Резаная рана шеи история болезни

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц

Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.

Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.

Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 - - -
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 - - -

Измерение окружности сегментов конечностей.

Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 - - - - - -
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -

Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 - - - - - -
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -

Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц

Данные лабораторных исследований

Показатель Результаты исследования
Интерпретация
В норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма

Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма

Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма

Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма

Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма

Эпителий отсутствует отсутствует норма

Белок Следы отсутствует норма

Сахар отсутствует отсутствует норма

Заключение: показатели в пределах нормы.

Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5

Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.

2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст

3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.

Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений

Рассмотрение истории болезни пациента с клиническим диагнозом "Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия; гемоторакс слева; гемоперикард; тампонада сердца; шок сочетанного генеза". Оперативное лечение больного.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 24.03.2012
Размер файла 32,0 K
  • посмотреть текст работы
  • скачать работу можно здесь
  • полная информация о работе
  • весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

доктор медицинских наук,

профессор Козлов К. К.

кандидат медицинских наук,

ассистент Черненко С. В.

Больной: ______________________________

Диагноз: колото-резаная рана грудной клетки

студентка 320 группы

лечебного факультета

Никитина Виктория Сергеевна

Время курации: с 28.04.2011 -

по 12.05.2011 года.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст: 28 лет (15.03.1983г.)

Место работы: безработный.

Дата и время поступления в клинику: 19.03.2011г, 3:56, ОГКБ № 1.

Дата начала курации: 28.04.2011г.

Диагноз при поступлении: проникающая колото-резаная рана грудной клетки. Геморрагический шок II степени. Алкогольное опьянение.

основной: проникающая колото-резаная рана груди, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

осложнения основного диагноза: ОРДС, ХОБЛ, по типу острого бронхита. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Острые абсцессы правого и левого легкого. Двусторонний экссудативный плеврит. Энцефалопатия сочетанного генеза. Несостоятельность швов грудины. Нестабильность грудной клетки.

сопутствующий диагноз: не выявлено.

Операция: 19.03.2011 г., 4:00 - 5:10, ПХО, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Выписка из больницы: 6.05.2011.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Острая боль в верхней трети грудины, затруднение дыхания.

Общая слабость, головокружение.

оперативный лечение колотый ранение

ЖАЛОБЫ С ПОСИСТЕМНЫМ УТОЧНЕНИЕМ:

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Першения в горле, кашля, одышки нет.

Сердечно-сосудистая система

Болей, сердцебиения, отеков нет.

Система пищеварения

Аппетит снижен. Жажда отсутствует. Вкус во рту обычный. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе отсутствуют. Стул нормальный.

Мочеполовая система

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, в количестве 800 мл за сутки.

Костно-мышечная система

Нервная система и психическое состояние

Настроение нормальное, работоспособность сниженная. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль периодическая, слабая.

Жалобы при наличии аллергии.

Аллергологический анамнез не отягощен.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

19.03.2011 приблизительно в 2:30 по адресу ул. Комсомольская, д. 1а, получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Накануне употреблял алкоголь. По вызову был доставлен бригадой СМП в ОГКБ №1 в 3:56. После минимального обследования в приемном отделении взят в операционную.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. Омске в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После школы закончил училище. В 18 лет пошел в армию, служил 2 года. За время службы перенес двустороннюю пневмонию. Работал автомехаником. На данный момент - безработный. Жилищные условия и характер питания соответствуют возрасту и потребностям больного. Из перенесенных заболеваний - детские инфекции, несколько раз ОРВИ во взрослом возрасте. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Не женат, детей нет. Наличие туберкулеза, онкологических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. В детстве перенес вирусный гепатит А. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит с 7 лет 21 год, часто употребляет алкоголь.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост средний: 175 см. Масса тела умеренная: 76 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. На передней поверхности грудной клетки в области верхней трети грудины послеоперационная рана, затянутая первичным натяжением (1,5 см/0,3см). Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. При осмотре видимых слизистых конъюнктива и склеры бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Сила и тонус мышц сохранены. Кости, суставы безболезненные. Движения сохранены. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. В покое одышки нет.

При пальпации грудной клетки кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, межреберные промежутки, грудина безболезненны. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, ослаблено с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках по среднеключичным линиям спереди, среднеаксиллярным линиям сбоку, в над-, меж- и подлопаточных областях сзади звук одинаковый легочной.

При аускультации легких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное, Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, умеренной силы.

При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка: 6 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Стенка артерий эластична. АД 110/70.

Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.

Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, кровоизлияний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.

При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел желудка безболезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень: верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной линиям. VII ребро по передней подмышечной линии; Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии, на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии, на 4 см ниже реберной дуги по парастернальной линии справа, на 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа, XI ребро по средней подмышечной линии справа.

Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недоступна. Болезненности в месте проекции нет. Размеры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

На передней поверхности грудной клетки определяется рана 1.5 на 0.3 см. на уровне верхней трети грудины, расположена вдоль края, ровная, затянутая первичным натяжением.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенография грудной клетки, 19.03.11г.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости справа определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Заключение: гидроторакс до 5 ребра справа.

Эхокардиография, 21.03.11г.

Полости сердца не увеличены, толщина и экскурсия в норме. Просвет аорты не расширен. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная.

УЗИ плевральной полости, 19.03.11г.

Объем полученного экссудата справа 65 на 50 мм.

Заключение: гидроторакс справа.

УЗИ плевральной полости, 20.03.11 г.

Объем полученного экссудата: справа - 7 мм, слева - 15 мм.

Заключение: следы жидкости в плевральной полости.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Гемоглобин 69 г/л

Лейкоциты 10,0 х 10^9/л

Эритроциты 2,7 х 10^12/л

Нейтрофилы палочкоядерные 9%

Нейтрофилы сегментоядерные 79%

Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Общий белок 60 г/л

Общий билирубин 9,3 мкмоль/л

Мочевина 10,5 ммоль/л

Креатинин 183 мкмоль/л

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 4,2 ммоль/л

Заключение: гипопротеинэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Гемоглобин 93 г/л

Лейкоциты 8,1 х 10^9/л

Эритроциты 3,5 х 10^12/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 75%

Заключение: анемия, повышение СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Общий белок 66 г/л

Общий билирубин 7,0 мкмоль/л

Мочевина 2,4 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 2,66 ммоль/л

Натрий 139 ммоль/л

Заключение: гипобилирубинэмия, гипокалиэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. 25.04.11г.

Количество 50 мл

Микробиологическое исследование (в поле зрения)

Лейкоциты 0-1 в п/з

Эпителий 0-1 в п/з

Заключение: результаты анализа соответствуют норме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боль в области верхней трети грудины, на основании данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 1,5Ч0,3 см вдоль края грудины в области ее верхней трети, ровная, затянутая первичным натяжени1ёем), на основании данных рентгенографии и УЗИ грудной клетки (признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

Больному показано оперативное лечение - ПХО раны, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Консервативное лечение: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки; 6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам; 7) обезболивание: промедол - 2% - 1 мл в/в, морфин - 1 % - 1 мл в/в; с целью седации - тиопентал-натрий 2 г (2 флакона) в/в инфузии.

Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные боли в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 82 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на слабость, умеренную боль в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 78 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Науменко Э.В.

Описан клинический случай из практики с больным с тяжелым сочетанным колото-резаным ранением шеи и левого плеча. В ходе операции эффективная интубация раненому проведена анестезиологом через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. Произведена временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающих зажимов. Интраоперационно вводились антибиотики широкого спектра действия. Введен столбнячный анатоксин. При дальнейшей ревизии выявлены множественные повреждения наружных яремных вен, лицевых вен и нижнечелюстной артерии отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигиро-вание этих сосудов, перевязка которых не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее была выполнена верхняя трахеостомия: дополнительный разрез кожи над яремной вырезкой. Установлен назогастральный зонд, рана промыта обильно растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Также была выполнена гастростомия для разгрузки пищевода в послеоперационном периоде и энтерального питания. Одновременно переливалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма для восполнения кровопотери. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Установлены три силиконовые дренажные трубки в полость раны . Мягкие ткани сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами. После операции на 3-е сутки были удалены дренажи из области оперативного вмешательства. На 4-е сутки послеоперационного периода состояние раненого стабильное, тяжелое, в сознании, пациент адекватен. Рекомендовано в подобных случаях обращать особое внимание на продолжающееся наружное и/или рото-глоточное кровотечение , на признаки шока и острой массивной кровопотери. На напряженную или быстро нарастающую гематому в области шеи; на дислокационную, обтурационную, стенотиче-скую, клапанную, аспирационную асфиксию; на нарастающие явления дыхательной недостаточности ; на появляющуюся или усугубляющуюся очаговую неврологическую симптоматику.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Науменко Э.В.

STAB WOUNDS TO THE NECK. TREATMENT IN THE CITY HOSPITAL (case study)

A clinical case study with patients with severe combined stab wounds to the neck and left shoulder. During the operation, the effective intubation wounded carried anesthetist available through a wound on the front of the neck, which communicates with the cavity ro-toglotki. Made a temporary stop bleeding by applying hemostatic zazhi-atoms. Intraoperatively administered broad-spectrum antibiotics. Introduced tetanus anatok-syn. With further audit revealed multiple injuries external jugular veins, facial veins and mandibular artery extending from the external carotid artery. Produced by ligation of these suck-ing, dressing which does not lead to a violation of cerebral circulation. Achieved sustained hemostasis. Next was performed upper tracheos-tomy: additional skin incision above the sternal notch. Mouth-stalled nasogastric tube, the wound washed abundantly with antiseptic solutions. Skill layering suturing mucosa of the oropharynx. Also gastrostomy was performed to unload the esophagus and postoperative enteral nutrition. At the same time packed red blood cells transfused, and fresh frozen plasma to replenish blood loss. Hyoid hemmed bottom to the soft tissues of the oral cavity, oropharynx restored. There are three silicone drainage tube into the cavity of the wound . Soft tissues are compared and sutured with interrupted sutures individual. After operation on the third day were removed from drainage surgery. On the 4th day postoperative period the state of the injured is stable, heavy, in the mind of the patient is adequate. Recommended in such cases, pay particular attention to the ongoing external and / or roto-pharyngeal bleeding , signs of shock and acute massive blood loss. On hard or fast growing hematoma in the neck; on the dislocation, obstructive, stenotic, valves, suction asphyxia; on the growing phenomenon of respiratory failure ; appearing on or exacerbated by focal neurological symptoms.

УДК: 612.116.2 DOI: 10.12737/7383

КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ ШЕИ. ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО

(случай из практики)

ГКБ им С.П.Боткина, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва

Аннотация. Описан клинический случай из практики с больным с тяжелым сочетанным колото-резаным ранением шеи и левого плеча. В ходе операции эффективная интубация раненому проведена анестезиологом через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. Произведена временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающих зажимов. Интраоперационно вводились антибиотики широкого спектра действия. Введен столбнячный анатоксин. При дальнейшей ревизии выявлены множественные повреждения наружных яремных вен, лицевых вен и нижнечелюстной артерии отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигиро-вание этих сосудов, перевязка которых не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее была выполнена верхняя трахеостомия: дополнительный разрез кожи над яремной вырезкой. Установлен назогастральный зонд, рана промыта обильно растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Также была выполнена гастростомия для разгрузки пищевода в послеоперационном периоде и энтерального питания. Одновременно переливалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма для восполнения кровопотери. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Установлены три силиконовые дренажные трубки в полость раны. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами. После операции на 3-е сутки были удалены дренажи из области оперативного вмешательства. На 4-е сутки послеоперационного периода - состояние раненого стабильное, тяжелое, в сознании, пациент адекватен.

Рекомендовано в подобных случаях обращать особое внимание на продолжающееся наружное и/или рото-глоточное кровотечение, на признаки шока и острой массивной кровопотери. На напряженную или быстро нарастающую гематому в области шеи; на дислокационную, обтурационную, стенотиче-скую, клапанную, аспирационную асфиксию; на нарастающие явления дыхательной недостаточности; на появляющуюся или усугубляющуюся очаговую неврологическую симптоматику.

Ключевые слова: клинический случай, рана, кровотечение, гематома, дыхательная недостаточность.

STAB WOUNDS TO THE NECK. TREATMENT IN THE CITY HOSPITAL

GKB them Botkin, 2nd Botkinsky travel, 5, Moscow

Abstract. A clinical case study with patients with severe combined stab wounds to the neck and left shoulder. During the operation, the effective intubation wounded carried anesthetist available through a wound on the front of the neck, which communicates with the cavity ro-toglotki. Made a temporary stop bleeding by applying hemostatic zazhi-atoms. Intraoperatively administered broad-spectrum antibiotics. Introduced tetanus anatok-syn. With further audit revealed multiple injuries external jugular veins, facial veins and mandibular artery extending from the external carotid artery. Produced by ligation of these suck-ing, dressing which does not lead to a violation of cerebral circulation. Achieved sustained hemostasis. Next was performed upper tracheostomy: additional skin incision above the sternal notch. Mouth-stalled nasogastric tube, the wound washed abundantly with antiseptic solutions. Skill layering suturing mucosa of the oropharynx. Also gastrostomy was performed to unload the esophagus and postoperative enteral nutrition. At the same time packed red blood cells transfused, and fresh frozen plasma to replenish blood loss. Hyoid hemmed bottom to the soft tissues of the oral cavity, oropharynx restored. There are three silicone drainage tube into the cavity of the wound. Soft tissues are compared and sutured with interrupted sutures individual. After operation on the third day were removed from drainage surgery. On the 4th day postoperative period - the state of the injured is stable, heavy, in the mind of the patient is adequate.

Recommended in such cases, pay particular attention to the ongoing external and / or roto-pharyngeal bleeding, signs of shock and acute massive blood loss. On hard or fast growing hematoma in the neck; on the

dislocation, obstructive, stenotic, valves, suction asphyxia; on the growing phenomenon of respiratory failure; appearing on or exacerbated by focal neurological symptoms.

Key words: clinical case, the wound, bleeding, hematoma, respiratory failure.

Введение. Все чаще мы сталкиваемся с ранениями шеи огнестрельного и колото-резаного характера. Эти ранения опасны массивным или необратимым кровотечением, повреждением трахеи, пищевода, ротоглотки, щитовидной и поднижнечелюстных слюнных желез, ранениями крупных блуждающих нервов. Смертность и осложнения при таких ранениях крайне высоки.

Описание клинического случая. Больной Бе. в Н.М., 26 лет, И.Б 99607, поступил в экстренную операционную ГКБ им С.П.Боткина, минуя приемное отделение с предварительным диагнозом: тяжелое сочетанное колото-резаное ранение шеи, левого плеча. Резаная рана передней поверхности шеи с повреждением ротоглотки, сосудов шеи, полное пересечение передних, переднебоковых мышц шеи. Резаная рана левого плеча с повреждением плечевой вены и плечеголовной мышцы. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Геморрагический шок 2 ст. Известно, что раненый, скорее всего, сам себе ножом нанес эти ранения с суицидальной целью.

Операция выполнялась по жизненным показаниям и без согласия пациента.

Бригада врачей: сосудистый хирург, два ЛОР -врача, общий хирург, операционная сестра. Врач -анестезиолог, сестра анестезистка.

Экстренная операция: ревизия 1-2 зон шеи. Остановка продолжающегося наружного кровотечения. Трахеостомия. Восстановление целостности ротоглотки. Дренирование и ушивание ран передней поверхности шеи. Гастростомия. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны левого плеча.

Особенности операции: интубация раненому проведена анестезиологом через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. Интубация эффективная. После краткосрочной предоперационной подготовки и обработки операционного поля, сняты обильно промокшие кровью повязки, из-под которых продолжала поступать кровь.

Рис. 2. Промежуточный этап операции

Установлен назогастральный зонд, рана промыта обильно растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки, которая является дном раны мышц передней поверхности шеи. Учитывая полное пересечение ротоглотки, одновременно бригадой хирургов выполнена гастростомия для разгрузки пищевода в послеоперационном периоде и энтерального питания. Одновременно переливалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма для восполнения кровопотери, проводилась коррекция водно-электролитных расстройств. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Установлены три силиконовые дренажные трубки в полость раны. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами.

После окончания работы операционной бригады на шее и после обработки операционного поля -на левом плече выполнена ПХО. Перевязана у.ЬсиШка, ушита плечелучевая мышца. Наложены редкие швы на кожу.

Рис. 3. Окончательный вид послеоперационной раны на шее с дренажами

Больной переведен после операции в реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. ИВЛ прекращена через 12 часов после операции. Дыхание самостоятельное через трахеостоми-ческую трубку. На 3-е сутки удалены дренажи из области оперативного вмешательства. На 4-е сутки послеоперационного периода - состояние раненого стабильное, тяжелое, в сознании, пациент адекватен.

Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку. Энтеральное питание через гастростому, пища усваивается. В анализах крови сохраняется постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Обсуждение. Представляется очень важным моментом для хирургов - условное разделение шеи на зоны повреждений (рис. 4).

Рис. 4. Три зоны повреждения на шее

Заключение. В целом бригада скорой помощи действовала эффективно. Для более точного и правильного подхода на догоспитальном этапе при ранении шеи, будь то огнестрельная или колото-резаная рана, необходимо обязательное налаживание катетеризации периферических и центральных вен с поступлением растворов кровезаменителей, типичная или атипичная (через рану шеи) интубация трахеи для профилактики дыхательной недостаточности, иммобилизация, адекватное обезболивание.

Рекомендации. На госпитальном этапе раненый должен в экстренном порядке быть доставлен в операционную и все дальнейшие мероприятия по обследованию (анализы крови, рентгенография легких, УЗИ живота, осмотры специалистами) и лечению - переливание кристаллоидных растворов и крови, ан-тибиотикотерапия, введение столбнячного анатоксина и сыворотки, экстренные операции осуществляются одновременно с диагностикой. При ранении 1-2 зон шеи рекомендуются широкие ревизионные разрезы с визуализацией как поверхностно расположенных сосудов, так и основных сосудисто-нервных пучков, полых органов, желез.

Необходимо обратить особое внимание на продолжающееся наружное и/или рото-глоточное кровотечение, на признаки шока и острой массивной кровопотери. На напряженную или быстро нарастающую гематому в области шеи; на дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную, аспира-ционную асфиксию (ДОСКА); на нарастающие явления дыхательной недостаточности; на появляющуюся или усугубляющуюся очаговую неврологическую симптоматику (синдром Клода Бернара-Горнера, нарушение сознания, гемипарез или гемиплегия). При ранении 1 зоны шеи возможны повреждения плевральных полостей с развитием угрожающего жизни состояния - гемопневмоторакса. Рентгенография органов грудной клетки обязательна. В послеоперационном периоде необходимо внимательнейшее отношение к таким раненым: контроль анализов крови, рентгеновский контроль легких и шеи, как раннее выявление такого грозного осложнения, как медиастинит, смертность при котором крайне высока, сана-ционные бронхоскопии. Ежедневные перевязки.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.