Синдром обкрадывания из позвоночной в подключичную артерию

Актуальность. Недостаточность кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) может быть обусловлена не только препятствием току крови в подключичных и позвоночных артериях из-за их оклюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным обкрадыванием.

Клиника. В общих чертах клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в ВБС в сочетании с симптоматикой ишемии руки, особенно в процессе выполнения физической работы. Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

■ вертебробазилярная недостаточность (примерно в 66% наблюдений; транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности – примерно в 55%);

■ ишемия верхней конечности;

■ симптомы дистальной дигитальной эмболии (не более чем в 3 – 5% наблюдений);

■ синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания (не превышает 0,5%);

■ по данным литературы около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики.

Вертебробазилярная недостаточность клинически проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке.

Ишемия верхней конечности является вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии. Выделяют четыре стадии течения ишемии верхней конечности:

1 – стадия компенсации: отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения;

2 – стадия субкомпенсации: симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость;

3 – стадия декомпенсации: симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы;

4 – стадия язвенно-некротических изменений: отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

3 и 4 стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко; это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии. Эмболия проявляется симптомами дигитальной ишемии: выраженные боли, побледнение и похолодание пальцев, нарушение их чувствительности, цианоз, в редких случаях – гангрена.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Диагностика. Заподозрить наличие стил-синдрома можно уже на основании физикального обследования пациента: при сравнительном измерении артериального давления (АД) на обеих рука (важная процедура, которой не следует пренебрегать на практике) выявляется различие значений АД (градиент), а при стенозах еще и систолический шум в проекции пораженной ПкА.

При дуплексном сканировании в типичных случаях стил-синдрома определяются следующие признаки:

для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

■ полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;

■ коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;

■ ретроградный кровоток по позвончной артерии;

■ положительная проба реактивной гиперемии.

для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

■ переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания – магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;

■ кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;

■ при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

Лечение. Многолетняя практика не только подтвердила безусловную эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при СППО, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся разновидностей операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких основных стандартных операций при данной патологии.

1. Имплантация ПкА в общую сонную артерию (рис. 1). Эта операция восстанавливает прямой кровоток по ПкА и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя СППО и восстанавливая прямой кровоток по ПкА, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10 – 15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и ПА приблизительно в 1,5 раза от исходного.

2. Сонно-подключичное шунтирование (рис. 2). Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент ПкА, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента ПкА сопряжено с техническими трудностями. Преимуществом данной операции является техническая простота ее выполнения. К недостаткам можно отнести отсутствие прямого кровотока в ПкА и необходимость использования пластического материала.

3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование (рис. 3). Этот вид реконструкции выполняется при наличии поражения ипсилатеральной общей сонной артерии.

Терапевтическая тактика. При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений. Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование. Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация (транспозиция) в общую сонную артерию. При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий. Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Таким образом, в настоящее время большинство ангиохирургов считают наличие стил-синдрома, даже без проявления неврологической симптоматики, прямым показанием к проведению оперативной реконструкции, поскольку при появлении физической нагрузки на руку трудно прогнозировать момент возникновения симптомов вертебрально-базилярной дисциркуляции.

Эндоваскулярные вмешательства должны становиться операциями выбора в лечении выраженных атеросклеротических стенозов / окклюзий брахицефального ствола, общей сонной и подключичной артерий, проявляющихся клинической картиной сосудисто-мозговой недостаточности. При невозможности реканализации зоны атеросклеротической окклюзии подключичной артерии или брахицефального ствола внутрисосудистым способом, развитии окклюзии после предшествующего стентирования целесообразно выполнение открытых вмешательств: транспозиции подключичной артерии в ипсилатеральную общую сонную артерию; протезирования БЦС/аортообщесонно-подключичного шунтирования через торакотомический доступ (при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стародубцев Владимир Борисович, Карпенко Андрей Анатольевич, Альсов Сергей Анатольевич, Осиев Александр Григорьевич, Чернявский Александр Михайлович

Long-term results, from 6 months to 5 years (45±9.7 months), in the open intervention group (n=62) and endovascular intervention group (n=78) of patients suffering from vertebrosubclavian steal syndrome . The indications for carotid-subclavian anastomosis and carotid-subclavian shunting are specified and the long-term results of subclavian artery stenting are presented.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROSUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

Ангиология и сосудистая хирургия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ

В.Б. Стародубцев, A.A. Карпенко, С.А. Альсов, А.Г. Осиев, A.M. Чернявский

Впервые об успешной ангиопластике подключичной артерии по поводу подключично-позво-ночного обкрадывания сообщили O. Bachman и R. Kim в 1980 г. С тех пор этот метод ушел далеко вперед: от простой ангиопластики до стен-тирования [3]. Несмотря на накопленный большой опыт хирургического лечения окклюзии первого сегмента подключичной артерии, вопрос о показаниях к операции и выборе метода реконструкции вызывает разноречивые суждения среди клиницистов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В нашем исследовании с окклюзией или субтотальным критическим стенозом первого сегмента подключичной артерии оперировано 62 пациента (1 группа). В 60 случаях (96,8%) причиной окклюзионного поражения подключичной артерии был атеросклероз, в 2 случаях (3,2%) - неспецифический аорто-артериит. Мужчин - 48 (77,4%), женщин - 14 (22,6%), средний возраст - 58,7±7,8 года. У 8 пациентов отмечено бессимптомное течение заболевания (12,9%), у 13 пациентов отмечены симптомы ишемии верхней конечности (20,9%), у 15 пациентов (24,2%) отмечены симптомы брахиаль-ной ишемии с вертебробазилярной недостаточностью, у 26 пациентов (42%) симптомы вертебробазилярной недостаточности. Степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности оценивалась по классификации А.В. Покровского: I степень - 21 пациент (33,9%), II степень - 5 (8,1%), III степень - 34 (54,8%), IV степень - 2 пациента (3,2%).

Во второй группе (n=78) при стенозе и окклюзии первого сегмента подключичной арте-

рии выполняли стентирование последней. В 74 случаях (94,9%) причиной окклюзии явился атеросклероз, в 4 случаях (5,1%) - неспецифический аорто-артериит. Во второй группе было 56 (71,8%) мужчин, 22 (28,2%) женщин; средний возраст - 61,8±8,9 года. У 31 пациента (39,7%) отмечено бессимптомное течение заболевания, у 11 пациентов (14,1%) отмечены симптомы ишемии верхней конечности с симптомами вер-тебро-базилярной недостаточности, у 36 пациентов (46,2%) симптомы вертебробазилярной недостаточности. Степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности оценивалась по классификации А.В. Покровского: I степень - 31 пациент (39,7%), II степень - 10 (12,8%), III степень - 33 (42,3%), IV степень - 4 пациента (5,1%).

Достоверных различий по полу, возрасту и степени сосудисто-мозговой недостаточности между группами не выявлено (p>0,05). Показанием к стентированию подключичной артерии были субтотальный стеноз или ее короткая окклюзия.

На предплечье пораженной стороны накладывают манжету и нагнетают воздух в манжету до прекращения пульсации в артериях верхней конечности дистальнее зоны ее наложения. Период компрессии составляет около 1 мин. В этот момент может отмечаться изменение фазности и скорости кровотока в позвоночной артерии либо кровоток не меняется. Далее про-

водится быстрая декомпрессия плечевой артерии. В случае наличия стил-синдрома выявляется кратковременное изменение (чаще повышение, реже снижение) скорости кровотока в позвоночной артерии; если синдром отсутствует, скорость кровотока в позвоночной артерии не меняется [4].

Гемодинамическую основу данной пробы составляет изменение величины периферического сопротивления в артериях верхних конечностей, а также перфузионного давления, которые в случае развития стил-синдрома оказывают влияние на величину кровотока в ней. При пережатии плечевой артерии периферическое сопротивление и перфузионное давление возрастают, при быстрой декомпрессии - падают, что приводит к кратковременному изменению кровотока в гомолатеральной позвоночной артерии.

Кроме того, при наличии окклюзии или стеноза подключичной артерии и отсутствии ретроградного кровотока по позвоночной артерии для выявления неполного синдрома подключично-по-звоночного обкрадывания всем пациентам проводилась проба - сжимание и разжимание пальцев кисти на стороне поражения в течение 2 мин.

Появление ретроградного кровотока по позвоночной артерии при проведении данного теста во всех случаях совпадал с положительной пробой реактивной гиперемии, что свидетельствует о неполном синдроме подключично-по-звоночного обкрадывания и является показанием к операции. В повседневной деятельности невозможно определить допустимый объем физических нагрузок, следовательно, синдром по-звоночно-подключичного обкрадывания, в сущности, является неуправляемым.

По данным артериографии или мультиспи-ральной компьютерной ангиографии выявляли контрастирование подключичной артерии дис-тальнее окклюзии через одноименную позвоночную артерию. В обеих группах в послеоперационном периоде в сроки от 6 мес. до 5 лет (45±9,7 мес.) для оценки отдаленных результатов проведено контрольное дуплексное сканирование. Критериями оценки эффективности служили данные неврологического статуса (регресс неврологической симптоматики), динамика брахиальной ишемии, а также результаты ультразвукового исследования, позволяющие оценивать результаты хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В группе открытых хирургических вмешательств в 5 случаях у астеничных больных при

У 56 пациентов хирургической группы (90,3%) отдаленные результаты лечения были расценены как хорошие. У 21 пациента с бессимптомным течением окклюзии первого сегмента подключичной артерии восстановлен магистральный кровоток по реконструированной артерии и антеградный по позвоночной артерии. Градиент артериального давления между руками не превышал 10 мм рт. ст. Симптомы брахиальной ишемии были купированы у всех пациентов, однако у одного пациента через 6 месяцев развился тромбоз сонно-подключичного шунта и возобновление брахиальной ишемии покоя, но меньшей интенсивности, чем до операции.

Проведение курса консервативной терапии позволило купировать брахиальную ишемию покоя. У пациентов со II степенью был отмечен полный регресс сосудисто-мозговой недостаточности. У троих пациентов с III степенью сосудисто-мозговой недостаточности отмечен стеноз сонно-подключичного шунта с увеличением линейной скорости кровотока до 2 м/с и возникновение неполного синдрома подключич-но-позвоночного обкрадывания (возникновение ретроградного кровотока при проведении нагрузочной пробы или изменение скорости в позвоночной артерии при пробе реактивной гиперемии).

У одного пациента с III степенью и у одного пациента с IV степенью сосудисто-мозговой недостаточности зарегистрирован тромбоз шунта. У обоих пациентов манифистирован неспецифический аорто-артериит. Таким образом, у пациентов с сонно-подключичным шунтированием в 3 случаях зарегистрирован стеноз шунта (4,8%) и в 3 случаях тромбоз шунта (4,8%).

В группе эндоваскулярного лечения у 73 пациентов (93,6%) после стентирования подключичной артерии отмечены хорошие результаты (рисунок). Регресс брахиальной ишемии и со-

Ангиология и сосудистая хирургия

Стентирование левой подключичной артерии: а - стеноз подключичной артерии; б - стентиро-ванный сегмент подключичной артерии.

судисто-мозговой недостаточности отмечен у всех пациентов. При дуплексном сканировании был выявлен магистральный кровоток в подключичной артерии и антеградный кровоток в позвоночной. Однако у пяти пациентов (6,4%) в сроки от 6 до 12 мес. зарегистрирован ресте-ноз стентированного сегмента подключичной артерии с магистрально-измененным кровотоком и увеличением линейной скорости кровотока более 2 м/с. Градиента давления на руках более 10-15 мм рт. ст. зарегистрировано не было.

Необходимо отметить, что рестенозы в группе эндоваскулярного лечения в 2 случаях отмечены у пациентов с неспецифическим аорто-арте-риитом и у троих пациентов с дислипопротеине-мией (пациенты статины не принимали, уровень холестерина крови более 6,0 ммоль/л).

Необходимо отметить, что в 1 случае пациент оперирован по поводу ложной аневризмы бедренной артерии, сформировавшейся после ее пункции и катетеризации.

Достоверных различий между группой хирургического и эндоваскулярного лечения по

частоте рестенозов, регрессу брахиальной ишемии и сосудисто-мозговой недостаточности получено не было. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах не было. Данные представлены в табл.

Отдаленные результаты лечения синдрома подключично-позвоночного обкрадывания

Осложнения Открытые операции (п=62) Стентирование (п=78) Р

Стеноз Тромбоз 3 (4,8%) 3 (4,8%) 5 (6,4%) 0 0,97 0,17

Таким образом, как хирургическая, так и эндоваскулярная коррекция кровотока при окклюзии или субтотальном стенозе первого сегмента подключичной артерии - эффективный метод лечения синдрома подключично-позво-ночного обкрадывания и мера профилактики его последствий.

Активная тактика при решении вопроса о показаниях к операции обоснована нулевой летальностью и высокой эффективностью в плане предотвращения возможных последствий сосудисто-мозговой недостаточности. Однако при субтотальном стенозе или короткой окклюзии подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения предпочтение следует отдавать эндоваскулярному лечению. У пациентов с протяженной окклюзией, с переходом на второй сегмент подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения при неэффективном эндоваскулярном лечении целесообразно выполнять сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза из политетрафторэтилена.

У астеничных больных при отсутствии сте-нотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, а также с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии при невозможности эндоваскулярного лечения предпочтительно выполнение транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию. Относительным противопоказанием к данной операции является извитость позвоночной артерии, так как формирование анастомоза может привести к перегибу последней с формированием стеноза, что потребует дополнительного хирургического пособия - резекции патологической извитости позвоночной артерии или реимплантации ее в общую сонную артерию.

1. Казанчян П.О., Попов В.А., Стеняев Ю.А. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 4. С. 94-102.

2. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 2. С. 84-89.

3. Алекян Б.Г., Анри М., Спиридонов А.А., Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. 136 с.

4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Г. Ультразвуковая ангиология // М.: Реальное время. 2003. 323 с.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROSUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

V.B. Starodubtsev, A.A. Karpenko, S.A. Alsov, A.G. Ossiyev, A.M. Cherniavsky Long-term results, from 6 months to 5 years (45±9.7 months), in the open intervention group (n=62) and endovascular intervention group (n=78) of patients suffering from vertebrosubclavian steal syndrome. The indications for carotid-subclavian anastomosis and carotid-subclavian shunting are specified and the long-term results of subclavian artery stenting are presented.

Key words: vertebrosubclavian steal syndrome.

Неинвазивные методы визуализации брахиоцефальных сосудов. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Дуплексное сканирование сосудов - это обычно первый метод, который используется в большинстве клиник Красноярска, предоставляя полезную информацию об анатомии и гемодинамике. В самом деле, феномен подключичного обкрадывания часто диагностируется случайно во время визуализации сонных и позвоночных артерий на УЗИ. Однако, эта техника может быть затруднена из-за вышележащих костных структур (ключицы, ребер и грудины). Дуплексное сканирование имеет признаки, указывающие на явления обкрадывания кровотока, которые буду заключаться в снижении скорости потока в позвоночной артерии. Это снижение будет связано со степенью обкрадывания, пока направление изначально будет антеградным, тогда как при прогрессировании заболевания оно поменяется на противоположное. Реверсный кровоток в левой позвоночной артерии, будет сочетаться с нормальным потоком краниально в контралатеральной позвоночной артерии. Однако следует помнить, что даже непрерывное, тотальное изменение потока в позвоночной артерии не свидетельствуют о наличии неврологических симптомов.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ)

Исследование базилярной артерии и Виллизиева круга на УЗИ может охарактеризовать динамику потока в коллатеральных сосудах. Демонстрация обратного потока в базилярной артерии часто сочетается с неврологическими симптомами, особенно если они сопровождаются заболеваниями сонной артерии.

Компьютерная томография (КТ)

КТ ангиография позволяет определить анатомию сосудов дуги аорты наряду со сложными анатомическими особенностями мягких тканей и прилегающих костных структур. Идентификация сосуда значительно улучшилось с появлением мультиспиральной КТ, так как быстрая обработка изображений обеспечивает высокую концентрацию контрастного вещества. Одновременно разработки программного обеспечения позволяют получать изображения в трехмерной реконструкции, что может предоставить информацию о степени и локализации облитерирующего атеросклероза. При КТ-ангиографии, однако, происходит воздействие ионизирующего излучения и в отличие от обычной ангиографии нельзя проводить вмешательство на сосудах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ -это стремительно развивающийся метод, кроме того в большинстве случаев расширяется его клиническое применение. При МР-ангиографии использует принцип потока, связанного с усилением, когда могут быть получены двухмерные или трехмерные изображения. В частности, МРА часто используется в качестве быстрого метода визуализации шейных сонных и позвоночных артерий. Это вообще надежный метод в демонстрации анатомии и проходимости сосудов, он может переоценивать степень артериальной сужения и является менее надежным чем УЗИ при извилистых сосудах особенно в присутствии турбулентного кровотока.

Визуализация артериального дерева с контрастированием менее подвержена артефактам из-за сложной анатомии и структуры потоков и может справиться с более сложными анатомическими областями. МРА, однако, остается техникой, которую некоторые пациенты не переносят (клаустрофобия) или не могут пройти из-за сопутствующей патологии (кардиостимуляторы, клипсы церебральных аневризм и т. д.).

Инвазивная визуализация. Контрастная ангиография

Обычно дигитальная субтракционная ангиография - это традиционный метод визуализации артериального дерева. Аортография дуги имеет относительно низкий риск процедуры, которая часто выполняется в один день. Она надежно очерчивает анатомию дуги и любые анатомические варианты без помех со стороны вышележащих костных структур. В случае СПО, она показывает поражение подключичной и ретроградное заполнение ипсилатеральной позвоночной артерии, которое при окклюзии имеет высокую степень обратного потока. Важно изучить ангиографические изображения в режиме реального времени, как это может быть возможным, чтобы увидеть в позвоночной артерии на пораженной стороне ретроградное контрастирование и задержку изображения в другой позвоночной артерии при антерградном заполнении. Такая информация может выявляться на УЗИ сосудов и не доступна посредством КТ или МРТ. Контрастная ангиография несет известный, но низкий риск осложнений: повреждение сосудов, эмболизация, воздействие ионизирующей радиации, риск контрастной нефропатии и аллергические реакции. Несмотря на эти недостатки, ДСА имеет неоценимое значение при планирования терапевтической стратегии, особенно для эндоваскулярных процедур. Одним важным преимуществом ангиографии является возможность вмешательства в дополнение к диагнозу одномомоментно.

Если ипсилатеральная общей сонной артерии нормальная, то реконструкция должна быть основана на этом сосуде, поэтому чаще используют вариант каротидно-подключичного шунтирования или, реже, протезирования подключичной артерии. Любой способ подходит для лечения вертебрально-базилярной недостаточности или ишемии руки, но протезирование подключичной артерии не показана для лечения ишемии миокарда при синдроме обкрадывания.

Показаниями для вмешательства при СПО включает устранение вертебробазилярной недостаточности, ишемии рук и ишемии миокарда у пациентов с синдромом обкрадывания по левой внутренней грудной артерии после коронарное шунтирование. Предложено несколько хирургических или эндоваскулярных вариантов.

Длительная функция шунта значительно лучше, если используется синтетический материал 95%, против использования подкожной вены 65%, через 3-5 лет. Если поражение подключичной артерии было источником эмболов, то подключичную артерию иногда полностью перевязывают проксимальнее устья позвоночной артерии, чтобы предотвратить дальнейшую эмболизацию. У больных со значительным сужением каротидной бифуркации каротидная эндартерэктомия может способствовать улучшению перфузии головного мозга без реваскуляризации в позвоночной артерии.

Одна из возможных причин инсульта – это периоперационная эмболизация при протезировании тромбированных сосудов, поэтому лечение должно включать в себя полную антикоагулянтую терапию. Другие серьезные осложнения включают повреждение грудного протока (лимфатический свищ или хилоторакс), повреждение симпатического (синдром Горнера), диафрагмального или черепного нерва и инфекции трансплантата.

Баллонная ангиопластика с или без сопутствующей эндолюминального стентирования был использован для лечения как при атеросклеротическом поражении, так и при болезни Такаясу с вовлечением подключичной артерии. Бахман и Ким анонсировали первую ангиопластику подключичной артерии при СПО в 1980 году. Дальнейшие сообщения показали безопасность и эффективность этой процедуры. Результаты ангиопластики подключичной артерии, продемонстрируют техническую успешность исходной процедуры в 83-100%, а проходимость колеблется от 43% для окклюзии до 100% для стеноза в конце периода пятилетнего наблюдения. К сожалению, хотя количество осложнений меньше, эти результаты несколько хуже в сравнении с хирургическим лечением. Добавление внутрисосудистого стента улучшает первоначальные успешные результаты, в зависимости от выраженности поражения, показатели первичной проходимости составляют 84% за 35 месяцев наблюдения. Количество осложнений, при выполнении ангиопластики и стентирования подключичных артерий является низкой. Однако, может возникнуть эмболизация в руку, требующая эмболэктомии, также в редких случаях фиксируется транзиторная ишемическая атака при проведении эндоваскулярной процедуры, это объясняется наблюдаемой задержкой в возвращении в антеградного потока по позвоночной артерии после ангиопластики.

Ретроградный подход к пораженной руке особенно полезен при работе с атеросклерозом. Доступ может быть легко достигнут, несмотря на отсутствие или слабый пульс с помощью пункции под ультразвуковым контролем. Короткий маршрут от плеча до подключичной артерии из этого доступа позволяет использовать тонкий катетер, что способствует легкому контролю за размещением стента. Кроме того, обратный поток вниз по левой позвоночной артерии дает определенную степень защиты от любых потенциальных эмболизаций задних областей кровообращения мозга. Все пациенты должны быть на антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде оптимальной медикаментозной терапии.

Головная боль, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами… Это не что иное, как признаки синдрома позвоночной артерии — заболевания, при котором страдает кровообращение заднебоковых отделов мозга.

Лечить патологию необходимо, так как она может привести к раннему развитию ишемического инсульта.

Терапевтические меры должны быть комплексными.

Что это такое? ↑

Это сочетание симптомов, которые возникают при уменьшении просвета вышеуказанного сосуда и компрессионного воздействия на окружающее его нервное сплетение.

Для того, чтобы разобраться в том, как развивается синдром, рассмотрим топографическую анатомию позвоночных сосудов.

Всего подключичных артерии – две.

Они отходят из подключичных артерий с каждой стороны, направляются к 6 шейному позвонку, входят в канал, образованный поперечными отростками шейных позвонков, идут в нем до большого затылочного отверстия.

При костной патологии этого отдела данные сосуды страдают почти всегда.

В полости черепа они сливаются воедино, образуя базилярную артерию, которая питает такие структуры:

ствол мозга;
мозжечок;
отделы височных долей;
черепно-мозговые нервы;
внутреннее ухо.

На них приходится всего 15-30% притока крови (остальной обеспечивают сонные артерии).

При их поражении появляются симптомы повреждения всех тех структур, которые они кровоснабжают.

Позвоночная артерия делится на такие сегменты (они обозначаются на УЗИ римскими цифрами):

I – от отделения ее от подключичной артерии до входа в костный канал;
II – от 6 до 2 позвонка;
III – от места выхода из 6-го позвонка до входа в полость черепа. Именно здесь находятся изгибы артерии, то есть это место опасно тем, что в нем могут скапливаться тромбы и атеросклеротические бляшки, перекрывая ток крови;
IV – от момента вхождения артерии в полость черепа до слияния двух позвоночных артерий.

Большая часть позвоночной артерии проходит в подвижном канале из позвонков и их отростков.

В этом же канале проходит симпатический нерв (нерв Франка), который оплетает артерию со всех сторон.

На уровне I-II шейного позвонков артерия остается прикрытой только мягкими тканями (в основном, это нижняя косая мышца живота).

Основные симптомы ↑

Начинается заболевание с того, что у человека появляются выраженные головные боли.

Они бывают связаны с вынужденным неудобным положением головы в дневное время или во время сна, охлаждением или травмой шеи.

распространяется от шеи через затылок к вискам;
изменяется в зависимости от движений головой (в некоторых ее положениях может совсем проходить);
ощущается болезненность при прощупывании позвонков шейного отдела;
характер может быть любым: пульсирующий, стреляющий, распирающий, стягивающий;
длительность приступа может быть любой: от минут до нескольких часов;
сопровождается другими симптомами, описанными ниже.

Оно чаще всего возникает после сна, особенно если человек отдыхал на высокой подушке, но может развиваться и в течение дня, продолжается от нескольких минут до часов.

При этом симптоме воротник Шанца служит способом дифференциальной диагностики: если его ношение устраняет головокружение, значит, речь идет именно о синдроме позвоночной артерии.

Фото: воротник Шанца

При данном синдроме большинство людей отмечает именно шум в обоих ушах.

Если же шумит только в одном ухе, то это возникает почти всегда – на стороне поражения, реже – с обратной стороны.

Данный симптом появляется в разные моменты, имеет различную выраженность, что зависит от состояния лабиринта внутреннего уха и тех структур, которые имеют к нему прямое отношение.

Для периода ремиссии характерен слабый и низкочастотный шум в ухе, перед началом приступа он усиливается, становится более высоким. Если синдром был вызван остеохондрозом шейного отдела, то такой шум чаще возникает ночью, в предутренние часы.

Характер шума меняется при поворотах головы.

Может отмечаться онемение части лица (особенно вокруг рта), шеи, одной или обоих верхних конечностей.

Это связано с нарушением кровоснабжения определенных участков.

Если синдром был вызван стенозированием одной или двух позвоночных артерий, потеря сознания бывает обусловлена переразгибанием головы в течение длительного времени.

Причина этого состояния – вертебро-базилярная недостаточность.

Перед таким обмороком обычно появляется один из следующих симптомов:

головокружение;
неустойчивость;
онемение лица;
нарушение речи;
преходящая слепота на одном глазу.

В большинстве случаев тошнота и рвота являются симптомами-предвестниками заболевания.

В данном случае этот симптом не связан с повышением внутричерепного давления.

Возникает не сразу, обусловлена не только нарушением нормального кровоснабжения головного мозга, но и моральными причинами, когда человек устал от частых приступов головной боли, головокружения, постоянного шума в ушах.

Вследствие дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках происходит смещение позвонков друг относительно друга.

В результате просвет позвоночной артерии уменьшается, задействуется также и симпатическое сплетение (нерв Франка).

Это вызывает развитие таких симптомов:

головокружение;
головная боль, которая обычно имеет пульсирующий или жгучий характер, распространяется от затылка до надбровья или виска. Такая боль обычно локализуется в одной половине головы, она усиливается при поворотах головы и шеи;
шум в обоих ушах;
ухудшение слуха;
туман перед глазами;
тошнота, рвота;
колебания артериального давления в любую сторону;
ощущение сердцебиения;
могут быть боли в плече и руке с одной стороны;
боль в глазах.

Причины возникновения ↑

Выделяют две основных группы причин:

Вертеброгенный синдром позвоночной артерии

Это такой, который связан с патологиями позвоночника.

Так, у детей заболевание зачастую может быть вызвано аномалиями развития позвонков, а также травмами шейного отдела. У взрослых же синдром развивается при травмах позвоночника, спазме шейный мышц, а также при дегенеративных его поражениях (при болезни Бехтерева, остеохондрозе) и некоторых видах опухолей.

Предпосылкой к развитию синдрома позвоночных артерий вертеброгенного характера являются анатомические особенности костного канала, в котором проходит обозначенная артерия.

Невертеброгенные причины (не связанные с патологиями позвоночника)

Эти причины делятся на три группы:

окклюзирующие патологии артерий: артерииты, тромбозы, их атеросклеротическое поражение, эмболии;
деформация сосудов: их перегибы, патологическая извитость, аномалии хода артерий;
сдавление позвоночных артерий извне – спазмированными мышцами, аномально развившимися шейными ребрами, рубцами (например, после катетеризации сосудов или операций на шее).

У ребенка синдром развивается вследствие таких причин:

аномальный ход артерий;
врожденная патологическая извитость сосудов;
травмы, в том числе и родовая;
спазм мышц вследствие переохлаждения или кривошеи – врожденной или приобретенной, возникшей из-за различных причин.

Чем опасен синдром? ↑

Если заболевание не лечить или применять неадекватную терапию, могут развиться такие осложнения:

Человек, у которого довольно часто наблюдаются головокружения, падения при сохраненном сознании, нарушения координации и равновесия, теряет трудоспособность и даже способность к самообслуживанию.

Синдром позвоночной артерии не всегда вызывает инсульт, но инвалидность из-за недостаточного кровоснабжения мозга возникает довольно часто.

Диагностика ↑

Заподозрить синдром позвоночной артерии – задача не только невропатолога, но и врача-терапевта.

Исходя из описания симптомов, а также данных осмотра (напряжение затылочных мышц, болезненность при надавливании на отростки шейных позвонков и кожу головы), врач ставит этот диагноз под вопросом, и направляет на инструментальное исследование.

Его проводят с помощью нескольких основных методов:

Ультразвуковая допплерография. Она выглядит и проводится как обычное УЗИ, позволяет оценить анатомию, проходимость, скорость и характер кровотока в артериях. Именно это исследование является основополагающим для постановки данного диагноза.
МРТ головного мозга. Позволяет оценить состояние кровоснабжения мозга, выявить участки лейкомаляции, ишемические очаги, постгипоксические кисты – то есть те осложнения, к которым могло привести нарушение трофики.
Рентгенография шейного отдела. Помогает выявить костные причины развития заболевания.

Как лечить синдром позвоночной артерии? ↑

Терапия заболевания должна быть комплексной.

Только таким образом можно добиться эффекта.

Ношение воротника Шанца при этой патологии – обязательно.

Оно включает в себя прием таких препаратов:

Комплекс упражнений должен быть подобран врачом индивидуально, так как чрезмерная активность может только навредить, равно как и гиподинамия.

Так, могут применяться такие движения:

Помощник кладет руку на лоб, пациент должен давить на нее. Сначала противодавление должно быть небольшим, с течением времени оно увеличивается.
Противодавление рукой ассистента оказывается на затылок.
Легкие и осторожные повороты головой в стороны с постепенным наращиванием амплитуды.
Противодавление на боковые отделы головы. Вначале такие упражнения выполняются в положении пациента лежа, затем – сидя. Сила надавливания должна возрастать.
Пожимание плечами.
Кивание.
Наклоны головы в стороны.

Он назначается, начиная с подострого периода заболевания.

Основная его цель – расслабить напряженные мышцы шеи, что поможет уменьшить компрессию (сдавливание) позвоночных артерий.

Непрофессиональное выполнение массажных техник может привести к развитию очень серьезных и опасных для жизни осложнений: тромбоэмболии легочной артерии, полному пережатию сосудов шеи с развитием синкопального состояния или даже инсульту.

В случае неэффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также, когда артерии сдавлены остеофитами, опухолями, без оперативного лечения не обойтись.

Проводятся такие операции в условиях нейрохирургических отделений: удаляются остеофиты, патологические костные и некостные образования.

Также может выполняться отдельный вид операции – периартериальная симпатэктомия.

Терапия включает в себя выполнение комплекса упражнений и препаратов, назначенных врачом.

Каких-либо действенных народных методов лечения этой патологии не существует.

Оно включает в себя такие методики:

ношение воротника Шанца;
остеопатия;
лечебная гимнастика, в том числе и упражнения НИШИ;
аутогравитационная терапия – вытяжение, которое должно применяться только квалифицированными специалистами;
мануальная терапия;
массаж;
физиотерапевтические методы лечения: магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи.

Иглорефлексотерапия или электрофорез, так же, как и прием каких-либо препаратов, во время беременности противопоказаны.

Профилактика ↑

Профилактические меры заключаются в следующем:

Выполнять упражнения для шеи и плечевого пояса каждый час: поднимать и опускать плечи, аккуратно двигать головой в разные стороны, выполнять упражнения с противодавлением собственной ладонью. Особенно это важно для тех, кто работает в сидячем положении.
Спать на ортопедической подушке в любом положении, только не на животе, и не в положении с запрокинутой головой.
Проходить курсы массажа шеи и воротниковой зоны раз в год – полгода.
Лечение в санаториях, специализирующихся на неврологических заболеваниях.

Важно помнить, что синдром позвоночной артерии и алкоголь – вещи несовместимые.

При этом синдроме и так нарушено кровоснабжение участка мозга, а спиртные напитки будут еще больше усиливать синдром обкрадывания мозга.

Синдром и армия ↑

Берут ли в армию с этим заболеванием, зависит от того, насколько нарушена проходимость артерии, насколько вследствие этого страдает мозг:

Таким образом, синдром позвоночной артерии – полиэтиологичная патология, которая имеет определенное сочетание симптомов.

Ее лечение должно быть комплексным.

Некоторые виды терапии общие при любой причине заболевания, другие же должны бороться непосредственно с ее этиологией.

Читайте также: