Сочетанная травма живота и позвоночника

Ясно, что существование множества определении сочетанной травмы не способствует унификации организационных и научных подходов к решению проблемы сочетанной травмы.

Мы предлагаем принять точку зрения согласно которой политравма разделяется на сочетанную, причиненную одним повреждающим агентом, и комбинированную вследствие действия различных агентов — механической, термической, химической, лучевой энергии.

Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более анатомических областей тела.

Следующая проблема — считать ли сочетанной травмой легкие повреждения различных анатомических областей? Мы полагаем, что внесение в определение сочетанной травмы критерия тяжести состояния является некорректным с методической точки зрения. При этом можно признать проникающим только такое ранение живота, при котором есть повреждение печени с кровопотерей свыше 1 л, и не признавать ранение проникающим, если нет повреждения органов, массивной кровопотери и состояние пострадавшего расценивается как нетяжелое. Огнестрельное ранение не перестает быть огнестрельным независимо от того, разбита ли при этом бедренная кость или имеется рана левой ушной раковины. Универсальность определения требует признать любое сочетание повреждений двух и более областей тела сочетанной травмой. Другое дело, что такие сочетания легких повреждений не являются примером деятельности, например, реаниматологов и не представляют большой проблемы, не несут нового качества, но это уже проблема степени тяжести. Для этого и существует система объективной оценки в баллах.

Не менее важным является признание того, что сочетанная механическая травма по характеру повреждений может быть принципиально различной: ранения холодным оружием, огнестрельные ранения и закрытая травма.

Следует подчеркнуть, что ощутимая разница в трудностях диагностики и лечения а также в исходе травмы зависит от тою, сколько органов повреждено и сколько разрывов имеет тот или иной орган. Повреждение одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеются закрытая травма живота с двумя разрывами печени, гемоперитонеум при отсутствии других повреждений).

Если поврежденный орган имеет одно видимое повреждение, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько разрывов — полифокальным.

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (например, разрыв желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки).

Сочетанная травма с повреждением живота различается прежде всего по происхождению (причинам).

У пешехода, попадающего под автомобиль, возникают черепно-мозговая травма, разрывы печени, селезенки, мочевого пузыря, перелом костей таза и перелом обеих голеней (так называемый бамперный перелом).

Падение с высоты. Характерны черепно-мозговая травма, множественные разрывы печени, селезенки, почек, травма опорно-двигательного аппарата.

Сдавление тела чаще всего встречается как производственная травма — бетонной плитой во время строительства, породой в шахте. Сдавление возможно между стеной и автомобилем, между платформой и вагоном, под автомобилем во время ремонтных работ

Сдавление является основной причиной закрытой травмы груди и живота при землетрясении, завалах, при взрыве. У такого рода пострадавших наблюдаются синдром сдавления верхней полой вены, разрывы полых органов брюшной полости на фоне синдрома длительного раздавливания тканей — крашсиндрома.

Избиение (ушибы). В результате ударов, наносимых кулаками, ногами или тупыми предметами — палкой, молотком, железным прутом и т. д., возникают переломы ребер, разрывы легкого, печени и селезенки, поджелудочной железы, почек, тонкой кишки и ее брыжейки, мочевого пузыря. Сильный удар ногой в живот может привести к внутрибрюшному разрыву переполненного мочевого пузыря или к поперечному разрыву поджелудочной железы в области перешейка.

Повреждения каждой из анатомических областей имеют свои особенности и разновидности, и, хотя при тяжелой соче-танной травме возникает новое качество патологии, которое не является простой суммой повреждений отдельных анатомических областей (в значительной степени именно это и представляет суть проблем в диагностике и лечении сочетанных повреждений), эти особенности также необходимо знать и учитывать.

Сочетанные травмы живота и позвоночника наблюдаются часто (10% от всех травматологических больных), особенно при закрытой травме (дорожно-транспортная и кататравма). По нашим данным, при сочетанных закрытых повреждениях живота и позвоночника у 2/3 больных повреждаются паренхиматозные органы (селезенка — 34,7%, печень-25%, почки—12,5%, поджелудочная железа — 4,2%) и брыжейка тонкой кишки. Следовательно, определяющим фактором тяжести состояния больных является внутрибрюшное кровотечение. Полые органы повреждаются реже (кишечник — 15,2%, мочевой пузырь — 8,4%).

Клиническая картина при вертеброабдоминальной травме складывается из синдрома внутрибрюшной катастрофы и симптомов травмы позвоночника, а у некоторых больных — и спинного мозга, что нередко существенно искажает клинику повреждений органов брюшной полости.

Учитывая трудности диагностики повреждений органов брюшной полости при сочетанных повреждениях позвоночника (осложненных и неосложненных), необходимо чаще использовать инструментальные методы экспресс-диагностики, обладающие значительной информативностью (лапароцентез и лапароскопию).

При обследовании больного с сочетанной травмой живота и позвоночника внимание хирурга и реаниматолога сосредотачивается на диагностике повреждения внутренних органов. Однако при этом не следует забывать и о необходимости выяснения характера повреждения позвоночника и спинного мозга, т. е. по возможности максимально выявить объем травмы. Осложненные повреждения позвоночника установить нетрудно (нижняя параплегия или парез конечностей, потеря чувствительности). Неосложненные переломы позвоночника в остром периоде травмы диагностировать труднее, так как невозможно использовать такой метод диагностики, как рентгенография, в связи с тяжелым состоянием больного. Уточнять диагноз приходится позже, когда состояние больного (если он перенес полостную операцию) позволит произвести исследование. Хирург бывает поставлен в тяжелые условия, если возникает необходимость в ламинэктомии, так как, с одной стороны, ее можно выполнить лишь после окончательного исхода операции на животе, с другой – время для срочной операции на позвоночнике может быть упущено.

Для дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома при изолированном компрессионном переломе позвонка (позвонков) целесообразно использовать блокаду по Шнеку. Техника выполнения ее сводится к следующему. Больного укладывают на бок, пальпаторно и перкуторно определяют болезненный остистый отросток поврежденного позвонка, сравнивают уровень предполагаемого повреждения с рентгенологическими данными. От остистого отростка на 5—6 см от средней линии в сторону, на которой лежит больной, делают отметку — точку вкола иглы. Обрабатывают операционное поле. В намеченную точку вводят иглу и обезболивают кожу. Иглу проводят снизу вверх под углом приблизительно 35° по отношению к горизонтальной линии, предпосылая 1 % раствор новокаина. На глубине приблизительно 5—8 см игла нередко может упереться в поперечный отросток. Его следует обойти по верхнему краю, а иглу затем провести ближе к средней линии на глубину 8—12 см, к боковой поверхности поврежденного позвонка, после чего вновь ввести 5 мл 1 % раствора новокаина. Через иглу должен вытекать каплями раствор, окрашенный кровью. Если вытекает светлая жидкость, иглу извлекают и пунктируют на один позвонок выше или ниже места бывшей пункции. При блокаде переломов грудных позвонков иглу вводят по той же методике на уровне вышележащего остистого отростка. Это объясняется тем, что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела позвонков. В место перелома следует вводить не более 10 мл 1% раствора новокаина, чтобы при его попадании в субарахноидальное пространство не вызвать побочных явлений.

По нашим данным, общая летальность в группе больных, которым были выполнены лапароцентез и лапароскопия, составила 13,8%, а в группе больных без применения этих методов — 41,6%.

Сочетанные травмы – это травмы, которые выявлены в разных частях тела человека, после одного повреждающего фактора.

Общие сведенья

До сих пор нет единого определяющего термина, что представляет собой термин, именуемый как сочетанная травма. Ниже приведены пояснения, которые можно встретить чаще всего:

Нарушения нормального функционала, отличающихся биологических механизмов и их связей, а так же травмы органов различной локации, к примеру, переломы и черепно-мозговая травма, либо же сочетание переломов с повреждением органов желудочно-кишечного тракта.
Синхронное (то есть в одно время) повреждение из-за механического воздействия на две и более анатомические зоны. Так же, приверженцы данного определения обращают внимание на то, что при сочетанной травме, как правило, задет пояс верхних и нижних конечностей.
И последнее наиболее распространенное пояснение данного вида травмы, говорит о том, что травма может быть вызвана не только после механического воздействия на тело человека.

Сочетанные травмы имеют несколько подвидов, а именно: грудного отдела, черепа и всех составляющих, живота (органов пищеварительного тракта), опорно-двигательного аппарата (позвоночника, ног, таза и рук).

Комбинированная травма представляет собой нарушения целостности мягких или твердых тканей, суставов или иных частей тела , которые возникли в одно время и были вызваны двумя и более, отличающимися провоцирующими факторами.

Медики из других стран предлагают приравнять сочетанные и комбинированные травмы, при этом отечественные медики настаивают на их разделении, потому как комбинированный тип, все же, человек получает в результате воздействия на организм нескольких факторов, а именно механического и (или) патологического характера.

В свою очередь, множественная травма- это когда повреждения приходятся на два и более внутренних органа в одной части тела.

Так как сочетанные травмы, по определению, это несколько травм в разных частях тела, соответственно, множественные травмы зачастую их сопровождают.

Отличительная черта повреждений такого типа в том, что возможно развитие синдрома обоюдного отягощения. Общая клиническая картина крайне отрицательна, сама патологическая ситуация является результатом комбинации повреждений, каждое из которых является тяжелым.

Группы травм

Существует относительная классификация, в зависимости от сочетаний травм и их локации:

первая – сочетанная травма черепа и головы в целом (отеки мозга, переломы челюсти и ушей);
вторая – спины (нарушение целостности позвоночника, спинного мозга, крестца);
третья – грудная (ушибы сердца, перелом ребер, частичный отказ органов дыхания);
четвертая – живота (надрывы или разрывы органов желудочно-кишечного тракта, внутренние кровотечения, дисфункция почек и печени);
пятая – фаланг и всех конечностей (множественные переломы рук, ног, вывихи плечевого сустава, разрыв сосудов и артерий, чрезвертельный перелом бедра);
шестая – объединение повреждений первой и второй группы, или каких-либо других;
седьмая — не имеющая основного повреждения, общие нарушения целостности кожных покровов или костей в разных участках тела.

Причины возникновения

Случаи, в которых наиболее вероятно получить сочетаемые травмы:

Дорожные происшествия (водитель страдает от 3 и 4 группы травм, а также различных ушибов, например грудной клетки или сердечной мышцы;
другие участники дорожного движения — пассажиры — от черепно-мозговых травм, переломов в грудной области, разрывы легких, печени, селезенки);
из-за ремней безопасности может возникнуть закрытая травма грудной клетки;
у пешехода — ЧМТ, разрыв печени, мочеиспускательной системы, селезенки, перелом голеней и костей тазового отдела);
кататравма (пострадавший упал с определенной высоты);
производственные;
криминального типа.

Симптоматические проявления

Отклонения травматического типа. Подобное нарушение называют еще истощением, поэтому огромное влияние имеют такие факторы, как состояние здоровья и возраст. Но все же, если нарушены какие- либо жизненно важные органы, не исключен летальный исход.
Болевой шок или микрокома.
Патологические перемены. Могут быть локально расположены или же нести общий характер, на что влияет вид травмы, и общее состояние организма.
Слишком большая потеря крови.
Нарушения в дыхательной системе.
Психологические расстройства на фоне тяжелых повреждения.
Симптомы интоксикации — как правило, у пострадавших нарушен метаболизм, из-за повреждения тканей начинается их распад, а это приводит к тому, что организм человека уже не может бороться с токсинами.

Диагностика

В случае длительной диагностики, являющейся затруднительной иногда выясняется, что присутствует частичная или полная дисфункция внутренних органов, что несет за собой сложное лечение, а впоследствии ведет к инвалидности и смерти. Подобные результаты являются яркими показателями, характерными для тяжелой сочетанной травмы. Поэтому, при тяжелой форме подобных травм медики оказывают помощь пострадавшим на месте происшествия, во время транспортировки и, непосредственно, уже в стационаре. Врач, в свою же очередь, при постановке тяжелой формы, обязан в короткие сроки решать вопросы, которые могут спасти жизнь.

Аппаратное исследование включает:

МРТ;
УЗИ;
КТ;
рентген;

общий анализ крови;
биохимический анализ;
мочи и кала.

Первая помощь

Все зависит от локализации травмы и ее тяжести. Правила иммобилизации стоит рассматривать для каждого участка конкретно. Основные правила – зафиксировать поврежденную зону таким образом, чтобы она не поддавалась смещению при транспортировке. При внешних кровотечениях необходимо наложить жгут (если кровь пульсирует и светлая) или тугую марлевую повязку (если темная и густая). Антибактериальное действие окажет перекись водорода или йод (только по контуру).

Кроме того, следует дать пациенту сильное обезболивающее, при условии нахождения его в сознании. Бессознательное состояние является поводом для проверки пульса и дыхания. Выполните массаж сердца и искусственное дыхание, если потребуется.

Лечение

Результат зависит от квалификации специалистов и того, насколько быстро лечение было начато. Решающим фактором также является скорость оказания доврачебной помощи и особенности иммунной системы. Оперативное вмешательство включает репозицию, сшивание мягких тканей, остановку внутреннего кровотечения и подобное.

Реабилитация может затягиваться на долгие годы, инвалидность при этом встречается в 60% случаев. Немаловажным также является общий настрой пациента и стремление к жизни.

Осложняющие факторы

Неправильная диагностика, а значит заведомо отрицательное лечение.
Отсутствие профессиональной первой помощи (в том числе и оказание искусственного дыхания).
Неправильная или неполная фиксация, смещение позвонков и других костных отломков, которые в последствие задевают жизненно важные органы.
Недостаточно объема перелитой крови. Причем процедуру следует выполнить в первую четверть часа после несчастного случая.
Отсутствие специализированного оборудования для поддержания процесса жизнедеятельности (включая искусственную вентиляцию легких, стабилизацию сердечного ритма и подобное).

Уберечь себя от подобного рода травматизма можно, если соблюдать правила дорожного движения, технику безопасности на производстве, а также общие меры предосторожности при выполнении ответственных работ и занятии спортом.

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Открытые включают в себя повреждения, проникающие в брюшную полость.

При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики остается клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, обстоятельств травмы, данных осмотра, физикального исследования.

Особые трудности в выявлении повреждений органов брюшной полости возникают у пострадавших с черепно-мозговой травмой, поступивших с расстройством сознания. В этой ситуации требуется особенно вдумчивая интерпретация каждого симптома. Бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального давления при отсутствии расстройств дыхания, как и кратковременное повышение давления на фоне инфузионной терапии, равномерно расширенные зрачки свидетельствуют о кровопотере. Вероятность наличия внутрибрюшной катастрофы возрастает, если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки при отсутствии гипертонуса мышц конечностей, тимпанит над областью печени, притупление в отлогих местах живота или болевая реакция на пальпацию живота, проявляющаяся стоном, попыткой отстранить руку врача.

При переломах ребер и напряжении мышц передней брюшной стенки природу последнего уточняют повторным осмотром после введения 0,25 % раствора новокаина в места перелома ребер, паравертебральной, а при множественных переломах ребер и вагосимпатической блокады. Блокада обычно устраняет мышечное напряжение, если оно обусловлено раздражением межреберных нервов. Аналогичный эффект при переломе костей таза оказывает блокада по Школьникову–Селиванову, если напряжение мышц передней брюшной стенки является только следствием забрюшинной гематомы. Целесообразно также в такой ситуации проверить наличие симптома Джойса: при кровотечении в забрюшинное пространство перкуторно определяемое притупление над отлогими местами живота, в отличие от кровотечения в свободную брюшную полость, не исчезает при повороте больного на здоровый бок. Учитывая, что у каждого второго пострадавшего с тяжелой травмой таза возникает разрыв мочевого пузыря, необходимо убедиться в его целостности.

Ссадины, кровоподтеки на коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетельствуют о возможном их повреждении.

Для выявления внутрибрюшной катастрофы и экстраабдоминальных повреждений необходимо начинать обследование с применения общедоступных физикальных методов: пальпации, перкуссии, аускультации.

Пальпация должна проводиться теплыми руками. Начинать следует с поверхностной пальпации. Необходимо учесть, что при тяжелой сочетанной травме живота защитное напряжение мышц может отсутствовать; нередко этот признак наблюдается при экстраабдоминальных повреждениях (переломах костей таза, позвоночника, ребер), что снижает его достоверность. Затем приступают к глубокой пальпации, позволяющей выявить гематому в брюшной полости, забрюшинном пространстве, судить о размерах, консистенции органов, в частности поджелудочной железы. Пальпация позволяет определить локализацию болезненности передней брюшной стенки, которая нередко соответствует поврежденному органу. Иногда при внутрибрюшном кровотечении пальпация живота вызывает резкую болезненность, хотя напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует (симптом Куленкампфа). Пальпация живота предусматривает и выявление симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому целесообразно уточнить состояние париетального листка брюшины пальцевым исследованием через прямую кишку. Обнаружение крови в просвете кишки свидетельствует о ее повреждении. Это исследование особенно важно у пострадавших с травмой таза.

Перкуссия живота имеет большое значение при обследовании пострадавшего с сочетанной травмой. О повреждении желудка или кишечника обычно свидетельствует укорочение печеночной тупости. Этот признак при разрыве ободочной кишки возникает чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано прежде всего с большим содержанием газа в толстой кишке.

Перкуссия позволяет также определить свободную жидкость в брюшной полости, что проявляется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Считается, что уверенно судить о наличии в животе крови или другой патологической жидкости (кишечного содержимого, мочи) по данным перкуссии представляется возможным, если ее количество превышает 1 л.

Аускультация живота направлена на выяснение моторной функции кишечника. Угнетение перистальтики в первые часы после травмы может быть обусловлено травматическим шоком, наличием забрюшинной гематомы. Угнетениеи, тем более, отсутствие перистальтических шумов — одинизважных симптомов перитонита.

Общий клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы гематокрит не изменяется, количество эритроцитов и содержание гемоглобина остаются в пределах нормы, чему способствуют расстройства микроциркуляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости,т.е.исследуется кровь, оставшаяся в сосудистом русле после кровопотери.

Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреждения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследования. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринимается катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

Наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии. Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография может быть неинформативна из-за повышенной пневматизации желудочно-кишечного тракта.

Цистография является обязательным исследованием при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Для этого по катетеру вводят 200 мл водорастворимого контрастного вещества и делают 3 снимка: при положении больного на спине, на боку и после опорожнения мочевого пузыря.

Необходимость в ренггеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта возникает относительно редко. Оно целесообразно, если есть подозрение на разрыв диафрагмы. Полипозиционное исследование контрастированного желудка позволяет распознать переспленальную гематому, скопление жидкости в сальниковой сумке. Для исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется водорастворимый контраст; последующая рентгеноскопия позволяет выявить затеки контрастного вещества за пределы кишки.

Ультразвуковое исследование занимает мало времени, необременительно для больного и высокоинформативно. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, субкапсулярные и центральные гематомы паренхиматозных органов.

Тяжесть состояния пострадавшего, нуждающегося в неотложных реанимационных пособиях, ограниченность времени для обследования сложного в диагностическом плане больного, особенно при массовых поступлениях, заставляет хирурга прибегать к инструментальным методам экспресс-диагностики. Наиболее простым по технике выполнения и легкопереносимым методом, позволяющим ответить на главный вопрос — есть или нет повреждение органов живота, является лапароцентез, разрешающая диагностическая способность которого от 73 до 98 %.

Лапароцентез считается обязательным у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает возможность повреждения органов брюшной полости, а также при необъяснимом снижении артериального давления при прогрессирующей анемии. Лапароцентез необходим и у пострадавших с тяжелым переломом костей таза, хотя у данного контингента больных возможен ложноположительный результат вследствие поступления крови через поврежденный листок брюшины или при проколе троакаром брюшной стенки через гематому. Целесообразен лапароцентез у пострадавших с травмой груди, позвоночника, если на основании клинической картины дифференциальная диагностика затруднена.

Лапароскопия — более сложное в выполнении и не безразличное для пострадавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая способность которого составляет 98 % и позволяющая до 30 % снизить количество ненужных лапаротомий. Лапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением.

Торакоабдоминальные ранения (ТАР) в мирное время обнаруживаются у 13 % пострадавших с проникающими ранениями груди (Вагнер Е.А., 1981). Диагностика ТАР может представлять значительную сложность. Достаточно сказать, что торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30—70 % пострадавших. Клиническая картина ТАР многообразна. У пострадавших могут преобладать признаки повреждения груди или живота, возможно сочетание симптомов одновременного повреждения обеих анатомических областей.

Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружениипризнаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.

Важное значение в диагностике ТАР имеет методически правильно проведенное физикальное исследование груди и живота, хотя, как уже указывалось выше, значение каждого из симптомов внутрибрюшной катастрофы не следует переоценивать. Несомненно, результаты исследования зависят от опыта врача, а также от экстремальности ситуации, при которой пострадавший обследовался.

Определенную помощь в распознавании торакоабдоминального характера ранений может оказать учет направления раневого канала. Зная топографию околодиафрагмального пространства, высоту стояния купола диафрагмы, мысленно представив путь раневого канала, можно судить о вероятности повреждения диафрагмы и субдиафрагмальных органов; это прежде всего относится к огнестрельным ранениям.

При ревизии входных ран повреждение диафрагмы удается установить у 73 % пострадавших.

Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком ТАР. К таковым же признакам относятся обнаружение в плевральной полости полых или (реже) паренхиматозных органов живота, развитие пневмоторакса после искусственно наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества, введенного через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы. Иногда возникают сложности в дифференциации пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и, тем более, дренированию плевральной полости должно предшествовать рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

К косвенным признакам грудобрюшных ранений относится ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Улучшение диагностики ТАР связано с широким применением инвазивных инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии. Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого.

Раненые, доставленные на этап квалифицированной или специализированной помощи с клиникой массивного внутреннего кровотечения, шока, должны сразу транспортироваться в операционную, где им наряду с реанимационными мероприятиями и подготовкой к оперативному вмешательству проводятся диагностические исследования, цель которых не только установление торакоабдоминального характера ранения, но и выявление доминирующего, непосредственно угрожающего жизни пострадавшего повреждения, что крайне важно для выбора адекватного хирургического доступа.

Методика вульнерографии заключается в наложении кисетного шва вокруг раны с последующим введением в нее катетера или дренажной трубки; кисет затягивается. В рану под давлением вводится 60—80 мл 40—50 % раствора водорастворимого контраста (гипака). Рентгенограммы снимают в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество распространяется между кишечными петлями, а при непроникающем — остается в тканях брюшной стенки. В настоящее время методика вульнерографии имеет лишь историческое значение и в клинике практически не используется.

То, что проникающие колото-резаные ранения живота у 40—50 % пострадавших не сопровождаются повреждением внутренних органов, явилось основанием к пересмотру лечебной тактики в пользу сберегательной, а именно — оперировать только раненых с отчетливой клиникой внутрибрюшной катастрофы, а за остальными устанавливать динамическое наблюдение. Отбор больных, подлежащих динамическому наблюдению, проводится на основании оценки их состояния, жалоб, информации, полученной с помощью физикальных методов исследования, ревизии раны, учета времени, прошедшего с момента травмы; целесообразно у данного контингента пострадавших использование лапароскопии.

Читайте также: