Сколько степеней сколиоза по чаклину

Сколиоз – это искривление позвоночного столба в боковых проекциях, которое представлено одним или несколькими изгибами во фронтальной плоскости. Прогрессирование данного заболевания приводит к появлению грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза, деформации грудной полости и нарушению функции внутренних органов, находящихся в грудной и брюшной полости, а так же в полости малого таза.

Сколиоз может проявиться в любом возрасте, благодаря проведенным исследованиям в данной области можно выделить возрастные группы риска, т.е. тот промежуток возраста в котором необходим строгий контроль и наблюдение врачей хирургов и травматологов:

Младенческий возраст – от рождения до 1-го года;
Детский возраст – 3 – 5 лет;
Юношеский возраст – 18 – 25 лет.

Угол отклонения позвоночника

Угол отклонения позвоночника или сколиотический угол – это величина, которая позволяет определить степень искривления позвоночного столба в градусах.

Для того чтобы измерить угол искривления при сколиозе выполняют рентгенографическое исследование позвоночного столба в положении стоя и в положении лежа на спине. Фокусное расстояние при двух рентгеновских снимках должно быть одинаковым и не выходить за пределы 120 – 150 см.

Принято различать 4 степени сколиоза, которые определяются в зависимости от величины градуса искривления. На территории Российской Федерации используют 2 таблицы, одну составил В. Д. Чаклин, другую утвердило в 2009 году Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Цифры данных таблиц несколько варьируют.

Величина сколиотического угла при искривлении позвоночника согласно В. Д. Чаклину:

Первая степень сколиоза – 5 0 – 10 0 ;
Вторая степень сколиоза – 11 0 – 30 0 ;
Третья степень сколиоза – 31 0 – 60 0 ;
Четвертая степень сколиоза – более 60 0 .

Величина сколиотического угла при искривлении позвоночника согласно Министерству Здравоохранения Российской Федерации:

Первая степень сколиоза – 1 0 – 10 0 ;
Вторая степень сколиоза – 11 0 – 25 0 ;
Третья степень сколиоза – 26 0 – 50 0 ;
Четвертая степень сколиоза – более 50 0 .

Методы измерения сколиотического угла

Существует несколько методов измерения сколиотического угла.

Данный метод является самым распространенным видом измерения угла позвоночника, который формируется вследствие сколиоза.

На рентгенографии позвоночника больного сколиозом человека определяют самый отклоненный влево или вправо позвонок (позвонок, который находится на вершине сколиотической дуги) и помечают его центр точкой. Затем сверху и снизу находят позвонки, которые наименее отклонены вправо или влево (позвонки, которые находятся у основания сколиотической дуги) и также помечаются точками.

Далее проводится прямая линия с помощью линейки от верхнего позвонка вдоль его верхнего края и от нижнего позвонка вдоль его нижнего края.

Угол между данными двумя линиями или между перпендикулярами, опущенными с данных линий, и есть искомый угол Кобба.

Минусом измерения угла отклонения сколиоза по методу Кобба является отображения градусов смешения только в одной плоскости, т.е. при искривлении позвоночника одновременно в бок и кпереди или кзади (ротация) истинный градус отклонения будет увеличен.

На территории постсоветского пространства нередко степень сколиоза определяют по методу Чаклина. При данном методе измерения учитывается не только величина сколиотического угла, но и величина сколиотической дуги, которая также как и величина угла измеряется в градусах:

Первая степень сколиоза: угол сколиоза – 5 0 – 10 0 , угол сколиотической дуги – 175 0 – 170 0 ;
Вторая степень сколиоза: угол сколиоза – 11 0 – 30 0 , угол сколиотической дуги – 169 0 – 150 0 ;
Третья степень сколиоза: угол сколиоза – 31 0 – 60 0 , угол сколиотической дуги – 149 0 – 120 0 ;
Четвертая степень сколиоза: угол сколиоза – более 60 0 , угол сколиотической дуги – менее 120 0 .

Для определения угла сколиоза по методу Чаклина используют рентгенограмму позвоночника, сделанную в переднезадней проекции, это позволяет более точно определить степень сколиоза по сравнению с методом Кобба.

На рентгенограмме находят 2 позвоночника (сверху и снизу от искривления), которые не изменены, находятся параллельно соответственно верхнему и нижнему позвонку и имеют ровную, горизонтальную межпозвоночную щель.

Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего позвонка проводят две линии. Из середины верхней линии по центру нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, из середины нижней линии ведут перпендикуляр вверх. Пересечение перпендикуляров с внутренней стороны образуют угол Чаклина.

На рентгенограмме находят самый выступающий позвонок, который формирует вершину сколиотической дуги. Центр данного позвонка отмечают точкой. Затем находят позвонки, которые менее всего выступают в бок, и формируют основу сколиотической дуги. Центры тел данных позвонков также отмечаются точками.

Таким образом, на рентгенограмме получается три точки: первая основа сколиотической дуги, вторая – вершина сколиотической дуги и третья – основа сколиотической дуги.

Далее через центр первой и второй точки проводится прямая линия и через центр второй и третьей точки проводится прямая линия, угол между получившимися линиями и есть угол Фергюсона.

Минусом данного метода является невозможность применения измерений сколиотического угла, который имеет величину более 50 0 .

Данный метод определения степени сколиоза является наиболее точным, так как отображает не только угол деформации позвоночника, а и угол наклона каждого позвонка в сколиотической дуге.

Сперва необходимо определить величину сколиотической дуги, в основе которой сверху и снизу находятся неизмененные (нейтральные позвонки). Затем через основу верхнего наиболее нейтрального позвонка и вершину нижнего проводим ровную линию, на рисунке (а – а1). Далее параллельно первой линии через верхнюю точку смежного позвонка проводим линию в – в1, которая обозначает высоту позвонка с вогнутой стороны искривления. После этого проводим третью линию – с – с1, которая проходит по верхней поверхности смежного позвонка.

Пересечение линии а – а1 с линией с – с1 образует угол, величина которого выражает степень наклона позвонка, а перенесение линий в – в1 и с – с1 образует угол деформации позвоночника.

Сумма данных углов и является искомой величиной по методу Ишала.

Данный метод используют при затруднительном определении нейтральных позвонков (основы сколиотической дуги).

На рентгенограмме больно сколиозом отмечают центры тел двух позвонков, которые находятся над наиболее выпуклой частью позвоночного столба (вершиной сколиотической дуги) и под ней. Затем через полученные точки проводят две прямые, полученный между ними угол и является углом сколиотической дуги.

Первая степень сколиоза

Данная степень характеризуется слабо выраженным искривлением позвоночника, которое практически исчезает при произведении рентгенографического исследование в горизонтальной плоскости (лежа). Отмечается небольшая асимметрия мышц в области вершины сколиотической дуги. Угол сколиоза по Чаклину – 5 0 – 10 0 , угол сколиотической дуги – 175 0 – 170 0 ; угол сколиоза по приказам министерства здравоохранения – 1 0 – 10 0 .

Данная степень сколиоза не требует серьезного лечения, для коррекции искривления позвоночника подойдет несколько курсов ЛФК (лечебной физической культуры) и массаж спины.

В последующем, для поддержания положительного эффекта от лечения необходимо спать на жесткой или полужесткой постели, заниматься спортом, не набирать лишний вес и прерывать сидячую работу 5 – 10 минутным хождением каждые 1,5 – 2 часа.

Вторая степень сколиоза

Искривление позвоночника заметно визуально, при рентгенографии лежа не исчезает. Характерно наличие небольшого реберного горба и компенсаторной дуги, которая образована мышцами спины. Угол сколиоза по Чаклину – 11 0 – 30 0 , угол сколиотической дуги – 169 0 – 150 0 ; угол сколиоза по приказам министерства здравоохранения – 11 0 – 25 0 .

Данная степень сколиоза наряду с физиотерапевтическими методами лечения требует медикаментозной коррекции.

ЛФК;
Массаж спины;
Ношение корсетов, которые корригируют искривление позвоночника;
Электростимуляция мышечных групп спины.

Препараты кальция в сочетании с витамином D (кальций D₃, Кальций Никомед) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Третья степень сколиоза

Значительное искривление позвоночного столба в бок с наличием деформации грудной клетки и выраженным реберным горбом. При разгрузке позвоночника в положении лежа деформация визуально не исчезает. Туловище отклонено в сторону вершины сколиотической дуги. Угол сколиоза по Чаклину – 31 0 – 60 0 , угол сколиотической дуги – 149 0 – 120 0 ; угол сколиоза по приказам министерства здравоохранения – 26 0 – 50 0 .

Лечение данной степени сколиоза проводят при помощи медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур. Оперативное лечение третьей степени сколиоза проводят только по строгим медицинским показаниям, к которым относят:

Стойкое нарушение работы сердечно-сосудистой и/или бронхолегочной системы, которые могут привести к летальному исходу.
Не эффективное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в течение 1 – 2 лет.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Диклофенак (Диклак, Диклоберл) по 1 таблетке 1 раз в сутки или Мелоксикам (Мовалис, Ревмоксикам) по 1 таблетке 1 – 2 раза в сутки;
Мышечные релаксанты: Мидокалм по 150 мг 2 раза в сутки;
Витамины группы В: Нейрорубин, Нейробион по 1 таблетке 1 – 2 раза в сутки.

Курсы медикаментозного лечения проводят по 10 дней каждые полгода.

Оперативное лечение – выравнивание участка искривления позвоночника металлоконструкцией, при этом данный сегмент позвоночного столба будет обездвижен.

Электростимуляция мышц спины;
Массажи;
Лечебная гимнастика;
Ношение корсетов.

Четвертая степень сколиоза

Резкое искривление позвоночника и деформация скелета. Нарушение функций органов бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем. Угол сколиоза по Чаклину – более 60 0 , угол сколиотической дуги – менее 120 0 ; угол сколиоза по приказам министерства здравоохранения – более 50 0 .

Данная степень сколиоза поддается только оперативной коррекции. После оперативного лечения назначается прием медикаментов и физиотерапевтические процедуры.

Оперативное лечение – исправление искривления позвоночного столба при помощи металлоконструкций, которые фиксируют патологический участок позвоночника.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Диклофенак (Диклак, Диклоберл) по 1 таблетке 1 раз в сутки. Эти препараты назначаются в послеоперационном периоде. Курс лечения 7 – 10 дней.
Мышечные релаксанты: Мидокалм по 150 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 1 месяц.
Витамины группы В: Нейровитан (Нейробион) по 1 таблетке 1 – 2 раза в сутки. Курс лечения 3 месяца.
Препараты кальция в течениеи 6 – 10 месяцев.

массаж спины;
электрофорез с применением нестероидных противовоспалительных гелей (Долобене, Фастумгель);
ношение корсетов.

В основу классификации сколиоза положена глубина деформации грудной клетки и величина угла искривления позвоночника. По этой классификации сколиоз разделяют на степени: от 1-ой до 4-ой, наиболее опасной.

Определение степени сколиоза помогает лечащему врачу выработать тактику лечения и является неотъемлемой частью постановки диагноза.

Классификация сколиоза по углу искривления позвоночника (В. Д. Чаклин, 1961 г.)

1 степень характеризуется углом фронтального искривления до 10 градусов по Cobb. Слабо выраженная ротация (вращение) позвонков.

2 степень характеризуется углом фронтального искривления до 25 градусов по Cobb. Наблюдается отчетливая патологическая ротация позвонков, на вершине фронтального искривления – первые, слабо выраженные признаки клиновидной деформации тел позвонков.

3 степень сколиоза характеризуется углом фронтального искривления до 45-50 градусов по Cobb. Наблюдается выраженная патологическая ротация позвонков, на вершине фронтального искривления – отчетливые признаки клиновидной деформации позвонков.

4 степень сколиоза характеризуется углом фронтального искривления более 45-50 градусов по Cobb. Наблюдается отчетливая патологическая ротация позвонков, выраженная асимметрия положения ребер, клиновидная деформация тел позвонков, изменения состояния межпозвоночных дисков и дугоотросчатых суставов.

Соответствие степеней сколиоза и градусов

Измерения для вычисления угла искривления позвоночника проводит врач с использованием рентгеновских снимков пациента. Существует несколько методов измерения, среди них методы Кобба, Чаклина, Фергюсона и Ишала. Все эти методы имеют свои плюсы и минусы, золотым стандартом определения угла искривления позвоночника является метод Кобба.

Признаки заболевания в зависимости от степени сколиоза

1 степень сколиоза практически не имеет никакой клинической картины, пациента ничего не беспокоит и никаких жалоб у них нет. Визуально даже врачу ортопеду тяжело увидеть какие-либо изменения, сколиоз 1 степени ставится на основании рентгеновского снимка.

Маленькие дети, а также дети, которым по каким-либо причинам не рекомендовано делать рентген, могут пройти процедуру компьютерной оптической топографии. Эта диагностическая процедура рекомендована:

всем детям в качестве профилактического мероприятия;
детям с наследственной предрасположенностью к заболеваниям позвоночника и опорно-двигательного аппарата;
беременным со сколиозом;
после операции на позвоночнике.

Степени сколиоза и способы и способы лечения

2 степень сколиоза уже имеет клиническую картину, но, как правило, у пациентов нет никаких жалоб. Единственная жалоба – это косметический дефект.

При 2 степени сколиоза имеются видимые клинические проявления нарушения осанки:

3 степень сколиоза характеризуется появлением жалоб на быструю утомляемость при длительном стоянии на одном месте, физических нагрузках, появление боли в спине, нарушение чувствительности в руках и ногах, сдавление внутренних органов. На этой стадии происходит грубая деформация грудной клетки с образованием реберного горба, на рентгенограммах четко видно перекручивание тел позвонков вокруг своей оси, в местах искривления – клиновидная деформация позвонков, позвоночник при этом принимает либо S-образную форму, либо Z-образную.

4 степень сколиоза характеризуется сдавлением внутренних органов, что может приводить к одышке, частым заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей, нарушениям кровообращения, нарушениям чувствительности в руках и ногах. 4 степень сколиоза служит прямым показаниям к проведению хирургической операции.

Лечение в зависимости от степени сколиоза

1, 2, 3 степени сколиоза лечат консервативно: ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика по Шрот, корсетирование по Шено.

3-4 степени сколиоза лечат оперативно. Прямым показанием к хирургическому лечению является нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Классификация сколиоза

1. В зависимости от происхождения:
1 группа - сколиозы миопатического происхождения.
2 группа - сколиозы неврогенного происхождения.
3 группа - диспластические сколиозы.
4 группа - рубцовые сколиозы.
5 группа - травматические сколиозы
6 группа - идиопатические сколиозы.

2. По форме искривления:
С-образный сколиоз (с одной дугой искривления).
S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления).
Σ - образный сколиоз (с тремя дугами искривления).

3. По локализации искривления:
- шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th3 - Th4);
- грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8 - Th9);
- грудопоясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11 - Th12);
- поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1 - L2);
- пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5 - S1).

4. По изменению статической функции позвоночника:
- компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межягодичную складку);
- некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).

5. Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ):
1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° - 10°.
2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° - 25°.
3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° - 50°.
4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.

6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину):
1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол сколиоза 5° - 10°).
2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°).
3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°).
4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги 60°).

7. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:
- нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
- фиксированный (стабильный) сколиоз.

8. По клиническому течению:
- непрогрессирующий сколиоз;
- прогрессирующий сколиоз.

Рентгенологическое исследование при сколиозе

Для диагностики сколиоза, определения его степени, признаков стабилизации и прогрессирования выполняют две рентгенограммы позвоночника в задней проекции: одну - в горизонтальном положении пациента лежа на спине, вторую - в вертикальном положении. Фокусное расстояние должно быть одинаковым (120 - 150 см). При наличии реберного горба под спину с вогнутой стороны грудной клетки подкладывают валик толщиной равной высоте горба.
В случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника.

Рентгеносемиотика и рентгеноморфометрия

На рентгенограммах определяют состояние соответствующего отдела позвоночника в целом, позвонков и межпозвоночных промежутков, а также производят рентгеноморфометрию.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:
- смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
- неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
- асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
- асимметричное положение межпозвоночных суставов;
- клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.
Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

Измерение угла сколиотической дуги (угла сколиоза)

Метод Фергюссона (Fergusson)
Угол сколиоза образован пересечением линий, соединяющих геометрические центры нейтральных позвонков с геометрическим центром позвонка, расположенного на высоте сколиотической дуги. См. схему N1.

Метод Кобба (Cobb)
1 вариант. Угол сколиоза образуется пересекающимися перпендикулярами, восстановленными навстречу друг другу от линий, проходящих по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков. См. схему N2.

2 вариант. Этим вариантом метода Кобба пользуются при значительном искривлении позвоночника. Угол сколиоза образуется пересекающимися линиями, проходящими по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков. См. схему N3.

Метод Лекума
Этим методом пользуются при невозможности определить нейтральные позвонки. Угол сколиоза образуется при пересечении линий, соединяющих геометрические центры двух позвонков, расположенных выше позвонка, находящегося на вершине сколиотической дуги, и двух позвонков расположенных ниже его. См. схему N4.

