелости плода с минимальным риском осложнений для матери. Это трудная задача, так как у многих пациенток может внезапно наступить декомпенсация, что затрудняет проведение неотложного кесарева сечения и последующее ведение, особенно при ишемии миокарда.
При акушерских катастрофах может понадобиться шунтирование или вспомогательный желудочковый аппарат. Иногда пациенткам с РК могут помочь стероиды, которые уменьшают воспаление, возникшее в результате вирусной инфекции или аутоиммунного процесса. Это дает добавочный шанс для созревания легких плода. Иногда даже пациентки с легкой степенью желудочковой недостаточности нуждаются в преждевременном родоразрешении. Кесарево сечение часто показано из-за болезни матери (индукция может быть продолжительной, а задержка жидкости плохо переносится). Таким пациенткам подходит регионарная анестезия. Если стимулируют вагинальные роды, пациентки не могут подвергаться приему Вальсальвы, а эпидуральная анестезия может существенно помочь в снижении постнагрузки. Гемабат и метегрин следует применять с большой осторожностью из-за повышения ССС, которое ухудшит функцию желудочков. Артериальный катетер полезен как при кесаревом сечении, так и при вагинальном родоразрешении. Ключевым.моментом для предупреждения желудочковой недостаточности является агрессивное ведение постнагрузки, но ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов нельзя применять пока не произойдут роды, затем можно рассчитывать на гидралазин и нитраты.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

Меры по снижению потребности в кислороде помогут при ведении беременных с ишемией и инфарктом. В зависимости от тяжести заболевания нужно планировать раннее.или неотложное родоразрешение. Анестезиологов привлекают для проведения седации при ангиографии, ангиопластике и стентировании или при шунтировании коронарных артерий. Седацию нужно проводить с осторожностью во избежание гипотензии и гиповентиляции. Если предполагается длительная процедура, больше подходит эндотрахеальная интубация и легкая общая анестезия (со смещением матки влево). В случае ухудшения функции сердца для оптимального сердечного выброса полезна баллонная контрапульсация. Ведение пациенток с аритмией может стать проблемой из-за неблагоприятного влияния на плод многих антиаритмических средств. Вероятнее всего потребуется родоразрешение в операционной под общей анестезией и при наличии всего необходимого для шунтирования. Послеоперационное ведение в кардиологическом отделении потребует применения фармакологических средств для лечения послеродового кровотечения, так как такие пациентки должны получать антикоагулянты и нитроглицерин, которые вызывают релаксацию матки.

Другие заболевания

Редкие случаи пороков клапанов легочной артерии, коарктации аорты, аневризмы аорты, синдрома Марфана и феохромоцитомы требуют вмешательства или операции во время беременности. Анестезиологическое ведение зависит от доминирующего заболевания сердца и от того, что необходимо сделать; может потребоваться гемодинамическая или эндокринная поддержка или защита патологически измененной аорты.

Классификация врожденных болезней сердца

Врожденные болезни сердца без шунта
Левосторонние пороки: стеноз аорты, коарктация аорты, митральный стеноз
Правосторонние пороки: стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, идиопатическая дилатация легочной артерии
Врожденные болезни сердца с шунтом
Сброс крови слева направо без цианоза
Открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
Аномалия легочного венозного дренажа с или без ДМПП
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Сброс крови справа налево с цианозом
Снижение кровотока в легких (давление в легочной артерии нормальное или сниженное)
ДМЖП и стеноз легочной артерии
Тетрада Фалло
ДМПП и стеноз легочной артерии
Повышение давления в легочной артерии
Большой открытый артериальный проток
Большой ДМЖП
Большой ДМПП
Цианотичные пороки с повышенным легочным кровотоком
Артериальный ствол (truncus arteriosus)
Транспозиция крупных сосудов

Читайте также: