Спинальная анестезия и тромбоцитопения

Тромбоцитопения может быть результатом:

• Недостаточности тромбоцитопоэза, как изолированной (наследственность, прием медикаментов, этиловый спирт, вирусная инфекция), так и являющейся частью общей недостаточности костного мозга (аплазия, прием цитотоксических препаратов, лучевая терапия, инфильтрация, фиброз, миелодисплазия, мегалобластная анемия),

• Повышенного расхода тромбоцитов, связанного с иммунными факторами (идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, прием медикаментов, вирусные инфекции, СКВ, лимфопролиферативные заболевания) или без иммунного компонента (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, экстракорпоральное кровообращение).

• Гемодилюции вследствие массивных трансфузий консервированной крови пациентам с кровотечением.
• Депонирования в селезенке (гиперспленизм).
• Следует помнить, что функция тромбоцитов может нарушаться при почечной недостаточности и приеме аспирина.

Исследования

Впервые выявленную тромбоцитопению следует подтвердить повторным анализом и микроскопией мазка крови.

• Микроскопическое изучение мазка крови исключит псевдотромбоцитопению вследствие склеивания тромбоцитов (вызываемое антикоагулянтом ЭДТА с частотой 0,1%) и может обеспечить выявление таких диагностических ключей, как лейкемические клетки, картина лейкоэритробластической анемии, гигантские тромбоциты (например, при аномалии Мэя-Хегглина), большие тромбоциты (например, при идеопатической тромбоцитоленической пурпуре), малые тромбоциты (например, при синдроме Вискотта-Олдрича), фрагментация эритроцитов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

• Патологическая коагуляция в сочетании с тромбоцитопенией предполагает возможность наличия ДВС, заболевания печени или, изредка, болезни Виллебранда II В типа.

• Микроскопическое изучение мазка костного мозга помогает отличить недостаточность костного мозга от других причин тромбоцитопении.

• Определение антител к тромбоцитам не является важным в стандартной диагностике и ведении больных, но может быть полезным в определенных обстоятельствах, например, для выявления anti-HPA-1A при неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.

Клиническая картина

Спонтанные кровотечения при количестве тромбоцитов больше 50×10х9/л встречаются редко. Когда их уровень становится ниже, могут встречаться малые кровотечения (пурпура, носовые кровотечения). При отсутствии сопутствующей коагулопатии или инфекции серьезные спонтанные кровотечения (ЖКК, гематурия, кровоизлияния в мозг) при уровне тромбоцитов выше 10х10х9/л маловероятны.

Для тромбоцитопении такой степени риск возникновения кровотечения ниже при идеопатической тромбоцитопенической пурпуре, чем при недостаточности костного мозга, вероятно, из-за того, что при пурпуре больше молодых тромбоцитов.

Предоперационная подготовка

• Выяснить этиологию тромбоцитопении необходимо до выполнения плановой операции, поскольку адекватные профилактические меры будут зависеть от основной причины.
• Небольшие процедуры, такие как биопсия костного мозга, могут быть выполнены без тромбоцитарной поддержки с обеспечением адекватного надавливания на рану.
• При выполнении процедур типа постановки центральных катетеров, трансбронхиальной биопсии, биопсии печени или лапаротомии, уровень тромбоцитов следует поднять, по крайней мере, до уровня 50х10х9/л.
• Для выполнения люмбальной пункции, эпидуральной анестезии и операциях в критических зонах, таких как мозг или глаза, количество тромбоцитов необходимо повысить до уровня 100х10х9/л.
• При идеопатической тромбоцитопенической пурпуре переливание тромбоцитов проводят при возникновении массивного кровотечения. Подготовка к операции включает в себя, в первую очередь, применение стероидных гормонов или больших доз иммуноглобулинов.

• Стандартная терапевтическая доза для взрослого (6 единиц) содержит > 240х10х9/л тромбоцитов, и, в среднем, повышает количество тромбоцитов на (20-40)х10х9/л при отсутствии отягчающих факторов, таких как сепсис или спленомегалия.
• Тромбоциты необходимо переливать через новую систему для переливания крови или через специальную систему для переливания тромбоцитов (обычно прилагающуюся к ним).

Периоперационное и послеоперационное ведение

• Оправдывают себя усилия, направленные на минимизацию травматичности и достижение хирургического гемостаза.
• Контролируют уровень тромбоцитов и переливают тромбоциты по мере необходимости, чтобы поддерживать безопасный уровень, пока не достигнуто хорошее заживление раны.
• Если капиллярное кровотечение продолжается при уровне тромбоцитов >50х10х9/л, можно заподозрить развитие ДВС. Если это подтверждается коагуляционными тестами, следует назначить СЗП и криопреципитат
• Избегают внутримышечных инъекций и введения анальгетиков, содержащих аспирин или НПВС.

• Необходимо помнить, что нарушенная функция тромбоцитов при почечной недостаточности или приеме аспирина может привести к возникновению кровотечения даже при нормальном количестве тромбоцитов. Улучшить их функцию при почечной недостаточности может введение 40 мкг десмопрессина на 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин.

Всем привет! Долго думала писать мою историю сюда или нет, было КС, поэтому ничего интересного, наверно.

Если не одно но, еще до беременности у меня была выявлена тромбоцитопения (тромбоцитов было 45 тыс при норме от 200), поэтому я уже второй год наблюдалась и проходила обследования в НИИ гематологии на м. Динамо.

Врач конечно предостерегала, что беременеть не желательно, опасно. Но я очень хотела лялечку) мы с мужем старались долго, в феврале 2011 до того достарались, что после ПА в день овуляции! у меня случилась апоплексия яичника. Я и знать не знала про такую бяку, скорую не сразу вызвала. В общем жесть, 10 дней в больнице. Обошлось без операции, но задумываться о беременности разрешили через 3 месяца.

После апоплексии я стала совсем зацикленной на беременности, месячные стали приходить когда захотят, в сентябре их вообще не было, немного поправилась, и при каждой задержке бегала делать хгч и на узи, где конечно не было беременности( В октябре пришлось пропить дюфастон 10 дней, по завершении приема наконец пришли месячные, потому что их отсутствие без беременности еще больше угнетало(

К октябрю 2011 я решила сменить работу, и вышла на новую. Там у меня был душевный подъем, и стооолько работы, что моя зацикленность сошла на нет. Мы с мужем продолжали стараться конечно. И когда в ноябре в Москву привозят Пояс Пресвятой Богородицы, я решаю, что надо ехать! И у нас все получается, мы прикладываемся к мощям, получаем поясок.

В ноябре же к предполагаемой дате начала месячных грудь продолжает набухать, а не наоборот. Становиться чувствительной. В этот раз я жду первый день задержки, терплю. не делаю тестов заранее, так надоело это чувство разочарования. И вот наконец первый день задержки, суббота 17 ноября. Иду в туалет и замачиваю тест и… о чудо! слабенькая вторая полосочка появляется сразу! Зову мужа, говорю, что не может быть ))) он говорит: все, получилось :) В тот же день делаю хгч, и через день опять. Т.к. за время ожидания начиталась всего… ХГЧ растет, я иду на узи, смотрят оооочень долго, и наконец видят маленькую черную горошинку.

Как только тест заполосатился стало страшно. Поэтому кроме хгч, я еще тесты повторяла через день) Так недели 2, потом успокоилась немного. с новой работой не продохнуть, едешь в метро в час пик, душно, как сельдь в бочке. И много нервов и сосредоточенности нужно вложить.

В декабре начался токсикоз, похудела на 2 кило, НГ встречала, кушая мандарины и энтеросгель, классная штука кстати, помогал от тошноты.

В конце января стало легче, на сроке 10 недель, в феврале встала на учет и сказала начальству о своем положении. К слову начальница отдела на тот момент была беременна, на 6 месяце. Но эта работа конечно была веселая, работала с 9 утра и до 21. хотя рабочий день до 18. Внедряли и тестировали программу и везде сроки. Обедать было некогда. Тяжело очень((( еще нервная система стала расшатываться, слезы, сонливость и т.п.

Начальница вообще меня поражала, для нее на первом месте была работа, даже если учесть, что ей на тот момент было 34, и это ее первая беременность. Она приходила на работу с ужасными отеками. Поэтому и мне никаких поблажек. Только предостережения не сидеть на больничных и т.д.

В марте меня отправили в командировку в Электросталь из Москвы. И вечером по возвращении в 18 я вернулась на работу и до 21 работала. В общем, на такой работе некогда на чем-то зацикливаться.

В апреле на приеме я пожаловалась, что очень устаю, что малыш часто по-многу толкается, когда я сижу работаю и что живот становиться жестким часто после того, как понервничаю. К слову, гинеколог давно меня отправляла отдохнуть на больничный. Но у нас не принято их брать, потому что коллеги очень остро реагировали. Весь отдел работал сверх нормы, и конечно при уходе на больничный пришлось бы еще работу на себя взвалить… Девочки работали и до 22 и до 24. В Трудовом договоре был прописан ненормированный рабочий день, за это полагалось 3 доп. дня отпуска в год, но даже в отпуск было нереально уйти. В общем жесть((( после моей предыдущей работы, где мы трепались и пили чаи, это было что-то!

В конце апреля я плюю на все, малыш такой долгожданный и любимый дороже всего на свете, и иду на больничный.

Месяц провожу сдавая анализы, отдыхая и постоянно на телефоне по работе. Тромбоциты за время беременности в виду отсутствия месячных поднялись до 75 тысяч, это уже счастье). Езжу к гематологу, пью дицинон, аскорутин, нейромультивит, витамины для беременных.

Гематолог говорит мне, что в Москве есть только 2 роддома, в которых можно рожать при тромбоцитопении. Это Центр Планирования и Репродукции на Севастопольской и Центр им. Кулакова.

В моей ЖК мне дают направление в ЦПСиР. Связей у нас нет, едем туда к 8, берем талончик в регистратуре. Очередь большая, много приехавших в первый раз пузиков. Всех распределяют по врачам. На 2-ом этаже бесплатное отделение, очередь движется мееедленно. К 12 часам наконец попадаю на прием, животик у меня к слову небольшой был, врач меня даже не посмотрела и спрашивает: чего приехали? я говорю, мне надо у вас наблюдаться и рожать будет, потому что у меня тромбоцитопения. Она говорит, вы рано приехали, приезжайте после 30 недели, карточку вашу у себя оставлю, потому что они одноразовые и ее просто порвут (у меня подмосковная прописка).

До 30 недель на узи у меня все было хорошо, я его делала каждый раз дважды, в ЖК и платно на Новокузнецкой в Медицинском Центре (раз 6 на тот момент точно).

В 30 недель иду на узи в ЖК, узистка очень занята, трепется со своей знакомой, 5 минут и готово, поставила маловодие.

Спустя неделю иду на узи платное, там врач долго смотрит, сравнивает размер ребенка с предыдущими 2-мя узи в динамике, и говорит, что размер плода отстает на 3 недели. Плацента утолщена до 5 мм. Кровоток Слава богу хороший, маловодие не подтверждается. Малыш кстати все также лежал поперек, ножками упираясь мне в таз.

Еще меня дернуло на сроке 28 недель поехать в Евпаторию, вот это была жееесть. Я так хотела на море, думала малыш перевернется в воде. Приехали, жара невыносимая, море ледяное при том что 17 июня. Жили в квартире, на втором этаже под крышей, пекло, включали кондер и на 3-ий день меня продуло, горло болело ужасно, грудь заложило. Заболела очень. А принимать почти ничего нельзя. Кондер больше не включали, спать было невыносимо жарко, ночами я не спала, только под утро дремала недолго. После сиропа подорожника стала отходить мокрота, меня душил кашель((( живот приходил в тонус. Боялась там родить. К слову, до этого 3 года подряд мы отдыхали за границей Египет, Кипр, Израиль. Но лететь я побоялась. В общем я совсем не отдохнула. Очень устала, изнервничалась и еще этот кашель, матка в тонусе была, ребенок только намучился((

Я думаю из-за этого такое плохое узи у меня было в 30 недель. И что вся эта поездка большая глупость. Надо было суетиться, найти врача, который бы развернул ребенка головкой вниз.

После поездки в ЦПСиР я была очень расстроена. Больше туда ехать не хотела. Врач сказала, приехать ближе к 36 неделе, карту оставила у себя. Все ближе 36 недель, я дома очень устаю от готовки, уборки, просто устаю. Жара. Отеки, не сильные но есть. Особенно я это поняла этим летом, вся обувь так хорошо сидит, а прошлым еле влазила. Дома одна целый день. Читала рассказы о родах) и сама ломала голову, где рожать, как малыш, растет или ему не хватает кислорода.

В 36 недель я звоню в Кулакова, там запись за месяц. Я пропустила срок. Поэтому едем в ЦПСиР к тому врачу. Там многие врачи в отпусках очередь еще больше все беременные. Жарко. Сидим. Наконец моя очередь, врач меня не помнит, но находит карту. На узи запись отдельная на месяца 2 вперед. Она отнеслась хорошо, говорит посиди около этого кабинета, сижу, очередь идет долго. Постоянно врачи приводят своих пациенток, которые идут без очереди. Наконец захожу я, врач на меня ругается, говорит, нужна квота на это узи. Ругается, но смотрит. Говорит ВЗР второй степени, варикоз матки, маловодие и утолщение плаценты. Выхожу — реву. Идем к гинекологу (я с мужем и мамой). Она посмотрела и сказала, езжайте за квотой и приезжайте на госпитализацию, выписала на правление на пятницу, 27.07.2012. Квоту оказалось очень просто получить, правда я еще от гематолога взяла направление в ЦПСиР (в простой форме).

И в пятницу ой как я не хотела туда сдаваться, накануне собиралась очень долго, искала на бэбике, что нужно с собой в отделение патологии беременности.

Мы приехали, мест нет, очередь, кого-то вообще отправляли домой, кто-то явно денежку давал и забирали. Сидим ждем, я психую, уже 4 часа прошло, 5-ый пошел, обед, говорю родным, поехали домой, все, надоело. Но нас позвали, сказали, что после обеда будет выписка и место появится, а вы пока покушать сходите в перинатальный центр рядом. Маму оставили на страже, а сами пошли. нас минут через 15 мама вызывает, мы летим обратно.

Меня берут, смотрят мои бумаги, смотрят меня на кресле, больно и неприятно, и все, кладут. Мои вещи берет сестра-хозяйка и провожает меня на 2-ой этаж. Палаты просто классные, блок из двух комнат на 2-х человек и туалета — ванной.

Так как положили меня в пятницу уже после обхода врачей, то до понедельника я просто пролежала. Потом в понедельник посмотрели мое узи и назначили стандартную схему — актовегин. Сделали капельницу, вторую на следующий день. Я действительно стала себя чувствовать как-то легче, дышалось легче. Потом выходит из отпуска врач, который ведет нашу палату и все отменяет, потому что при низких тромбоцитах нельзя. Ну и предлагает выписку в следующий понедельник, прописывает пустырник. Я все это время плакала, скучала по мужу и дому. Выходить на улицу было запрещено. Смотрела в окошко, отдельный разговор про соседок по палате. Потом как-нибудь напишу.

Там я пролежала в итоге до самых родов. Пила пустырник, кушала и спала. Отдыхала от быта) И делала упражнения, чтобы ребенок перевернулась, уговаривала его. Так как сын стоял ножками на выход, нельзя было самой рожать.

И вот накануне 17.08.2012, кстати это мой ПДР, мне сделали УЗИ. Опять сказали, что малыш худой, 2.500 максимум, обвития нет, матка утолщена, плацента все еще 2-ой степени зрелости, ребенок лежит в поперечно-ножном положении, легкие созрели. По итогам УЗИ назначили кесарево сечение на понедельник (это был четверг).

И вот в ночь на пятницу, 17.08.2012, мы с соседкой по палате проболтали почти до утра. Еще я подумала, что такое оживление у меня бывает перед месячными, спать не хотелось. И то, последние недели ночью спать невозможно, постоянно бегаешь в туалет, и положение удобное найти не можешь. Удобнее на спине спать, а нельзя.

Как раз из отпуска вернулась главный врач отделения, очень милая женщина с голубыми глазами. Моя соседка по палате пошла в смотровую и сказала, что у меня похоже роды начинаются. А я сидела в палате и ревела, так страшно стало, и я так не хотела кесарево! Так было обидно(((

Меня посмотрели, я рожала. Схватки были каждые 10 минут. Меня отругали, что я позавтракала и сказали хорошо, что не выходные. Опять сделали анализ крови, тромбоциты упали до 90 тысяч. Я пошла мыться и на клизму. Из-за тромбоцитопении до последнего стоял вопрос можно ли делать спинальную анестезию. Потому что могло быть кровоизлияние в спинной мозг.

Сейчас я понимаю, что у меня было несколько предвестников: отходила слизь по чуть-чуть за неделю до. И по ночам каменел живот.

Операция началась в 13.00

Потом была реанимация, где у меня вдруг подскочило давление до 180/90 и стало очень плохо. Норма для меня 90/60! Голова просто разрывалась от пульсирующей боли. Сразу подбежала сестра, сделала вливание прямо в катетер магнезии, дала таблетку под язык, еще одну. И говорила потерпи, а у меня в глазах темнело. Спустя какое-то время боль стихла и все пришло в норму. Поздно вечером сказали попробовать встать совсем не помогали. Я не смогла, только села и голова очень закружилась. Поспать мне так и не удалось, постоянно привозили и увозили рожениц. Я все думала, как там мой малыш. Дальше было еще веселее. Привезли меня в палату, дали наконец то покушать бульон с мяском) ням-ням. В 11 я пошла к сыну. Он такой забавный лежал в люлечке, крошечка в пеленке. Весь в себе. Не верилось, что это мое сокровище.

Так вот, никто не помог мне приложить его к груди, я его держать толком не могла, так болела спина и живот. От боли в спине периодически мелькали звезды в глазах. Ходила согнувшись как приведение. каждый шаг,-боль. Встать и лечь было целое приключение. Ребенок со вторых суток был постоянно со мной. Спал и кушал, я бегала ему за питанием (каждые 3 часа за свежей смесью), так как грудь он не брал. Малыш у соседки по палате плакал все ночи. Я совсем не высыпалась, мой же крошечка — спал и ел. Нас выписали на 8-е сутки и мы наконец-то отправились домой счастливые!

П.С. В месяц я пригласила консультанта по ГВ, и она показала как приложить ребенка к груди и видимо сынок подрос. До этого я его кормила сцеженным молочком. И вот по сей день мы на ГВ и я этому очень рада! :)

Последнее десятилетие ознаменовалось существенным сдвигом в понимании этиологии, патогенеза и методов лечения заболеваний крови. Известно, что проводимые оперативные вмешательства у данной категории больных во многом зависят от методов анестезиологического пособия. Очень важным при этом является обеспечение адекватной анестезии, гемотрансфузиологической тактики лечения.

Мы остановимся на наиболее распространенных заболеваниях крови и способах анестезии при оперативном вмешательстве.

Тромбоцитопатии — это группа геморрагических синдромов, обусловленных наследственной или качественной неполноценностью тромбоцитов. Одним из клинических проявлений заболевания является кровоточивость, при которой количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы, как правило, находятся в пределах нормы.

При подготовке больных к операции необходимо заблаговременно заготовить тромбоцитарную массу.

При возникшем кровотечении или повышенной кровоточивости рекомендуется введение 100 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты, 1—2 мл 0,025%, андроксона, дицинона, транкесамовой кислоты (250—500 мг).

В отдельных случаях допустимо назначение стероидных гормонов, АТФ, синтетических прогестинов.

Премедикация, индукция и основной наркоз проводятся по общепринятой методике. Исключено применение анальгина, гепарина, т. е. любых дезагрегантов, особенно в послеоперационном периоде.

Тромбоцитопении являются одним из наиболее частых проявлений геморрагического диатеза. Выделяют тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов, вызванные нарушением распределения тромбоцитов, и тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

И.Н.Шабалова (1982) предлагает следующую классификацию:

1. Первичная тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая тромбоцитопения — болезнь Верльгофа), изоиммунные, трансиммунные тромбоцитопении и наследственные формы. К послед­ним относятся синдром Вискотта—Олдрича, амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура и тромбоцитопении, связанные с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса.

Синдромом Вискотта—Олдрича болеют только мальчики, поэтому подобные больные в акушерско-гинекологической практике не встречается.

2. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении являются следствием травматизации тромбоцитов при гемангиоме, лейкозах, миеломной болезни, ДВС-синдроме и т. д.

Особенностью премедикации при этом является обязательное введение стероидных гормонов. Причем необходимо увеличение дозы в 2 раза в день операции; как правило, она составляет 30—60 мг преднизолона, вводимого парентерально. Необходима предварительная заготовка концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Оптимальными препаратами для индукции в наркоз являются барбитураты, эпонтол, кетамин и ГОМК.

Предпочтительнее комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с нейролептаналгезией, атаралгезией, электроанестезией или кетаминовый наркоз. Спинальная анестезия в этих ситуациях не применяется.

Гемолитическая анемия — заболевание, сопровождающееся уменьшением продолжительности жизни эритроцитов. Клинически заболевание сопровождается анемией, желтухой и спленомегалией. При оперативном вмешательстве анестезиологу необходимо помнить, что переливание эритроцитарной массы показано лишь в случае тяжелого гемолитического или гипопластического процесса. При выраженной анемии (уровня гемоглобина — 20—30 г/л) необходимо переливание только отмытых или размороженных эритроцитов.

При аутоиммунных гемолитических анемиях назначают кортикостероиды и иммунодепрессивную терапию.

В случае анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом при подготовке к оперативному вмешательству необходимо провести плазмаферез, гемодиализ на фоне стероидной и гепаринотерапии.

Премедикация, индукция в наркоз, поддержание анестезии проводится как и при тромбоцитопении.

Болезнь Виллебранда — самый распространенный дефект плазменного звена гемостаза.

Заместительную терапию необходимо начинать с момента взятия больной в операционную. Первоначальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3—6 доз криопрецитата.

Анестезиологу необходимо помнить, что гемотерапия препаратами плазмы (200—300 мл) или 2—3 дозами криопреципитата должна проводиться и в дальнейшем каждые 2 дня в течение 5—7 дней послеоперационного периода.

Премедикация, индукция в наркоз, поддержание анестезии проводится по стандартной методике, применяемой в гинекологии.

Лейкозы представляет собой новообразования, развивающееся из клеток кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Степень выраженности зависит от стадии заболевания и, как правило, сопровождается нарушением функции печени, почек, миокардиодистрофией, анемией, гнойно - воспалительными осложнениями. Поэтому, согласно клиническим проявлениям, необходима заготовка эритроцитарной массы не более 3 сут хранения, плазмы и при наличии выраженной интоксикации в пред- и послеоперационном периоде использовать дезинтоксикационные мероприятия, включающие введение гемодеза, реополиглюкина, энтеросорбцию, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез), а также форсированный диурез.

Важной задачей является проблема адекватного сосудистого доступа. Иммунодефицит, повышенная восприимчивость к гнойно-воспалительным осложнениям обусловливают высокую инфицированность при любых манипуляциях, в том числе и при катетеризации вен, что требует соблюдения всех мер асептики и антисептики у данной категории больных.

Таким образом, проведение анестезиологического пособия и правильной трансфузиологической тактики является одной из важных задач анестезиологии в области акушерства и гинекологии у больных с заболеваниями крови.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ПРЕИМУЩЕСТВА

В этой статье мы подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии, которые являются наиболее популярными и востребованными на сегодняшний день.

В этой части Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых, к сожалению, невозможно обойтись. Для начала хотим показать Вам некоторые рисунки, на которых отражено строение нашего позвоночника. Обратите внимание на два сектора, субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, и как они располагаются по отношению к спинному мозгу:

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинальная анестезия – является одним из наиболее популярных на сегодняшний день методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. При этом виде обезболивания происходит блокада всех видов чувствительности (в первую очередь болевые сигналы), которая вызывается введением анестетика (препарат, блокирующий чувствительность) в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Во время манипуляции местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Однако, спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, которая вводится в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

В зависимости от вида вводимого местного анестетика, при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. Поэтому, при данном виде обезболивания можно выполнять следующие операции:

- липосакция в области ног;

- эндопретезирование ягодиц и др.

(а) затрачивается меньше времени на проведение;

(б) намного быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) по качеству обезболивания блокада лучше.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия – так же является одним из самых популярных методов анестезии. Для эпидуральной анестезии применяются препараты: лидокаин, маркаин, наропин. Анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. При этом блокируются все виды чувствительности от отделов, которые расположены в зоне действия анестетика. Чаще всего, при эпидуральной анестезии, в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку – катетер, по которому в случае необходимости можно добавлять лекарство, иглу же вынимают.

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, практически безболезненна, могут быть только неприятные ощущения при продвижении иглы или катетера.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга при этом абсолютно не затрагиваются.

Поэтому, для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней). В послеоперационном периоде может продолжаться постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством, при этом пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

• значительно меньше риск развития головных болей;
• способность удлинить блок, вводя дополнительные дозы препарата через установленный в эпидуральное пространство катетер во время операции;
• есть возможность использовать катетер после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

• Нарушение свёртывающей системы крови
• Инфекция в месте пункции

• Боль в спине и пояснице. По сравнению со спинальной анестезией, боль в спине после эпидуральной анестезии возникает чаще и продолжается дольше. Интенсивность болей не значительная, но в одном из исследований упоминается, что боль в спине становится наиболее частой причиной отказа пациентов от эпидуральной анестезии в будущем. Причина этого осложнения чётко не выяснена, хотя в качестве объяснения выдвигаются следующие предположения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связочного аппарата позвоночника. В течение нескольких дней боли проходят самостоятельно, можно 3-5 дней принимать найз, индометацин, диклофенак, посоветовавшись предварительно с врачом.
• Головные боли. Чаще возникает после спинальной анестезии. Характеризуются умеренными проявлениями или вообще их отсутствием в положении на спине и значительным усилением в лобно-затылочной области при подъёме головы. У большинства пациентов головные боли проходят самостоятельно от нескольких дней до недели. Лечение же включает постельный режим, обильное питьё, по необходимости обезболивание, дополнительное введение растворов в вену. Установлено положительное влияние от кофеина.
• Неврологические повреждения. Возникают редко и связаны с введением местных анестетиков высокой концентрации, которые не применяются в нашей клинике.
• Эпидуральная гематома. Очень редкое осложнение, в основном связанное с патологией свёртывающей системы крови или приёмом пациентами некоторых препаратов, которые увеличивают кровоточивость.

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии не существует, то есть, нет таких ситуаций, когда могут применяться только эти виды анестезии и ничего более. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (то есть, желательно проводить именно их). В эстетической хирургии, эти методы являются методами выбора, учитывая цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

1. Прекрасное обезболивание во время операции;
2. Используется мало препаратов для наркоза;
3. Меньшее воздействие анестезии на функцию различных систем органов;
4. Значимо меньше кровопотеря;
5. Меньше тромбоэмболических осложнений;
6. Ранняя активизация;
7. Снижение частоты малых осложнений анестезии: тошнота, рвота, сонливость;
8. Возможность проводить более качественное обезболивание после операции.

Показательными примерами являются операции на ягодицах, когда пациентка во время операции лежит на животе. Спрашивается, зачем создавать неудобства, которые непременно придётся испытывать всем членам бригады и самой пациентке, если проводить общую анестезию с установкой трубки в дыхательные пути, когда есть прекрасным метод спинальной анестезии?

Данные методики анестезии могут улучшить результаты эстетических операций, так как способствуют снижению кровопотери во время операции, уменьшению частоты тромбозов, что наиболее актуально при липосакции, абдоминоплатике, особенно когда эти операции выполняются в комбинации.

На сегодняшний день, с совершенствованием дизайна игл, структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала практически безопасной.

В настоящей памятке по подготовке к операции подробно описано как готовится к общему наркозу, какие соблюдать правила и условия.

Такой опросник Вы будете заполнять вместе с анестезиологом при подготовке к операции либо на предварительной консультации или непосредственно перед операцией. Здесь для Вашего спокойствия перечислены основные важные вопросы, на которые необходимо четко и верно отвечать для определния наилучшего анестезиологического пособия хирургической операции.

Еще раз остановимся на том как подготовится к наркозу, какие есть важные особенности и рекомендации.

В этой памятке для пациентов перечислены все основные лабораторные исследования и обследования у врачей специалистов, которые необходимо выполнить при подготовке к операции, как для местной анестезии так и для общего наркоза.

Для Вашего удобства при подготовке к операции Вы можете пройти все необходимые лабораторные исследования в клинике "Абриелль". Вы можете сделать это в любое удобное для Вас по предварительной записи с 9.00 до 21.00 ежедневно. Вся процедура займет у Вас не более 15- 20 минут. Результаты исследований будут готовы в течение 1 - 3 дней, их сразу оценивает врач-анестезиолог. Если понадобится дополнительные обследования с Вами свяжутся и запишут на консультацию.