Спинальная анестезия при кесаревом сечении шифман

А. Ф. Ткачуковский, Л. А. Иванченко, А. И. Курган.

Киевская городская клиническая больница № 1, Киевский центр репродуктивного здоров’я

Choice of a method of anesthesia at carrying out of emergency Cesarean section

A. F. Tkachukovskiy, L. A. Ivanchenko, A. I. Kurgan

Considering indications to emergency Cesarean section, classification of Cesarean section by degree of promptness of indications, indications and contraindications to this or that method of anesthesia. We have deduced accurate criteria for a choice of a method of anesthesia at emergency Cesarean section.

Keywords: emergency Cesarean section, an anesthesia method.

Вибір методу анестезії при проведенні ургентного кесаревого розтину.

А. Ф. Ткачуковскій, Л. А. Iванченко, О. І. Курган

Враховуючи показання до ургентного кесаревого розтину, класифікацію кесаревого розтину за ступеню ургентностI показань, показання та протипоказання щодо того чи іншого методу анестезії, ми вивели чіткі критерії для вибору методу анестезії при ургентному кесаревому розтині.

Ключові слова: ургентний кесарів розтин, метод анестезії.

Актуальность данного вопроса, к нашему большому сожалению, по-прежнему, очень высока. Далеко не всегда бригада, которая должна осуществить операцию кесарева сечения, имеет сходное мнение по вопросу выбора метода анестезии. И, зачастую, это приводит, мягко говоря, к нежелательным последствиям. Поэтому, в данной работе мы решили поставить все точки над “I”, исходя из основных постулатов акушерства и акушерской анестезиологии. Итак.

I) Плановым кесаревым сечением является операция, показания для проведения которой определены до разрешения беременности [4].

II) Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или плода [4]

III) Показания к экстренному кесаревому сечению [5]

1) Клинически узкий таз.

2) Центральное предлежание плаценты.

3) Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути.

4) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути.

5) Разрыв матки: угрожающий или начавшийся.

6) Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

7) Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм преэклампсии при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути.

8) Гипоксия плода, подтвержденная объективными методами, при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути.

9) Выпадение пульсирующих петель пуповины

10) Неправильное положение плода после излития околоплодных вод.

11) Высокое прямое стояние стреловидного шва.

12) Разгибательное вставление головы плода.

13) Состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде.

14) Гипоксия или тазовое предлежание плода при массе > 4000 г при сахарном диабете у роженицы.

IV) Классификация операций кесарева сечения по степени срочности показаний [1]

Степень срочности

Характеристика клинической ситуации

Экстренное кесарево сечение

Требуется немедленное спасение жизни матери и/или плода

Срочное кесарево сечение

Имеющиеся в настоящий момент нарушения у матери и плода не несут непосредственной угрозы для их жизни

Условно-плановое кесарево сечение

Существует необходимость в более раннем оперативном родоразрешении. Компромисс для отмены операции со стороны матери или плода отсутствует.

Плановое кесарево сечение

Имеется возможность назначить дату операции, удобную для пациентки и хирургов.

V) Оценка акушерской ситуации в контексте данной классификации дает возможность анестезиологу спокойно определиться с выбором метода обезболивания и прийти к следующим выводам:

- необходимо срочно начать проведение общей анестезии;

- есть время для проведения СА или введения необходимой дозы местного анестетика в эпидуральный катетер, уже установленный ранее для обезболивания родов.

VI) Анестезия при операции кесарева сечения должна соответствовать следующим требованиям:

- минимальное влияние на функцию жизненно важных органов и систем роженицы, плода и новорожденного;

- минимальная проницаемость анестетиков через плаценту;

- обеспечение адекватной интра- и послеоперационной анальгезии;

- сохранение механизмов ауторегуляции жизненно важных органов и систем у родильницы после извлечения плода;

- минимальное влияние анестетиков на тонус матки [1].

VII) Выбор метода анестезии осуществляет только врач-анестезиолог, адекватно оценив совместно с акушером-гинекологом клиническую ситуацию, показания к операции, степень ургентности и, при возможности, проинформировав пациентку о преимуществах и недостатках вида обезболивания, а также получив информированное согласие пациентки.

VIII) Кесарево сечение может быть выполнено под об­щей анестезией, регионарной (эпидуральной, спинальной или комбинированной эпидурально-спинальной) и местной инфильтрационной анестезией [3].

Минимальное время, необходимое для создания условий проведения операци кесарева сечения

Вид анестезии

Время, мин.

20-25 минут (при ранее проводимой эпидуральной анальгезии – 15-20 минут)

* Мы приводим собственный опыт идеальной ситуации, когда все получилось. Как правило, больше: указано в скобках [6].

IX) Преимущества регионарной анестезии [2,3]:

1) значительно ниже риск медикаментозной депрессии плода;

2) значительно ниже риск аспирации у матери;

3) мать присутствует при рождении своего ребенка;

4) существует возможность продленного обезболивания через эпидуральный катетер.

X) Преимущества общей анестезии [2,3]:

1) меньшая частота неудач по сравнению с регионарными методами;

2) быстрота и надёжность подготовки беременной к оперативному родоразрешению;

3) очень быстрая индукция анестезии;

4) надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции;

5) надёжный контроль за функцией дыхания и кровообращения, что особенно важно при массивной кровопотере;

6) менее выраженная артериальная гипотония;

7) изоляция и защита верхних дыхательных путей от попадания желудочного содержимого, возможность быстрого купирования судорожного синдрома;

8) более быстрая стабилизация гемодинамики при развитии синдрома аорто-кавальной компрессии [3].

XI) Основные недостатки общей анестезии: [2,3]

1) возможность аспирации;

2) возможность затруднений при интубации и вентиляции;

3) медикаментозная депрессия плода. Современные методики анестезии позволяют

уменьшить до минимума дозу препаратов, так что клинически значимой депрессии плода не возникает.

Если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода или больше 180 с от разреза матки до извлечения плода, то риск гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анестезии [2].

XII) Спинальная анестезия показана всегда, когда не противопоказана [6].

XIII) Противопоказания для проведения нейро-аксиальной анестезии при кесаревом сечении [1].

1. Отказ роженицы.
2. Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения осложнений (кислород, наркозный аппарат с собранным контуром, мешок Амбу, инфузионные растворы, средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий).
3. Выраженная гиповолемия и риск массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотоническое кровотечение и.т.д.).
4. Коагулопатия.
5. Лечение антикоагулянтами.
6. Сепсис.
7. Бактериемия.
8. Инфекция кожи в месте пункции и вокруг.
9. Аллергия к амидным местным анестетикам.

10. Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния, синдром слабости синусового узла, AV- блокада.

11. Выраженный дисстресс плода (выпадение пуповины, глубокая и/или длительная брадикардия).

1. Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.
2. Психоэмоциональная лабильность роженицы.
3. Периферическая нейропатия.
4. Демиелинизирующие заболевания ЦНС.
5. Психические заболевания у роженицы.
6. Низкий уровень интеллекта у роженицы (олигофрения и т.т.).
7. Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующую роженицу.
8. Значительная деформация позвоночника
9. Перенесенные ранее повреждения позвоночника

XIY) Исходя из собственного опыта, опыта наших коллег и, наконец, здравого смысла, учитывая приведенные выше классификации и следствия из них, мы пришли к выводам, которые сгруппировали в таблице и рекомендуем к использованию в своей работе акушерским анестезиологам и акушерам-гинекологам.

Выбор метода анестезии при проведении экстренного кесарева сечения

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется анестезиологом индивидуально для каждой роженицы и зависит от причины, приведшей к операции, от состояние самой беременной и плода, а также от вида операции: плановая или экстренная операции кесарева сечения.

При операции кесарева сечения возможно использование следующих методик анестезии:

1. Региональная анестезия (эпидуральная или спинальная). При таком методе обезболивается только нижняя половина туловища, включая место операции.
2. Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия в родах является одним из эффективных методов, однако технически сложнее, чем спинальная и требует наличия специального оборудования и определенной квалификации анестезиолога. Эпидуральную анестезию выполняют для обезболивания как при обычных родах, так и при кесаревом сечении.

Эпидуральную анестезию обычно выполняют, когда роженица сидит прямо или лежит на боку, свернувшись калачиком, чтобы анестезиолог получил оптимальный доступ к позвоночнику. Если пробная доза проходит успешно, то в перидуральном пространстве, обычно, оставляют катетер, через который по мере необходимости добавляется лекарство, доза которого варьируется по мере необходимости.

Показания для эпидуральной анестезии: гестоз - улучшает почечный и плацентарный кровоток; при патологии сердечно-сосудистой системы (снижает нагрузку на сердце и снижает риск осложнений), экстренное кесарево сечение с полным желудком и др.

Противопоказания для эпидуральной анестезии в родах не отличаются от общих противопоказаний: низкое артериальное давление, риск кровопотери, применение антикоагулянтов, воспалительные реакции в месте пункции, отказ пациентки, тяжелые деформации позвоночника, поражения центральной нервной системы.

Возможны осложнения при эпидуральной анестезии: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, аллергия и др.

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении

В большинстве случаев при проведении планового кесарева сечения анестезиологи выбирают спинальную анестезию. При этом роженица находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, ребенок рождается в хорошем состоянии. Спинальная анестезия также показана при экстренной необходимости осуществления кесарева сечения.

Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга.

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит на краю операционного стола, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед и она опирается локтями на колени. Процедура может выполняться и когда женщина лежит на левом боку с максимально согнутыми бедрами и коленями. В любом случае необходимо добиться максимального сгибания спины.

Небольшой участок спины обрабатывают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками вводится игла для спинальной анестезии. Через несколько минут после введения препарата наступает блокада нервных волокон в нижней части тела, роженица начинает ощущать тепло, постепенно возникает онемение, снижается чувствительность, расслабляются мышцы нижних конечностей, и хирург может начать операцию уже через 5-7 минут.

После окончания введения местного анестетка на место пункции накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется лейкопластырем. Роженице никогда не позволяют лежать на спине, так как в таком положении матка сдавливает полую вену, вызывая гипотонию (снижение артериального давления). Поэтому женщина лежит на боку, это достигается или наклоном операционного стола или вставкой валика под правый бок. Матка смещается немного влево и полая вена не сдавливается. Во время операции под спинальной анестезией роженицы дают маску с кислородом.

Как правило, при спинальной анестезии качество обезболивание настолько высокое, что женщина даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков или женщину переведут на общий наркоз.

В зависимости от выбранного препарата блокада может длиться от одного до трёх часов. После отхождения от наркоза возможны не очень приятные ощущения – сильный озноб.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

1. Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.
2. Качество обезболивания выше, чем при эпидуральной анестезии, реже возникает неполное обезболивание.
3. Спинальная анестезия технически проще, следовательно, снижает количество неудачных попыток и осложнений.
4. Меньшие дозы местных анестетиков в несколько раз сводит к нулю риск токсических реакций.
5. Отсутствует такое грозное осложнение при эпидуральной анестезии, как тотальный спинальный блок при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки.
6. Значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии.

Преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией при кесаревом сечении

1. Роженица находится в сознании при появлении на свет ребенка, может услышать первый крик малыша, взять его на руки, в некоторых роддомах разрешают приложить к груди сразу после обработки пуповины, что способствует более раннему появлению лактации и эффективному сокращению матки.
2. После общего наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых женщина может находиться в заторможенном (полусонном) состоянии, а после спинальной анестезии женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату, например, может сообщить по телефону радостное известие или заняться ребенком.
3. Смертность при спинальной анестезии в несколько раз ниже, чем при общем наркозе, так как нет проблем трудной интубации (введения в гортань через рот специальной трубки с целью устранения нарушения дыхания), полного желудка и т.п.

Противопоказания к спинальной анестезии

• Отказ пациента.
• Отсутствие условий, если нет под рукой средств для реанимации (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала).
• Кровопотеря, обезвоживание.
• Нарушение свертывания крови, в противном случае может развиться тяжелая гипотония.
• Лечение антикоагулянтами (гепарин, варфарин).
• Сепсис.
• Инфекция кожи в месте пункции.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Аллергическая реакция на местные анестетики.
• Брадикардия, нарушения сердечного ритма.
• Дистресс, гипоксия плода.
• Обострение герпетической инфекции.
• Заболевания центральной нервной системы

• Экстренность, отсутствие времени.
• Пороки развития плода, гибель плода.
• Пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.

Возможные осложнения при спинальной анестезии

После спинальной анестезии может возникать характерная головная боль, которая может усиливаться при вставании или при подъеме головы и уменьшаться при горизонтальном положении. Может появиться как в день операции, так и на второй или на третий день. Локализация боли может быть любой. В типичных случаях боль возникает в лобной области, переносице, над глазницами и в висках, реже - в других областях.

Боль в спине (в поясничном отделе позвоночника) после анестезии; проходит самостоятельно через несколько дней. Обычно не требуется даже аналгетиков.

Общая анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении общая анестезия проводится при наличии противопоказаний к региональной анестезии, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы у роженицы сохранялось сознание во время операции: когда есть угроза для жизни и требуется немедленная операция, поскольку общий наркоз действует быстрее, при подозрении на плотное прикрепление плаценты (если плаценту не удастся отделить вручную производят экстренное удаление матки, а удаление любого органа проводят только под общим наркозом), если местная анестезия не удается.

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве - аспирация желудочного содержимого (всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту).

Если предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут женщине внутривенно, и через несколько секунд она уснет. Как только ее мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание. При этом женщина находится в бессознательном состоянии и подключена к аппарату для искусственного дыхания. Во время операции контролируется проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма: измеряется артериальное давление и пульс.

Общий наркоз – метод обезболивания, который на сегодняшний день применяется только в самых экстренных случаях.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении, ПОШАГОВАЯ ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ, последствия, есть ли ОСЛОЖНЕНИЯ, болит ли голова, а также ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ и влияние на ребенка.

Всем привет!

Прошло 2 года, с тех пор, как я ощутила на себе прогресс современной медицины в виде спинальной анестезии при кесаревом сечении. Если бы в то время писал отзывы- написала бы сразу по свежим впечатлениям. Но опять же сейчас я могу рассказать точно, с холодным умом и про технику проведения, есть ли осложнения, болит ли голова, а также психологический аспект и влияние на ребенка.

Вообще перед родами я часто думала, что лучше- родить без боли/схваток/потуг с общим наркозом или самой, быть в сознании (во избежание лишней операции), но при этом дико мучиться…. Кто ж знал, что в моём случае совместятся оба варианта?

Беременность протекала в целом нормально. Если не считать четырёхмесячного токсикоза каждый день. А вот под конец беременности начались скитания по больницам: то угроза преждевременных родов на 35 неделе (легла на сохранение). На 38 неделе случился инсульт, срочно на скорой в областной центр, неврологическое отделение… долгая история. Конечно рожать самой меня не пустили. Но, к слову сказать- я и не рвалась.

Я и раньше то боялась сильной боли, а с инсультом рожать самой наверно- самоубийство.

Кесарево в моём случае не было экстренным, меня 2 недели лечили от последствий инсульта, потом перевели в роддом. Там я полежала в 3 отделениях (предродовое, затем интенсивная терапия и уже с ребенком- не помню как называется- наверно детское отделение). Теперь подробней о процедуре.

Что вообще такое

Спинальная (спинномозговая) анестезия является техникой регионарной анестезии. Регионарная анестезия выключает чувствительность, в том числе и болевое ощущение, в необходимых областях тела (регионах). В это время пациент находится в сознании и может наблюдать за происходящим.

Простым русским языком: делают укол в спину и вы не ощущаете тело ниже живота.

На тот момент я не была знакома с сайтом Айрек, поэтому отзывы не читала. Зато слушала рассказы подруг (один ужаснее другого). Кто то советовал выбрать (если будет необходимость) только общий наркоз- чтобы не видеть как будут резать. Кто то советовал рожать только самой. Кто то говорил, что спинальная анестезия- это ничуть не хуже других видов наркоза, но есть осложнения- головные боли. У меня от этих рассказов голова шла кругом. Но мне врачи предрекали естественные роды, поэтому о наркозах я не беспокоилась.

Когда случился инсульт, для меня было самым важным- побыстрей уже родить, надоело скитаться по больницам.

За несколько дней до плановой операции ко мне пришел добрый доктор- анестезиолог, для беседы. Он предложил мне спинальную анестезию, чтобы избежать лишнего наркоза. Обещал, что никто наживую резать меня не будет. Я согласилась. Теперь подробней.

Меня привезли в операционную, это наверно был для меня самый жуткий момент. Увидеть эти белые стены, яркий свет, люди в белых халатах с безразличными лицами. Мне стало не по себе.

Потом подошел мой добрый доктор (анестезиолог), он говорил таким мягким голосом, что мне как то сразу стало спокойней. Он объяснил, что нужно повернуться набок, ноги согнуть, голову подтянуть к коленям, и он сделает укол. Тут главное лежать и не дергаться- чтобы всё прошло правильно.

Я сделала как мне сказали. Конечно с животом это проблемно было. Ну уж как смогла.

Сам укол был… как обычный укол. Не было сильной боли. Просто укол.

Затем я легла на спину. Мне привязали руки. Вот это тоже кстати неприятный момент- с психологической точки зрения.

Медсестра подключила аппарат для измерения давления. Потом подключали что то ещё. Установили ширму перед носом. Я плохо помню это время. Но не потому что прошло 2 года. Просто у меня в такие волнительные моменты мозг словно отключается, наверно защитная реакция.

Потом пришла врач, которая непосредственно и делала операцию, она заместитель главного врача роддома. С ней я тоже познакомилась заранее. Замечательная женщина и настоящий профессионал. Была еще и другая врач. Они друг с другом о чем то переговаривалась, стоя уже возле моего живота. Я поняла только главный смысл- они делают гигиеническую обработку.

Кстати в это время со мной болтал анестезиолог- спрашивал как я себя ощущаю, чувствую ли я тепло в ногах, что мы ели вчера на ужин, на обед. Видимо, чтобы понять степень моей адекватности. Я безмерно ему благодарна, потому меня как то потрясывало от волнения, а разговор меня отвлекал.

Сейчас вспоминаю, и это так волнительно! А на тот момент мозг был словно в ступоре, я смогла только вяло улыбнуться.

Я очень рада, что была не под общим наркозом, и смогла увидеть такой волнующий момент- рождение моего малыша!

Мне его показали сразу. Потом унесли, помыли, одели шапочку, принесли, приложили к груди на минутку, снова унесли.

Затем врачи снова занялись своей работой, видимо зашивали. Ну а я уже была спокойна- главное малыш уже родился!

Операция закончилась также неожиданно как и началась. Сняли ширму- и меня повезли в палату интенсивной терапии (ПИТ)

В ПИТе меня положили на кровать, я была в полном сознании, нижнюю часть тела по-прежнему не ощущала. Мне было разрешено пить воду. У меня с собой было припасено несколько бутылок воды (врач сказал, что пить нужно больше).

К каждой девушке в палате была прикреплена медсестра (очень заботливые девочки). Медсестра сказала, что скоро чувствительность начнет восстанавливаться, нужно просто спокойно лежать, отдыхать и ждать. Когда начнутся болевые ощущения- нужно позвать медсестру и она сделает укол.

Первые часа 2 я лежала в некой полудрёме- это было очень приятное ощущение! Я чувствовала, что большого живота уже нет, мне так легко дышалось! Чуть позже начала восстанавливаться чувствительность ног. Это было постепенно, с кончиков пальцев и как то незаметно я стала ощущать ноги.

Конечно, начались и болевые ощущения в животе- в области шва. Мне сделали укол и сказали: нужно постепенно вставать. Катетер уже к тому времени убрали, так что в туалет пришлось идти самой. Было конечно очень больно. Каждый шаг давался с трудом. Шла по стеночке.

Болевые ощущения частично снимали уколами. Боль была только в области живота (шутка ли- всё внутри то разрезано). В спине болей не было. Головных болей тоже не было!

В конце дня меня перевели в обычную палату, в скором времени принесли малыша и это уже совсем другая история…

А по данной процедуре вот что хочу еще сказать. По прошествии 2 лет не было никаких болей: ни головных, ни спинных. Никаких неприятных ощущений от данного вида наркоза у меня не было. Конечно, я думаю- это заслуга врача- анестезиолога. Только профессионал может сделать укол так хорошо, в нужное место, чтобы не было последствий.

Еще хочу обратить внимание на важный

Быть в сознании во время операции- для кого то это кошмар и ужас, для кого то это наилучший вариант. Я отношусь ко второй категории. Для меня ужас- когда у меня полностью отключают сознание и я не знаю- что там вообще со мной делают. У меня был однажды общий наркоз, и мне было очень страшно, что я теряю контроль над ситуацией, а вдруг я не проснусь, а вдруг мне сделают что то не так…

А вот при спинальной анестезии я видела и слышала все вокруг, смогла увидеть ребенка сразу и была уверенна, что его потом случайно не перепутают (да, был у меня такой страх, насмотрелась фильмов).

Для кого то это жутковато- знать, что тебя режут, а ты в сознании. Но, друзья мои, не забывайте- чувствительности то нет, перед носом ширма. Я не задумывалась о том, что происходит за ширмой. Мне было важно- поскорей уже родить и поехать домой. Думайте и Вы об этом, уважаемые читатели!

Что еще немаловажно- на ребенка не оказывается никакого негативного влияния! Вот общий наркоз 100% попадает в кровь малыша. Конечно, кто то может усомниться в безопасности спинального обезболивания. Но я уверенна- всё равно это лучше, чем общий наркоз.

На моём личном примере скажу так: у меня молочку пришло на 3 сутки, через месяц нам все таки пришлось начать докорм смесью, но тут причина наверно во мне (у меня у самой выраженный дефицит веса, поэтому молока было маловато) . По шкале Апгар малышу поставили 8/9 баллов. В развитии он не отстает. Все нормально.

Итак, подведем итоги:

********* какие я вижу ПЛЮСЫ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ******

*отсутствие боли

*вы в сознании (для тех, кто боится потери контроля)

*нет побочек (тошноты, рвоты, болей головы)

*не оказывает влияние на ребенка

*вы сразу видите малыша

Я считаю спинальный наркоз великим достижением современной медицины. Конечно, есть люди, которым не повезло- если укол сделали не профессионально. Но не бывает ничего идеального, тем более в медицине. Каждому из нас в чём то везет, в чем то нет. Мне вот не повезло с инсультом, зато повезло с обезболиванием.

Сейчас спинальная анестезия становится всё более распространённой. Врачи учатся. Поэтому если вам предлагают такой метод- я думаю стоит соглашаться. От общего наркоза побочки точно есть- тошнота, рвота, ослабление памяти, поседение волос (да да- у меня резко пошла седина, когда мне сделали общий наркоз для удаления кисты- еще до беременности).

РЕЗЮМЕ: я рекомендую данный вид анестезии. И желаю всем здоровья!!

Отзывы о других испытанных медицинских процедурах:

Руководство по спинальной анестезии при кесаревом сечении для анестезиологов

A Guide to Spinal Anaesthesia for Caesarean Section
(John Oyston)

Почему именно спинальная анестезия для кесарева сечения?

Меня учили использовать общую или эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Прочитав статью Brownridge, я захотел попробовать спинальную анестезию, но эта техника была непопулярна. Беспокоили исторические медико-легальные проблемы, гипотензия и постпункционные головные боли. Я закончил свое обучение в Торонто в 1990 году, ни разу не увидев кесарева сечения под спинальной анестезией. Получив постоянное место работы, я решил освоить эту технику, чтобы иметь ее в запасе на случай “срочного кесарева сечения / трудной интубации”, с которым я предполагал когда-нибудь столкнуться. Я прочитал, что смог найти, затем научился делать блок. Это сработало лучше, чем я предполагал возможным. В сравнении с эпидуральной спинальная анестезия:

1. быстрее и, вероятно, дешевле ( Riley)
2. проще
3. менее болезненна
4. требует меньшие дозы анестетиков
5. вызывает более мощный блок!

Освоив технику и решив, что послеоперационное обезболивание интратекальным введением морфина также безопасно и эффективно, как и эпидуральным ( Chadwick) , я перевел почти все мои кесаревы сечения с сохранением сознания с эпидуральных на спинальные. Различие поразительно! Хирурги довольны, пациенты гораздо счастливее, и мои коллеги заимствовали мою технику. Ни один из нас не вернется к эпидуральной анестезии, и мы удивляемся, почему возвращение к спинальной анестезии при кесаревом сечении заняло столько времени.
Спинальная анестезия стала анестезией выбора для кесарева сечения в большинстве обучающих центров Канады. Однако, когда я делал обзор осенью 1994 года, 52% больниц Онтарио не использовали спинальную анестезию для кесарева сечения. Я надеюсь, что эта статья вдохновит большее количество анестезиологов использовать эту технику.
В число моих беспокойств раньше входило кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Я знал, что техника иногда может быть трудной, необходимая доза препарата может вызвать угрожающие жизни побочные эффекты, что качества блока часто едва хватает, особенно у беспокойных пациенток, которым в интересах плода относительно противопоказаны дополнительные внутривенные препараты. Теперь я с уверенностью применяю в таких случаях спинальную анестезию. Быстрый, легкий метод с использованием малых доз местных анестетиков надежно обеспечит отличный блок.

Должны быть следующие условия:

1. Пациентка хочет находиться в сознании
2. Отсутствуют стандартные противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии (местная инфекция, коагулопатия, некоторые виды тяжелой сердечной патологии, и т.д.)
3. Кесарево сечение не истинно экстренное.

На практике, если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, я продолжу работать с ним. Почти во всех других случаях выполняется спинальная анестезия. В большинстве “срочных” случаев есть достаточно времени, чтобы, с согласия хирурга, выполнить спинальную анестезию. Хотя это и спорно, Beilin показал, что 80-88% американских анестезиологов будут выполнять спинальную анестезию для “срочного” кесарева сечения. Обычно это занимает меньше времени, чем тщательная преоксигенация или полная подготовка хирурга.
Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. Нужно быть осторожнее с пациентками, имеющими пониженную толерантность к гипотензии (например, с преэклампсией, аортальным стенозом, синдромом Эйзенменгера). В этих ситуациях анестезиологическая техника должна быть подобрана к индивидуальному случаю, и многие решат, что если пациентка хочет находиться в сознании, медленная осторожная эпидуральная анестезия, возможно с инвазивным гемодинамическим мониторингом, предпочтительнее спинальной, поскольку дает больше контроля. Однако, Wallace показал, что комбинированная спинальная/эпидуральная техника безопасна при преэклампсии.

Подготовка пациентов

1. Обычное правило “ничего через рот”
2. Объяснение процедуры и согласие пациентки
3. Отсутствие седативной премедикации
4. Оральный антацид. Я использую цитрат натрия 30 мл per os , но режимы ранитидина и метоклопрамида per os или в/в могут быть лучше.
5. Хороший венозный доступ и преднагрузка жидкостью. Обычно в/в катетер №18, но если пациентка поступает в операционную без венозного доступа, я часто использую №16. Наверное, никакое количество жидкости не может предотвратить гипотензию во всех случаях, но преинфузия 500-1000 мл помогает ( Rout) . Больше не считается необходимым откладывать срочную операцию до выполнения преднагрузки.
6. Мониторинг: по меньшей мере манжетка для измерения АД и пульс-оксиметр во время блока. Поскольку провода ЭКГ мешают при выполнении манипуляции, я часто снимаю ЭКГ, затем отсоединяю монитор при выполнении блока и подключаю его снова.

Проверка: Убедитесь, что доступен работающий наркозный аппарат с приспособлением для вентиляции пациента кислородом, отсосом, набором для интубации и стандартными анестетиками и препаратами для реанимации.

Наберите эфедрин. Я набираю 10 мл шприц с 50 мг эфедрина на 10 мл физраствора.

Позиция. Я предпочитаю выполнять пункцию в положении сидя. Пациентка сидит, положив лодыжки на кровать с разведенными коленями и согнувшись вокруг подушки или обхватив руками колени.

Опытный помощник может быть очень полезен. Многие используют положение на боку, обычно на правом, поскольку пациентка будет наклонена влево в течение операции. Однако можно использовать и положение на левом боку. Inglis показал, что положение сидя позволяет выполнить пункцию быстрее и пациенткам требуется меньше эфедрина.

Приготовления. Я рекомендую стандартный способ обработки рук, если только это не занимает слишком много времени. Кожу обрабатывают повидоном йода и обкладывают, используя набор для спинальной анестезии ( Baxter Spinal Anesthesia Tray).

Препараты. Я использую 0,75% тяжелый бупивакаин 1,5 (11,25 мг) с 0,33 мг свободного от консервантов эпидурального морфина (1 мг на мл) в большей части случаев. Если рост пациентки меньше 5 футов 4 дюймов (152 см), я использую 1,25 мл бупивакаина с 0,25 мл морфина. Morgan описывает ряд альтернативных доз. Некоторые врачи используют более низкие дозы морфина, фентанил или суфентанил. Используйте иглу с фильтром для набора препарата.

Игла. Я использую иглу Whitacre 27G 3 ,5 дюйма (0,41 x 8,89 см). Возможно использование и меньших игл, “раздвигающих”, а не “разрезающих”. Иглу Sprotte 27G тоже можно использовать (Mayer) , но многие находят длинное отверстие, удаленное от кончика иглы неудобным. В большинстве отчетов говорится о низкой частоте постпункционной головной боли при использовании игл 25 G ; но из трех моих пациенток, которых я пунктировал иглой Whitacre 25G, все три имели умеренно выраженную постпункционную головную боль. Поэтому я начал использовать иглы 27 G и у меня больше не было проблем. Частота успеха составляет 98% при использовании этой иглы. Smith указывает частоту постпункционной головной боли 4% и отсутствие неудач при использовании игл 25 G , а при использовании игл 27G отсутствие постпунционной головных болей, но частоту неудач 8%.

Блок. Найдите промежуток L3-L4 (или на один выше или ниже, если он удобнее). Инфильтрируйте кожу 1% лидокаином. Я использую для этого иглу 21 G 3,8 см, а затем оставляю иглу на месте, используя ее в качестве интродьюсера. Это устраняет необходимость в лишнем проколе кожи. Используя эту иглу, двигайтесь по срединной линии и направляйте иглу немного в сторону головы пациентки (примерно 80-85 градусов к коже). Теперь возьмите спинальную иглу и введите ее через интродьюсер. Это легче сделать, если скользить иглой по самой нижней поверхности интродьюсера. Вводите иглу медленно и мягко. Тактильные ощущения минимальны, но более плотная желтая связка и чувство провала могут быть определены. При использовании вышеуказанных игл я обычно обнаруживаю СМЖ после того, как игла введена в интродьюсер на 2,5-3 дюйма. Редко необходимо аспирировать для получения СМЖ. Я присоединяю шприц, аспирирую 0,2 мл СМЖ, ввожу примерно половину дозы местного анестетика, потом опять аспирирую, ввожу остаток дозы и аспирирую вновь. Если аспирировать на какой-то из стадий не удается, я по крайней мере могу сказать сколько препарата попало в нужное пространство, что позволит мне ввести необходимый дефицит. Сразу после введения препарата, я укладываю пациентку на спину, с валиком под правым бедром.

Проверка блока. Если ввести нужный препарат в нужной дозе в нужное пространство, блок сработает. Поэтому проверка едва ли необходима, и я часто ее не провожу. Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу.
Я использую ватку, промоченную спиртом. Я спрашиваю пациентку, чувствует ли она холод на руке. Большинство отвечает положительно, но некоторые не могут сказать. Затем, я прикасаюсь к животу, начиная с паховой области и поднимаясь до уровня сосков по средне-ключичной линии, спрашивая пациентку, чувствует ли она холод. Если такового она не ощущает, я прикасаюсь к плечу. У большинства пациенток таким образом можно определить уровень блока. Если этот уровень достигает выше пупка через 5 минут, я слегка приподнимаю голову пациентки (все хирурги с которыми я работаю, используют разрез по Пфанненштилю). Этот метод неинвазивен и позволяет пациентке понять, что один вид чувствительности (температурная), может быть блокирован отдельно от другого (чувство прикосновения). Блок наступает быстрее, чем хирурги успевают помыться, переодеться и подготовить операционное поле. Большинство хирургов проверяют блок зажимом. Пациентки, как правило, не понимают, что это происходит.

Интраоперационное ведение. Пациентки получают кислород через носовые канюли до извлечения плода. Затем, если все стабильно, ингаляцию кислорода прекращают.
Гипотензия является частой проблемой. Иногда, я назначаю профилактически 10 мг эфедрина, а иногда добавляю 10 мг во флакон для в/в введения. Другие назначают эфедрин профилактически внутримышечно, но это менее контролируемый способ. При первых признаках тошноты, я ввожу 10 мг эфедрина в/в, не дожидаясь результатов измерения АД.
Лишь незначительная часть пациеток требует дополнительной седатации. Иногда, я ингалирую закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Особенно тревожным пациенткам может потребоваться в/в введение бензодиазепинов, но большинству достаточно эмоциональной потдержки для преодоления чувства дискомфорта, по крайней мере до извлечения ребенка. Дополнительного введения наркотических препаратов следует избегать, так как это увеличивает риск послеоперационного угнетения дыхания.

Вот стандартная форма.

(Место для фамилии пациентки и номера)

…..вводился морфин в эпидурально/спинальное пространство в дозе ….. в …..(время)

Следующие распоряжения действительны в течение 18 часов после болюсного введиня:

1. Оставаться в палате восстановления до …..(время).
2. Не вводить наркотические препараты в/м или в/в кроме случаев их назначения анестезиологом.
3. Тщательное наблюдение в течение 18 часов после болюсного введения за

А) Частотой дыхания.

Б) Сохранением венозного доступа.

В) Налоксон 0,4 мг должен быть доступен.

Если пациентка чрезмерно сонлива или частота дыхания меньше 10 в минуту:

Дать налоксон 0,1 мг ( ? ампулы) в/в
Повторять каждую минуту до достижения дозы 0,4 мг если необходимо
Вызвать анестезиолога

Для лечения зуда:

Бенадрил (дифенгидрамин) 50 мг внутримышечно или перорально.
Если это неэффективно, вводить налоксон 0,04 мг (1/10 ампулы) через каждые 10 минут (развести одну ампулу налоксона с 9 мл физиологического раствора)

Для лечения тошноты и рвоты:
Гравол (дименгидринат) 25 мг в/м или в/в каждые 15 минут (максимальная доза 100 мг).

При задержке мочи: вывести мочу катетером, который затем удалить.

Тиленол (ацетаминофен 300 мг с кодеином 30 мг) 1-2 таблетки раз в 4 часа.

Бенадрил 50 мг каждые 4 часа перорально в течение 24 часов.

Спинальная анестезия является прекрасным выбором при кесаревом сечении. Ее выполнение стало рутинным в канадских обучающих медицинских центрах и заслуживает более частого использования во всех больницах. Все анестезиологи, работающие в акушерстве должны уметь выполнять спинальную анестезию.