Определение стабильности сколиоза

Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным. Если при разгрузке позвоночника, т.е. в положении лежа он уменьшается - сколиоз нефиксированный (нестабильный).

Определение прогрессирования сколиоза

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (1)
Остеопороз нижне-боковых участков тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления позвоночника по сравнению с вогнутой стороной свидетельствует о прогрессировании процесса.

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (2)
Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза.

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Риссера
Наличие неоссифицированных апофизарных зон роста гребней подвздошных костей свидетельствует о возможном прогрессировании сколиоза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. - М., 1981.
2. Клинико-рентгенологическая диагностика сколиоза: Методические рекомендации для врачей-курсантов рентгенологов, ортопедов-травматологов, педиатров /Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. - Новокузнецк, 1985.
3. Мовшович И.А., Риц И.А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза. - М.: Медицина, 1969.
4. Риц И.А. Методика и техника рентгенологического исследования больных сколиозом: Методические рекомендации. - Новосибирск, 1974.
5. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.: Медицина, 1986.
6. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы. - М.: Медицина, 1973.

Угол Кобба

Угол Кобба является стандартным методом измерения угла, степени искривления в международной практике.

2) Затем определяют верхний и нижний позвонки дуги, которые наименее смещены и ротированы и имеют максимально наклонённые края. Проводится линия вдоль верхнего края верхнего позвонка и нижнего края нижнего позвонка.

3) Угол между этими двумя линиями (или перпендикуляных им линий) и есть угол Кобба.

4) При S-sобразном сколиозе с двумя дугами нижний позвонок верхней дуги - он же верхний позвонок нижней дуги.

Т.к. угол Кобба отражает искривление только в одной плоскости и не учитывает ротацию, он не может точно описать серьёзность трехплоскостной деформации.

Проблемы с углом Кобба

Susie*Bee
Главная проблема, когда разные люди измеряют угол, состоит в том, что они могут выбрать разные начальный и конечный позвонки.

(Это, по-моему, настолько очевидно, что мне вообще очень, очень, очень странно широкое использование этого метода - H.B.)

В исследовании было использовано 50 переднезаних снимков пациентов со сколиозом, каждый измерен 6 раз четырьмя хирургами-ортопедами.

В первые 2 измерения (Заход I) каждый исследователь выбирал конечные позвонки дуг

Во вторые 2 измерения (Заход II) конечные позвонки были выбраны предварительно и были постоянными

В последние 2 измерения (Заход III) было проделано то же, что и во втором измерении (Заход II), за исключением того, что все исследователи пользовались одним транспортиром вместо своих личных.

Результаты показали, что с 95% вероятностью можно утверждать, что изменчивость (разница) измерений одного и того же человека составила 4,9° в Заходе I, 3,8° в Заходе II, 2,8° в Заходе III.

Изменчивость (разногласия) измерений между разными людьми была 7,2° в Заходе I, 6,3° в Заходе II, 6,3° в Заходе III

Это означает, что углы, измеренные разными людьми, различались значительно, но разница немного уменьшалась, если испытуемые использовали один и тот же транспортир.

Угол Чаклина

В бывшем СССР широко используется угол Чаклина.

Нередки случаи, когда в диагнозах пишутся промежуточные степени II-III или III-IV, хотя классификация задавала четкие границы степеней в градусах.

Более того, сам Чаклин предложил свою систему, принимая за норму 180 градусов и, к примеру, IV степень в его счете должна быть менее 120 градусов. Позднее эту систему пересчитали, принимая за норму дугу в 0 градусов, и таким образом появилась хорошо известная всем классификация по Чаклину. При этом четвертая степень ставилась, если дуга более 60°.

Однако, уже в учебнике Волкова "Детская ортопедия" в описании классификации по Чаклину предлагается ставить больному четвертую степень, если дуга более 40°. С тех пор в различных монографиях используются обе цифры в зависимости от школы авторов, при этом везде это называют классификацией по Чаклину, а в трехтомнике "Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Москва,1997" цифры приняли уже просто непонятные значения (IV степень после 90°).

На практике это противоречие может приводить к тому, что например, пациент с дугой 45 градусов и поставленной IV степенью специалистом, который учился по учебнику Волкова, приходит к другому специалисту, который при тех же градусах оценивает этот сколиоз как сколиоз III степени. Пациент полагает, что у него улучшение. С другой стороны, сколиоз в 40° и 140° теперь считаются одной IV степенью.

Метод Фергюсона, сравнение методов Кобба и Фергюсона

Метод Кобба не измеряет само искривление, он измеряет угол наклона крайних поверхностей крайних позвонков. Крайние позвонки могут быть наклонены сами по себе, без значительного влияния на дугу, таким образом искажая картину.

Метод Фергюсона представляет саму дугу и наклон крайних позвонков не влияет на показатели. Очень часто велик соблазн использовать метод Кобба, потому что он даёт иллюзию достижения блольшей корекции в процессе лечения.

Метод Фергюсона

1) Найти крайние позвонки. Крайние позвонки каждой дуги наименее ротированы и лежат между двумя дугами.

2) Найти вершину дуги. Это наиболее ротированный позвонок на вершине.

3) В каждом и трёх позвонков провести диагонали, найдя таким образом центр. Пометить центры точками.

4) Соединить все точки, найти угол.

Технические тонкости для обоих методов

1) При внимательном рассмотрении видно, что центр тяжести и место соединения диагоналей по Фергюсону не совпадают в случае дефомированного позвонка.

2) Края позвонков не всегда чётко видно, и по Коббу используют корни дужек позвонков для проведения горизонтальных линий.

3) Выбор крайних позвонков для обеих систем становится чуть более понятным, если принять во внимание дисковое пространство между позвонками. Все позвонки в одной дуге демонстрируют расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги.

4) Расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги более очевидно между корнями дужек.

Метод Ишала

Предлагаемая нами методика измерения сколиоза отличается от методов Кобба и Фергюсона тем, что величина дуги сколиоза слагается суммы углов наклона всех позвонков, образующих данную дугу, и суммы углов их деформации.

При измерении величины дуги сколиоза любым методом необхомо определить границы дуги по нейтральным позвонкам.

Как известно, нейтральные позвонки характеризуются правильной или почти правильной прямоугольной формой тела позвонка и межпозвоночного промежутка, симметричным или почти симметричным полонием остистого, поперечного отростков и корней дужки. После опредления границы дуги сколиоза определяем степень деформации тел позвонков. Для этого через нижнюю поверхность тела позвонка проводим линию а—а1 (рис. 1). Вторую линию b—b1 проводим параллельно первой через верхнюю точку тела с вогнутой стороны искривления. Она обозначает высоту тела позвонка с вогнутой стороны искривления.Третью линию с—с1 проводим по верхней поверхности тела позвонка. Эта линия, пересекаясь с линией b—b1, образует угол скошенности или деформации тела позвонка. Линия а—а1, пересекаясь с линией с—с1 образует угол, выражающий степень наклона позвонка. Общая величина дуги сколиоза будет равняться сумме углов скошенности и наклона позвонков (рис.2).

Предлагаемый нами метод измерения сколиоза труднее существущих, но он позволяет изучить деформацию тел позвонков, степень наклона, степень увеличения их в процессе прогрессирования и эволюцию после лечения.

Сравнительное измерение величины угла сколиоза методом Коб, Фергюсона и предлагаемым методом у одних и тех же больных показало, что наибольшая величина угла получается при нашем методе благодаря большей точности измерения.

(Я могу сказать, что обмерять каждый позвонок — это всё равно, что мерять доски, рельсы, здания, любые другие крупногабаритные предметы спичечным коробком. Теория неплохая, а на практике между всеми измерениями накапливается значимая погрешность. Плюс ноль информации как мерять в случае деформации именно позвонков — H.B.)

Метод таинственного доктора

Рекомендую почитать по данному вопросу 3 статьи в журнале "Хирургия позвоночника" за последние два года, но в данном вопросе кроме медицинского, следовало бы иметь еще и механико-математическое образование.

1. О каких стандартах можно говорить, когда хирург не видит 2-ю степень у ребенка.

2. Очень слабая информативная составляющая о проблеме для широкой аудитории и, как следствие, масса ошибок у родителей при выборе пути лечения, с одной стороны, и сознательно или по незнанию, бесполезная работа соответствующих врачей.

3. Очень слабые знания у врачей в области биомеханики, что в данном случае играет основную роль. Например, повсеместно принятый для оценки деформации угол Кобба сродни средней температуре по больнице. Отсюда непонимание, что, например, деформация 15-18гр. по Cobb для маленького ребенка говорит об очень серьёзном случае, а 35-40 гр. С-образной дуги для рослой девочки может оказаться ерундой. Мы пользуемся параметром реальной кривизны дуги. Или, например, корректоры осанки рекомендуют в качестве корригирующего устройства, или полностью отвергают корсет в связи с потенциальной атрофией мышц, или насаждают корсет Шено, не понимая принципиальные недостатки устройства, не позволяющие рассчитывать на значимый эффект, и многое другое.

4. Государство в целом безразлично к состоянию этого вопроса, да это и не его роль, а роль страховой медицины, которая у нас, к сожалению, пока не активна. Нормальная страховая медицина - это страховые компании, которые озабочены минимизацией собственных затрат, а следовательно постоянно работают в направлении поиска и содействия оптимального лечения.

Теперь о стандартах. Где Вы встречали, чтобы врач (или рентгенолог) в своем заключении указал по какому методу он оценил градус деформации и по какому классификатору установил степень сколиоза? Даже в своих докторских мало кто озабочен этим.

В настоящее время преимущественно пользуются двумя методиками оценки угла охвата дуги (см. кн. А.И Казьмин и др.); метод Фергюссона и метод Кобба. Так вот теоретически (по модели измерений) угол Фергюссона точно в два раза меньше угла Кобба. А классификатором степени пользуются единым, не задумываясь о существе. Как это возможно?

Измерения по методу Фергюссона являюся независимыми, т.е. относятся только к кривой аппроксимирующей траекторию дуги, а по Коббу угол расчерчивается в привязке к положению краниальных позвонков в дуге и практически занижает угол модели до 2,8 раз (по моим исследованиям). Это только в связи с ошибками (отступлениями от модели) измерений.

Теперь представьте себе угол с вершиной в точке и сторонами. В поле этого угла можно нарисовать сколь угодно много дуг различного радиуса (как аппроксимацию дуги). Каждая из дуг будет иметь один и тот же угол, но разный радиус, а следовательно и разную кривизну, как величину обратную радиусу (см. математику). Т.о. при одном и том же угле охвата дуги мы имеем кривизну в диапазоне от бесконечности (при нулевом радиусе) до нуля (при бесконечном радиусе). (См. Рис. 4-5 - H.B.) Так как же можно работать с таким параметром и на его основе говорить о результатах, методах лечения и научных выводах в диссертационных работах?

К чему это приводит практически? Например, если у растущего дуга растет пропорционально (постоянное отношение длины дуги к глубине), то в процессе роста кривизна будет уменьшаться, а угол останется тем же. Какие выводы Вы сделаете о коррекции в этом случае? Я сам с этим столкнулся еще несколько лет назад! Мы используем либо прозрачные шаблоны кривизны, либо специальный soft для оценки кривизны по рентгенограмме и свой собственный классификатор степени. А теперь скажите где Ваши стандарты и чего они стоят? И еще Вам скажу, что относительно реальной кривизны и соответствия классификатора я, обследовав большое количество рентгенограмм, увидел, что с равным успехом (при одной и той же кривизне дуги) в выборке были пациенты и со 2-ой и с 3-ей и, даже, с 4-ой степенью - это всё ошибки измерений по Коббу. Я работал с мальчиком, у которого за 5 лет корсетотерапии угол вырос с 43 до 67град и, как выяснилось позднее, кривизна увеличилась лишь на 5%. Это одна из причин, почему я говорил о дилетанстве и о неопределенности для серьезного разговора.

Что, судя по всему, имел ввиду доктор:

1) как видно из рис. 1-2 (ниже), действительно при одном и том же угле искривления позвоночник может отклоняться от центральной вертикальной линии на разное расстояние - то есть, реальная кривизна дуги действительно разная.

2) я подозреваю, что он использует нечто, представленное на Рис. 6 - снимок накладывается на частую сетку, наносятся метки и измеряется отклонение от вертикали, от предыдущего положения в миллиметрах.

Безотносительно ко всему вышесказанному, но относительно рисунков ниже: понятие "длина дуги" может быть разным:
1) Это может быть увеличение/уменьшение угла наклона позвонков и, соответственно, глубины искривления
2) Это может быть рост самих позвонков
3) Это может быть изменение количества позвонков, вовлечённых в процесс. На рис. 1 и 3 позвонки 2-7 расположены абсолютно одинаково, слегка изменено положение крайних позвонков - H.B.)

Альтернативный метод измерения искривления. Измерение центра тяжести (The vertebral centroid measurement, VMC)

В исследовании приняли участие 19 пациентов, все с С-образным сколиозом и 3 врача. Крайние позвонки были предварительно выбраны одним из авторов статьи для устранения одного источника ошибок (шутники, бля - H.B.). Каждый врач пользовался цифровым оборудованием для разметок, процедура была повторена более чем через 2 недели.

Техника измерения такова: (Рис. 1)

1) Контуры позвонков A, B, C, и D очерчены (угол Кобба определён как угол между верхней поверхностью позвонка B и нижней поверхностью позвонка C)

2) Проведены диагонали всех этих позвонков

3) Пересечения диагоналей (напр, a, b, c, d) были соединены (e, f, g, h).

4) Пересечение линий ef и gh дало VMC угол (на рисунке путём построения прямоугольных углов они вынесены за пределы контуров позвоночника)

(Я от себя могу добавить, что НИ ОДИН из методов не учитывает наклон и ротацию таза - H.B.)

UPD: из переписки
О проблемах и точностях измерений углов в сколиозах можно долго спорить. На это влияет много факторов, качество снимков, квалификация специалиста, сама методика и обязательно присущие ей погрешности.

Если посмотреть как снимается снимок, то мы видим, что на пленке отображается некая плоская проекция сложноизогнутого в пространстве позвоночника, да еще и не в реальном виде и в искаженном. Сам принцип расположения рентгеновских пленок и точечного источника рентгеновского излучения дает понять что на пленке вы видим приблизительную проекцию - тень от скрытой внутри костной ткани.

Анализ анализировать снимков более точен тогда, когда расположение пленки, пациента и источника будут повторяться точь-в-точь, ну а так как этого произойти реально не может, то и исследования разных рентген-снимков есть приближенная оценка И тут хоть заизмеряй углы, все они приблизительны и косвенны.

Учитывая что в разных сеансах рентгеноскопии и пациент расположен по-разному и расстояние источника до пленки разное и относительная расположенность пациента к пленке разная мы можем иметь в итоге два разных снимка но одного фрагмента, в разной пропорции, масштабе, и т.п.

Как же все же сравнить два снимка на предмет изменений в позвоночнике? Предлагаю простой прием.

Сканируем два рентген снимка. Сканирование рентген-снимков удобно делать на большом сканере при этом открыв крышку, прижав плёнку к стеклу и разместив сверху мощный источник света. Черный ренгетн-снимок в отраженном свете не отсканируется, а в режиме "на просвет" прекрасно получается.

Далее работаем в каком то графическом пакете. Я советую CorelDraw. На каждом сканированном снимке можно найти характерные узнаваемые элементы кости, ставим на них метки - скажем белые или черные точки. Далее всё просто.

К примеру, в программе CorelDraw помещаем один из сканов и второй. Накладывая снимок на снимок, поворачивая и изменяя масштаб добиваемся сложения выбранных ранее меток. В итоге два изображения в какой-то части совпадают, а в какой-то части нет. Визуально можно проанализировать есть динамика в процессах или нет.

Единственное - когда совмещаешь реальные снимки, то не очень хорошо видно края позвонков, одна плёнка мешает другой, особенно если качество снимков так себе - бывает же позвоночник вообще прозрачный на пленке, только силуэт виден. И не "для себя", а для документации нужны цифры - стало хуже/лучше насколько? Маленько, сильно, средне - как-то надо это оценивать. Подкладывание сетки даёт возможность это засекать и искривление мерять в миллиметрах.

Можно смоделировать прямой позвоночник для одного человека, и далее мерять максимальное отклонение от идеала; можно мерять отклонения всех позвонков от модели и суммировать (правда, я не продумал пока как быть с S-образным, там будут взаимоуничтожаться отклонения). Т.о., искривление будет выражено численно.

Статья: ежедневные вариации угла Кобба при подростковом илиопатическом сколиозе
— Взял 40 учащихся со сколиозом. Сделал рентген утром и вечером.
— Заметил среднее ВОЗРАСТАНИЕ сколиоза на 5 градусов. Некоторые - до 10 и даже 20 градусов за 8 часов.
— Может быть, нам надо делать повторный рентген пациентов в то же время суток, когда и первый?

Читайте также: