Спинальная анестезия при ампутации конечности

На голени блокаду выполняют из двух точек выше уровня повреждения. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно боковой поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Тугая инфильтрация мышечных футляров голени из переднего и заднего уколов делает операцию обнажения большеберцовой кости совершенно безболезненной. На сгибательном стороне здесь так же, как и на предплечии, рекомендуется делать инъекции, постепенна погружая иглу.

Для обнажения малоберцовом кости, кроме переднего и заднего уколов, требуется сделать еще инъекцию вместилища разгибательных и перонеальных мышц, так как малоберцовая кость скрыта глубоко в мышечном массиве. Для этого делают укол с латеральной стороны до малоберцовой кости и вводят здесь 75--100 смі раствора.

Хотелось посвятить отдельный раздел обезболиванию при ампутации нижних конечностей, поскольку методика представляет из себя по сути комбинацию инфильтрационной и футлярной анестезии.

Общие правила анестезии для ампутации конечностей таковы. После наложения жгута, несколько выше предполагаемого разреза кожи, через кожу производятся глубокие подапоневротические инъекции (там, где должен будет пройти разрез мышц). Они, как обычно, делаются из двух или трех точек, намечаемых маленькими кожными желвачками в таких местах конечностей, где произведенные через них глубокие уколы не грозили бы поранить на пути иглы крупные сосуды и нервы. На плече и бедре игла вводится до кости. Сюда, в глубину, со стороны каждого укола и вводится раствор под максимальным давлением до появления в этом месте некоторого вздутия. Раствор пропитывает под общим апоневрозом конечности все ткани, проходя во все межмышечные промежутки и проникая, таким образом, в футляры второго порядка, где он встречает нервы данного уровня конечности.

Рис. 4 показывает, как раствор, заполняющий ближайший к кости футляр, продавливается из него в межмышечные перегородки. Из этого рисунка должна быть понятна основная идея футлярной анестезии -- блокировать нерв раньше, чем пропитается раствором иннервируемый им орган.

При этих условиях нет надобности инфильтрировать конечность из большого количества уколов, как это делается при обычной технике "анестезии поперечного сечения конечности" (Кениг, Шаак и др.). Таким образом и здесь футлярная блокада конечности представляет собой как в принципиальном, так и в методическом отношении совершенно особый прием. Если ее сопоставить с двумя известными предложениями, из которых одно (Фар) связано с отысканием отдельных нервов иглой на разных уровнях конечности, а другое -- с множественными уколами мягких тканей с целью их пропитывания (Keниг, Шаак и др.), то, мы думаем, станет очевидным, что наше предложение является более простым и практичным.

После этого следует произвести блокирование кожной чувствительности, (ибо при глубоком пропитывании чувствительные нервы кожи и подкожной клетчатки остаются необработанными. Большие нервные стволы перед пересечением анестезируются отдельно (эндоневральной инъекцией).

Дальнейшее зависит от того, по какому способу предполагается сделать ампутацию.

При циркулярном способе нужно произвести «круговое пропитывание кожи и подкожной клетчатки несколько ниже сделанных для глубокой анестезии уколов, по месту предполагаемого разреза кожи, с таким расчетом, чтобы после ее рассечения и сокращения дальнейший разрез пришелся по краю сократившейся кожи (рис. 8-а) и прошел через область тугой глубокой инфильтрации или чуть ниже нее.

Рис. 6 Ампутация бедра. Второй момент анестезии после наполнения передних и задних фасциальных влагалищ бедра ); а) -- анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии будущего разреза; б) -- подфасциальная инъекция анестезирующего раствора по месту предполагаемого рассечения мышц

Рассечение мышц при ампутации бедра лучше производить постепенно, стараясь в задних отделах разреза обнажать седалищный нерв и, до того, как он будет перерезан, обработать его эндоневрально.

Если операция производится по лоскутному способу, то футлярная анестезия делается несколько выше основания предполагаемого лоскута в виде тугой подапоневротической инфильтрации всего поперечника конечности (подапоневротическая инфильтрация делается таким же образом, как это было только что описано для циркулярной ампутации); затем кожа и подкожная клетчатка обезболиваются, как обычно, по линии предполагаемого разреза. После сокращения кожи у основания лоскута с обеих сторон снова делаются подапоневротические инъекции, чтобы подкрепить глубокую анестезию. Наконец, из мягких тканей выкраиваются лоскуты.

На разном уровне верхней и нижней конечности требуется различное количество обезболивающего раствора: оно тем больше, чем выше делается ампутация. В особенности много раствора требует высокая ампутация бедра (350--500 смі). Но это количество раствора находится в тканях всего лишь 5--10 минут -- время, необходимое для кругового пропитывания кожи и подкожной клетчатки. После же рассечения тканей значительная часть раствора изливается наружу.

Спинальная анестезия и её мучительные последствия.

Когда мне делали операцию по пластике пупочной грыжи, я шла, будучи уверена, что мне сделают её под общим наркозом. Общего наркоза я боялась, так как у меня уже была операция по удалению аппендицита под общим наркозом, и отходила от него я очень долго и мучительно с рвотой и головокружениями.

И вот когда врач анестезиолог, выслушав мою историю о прошлом негативном опыте общего наркоза, предложила мне провести операцию под региональным наркозом - спинно-мозговым, я с дуру согласилась, не понимая на что я иду!

Беседовала я с анестезиологом непосредственно перед операцией, времени для поиска информации о том, что такое спинальная анестезия и куда она мне может вылезти, у меня не было, так что я согласилась, рассчитывая, что отходняки не будут такими жуткими, как после общего наркоза. О как же я ошибалась!

Уже на операционном столе меня начало немного трясти от страха. Сама обстановка внушала ужас, хотя я понимала, что операция не страшная, не предполагающая вмешательство во внутренние органы, пройдёт быстро и легко, но перспектива быть свидетелем собственной операции меня совсем не радовала. Я сказала анестезиологу, что передумала и хочу общий наркоз, на что она мне ответила, чтоб я не переживала, "присутствовать" я не буду, мне сделают медикаментозный сон.

Поставили катетер, подключили капельницу, и я заснула. Спинно-мозговую анестезию вводили мне уже спящей, так что все эти ужасы с проколом позвоночника я пропустила. Потом просто проснулась тут же на операционном столе. Я понимала, где нахожусь, была в полном сознании, ничего не болело, мне не тошнило, голова не кружилась. В общем, как будто я просто немного поспала и все. Меня переложили на каталку и отвезли в палату.

И тут я осознала свою беспомощность. Это было очень страшно. Я не могла пошевелить ногами. Все тело ниже пояса было парализовано. Врач сказала, что анестезия полностью пройдёт часов через 8. Эти 8 часов были настоящей пыткой. Я считала минуты, постоянно пытаясь пошевелить ногами и дотрагиваясь к ним, чтоб понять, возвращается ли чувствительность. Меня стали одолевать страшные мысли о том, что во время введения анестезии мне могли попасть в нерв или куда-то там ещё и что я могу остаться парализованной на всю жизнь. В общем, с моей мнительностью эти несколько часов показались мне вечностью. Отходить анестезия начала постепенно - сверху вниз. Сперва вернулась чувствительность в животе, в тазу, потом в коленях, ступни оставались занемевшими.

Через 8 часов онемение прошло почти полностью, кроме ступней, они по-прежнему были онемевшими и жутко болели. Я не знала куда деть ноги. Был уже вечер, но заснуть я не могла из-за болей в ступнях. Мне поставили обезболивающий укол и я уснула.

Утром онемение в ступнях не прошло. Я сказала об этом врачу, ничего толкового в ответ не услышала, что-то вроде: это невралгия, пройдет.

А потом началось самое страшное. Когда я вставала с кровати у меня начинала жутко болеть голова. Ходить я толком не могла - сильно болели ступни ног. Когда ложилась, головная боль понемногу утихала, а вот ноги болели все время.

Находясь в больнице я практически все время лежала, но вот когда меня выписали домой, начался настоящий ад. Я не знаю как доехала до дома - в такси минут 15 езды, но я думала, что моя голова просто взорвется. Когда зашла домой, сразу легла - мне стало легче. Я выпила обезболивающие - но они не помогали. При любой попытке приподняться даже в положение сидя голова начинала жутко болеть.

Я позвонила своему хирургу, так как телефона анестезиолога у меня не было. Хирург сказал, что головные боли не связаны с операцией и анестезией, но я была убеждена в обратном.

На следующий день я поехала в больницу и пожаловалась на свои головные боли дежурному врачу. Он мне сказал, что такое редко, но бывает. Объяснил, что во время прокола позвоночника через микро прокол происходит утечка ликвора - спинно-мозговой жидкости, в результате чего понижается внутричерепное давление. Может быть и наоборот, ликвор никуда не вытекает, а прибавка жидкости в виде объема анестетика повышает внутричерепное давление. В любом случае, данное состояние не является патологическим и проходит самостоятельно в течении нескольких дней. Врач назначил капельницы, но они мне вообще не помогли.

Состояние моё не улучшилось, но заверения врача, что всё пройдёт, меня немного успокоило. Я поехала домой и стала ждать, когда уймется эта головная боль. Ближайшие несколько дней я все время лежала, малейшая попытка встать приводила к нестерпимой головной боли. Оценивая интенсивность головной боли, могу сказать, что это была самая сильная головная боль в моей жизни. Когда я лежала, голова тоже болела, но не так сильно. Отличительной чертой этой головной боли была именно позиционность - максимальная интенсивность в вертикальном положении.

Спустя 5 дней адских мучений на утро я проснулась с ясной головой и без болей. Я вздохнула с облегчением, но не надолго. На фоне головных болей я совсем не замечала боли в ступнях. Все это время я практически не вставала, а тут начала ходить и поняла, что мне больно наступать на ноги. Я пожаловалась на боли в ногах хирургу и он меня направил к невропатологу.

На приёме невропатолог меня выслушала, и сообщила мне просто принеприятнейшую вещь: оказывается остеохондроз является противопоказанием к применению спинно-мозговой анестезии! Я была просто в ярости от некомпетентности анестезиолога. О том, что у меня остеохондроз она должна была знать, так как перед операцией я дала ей свою медицинскую карточку, где очень много (целых 4!) выписки из рентген-кабинета с диагнозом остеохондроз (я делала рентген разных отделов позвоночника в разное время). Не заметить этого было нельзя (если только она не открывала мою карточку). На консультации перед операцией анестезиолог не спросила меня о состоянии моего позвоночника. Но как? Ведь введение спинно-мозговой анестезии предполагает прокол позвоночника вслепую. Любые патологии позвоночника (не только остеохондроз) могут привести к фатальным последствиям!

Я спросила у невропатолога, могут ли мои невралгии быть связаны с тем, что мне сделали спинальную анестезию при наличии противопоказаний? Ответ не был однозначным, она сказала, что невралгии и постпункционная головная боль (та, от которой я мучалась) могут возникать и при правильно проведенной процедуре анестезии при отсутствии противопоказаний. Все индивидуально.

Невропатолог мне выписала таблетки и физиотерапию. Предписания я выполняла, постепенно боли в ступнях становились все меньше, но полностью они прошли только месяца через два.

Подводя итоги, хочу сказать, что для меня региональная спинно-мозговая анестезия стала настоящей пыткой, теперь я понимаю, что если есть выбор между общей и региональной - лучше выбирать общую. Это конечно не относится к анестезии при кесарево - здесь совсем другие приоритеты. Но стоит помнить о противопоказаниях: остеохондроз, грыжи позвонков и другие проблемы с позвоночником - это серьёзные противопоказания, игнорируя которые можно получить неожиданные осложнения.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

заведующий отделением анестезиологии и реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог

№ 1 - 2020

Цель – оценить эффективность и безопасность спинальной анестезии левобупивакаином при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.

Материал. Проспективно обследовано 25 пациентов с атеросклерозом и критической ишемией нижней конечности, которым под спинальной анестезией левобупивакаином была выполнена ампутация на уровне голени или бедра в период с июля по декабрь 2018 года.

Результат. При спинальной анестезии левобупивакаином уровень сенсорной блокады и степень моторного блока достаточны для выполнения ампутации нижней конечности с продолжительностью моторного блока до 4 часов, аналгезией до 6 часов, с незначительным влиянием на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, минимальной потребностью в вазопрессорах.

Вывод. Левобупивакаин 0,5% является эффективным и безопасным анестетиком и может быть рекомендован для выполнения спинальной анестезии при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.

National guidelines on the management of patients with arterial diseases of the lower extremities. Russian consensus document. Angiology and Vascular Surgery. 2013; 19(supplement). 67 p. Russian (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей : Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19 (приложение). 67 с.)

Zoloyev GK. Obliterating arterial disease. Surgical treatment and rehabilitation of patients with limb loss. G. Moscow: Medicine, 2004. 432 р. Russian (Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина, 2004. 432 с.)

Rommers G, Vos L, Groothoff J, Schuiling C, Eisma W. Epidemiology of lower limb amputees in the north of the Netherland: aetiology, discharge destination and prosthetic use. Prosthet. Orthot. Int. 1997; 21(2): 92-99

Holdsworth R, McCollum P. Results and resource implications of treating end-stage limb ischemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; 13(2): 164-173

Rowe V, Lee W, Weaver FA. Patterns of treatment for peripheral arterial disease in the United States: 1996-2005. J. Vasc. Surg. 2008; 49(4): 910-917

Makarov DN. Effect of comorbidity on hospital mortality in limb amputation in patients with peripheral artery disease. Medicine in Kuzbass. 2015. 14(3): 21-25. Russian (Макаров Д.Н. Влияние сопутствующей патологии на госпитальную летальность при ампутации конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий // Медицина в Кузбассе. 2015. Т.14, № 3. С. 21-25)

Koryachkin VA. Neuraxial blockade. SPb: Elbi-SPb, 2013. 544 p. Russian (Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб: Элби-СПб, 2013. 544 с.)

Beilin Y, Guinn NR, Bernstein HH, Zahn J, Hossain S, Bodian CA. Local anesthetics and mode of delivery: bupivacaine versus ropivacaine versus levobupivacaine. AnesthAnalg. 2007; 105 (3):756-763

Gulec D, Karsli B, Ertugrul F, Bigat Z, Kayacan N. Intrathecal bupivacaine or levobupivacaint: which should be used for elderly patients? J. Int. Med. Res. 2014; 42 (2): 376-385

Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for abdominal surgery. Anesth Analg. 2000; 90 (3): 642-648

Aksu R, Bicer C, Ozkiris A, Akin A, Bayram A, Boyaci A. Comparison of 0.5 % levobupivacaine, 0.5 % bupivacaine, and 2 % lidocaine for retrobulbar anesthesia in vitreoretinal surgery. Eur. J. ophthalmol. 2009; 19 (2): 280-284

Delfino J, Bezerrad V. Spinal anesthesia with 0.5% isobaric ropivacaine or levobupivacaine for lower limb surgery. RevistaBrasileira de Anestesiologia.2001; 51(2): 91-97

Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S. et al. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. AnesthAnalg. 2002; 94(1): 194-98

Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in anesthetized swine. AnesthAnalg. 2000; 90(6): 1308-1314

Burke D, Kennedy S, Bannister J. Spinal anesthesia with 0.5% S(-)-bupivacaine for elective lower limb surgery. Region Anesth Pain Med. 1999; 24(6): 519-523

Malinovsky JM, Charles F, Kick O, Lepage JY, Malinge M, Cozian A. et al. Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine. AnesthAnalg. 2000; 91(6): 1457-1460

Liu S, McDonald SB. Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology. 2001; 94(5): 888-906

McNamee D.A., McClelland A.M., Scott S., Milligan K.R., Westman L., Gustafsson U. Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5 mg ml -1 with bupivacaine 5 mg ml -1 for major orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 2002; 89: 702-06

Makarov DN, Vasilchenko EM. Association between hospital mortality and nonsurgical postoperative complications after lower limb amputation in patients with peripheral artery disease. Medicine in Kuzbass. 2018; (3): 14-18. Russian (Макаров Д.Н., Васильченко Е.М. Взаимосвязь госпитальной летальности и нехирургических послеоперационных осложнений при ампутации нижней конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий // Медицина в Кузбассе. 2018. № 3. С.14-18)

На сегодняшний день, спинномозговая анестезия – один из самых эффективных способов обезболивания, применяемый при операциях на нижней части туловища. По своему принципу данный метод схож с эпидуральной анестезией, но несколько отличается от нее.

Что представляет собой анестезия

Во время выполнения анестезии врач вводит лекарство непосредственно в спинной мозг, что позволяет блокировать нервы, отвечающие за чувствительные импульсы. При этом пациент чувствует холод, идущий из позвоночника к ногам, чуть позже нижняя часть тела полностью немеет. Длительность действия лекарства составляет до 2х часов. Затем движения и чувствительность начинают восстанавливаться.

Перед выполнением операции поинтересуйтесь, какие виды анестезии применяют в больнице, и выберите для себя наиболее подходящий вариант. Во время операции с применением спинномозговой анестезии, пациент находится в состоянии бодрствования. Однако сочетание общего наркоза с анестезией купирует послеоперационные боли.

Спинномозговая анестезия достаточно часто использую во время проведения:

Врачи во время выполнения планового кесарева сечения все чаще отдают предпочтение именно спинномозговой анестезии. Роженица находится в состоянии бодрствования, что благоприятно сказывается на общем состоянии ребенка. Однако в некоторых случаях врачи используют и кислородную маску. Если же пациент чувствует дискомфорт, то вводят дополнительную дозу внутривенных анальгетиков, в крайнем случае, переводят на общий наркоз.

Процедура введения лекарственного препарата выполняется двумя способами. Пациент садится на край операционного стола и, опираясь локтями в колени, наклоняется вперед. Можно выполнять ввод средства и лежа. Пациента укладывают на левый бок, и предлагают максимально согнуть колени и бедра. Вне зависимости от выбранного способа, врач старается достичь максимально согнутой спины.

Основными противопоказаниями к выполнению спинномозговой анестезии являются:

Письменный отказ пациента
Повышенное внутричерепное давление
Гипоксия плода
Нарушение сердечного ритма, пороки сердца
Спепсис
Нарушение свертываемости крови
Обезвоживание или кровопотеря
Заболевания ЦНС (центральной нервной системы)
Пороки развития плода
Гибель плода
Экстренность
Отсутствие необходимых условий
Аллергические реакции на анальгетики
Инфекции кожи

Преимущества и недостатки

Спинномозговая анестезия имеет несколько весомых преимуществ, существенно отличающих ее от других видов обезболивания.

Купирование послеоперационных болей. Данное обстоятельство позволяет исключить дополнительное введение лекарственных препаратов на основе морфина.
Быстродействие. Лекарство вводят непосредственно в спинной мозг, поэтому оно намного эффективней, а действие начинается значительно быстрее, нежели при эпидуральной анестезии.

Помимо преимуществ, она имеет свои и недостатки, к которым относятся:

Резкое снижение давления. Оно происходит в результате венозного застоя и артериолярной дилятации. В этом случае поднятие ног способствует восстановлению кровотока и нормализации давления.
Головная боль может проявляться достаточно долго (до 4-х дней после операции).
Тошнота – основной побочный эффект вызванный гипоксией, бардикардией и гипотонией.
Боль в спине. Данное обстоятельство может быть вызвано натяжение связок, приостальной травмой или длительным пребыванием на жестком операционном столе. Обычно боль проходит уже на вторые сутки.
Снижение слуха в основном происходит в результате использования игл большего размера (27 G). Осложнение является слабо выраженным и недлительным, но может приносить некоторым пациентам серьезное беспокойство.

Спинномозговая анестезия, последствия которой не являются критическими -отличный способ обезболивания при операции. Она практически безопасна, идеально расслабляет брюшной пресс и эффективно снимает боль. Отсутствие негативного воздействия на плод позволяют использовать данное обезболивание даже при акушерских операциях. Спинномозговая анестезия играет ключевую роль при выполнении операций в нижней части тела.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Анестезия при операциях на конечностях

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

1. Анестезия в травматологии

2. Анестезия при ортопедических операциях

1. Анестезия в травматологии

Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей зависит от общего состояния больного, характера травмы, наличия сопутствующей патологии и степени ее выраженности, возрастных изменений органов и систем.

Наиболее важным моментом является определение степени срочности операции. В мирное время при изолированной травме конечностей количество пострадавших, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, составляет около 5 % (открытые и закрытые переломы костей с повреждением крупных сосудов, отрывы сегментов конечностей с сохранением условий для реплантации, травматические вывихи сегментов с признаками ишемии конечностей).

При боевых повреждениях ранения конечностей составляют примерно 60%, из них ранения мягких тканей - 30-35%. При огнестрельных ранениях неотложные операции включают окончательную остановку наружного кровотечения любой локализации, ампутации при отрывах и разрушениях конечностей, операции по поводу анаэробной инфекции. К срочным вмешательствам относят ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов; первичную хирургическую обработку обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами; первичную хирургическую обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения; лечебно-транспортную иммобилизацию переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации. При огнестрельном переломе бедренной кости шок наблюдается у 40% раненых, костей голени – 24%, плечевой кости – у 18%, при множественных переломах – у 50% раненых. Данное обстоятельство необходимо учитывать при определении анестезиологической тактики.

Необходимо помнить, что у раненых и пострадавших с некомпенсированной кровопотерей, шоком использование регионарной анестезии может привести к усугублению гипотонии. Поэтому у них предпочтительнее использовать общую анестезию с ИВЛ. Данный вид анестезии следует также выбирать при длительных вмешательствах (более 1,5 ч), операциях на нескольких сегментах тела, при нефизиологическом положении больного (в частности на животе).

Методом выбора при анестезиологическом обеспечении плановых травматологических операций является регионарная анестезия. При ее применении важно обращать внимание на тщательную психологическую подготовку и адекватность премедикации. Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с использованием наркотических аналгетиков и атарактиков в целях уменьшения страдания при перекладывании на операционный стол и при выполнении блокады. По ходу анестезии обеспечивают глубокую седацию или медикаментозный сон. С этой целью используют бензодиазепины (диазепам, феназепам, мидазолам), барбитураты ультракороткого действия, пропофол, этомидат. Применение с этой целью кетамина нежелательно, в силу его выраженного галлюциногенного действия.

Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации повреждения и характера хирургического вмешательства (табл. 1).

Выбор метода регионарной анестезии при операциях на конечностях

Локализация оперативного вмешательства	Показанный уровень нервного блока	Рекомендуемая методика блокады
Операции на ключице	Плечевое сплетение и кожные ветви шейного сплетения	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов
Операции на плечевом суставе	Плечевое сплетение, кожные ветви шейного сплетения, межреберно-плечевого нерва	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов, межреберно-плечевого нерва
Плечо (внутренний и чрезкожный остеосинтез плечевой кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже)	Плечевое сплетение, ветви межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча	Межлестничная блокада с дополнением ее блокадой межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча
Локтевой сустав (различные артропластические операции), предплечье, (все виды остеосинтеза и реконструктивно-восстановительных вмешательств), кисть (при использовании жгута)	Плечевое сплетение	Блокада плечевого сплетения надключичным способом или блокада плечевого сплетения подмышечным способом
Кисть (без использования жгута)	Стволы локтевого, лучевого и срединного нервов	Блокада локтевого, лучевого и срединного нервов на уровне запястья
Тазобедренный сустав, проксимальные отделы бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с малой возможностью прогнозирования их длительности)	Поясничное и крестцовое сплетения	Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства
Тазобедренный сустав, проксимальные и дистальные отделы бедра (оперативные вмешательства с прогнозируемой длительностью не более 3 ч), оперативные вмешательства на более дистальных отделах длительностью от 1 до 3 ч	Поясничное и крестцовое сплетения	Спинальная анестезия
Коленный сустав (остеосинтез, различные виды реконструктивно-восстановительных и видеоскопических операций)	Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений	Блокада бедренного, запирательного, наружного кожного нервов на уровне паховой складки, седалищного – на выходе из грушевидного отверстия
Голень, голеностоп (оперативные вмешательства различного объема и сложности)	Стволы бедренного и седалищного нервов	Блокада бедренного нерва на уровне паховой складки, седалищного – на выходе из грушевидного отверстия
Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности)	Большеберцовый и общий малоберцовый нервы	Блокада большеберцового и общего малоберцового нервов на уровне подколенной ямки
Стопа (малые и средние по объему оперативные вмешательства)	Задний большеберцовый, глубокий малоберцовый нервы, подкожный нерв ноги, поверхностный малоберцовый нерв	Блокада нервов стопы на уровне лодыжек

В ходе операции для репозиции и сопоставления костных отломков нередко требуется хорошее расслабление мышечных массивов. Обычно регионарная анестезия приводит к достаточной степени миоплегии. Однако в ряде случаев (сложные переломы бедренной кости у молодых лиц с хорошо развитым мышечным массивом) может потребоваться использование мышечных релаксантов, что обусловливает необходимость перехода на сочетанную анестезию. Миоплегия также требуется при длительных травматологических и реконструктивных операциях на верхней конечности, позвоночнике.

В первые часы после операции все оперированные на опорно-двигательном аппарате, независимо от примененного метода анестезии, нуждаются в тщательно наблюдении, так как у них может проявиться остаточное действие как общих, так и местных анестетиков.

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата врожденного и приобретенного характера. Эти заболевания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и находятся в вынужденном положении. В частности, последствиями травм и заболеваний позвоночника (сколиотическая деформация, спондилит и др.), особенно его грудинно-поясничного отдела, являются нарушения функции внешнего дыхания, ухудшение условий работы сердца из-за изменения анатомических соотношений органов средостения, вторичные изменения гомеостаза вследствие обострения хронической патологии. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Эмоциональное состояние больных бывает зачастую подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Сами хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием.

Наиболее травматичными являются реконструктивно - восстановительные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов, пересадка (реплантация) комплекса тканей с применением микрохирургической техники.

Читайте также: