Родовая травма спинного мозга это

• Что такое Травма спинного мозга в родах
• Что провоцирует Травма спинного мозга в родах
• Патогенез (что происходит?) во время Травмы спинного мозга в родах
• Симптомы Травмы спинного мозга в родах
• Диагностика Травмы спинного мозга в родах
• Лечение Травмы спинного мозга в родах
• Профилактика Травмы спинного мозга в родах
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Травма спинного мозга в родах

Что такое Травма спинного мозга в родах

Механические травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей.
- Со стороны ребенка - крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие.
- Со стороны матери - пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы (костное или костно-хрящевое разрастание неопухолевого характера на поверхности кости), перенесенные травмы с повреждением костей таза).

Гипоксические родовые травмы возникают в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного. Под асфиксией или удушьем подразумевается острое прекращение поступления кислорода, а под гипоксией - длительные повторные ограничения поступления кислорода с избыточным накоплением в организме углекислоты и других недоокисленных продуктов. Причиной прекращения поступления кислорода могут быть, например, пуповина обмоталась вокруг шеи, затрудняя дыхание, или в ротовой полости скопилась слизь, или язык запал, закрыв трахею, и т. д.

Родовая травма в той или в иной степени имеется у каждого ребенка. Она происходит как результат родового процесса, механического взаимодействия матери и плода. Родовая травма, или послеродовое состояние, в одних случаях может повышать адаптивные возможности ребенка, а в других (после истощения компенсаторных механизмов и возникновением патологических процессов) - понижать их.

Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Следует помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник цел и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям, очень редко наблюдаются повреждения позвоночника - это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем формируются фиброзные спайки между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза с образованием кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Диагноз травмы спинного мозга устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью ядерно-магнитного резонанса, электромиографии. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение травмы спинного мозга заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.)

В дальнейшем показан комплекс восстановительных мероприятий, включающий массаж, лечебную гимнастику, ортопедическую коррекцию, физиотерапию и медикаментозные препараты - дибазол, галантамин, прозерин, витамины В1, В6, В12, В15, АТФ, метионин, алоэ, пирогенал, лидазу.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии.

Прогноз травмы спинного мозга в родах зависит от тяжести повреждения. При массивных кровоизлияниях новорожденные умирают в первые дни жизни. В остальных случаях после острого периода наблюдается постепенное восстановление двигательных функций. Интеллект у детей с травматическим повреждением спинного мозга нормальный.

Профилактика травмы спинного мозга в родах предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Медицинский эксперт статьи

Роды, особенно осложненные, могут закончится неблагоприятно для ребенка - может возникнуть родовая травма.

[1], [2], [3], [4], [5]

Родовая травма головы

Деформация головки часто происходит при родах per vias naturalis из-за высокого давления, создаваемого сокращениями матки, на податливый череп плода во время его прохождения через родовые пути.

Родовая опухоль (caput succedaneum) - это отек предлежащей части головки. Она возникает, когда предлежащая часть выталкивается из шейки матки. Кровоизлияние под апоневроз происходит при большем повреждении и характеризуется тестоватой консистенцией, флюктуацией по всей поверхности головки, включая височные области.

Кефалогематома, или поднадкостничное кровоизлияние, дифференцируется от кровоизлияния под апоневроз по тому, что оно четко ограничено областью одной кости, в области швов надкостница плотно прилегает к кости. Кефалогематомы, как правило, односторонние и располагаются в области теменной кости. В небольшом проценте случаев отмечаются линейные переломы (трещины) подлежащей кости. Лечения не требуется, но следствием может быть развитие анемии или гипербилирубинемии.

Вдавленные переломы черепа встречаются редко. В большинстве случаев являются следствием наложения щипцов, редко - расположением головки на костном выступе внутриматочно. Новорожденные с вдавленными переломами черепа или другими травмами головы могут также иметь внутричерепное кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, или ушиб, или размозжение мозга). При вдавленном переломе черепа отмечается пальпируемая (иногда визуально заметная) вдавленная деформация, которую необходимо дифференцировать от возвышающегося валика надкостницы, пальпируемого при кефалогематомах. КТ производится, чтобы подтвердить диагноз и исключить осложнения. Может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

[6], [7], [8], [9]

Травмы черепномозговых нервов

Наиболее часто происходит повреждение лицевого нерва. Несмотря на то что часто это связано с наложением щипцов, родовая травма, вероятно, является следствием давления, действующего на нерв в матке, что может происходить из-за положения плода (например, головка располагается напротив плеча, мыса крестца или фибромы матки).

Повреждение лицевого нерва происходит в месте или дистальнее его выхода из шилососцевидного отверстия и проявляется асимметрией лица, особенно когда ребенок плачет. Может оказаться затруднительно определить, какая сторона лица поражена, но на стороне повреждения нерва мышцы лица неподвижны. Также могут повреждаться отдельные ветви нерва, наиболее часто нижнечелюстная. Еще одной причиной асимметрии лица является асимметрия нижней челюсти, являющаяся следствием давления на нее матки, в этом случае иннервация мышц не нарушена и обе половины лица могут двигаться. При асимметрии нижней челюсти окклюзионные поверхности верхней и нижней челюсти не параллельны, что отличает их от травмы лицевого нерва. Более глубокое обследование или лечение не требуется при периферических повреждениях лицевого нерва или асимметрии нижней челюсти. Они, как правило, проходят к возрасту 2-3 месяца.

Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения происходят в результате растяжения, которое вызывается затруднениями при прорезывании плечиков, извлечении плода при ягодичном предлежании или гиперотведении шеи при головном предлежании. Родовая травма может происходить при простом растяжении, кровоизлиянии в нерв, разрыве нерва или его корешка или отрыве корешков с сопутствующим им повреждениям шейного отдела спинного мозга. Могут также возникать сопутствующие травмы (например, переломы ключицы или плеча или подвывих плеча или шейного отдела позвоночника).

Травмы верхней части плечевого сплетения (С5-С6) затрагивают мышцы плеча и локтя, в то время как повреждения нижней части плечевого сплетения (С7-С8 и Т1) первично затрагивают мышцы предплечья и кисти. Место и тип повреждения корешка нерва определяют прогноз.

Паралич Эрба - это травма верхней части плечевого сплетения, что вызывает приведение и внутреннюю ротацию плеча с пронацией предплечья. Часто отмечается парез диафрагмы с той же стороны. Лечение включает защиту плеча от избыточных движений путем иммобилизации руки поперек верхней части живота и предотвращения контрактур с помощью пассивных дозированных упражнений для вовлеченных суставов, которые нужно проводить с осторожностью ежедневно начиная с 1й недели жизни.

Паралич Клюмпке - это травма нижней части плечевого сплетения, что приводит к параличу кисти и запястья, часто может сопровождаться развитием синдрома Горнера с этой же стороны (миоз, птоз, лицевой ангидроз). Пассивные дозированные упражнения - единственное лечение, которое требуется.

Ни при параличе Эрба, ни при параличе Клюмпке обычно не отмечается заметной потери чувствительности, которая свидетельствует о разрыве или отрыве нерва. При этих состояниях обычно быстро наступает улучшение, однако может сохраняться некоторый дефицит движений. Если значительный дефицит сохраняется более 3 месяцев, проводится МРТ для определения распространенности поражения сплетения, корешков и шейного отдела спинного мозга. Хирургическое обследование и коррекция иногда оказываются действенными.

Если происходит родовая травма всего плечевого сплетения, пораженная верхняя конечность не может двигаться, обычно отмечается потеря чувствительности, пирамидные симптомы с той же стороны указывают на травму спинного мозга; необходимо провести МРТ. Последующий рост пораженной конечности может быть нарушен. Прогноз для выздоровления неблагоприятен. Лечение таких больных может включать нейрохирургическое обследование. Пассивные дозированные упражнения могут предотвратить контрактуры.

Другие родовые травмы периферических нервов

Повреждения других нервов (например, лучевого, седалищного, запирательного) редко встречаются у новорожденных и обычно не связываются с родовой деятельностью и родами. Обычно они вторичны по отношению к местной травме (например, инъекция в или около седалищного нерва). Лечение включает обеспечение покоя антагонистов парализованных мышц до полного выздоровления. Нейрохирургическое обследование нерва редко показано. При большинстве травм периферических нервов наступает полное выздоровление.

Родовая травма спинного мозга

Сразу возникает спинальный шок с вялым параличом ниже уровня поражения. Обычно частично сохраняется чувствительность или движения ниже уровня поражения. В течение дней или недель развивается спастический паралич. Дыхание диафрагмальное, так как диафрагмальный нерв остается не поврежденным, поскольку он отходит выше (СЗ-С5) типичного места повреждения спинного мозга. При полном повреждении спинного мозга межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки становятся парализованными и отмечается дисфункция тазовых органов. Чувствительность и потоотделение также отсутствуют ниже уровня поражения, что может вызывать колебания температуры тела в зависимости от изменений окружающей температуры.

На МРТ шейного отдела спинного мозга можно увидеть повреждения и исключить состояния, которые нуждаются в оперативном лечении, такие как врожденные опухоли, гематомы, сдавливающие спинной мозг, при исследовании спинномозговой жидкости, как правило, обнаруживают кровь.

При соответствующем уходе большинство младенцев живут много лет. Обычно причинами смерти являются частые пневмонии и прогрессирующие снижения функции почек. Лечение включает тщательный уход для предотвращения пролежней, должное лечение инфекций мочевой системы и респираторных инфекций и регулярные обследования для раннего выявления обструктивной уропатии.

[10], [11]

Переломы

Перелом ключицы, наиболее частый перелом во время родов, возникает при затруднении рождения плечиков и при нормальных нетравматических родах. Сначала новорожденный ребенок беспокоен и не двигает рукой на пораженной стороне ни спонтанно, ни когда вызывают рефлекс Моро. Большинство переломов ключицы происходит по типу зеленой веточки и быстро и без осложнений заживает. Большая костная мозоль формируется в месте перелома в течение недели, а ремоделирование завершается в течение месяца. Лечение включает наложение фиксирующей повязки путем прикрепления рукава распашонки пораженной стороны к противоположной стороне распашонки младенца.

Плечо и бедро могут быть сломаны при тяжелых родах. В большинстве случаев это переломы диафиза по типу зеленой веточки, обычно отмечается успешное ремоделирование кости, даже если первоначально происходит умеренное смещение. Перелом длинной кости может произойти через эпифиз, но прогноз благоприятный.

Родовая травма мягких тканей

Все мягкие ткани подвержены повреждению во время родов, если они были предлежащей частью или точкой воздействия сил сокращения матки. Родовая травма сопровождается отеком и экхимозами, особенно периорбитально и тканей лица при лицевом предлежании и мошонки или половых губ при ягодичном предлежании. При развитии гематомы в тканях происходит ее резорбция и превращение тема в билирубин. Этот дополнительный билирубин может вызвать неонатальную гипербилирубинемию, достаточную для того, чтобы потребовалась фототерапия, а иногда - переливание крови. Никакого другого лечения не требуется.

[12], [13], [14], [15], [16]

Теория А.Ю.Ратнера и его последователей возникла не на пустом месте. Это была попытка объяснить резкий рост патологии ЦНС у детей, прежде всего – ДЦП, отмечавшийся с 70-х годов прошлого века в СССР, а затем в России (и большинстве стран СНГ).

Неонатологи-неврологи (например проф. Медведев М.В.) утверждают: ребёнок защищён в родах, так как позвоночник новорожденного очень подвижный, позвонки хрящевые по структуре; эластичный связочный аппарат – очень подвижный и растяжимый. Поэтому, чтобы повредить такие позвонки, надо приложить очень большие усилия, тем более, чтобы травмировать спинной мозг – вызвать его надрыв, разрыв, кровоизлияние. (Тот самый 1% травм спинного мозга).

Причём рентгенограммы шейного отдела позвоночника (по рентгеновским снимкам А.Ю.Ратнер пытался обосновать свою теорию) в принципе такие нарушения не выявляют. На обычных рентгеновских снимках можно зафиксировать только переломы. Повреждения же дисков, связок и спинного мозга выявляются только методами МРТ и КТ.

Позвоночник новорожденных не имеет физиологических изгибов, которые формируются с ростом ребёнка и усложнением его движений от держания головы, до ползания и ходьбы. Таким образом, состояние позвонков, формирование изгибов позвоночника, взаимоотношение и расположение позвонков относительно друг друга не формируется при рождении, а приобретаются ребёнком после рождения по действиям врождённых и появляющихся новых двигательных рефлексов. Позвоночник новорожденного очень пластичный, подвижный, упругий и его состояние полностью зависит от мышечного тонуса, движений и рефлексов. Изменения взаимоотношений позвонков, их нестабильность, искривления - это не последствия травмы шейного и других отделов позвоночника, это нарушения мышечного тонуса, задержка угасания врожденных и нарушения развития позиционных (для формирования ползанья и ходьбы) двигательных рефлексов. Состояние мышечного тонуса и рефлексов регулируется головным мозгом и нарушается при гипоксических и травматических повреждениях головного мозга ребёнка.

Движения ребёнка с рождения связаны с работой врождённых рефлексов, которые на протяжении первого года жизни полностью меняются на новые, развивающиеся рефлексы. Последние называются лабиринтными установочными (позиционными) рефлексами головы, туловища и конечностей в пространстве - ЛУР. Появление и развитие ЛУР происходит под воздействием клеток коры головного мозга (двигательных нейронов), которые при рождении не влияют на движения, а после рождения в процессе миелинизации нервных волокон, налаживают связи и начинают руководить работой нервных клеток ствола головного мозга и спинного мозга по записанной в генах программе.

Движениями ребёнка в утробе матери, в родах и сразу после рождения управляют нервные клетки подкорковых центров и ствола головного мозга, а нервные клетки спинного мозга находятся под их контролем. С работой нервных клеток подкорки и ствола головного мозга связаны врождённые двигательные рефлексы ребёнка. Поэтому повреждение нервных клеток спинного мозга при спинальной родовой травме приведёт к полной утрате врождённых рефлексов ниже места повреждения. А повреждение двигательных центров подкорки и ствола головного мозга приведёт сначала к ослаблению врождённых рефлексов, а затем к нарастанию их влияния на развитие движений ребёнка. Так как нарушится развитие и погибнет часть участков головного мозга, где должны формироваться связи между клетками коры и подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Клетки двигательных центров коры головного мозга не смогут руководить нижележащими центрами подкорки и ствола головного мозга, что приведёт к задержке и нарушениям появления ЛУР. У ребёнка могут долго сохраняться врождённые рефлексы (у больных с ДЦП - на всю жизнь). Из-за этого ребёнок не начнёт вовремя поднимать голову, поворачиваться, ползать, сидеть, стоять, ходить, говорить.

Таким образом, повреждения на уровне шейного отдела спинного мозга имеет чёткую клиническую картину: тяжёлые двигательные нарушения ниже повреждения спинного мозга, так как утрачиваются как врождённые, так и не появляются новые двигательные рефлексы, связанные с корой головного мозга. Страдания таких детей усугубляются ещё тяжёлыми трофическими нарушениями кожи, мочевой инфекцией (из-за нарушения работы мочевого пузыря).

Нарушения регуляции корой головного мозга подкорковыми и стволовыми центрами – ведёт к задержке угасания врождённых рефлексов и задержке и нарушениям развития новых двигательных рефлексов, что может закончиться для ребёнка задержкой двигательного развития. В тяжёлых случаях – при тяжёлых нарушениях развития движений сформируется ДЦП. В более лёгких случаях, нарушения мышечного тонуса и рефлексов и замедления двигательного развития, у ребёнка к 1-2 годам сформируется нарушения опорно-двигательного аппарата: гиперлордозы, сколиозы и кифозы позвоночника, сутулость, плосковальгусные стопы, хождением на цыпочках, с нарушением развития пятки и стопы, и др.

Замедление и позднее угасание врождённых рефлексов и задержка развития новых позиционных рефлексов (ЛУР) ведёт к нарушениям тонуса мышц, неправильному формированию движений и, как следствие, неправильному формированию костей скелета ребёнка, прежде всего позвоночника. Нарушается формирование физиологических изгибов позвоночника. В позвонках идёт процесс окостенения, уплотняется связочный аппарат, и, следовательно, нарушение тонуса мышц, рефлексов и движений ведёт к нарушениям взаимоотношений и положения позвонков в разных отделах позвоночника. Прежде всего, на шейном уровне, так как с него начинается взаимодействие врождённых и вновь развивающихся рефлексов при развитии движений ребёнка. Например, у ребёнка в первый месяц жизни начинает формироваться лабиринтный - установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею, позволяющий поднимать голову ребёнку, когда он лежит на животе. ЛУР связан с развитием регуляции корой головного мозга над центрами подкорки и ствола головного мозга. Защитный рефлекс (ЗР), с которым ребёнок рождается, руководится подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Благодаря этому рефлексу, ребёнок, положенный на живот, тут же поворачивает голову в сторону. То есть рефлекс, относится к жизнеобеспечивающим, так как при повороте головы освобождаются органы дыхания. В первый месяц жизни ЗР угасает за счёт подавления его ЛУР, то есть ребёнок благодаря ЛУР начинает поднимать и удерживать голову. Неправильное формирование положений шейных позвонков может привести к нарушениям и в других отделах позвоночника. Поэтому рентгенологические и ультразвуковые изменения положений позвонков у детей первых месяцев и лет жизни это, не результат родовой травмы шеи, а последствие гипоксического (и - или травматического) повреждения головного мозга, что ведёт к нарушению угасания врождённых двигательных рефлексов и задержке появления новых (позиционных) двигательных рефлексов, из-за чего нарушается правильное расположение позвонков в позвоночнике.

Но более всего любят последователи Ратнера утверждать, что якобы при акушерской травме шейного отдела позвоночника нарушается кровообращение в позвоночных артериях, и поэтому страдает головной мозг ребёнка. Причём этим Ефимов и др. объясняют появление всех неврологических расстройств у ребёнка: как от минимальных – хождение на цыпочках, так и тяжёлых - ДЦП, от СДВГ(синдрома дефицита внимания и гиперактивности) – до аутизма и эписиндромов. На чём строят свои доказательства Ефимов и др.? На сравнении родовой травмы шеи рождающегося ребёнка с хлыстовой травмой шеи детей и взрослых, которая происходит при падениях, ударах, часто при автоаварии.

При хлыстовой травме шеи происходит быстрое, резкое, кратковременное сгибание или переразгибание шейного отдела позвоночника. При этом происходит травма мягких тканей, мышц и связок шеи с выбросом ноцицептивных (болевых) импульсов из этих тканей, приводящих к мышечному спазму и локальному (в месте травмы) отеку тканей. В тяжёлых случаях возможны подвывихи суставов, надрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. При хлыстовой травме возможна ирритация (раздражение) спазмированными мышцами позвоночной артерии и расположенных вокруг неё симпатических нервных волокон, её компрессия (сдавливание) в области атланто-окципитального сочленения (прикрепления первого шейного позвонка к затылочной кости). Спазм (сужение) позвоночной артерии у взрослых может вызвать вегетативные нарушения (тошнота, рвота, колебание АД и пульса и др.), вестибулярные нарушения (головокружение, шаткость), глазодвигательные нарушения (нистагм и другие), но пирамидная (движения конечностей) и кортиконуклеарная (поражение черепно-мозговых нервов) недостаточность, выявляется очень редко и держится очень кратковременно.

У взрослых в 50% случаев при ХТШ на рентгене выявляется выпрямление шейного лордоза, связанное со спазмом (сокращением) мышц–держателей шеи. Значительно реже выявляются подвывихи позвонков. Ратнер и последователи делали упор на наличие родовой травмы шеи у новорожденного, находя при рентгене выпрямление шейного лордоза у родившегося ребёнка, что не соответствует логике – шейный лордоз, т. е. функциональные изгибы у ребёнка при рождении отсутствует и формируются в первый год жизни, по мере угасания врождённых рефлексов – ЗР ( защитный рефлекс), ШТР (шейно тонический рефлекс), ЛТР ( лабиринто-тонический рефлекс), АШТР (ассиметричный шейно-тоничесий рефлекс), СШТР (симметричный шейно-тонический рефлекс) и с развитием позиционных выпрямляющих рефлексов – ЛУР (лабиринтных установочных рефлексов) туловища, головы и конечностей.

А других доказательств, подтверждённых современными методами исследований – КТ и МРТ шейного отдела и головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интрацеребральных сосудов (сосудов головного мозга), соматосенсорные вызванные потенциалы, современные последователи Ратнера нигде и не приводят.

При рождении у ребёнка отмечено явление аутогибернации - под действием катехоламинов и адреналина в крови резко возрастает количество эндорфинов, что резко повышает порог чувствительности к боли, и не возникает рефлекторной защиты шеи. При этом болевых (ноцептивных) импульсов со стороны мягких тканей шеи (мышц, связок) не поступает, следовательно нет реакции позвоночной артерии и её симпатической иннервации, что было бы при ХТШ у взрослых людей, то есть не местных причин спазма церебральных сосудов.

Кроме того, выдвигая свою теорию о шейной родовой травме, как основной причине нарушений развития ЦНС у детей, Ратнер и его послдедователи использовали принятую официальным акушерством теорию биомеханизма родов.По которой ребёнок рождаеьтся по механизму работы клина или поршня. То есть матка на схватках и потугах, по мнению официального акушерства и Ратнера с последователями, сокращаясь, выдавливает ребёнка. А ребёнок давит головой на шейку, раздвигает её и рождается. При этом ребёнок уже испытывает колоссальную нагрузку на шейный отдел позвоночника и если, например, каждой роженице делать эпизиотомию, то это спасёт ребёнка от травмы шейного отдела позвоночника в родах. Но это не соответствует истине.

Ещё при жизни Ратнера в 1980 году отечественными учёными акушерами-гинекологами Савицкими Г.А. и А.Г. были опубликованы доказательства истинного биомеханизма родов – гемодинамического. Их открытие подтвердили другие учёные: проф. акушер-гинеколог Воскресенский С.Л., проф. патологоанатом Забозлаев Ф.Г., современные учёные, проводящие в настоящее время ультразвуковые исследования венозного кровотока в матке, плаценте и шейке матки во время беременности и в родах. Для Ратнера и его последователей, по-видимому, это открытие осталось неизвестным.

Хотя очень грубые воздействия на шею ребёнка: защита промежности – давление по оси на голову ребёнка, выдавливание по методу Кристеллера, повороты головы и туловища при тазовом предлежании, действительно могут вызвать ещё и травму шейного отдела спинного мозга, клиника которой описана выше.

Таким образом, счастлив не тот ребёнок, которого не коснулась рука акушера в родах, а тот, в чьи роды акушер не вмешивался медикаментозно. Не вызывал, не ускорял (или не замедлял) роды. Не применял акушерских пособий, таких как: защита промежности, прокол плодного пузыря, ручное растягивание шейки матки, эпизиотомия. И тем более не вводил окситоцин, простагландины, антипрогестагены и не применял акушерских агрессивных приёмов. Все перечисленные медикаментозные вмешательства нарушают естественный ход и гемодинамический механизм родов, вызывают повышение тонуса матки, нарушение силы и частоты схваток, слабость потуг и, самое главное, нарушают маточно-плацентарное кровообращение, вызывая гипоксию плода и повреждение его головного мозга (ишемию, кровоизлияние, родовую травму).

Только срочный запрет официальным акушерством так называемого активного и программированного ведения родов с использованием средств для индукции и стимуляции родов (и осмысление пагубности таких действий в родах акушерами в роддомах) может остановить катастрофическое ухудшения здоровья ЦНС и опорно-двигательного аппарата рождающихся россиян.

А проблемы с позвоночником в виде смещений, нестабильности позвонков, нарушений формирования изгибов – сколиоз, кифоз и др., искривление ног и стоп (плосковальгусные стопы, косолапость, хождение на носочках и др.), нарушения мелкой моторики в руках - это последствия нарушений формирования позиционных рефлексов и задержки угасания врождённых тонических рефлексов, что нарушает правильное развитие у ребёнка (по программе записанной в генах) двигательных навыков: от держания головы до сидения, ползанья и ходьбы и речи и др.

Важнейшее место в реабилитации нарушений моторного (двигательного) развития и нарушений неправильного формирования костно-мышечного аппарата у детей, перенёсших перинатальное повреждение ЦНС, занимает РАБОТА СПЕЦИАЛИСТОВ ЛФК, МАНУАЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ, МАССАЖИСТОВ, ОРТОПЕДОВ, ЛОГОПЕДОВ. Но указанные специалисты должны помнить, что на первом месте обязателен осмотр, заключение о состоянии ЦНС и дальнейшее наблюдение детских неврологов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Клиническая картина родовых спинальных повреждений весьма полиморфна, характеризуется многочисленными, на первый взгляд разношерстными симптомами и синдромами, весьма вариабельными в зависимости от уровня поражения в спинном мозгу и позвоночнике и от тяжести поражения.

Перелом позвоночника при родовой травме встречается много реже. Не все пациенты с такими грубыми повреждениями остаются в живых.

Протокол "Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме. Перелом позвоночника при родовой травме"

Код по МКБ-10: Р11.5

Классификация

Классификация родовых повреждений спинного мозга

1. Натальные повреждения позвоночника.

Клинически бессимптомная форма. У больных этой группы в постнатальном периоде никакой патологии не выявляется, и лишь случайная спондилография обнаруживает признаки родового повреждения позвоночника. При определенных условиях, при чрезмерно активном пеленании или в процессе лечебной физкультуры клинически бессимптомные формы иногда могут стать клинически манифестными.

Клинически манифестная форма. У этой группы больных собственно неврологической симптоматики нет, а клиническими проявлениями повреждения позвоночника могут быть различные деформации и асимметрии (кривошея, деформация позвоночного столба, необычное для новорожденного искривление его), а также болевой синдром, возникающий при перекладывании, пеленании ребенка.

2. Сочетание повреждений позвоночника и спинного мозга:

- одновременное поражение позвоночника и спинного мозга;

- первичное повреждение позвоночника с вторичным вовлечением в процесс спинного мозга.

3. Сочетанные повреждения позвоночника и сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных ишемических спинальных и стволовых нарушений.

4. Первичное натальное повреждение сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных спинальных нарушений.

5. Первичное натальное повреждение спинного мозга.

Клинические варианты родовых повреждений спинного мозга при различных уровнях поражений:

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

2. Родовые повреждения грудного отдела позвоночника спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

4. Показания к госпитализации: парезы, параличи, задержка моторного развития, нарушение функций тазовых органов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на ограничение активных пассивных движений в парализованных конечностях, слабость в них, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов или повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, необычное положение парализованных конечностей, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов. Отягощенный перинатальный анамнез (родовая травма, крупный плод, наложение щипцов, перелом ключицы, тазовое предлежание и т. д.).

Физикальные обследования: двигательные расстройства - ограничение движений в парализованной конечности, слабость в ней, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия парализованной конечности или повышение мышечного тонуса, оживление сухожильных рефлексов, задержка моторного развития, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов.

Повреждение участка шейного отдела спинного мозга выше шейного утолщения (четыре верхних сегмента) дает тяжелую клиническую картину. Тяжесть определяется непосредственной близостью стволовых структур мозга и расположением на этом уровне спинального дыхательного центра.

Еще важнее тщательные поиски хотя бы минимальной неврологической симптоматики в руках, обусловленной вовлечением в процесс близлежащих С5-С6 сегментов - гипотрофия мышц плечевого пояса, легкого отставания лопаток и т.д. на фоне преобладания спастического пареза в руках. Большую помощь оказывают шейная спондилография, электромиографические поиски признаков переднероговой заинтересованности, реоэнцефалографические суждения о состоянии гемодинамики в бассейне позвоночных артерий.

Совершенно своеобразным неврологическим симптомокомплексом поражения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий является миатонический синдром, связанный с ишемией ретикулярной формации ствола мозга. Осмотр не выявляет парезов и параличей, нарушений черепно-мозговой иннервации и координаторных расстройств, а изолированная, даже выраженная диффузная мышечная гипотония. Оказываются возможными пассивные и активные движения в локтевых, лучезапястных, тазобедренных и коленных суставах, значительно превышающие общепринятое представление о норме, появляется грубая рекурвация в этих суставах.
Иногда избыточные движения в суставах столь велики, что слышен хруст при переразгибании. Ребенок может достать пальцами ног до лица или согнуться головой до стоп. У таких детей из-за диффузной мышечной гипотонии в положении стоя развивается значительный гиперлордоз., что приводит к искривлению позвоночника.
Неврологическая симптоматика: наряду с грубыми нарушениями мышечного тонуса выявляется отчетливая двухсторонняя пирамидная симптоматика. Гипотония мышц сочетается с повышением сухожильных рефлексов.

Диагноз миатонического синдрома во многом облегчается выявлением признаков цервикальной неполноценности: защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия плечевого пояса, реже - кривошея.

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

Очень важным симптомом, является защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия стояния плечевого пояса. Чувствительные нарушения, как правило, отсутствуют. Сухожильные рефлексы снижены. Кроме того, другой вариант поражения спинного мозга на том же уровне заключается в возможности распространения патологического процесса на пирамидные пути, проходящие в боковых столбах. Это приводит к симптомокомплексу тетрапареза, где вялый парез рук сочетается со спастическим парезом ног.

2. Родовые повреждения грудного отдела спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

Клиника повреждений этой локализации достаточно типична. Имеет характерную клиническую картину. Нижний вялый парапарез у таких больных соответствует всем общеизвестным представлениям о периферических парезах. Можно условно выделять преимущественно проксимальный тип нижнего вялого парапареза и преимущественно дистальный его тип, хотя при всех этих вариантах парез распространяется все же на всю ногу, но с разной степенью выраженности.

Проприоцептивные рефлексы чаще бывают сниженными или отсутствуют вообще. Но у части больных с родовыми травмами в области поясничного утолщения спинного мозга коленные и ахилловы рефлексы бывают повышенными, этот факт лишний раз свидетельствует об ишемическом характере поражения, поскольку в процесс оказались вовлеченными не только сегментарные структуры утолщения, но и участки спинного мозга непосредственно над утолщением, что приводит к гиперрефлексии.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Рентгенологическим проявлением растяжения позвоночника является увеличение расстояния между позвонками на уровне предполагаемого очага повреждения. Грубые признаки родовой травмы позвоночника - переломы одного-двух позвонков встречаются редко. Для их выявления предпочтительнее боковые спондилограммы: при этом становится заметным травматически обусловленное уменьшение в размерах передней части тела позвонка (клиновидная деформация).

Кроме указанных прямых рентгенологических признаков родового повреждения позвоночника существует еще группа косвенных признаков: утолщение паравертебральной клетчатки, смещение трахеи, кривошея, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Иногда рентгенологически обнаруживаются аномалии развития кранио-вертебральной области. При родовых травмах поясничного отдела спинного мозга чаще отмечаются вторичные признаки повреждения позвоночника в виде бокового искривления его, кифоза или кифосколиоза.

ЭМГ очень важный и обязательный метод обследования с родовыми повреждениями спинного мозга. При обследовании детей с родовыми травмами шейного отдела спинного мозга ЭМГ картина во многом зависит от степени поражения, распространения его и взаимоотношения поражения сегментарных и проводниковых структур на этом уровне.

ЭЭГ (электроэнцефалография) - метод регистрации биотоков мозга. Исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга у больных с родовыми травмами неспецифичны. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных различий, наличия медленных волн и т. д.

Реознцефалографические исследования при родовой травме шейного отдела спинного мозга выявляют вертебро-базилярную ишемию позвоночных артерий. Состояние каротидного кровотока, страдает много реже - 20-25% больных и тоже преимущественно на стороне более грубого поражения в системе позвоночных артерий.

УЗДГ сосудов шейного отдела позвоночника выявляет сосудистую патологию вертебро-базилярного бассейна.

Показания для консультаций специалистов: логопед, психолог, ортопед, протезист, окулист.

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия: