Рентгеновские снимки сколиоза у детей

Сколиозом называют заболевание, проявляющееся в боковом искривлении позвоночника и скручиванием его вокруг своей оси. Это прогрессирующее заболевание причисляется к деформациям периода роста и развивается преимущественно у детей от 6 до 16 лет, причем в большей степени заболеванию подвержены девочки.

Виды сколиоза

По форме искривления выделяют сколиоз:

С-образный – наблюдается одна дуга искривления;
S-образный – дуги искривления две;
Z- образный – присутствует три дуги искривления.

торакальный сколиоз, характеризующийся единичным искривлением в грудном отделе позвоночника;
люмбальный сколиоз, для которого характерно единичное искривление в поясничном отделе позвоночника;
тораколюмбальный сколиоз, при котором единичное искривление наблюдается в зоне грудопоясничного перехода;
комбинированный сколиоз, отличающийся двойным S-образным искривлением.

В зависимости от происхождения сколиоз может быть:

миопатическим;
неврогенным;
диспластическим;
рубцовым;
травматическим;
идиопатическим.

Поскольку в большинстве случаев (80 %) причина сколиоза неясна, их относят к группе идиопатических сколиозов.

По данным рентгенографии выделяют:

сколиоз 1 степени с углом отклонения 1° — 10°;
сколиоз 2 степени с углом отклонения 11° — 25°;
сколиоз 3 степени с углом отклонения 26° — 50°;
сколиоз 4 степени с углом отклонения больше 50°.

В зависимости от изменений статической функции позвоночника сколиоз может быть компенсированной формы (при этом опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка вертикальная осевая линия проходит через межъягодичную складку), и некомпенсированной формы (вертикальная осевая линия не проходит через межъягодичную складку).

Сколиоз может быть фиксированным и нефиксированным в зависимости от изменения степени деформации, и прогрессирующим и непрогрессирующим.

Данная классификация учитывает несколько факторов, различая:

сколиоз 1 степени, при котором искривление позвоночника выражено слабо, в горизонтальном положении исчезает. Наблюдается асимметрия тела: а) лопаток и надплечий при шейно-грудном и грудном сколиозе; б) талии при поясничном сколиозе. Угол сколиоза 5° — 10°;
сколиоз 2 степени, характеризующийся более выраженным искривлением позвоночника, не исчезающим полностью в горизонтальном положении. Есть небольшой реберный горб и компенсаторная дуга. Угол сколиоза равен 11° — 30°;
сколиоз 3 степени, выраженный значительным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и наличием компенсаторной дуги, проявляющейся в деформации грудной клетки и наличии большого реберного горба. Наблюдается отклонение тела в сторону основной сколиотической дуги. В горизонтальном положении коррекция незначительная, угол сколиоза равен 31° — 60°;
сколиоз 4 степени, при котором наблюдается фиксированный резко выраженный кифосколиоз, присутствуют нарушения функции легких и сердца, угол сколиоза больше 60°.

Причины сколиоза

Сколиоз, начинающийся и бурно прогрессирующий в период быстрого роста ребенка, чаще всего относят к идиопатическим сколиозам. Хотя причину сколиоза в таком случае однозначно указать трудно, для большинства страдающих этим заболеванием характерен:

Этих факторов для развития сколиоза недостаточно, но заболевание они однозначно провоцируют.
К развитию сколиоза приводят и такие факторы, как:

травмы нижних конечностей и таза;
воспаления мышц;
односторонние ожоги и рубцы или заболевания каких-либо внутренних органов с односторонне выраженным болевым синдромом.

Последствия сколиоза

Даже незначительное искривление позвоночника является патологией, и косметический дефект носит вторичный характер, хотя и ухудшает качество жизни больных. Основной проблемой сколиоза является влияние выраженных изменений объема грудной клетки и ее конфигурации:

на внутренние органы;
на толерантность к физическим нагрузкам мужчин;
на вынашивание беременности и деторождение у женщин.

Симптомы сколиоза

Ранние стадии сколиоза протекают практически бессимптомно, и больного не беспокоят боли. Однако вовремя не выявленный сколиоз быстро прогрессирует, и когда болезнь начинает проявлять себя в виде косметических дефектов, недомогания и болей, лечение сколиоза становится более затруднительным, чем на начальных стадиях развития заболевания.

К признакам развития сколиоза относятся:

расположение одного плеча выше другого в положении стоя;
выпирающий угол одной из лопаток;
искривление позвоночника, заметное при наклоне вперед.

Поскольку сколиоз легче лечить на ранней стадии заболевания, важно вовремя его диагностировать. Для того чтобы определить, нет ли у ребенка сколиоза, надо, чтобы ребенок разделся до нижнего белья и встал спиной к источнику света.

Поза не должна быть напряженной, но стоять ребенок должен прямо. Обратите внимание на плечи – они должны находиться на одной линии. Одно плечо, расположенное выше другого – признак сколиоза;
углы лопаток должны быть направлены вниз, располагаться на одном уровне и прилегать к грудной клетке. Торчащий наружу угол лопатки и расположение углов не на одной линии говорит о наличии сколиоза;
В положении стоя с вытянутыми вдоль тела руками локти должны располагаться на одном уровне, и расстояние от локтевого сгиба до талии должно быть одинаковым с обеих сторон;
стоящего спиной к вам ребенка надо попросить немного наклониться вперед. Хорошо заметная в таком положении линия позвоночника должна быть ровной, лопатки располагаться на одном уровне. Грудная клетка должна быть симметричной;
В том же положении проведите руками с двух сторон вдоль позвоночника и проверьте, нет ли с какой-либо стороны уплотненного мышечного валика;
Осмотрите область поясницы и таза — все ягодичные складки и костные выступы должны быть симметричными.

При наличии признаков сколиоза необходимо обратиться к врачу.

Лечение сколиоза

В зависимости от тяжести сколиоза для лечения заболевания применяются:

консервативные методы лечения:

а) специализированная антисколиозная гимнастика по методу Катарины Шрот или аналогичные ей;

б) корсетотерапия по принципу Эббота-Шено. При сколиозе до 15° без ротации используется гимнастика, от 15—20° при наличии ротации — специализированной гимнастикой и корсетами;

хирургические методы лечения, применяемые при сильных искривлениях, которые не могут больше лечиться с помощью других методов. При оперативном вмешательстве с помощью металлических стержней позвоночник выпрямляется до определенного угла, что приводит к обездвиживанию данных отделов позвоночника. Оперативная фиксация способствует предотвращению дальнейшей прогрессии и ухудшения состояния.

При хорошей мотивации пациента, ежедневном выполнении специализированной гимнастики и использовании при необходимости высококачественного корсета в подростковом возрасте можно добиться полного излечения консервативными методами.

Продолжаем с вами обсуждение важной темы – сколиоза у детей, мы с вами дошли до проведения рентгена позвоночника как одного из самых объективных и информативных методов обследования, дающего возможность по характеру снимков оценивать динамику процесса. Снимков при сколиозе за жизнь ребенка делают немало, но это не сильно большая лучевая нагрузка, так как рентгеновский контроль строго дозируется. А без рентгена невозможно точно поставить диагноз. Отказываться от рентгена не нужно. Но делать его без показаний, просто чтобы перепроверит врача тоже не стоит.

Что покажет рентген?

Рентгенография в прямой и боковой проекции покажет самую объективную и точную картину, ее показано проводить при клинически определяемой деформации в области позвоночника. Снимки проводят сначала стоя, а затем лежа, так как многие виды сколиоза сильно изменяют свой вид в лежачем и стоячем положении. Врач рекомендует получить на одном из снимков весь позвоночник в целом от шеи до таза, а еще на одном из рентгеновских снимков сделать проекцию позвоночника с изображением крыльев у таза, особенно если рост скелета уже закончен. Иногда врачом дополнительно может быть рекомендован снимок, наклоняясь влево или вправо, чтобы определить торсию и скручивание позвонков.

На рентгене ортопеды выявят причины сколиоза, его тип и степень запущенности, кроме того, по снимку выясняются и многие другие подробности, такие как признак Мовшовича, это относительное разрежение костей в нижних боковых сегментах тела позвонков, по выпуклой части на дуге искривления. Кроме того, определяют тест Риссера – это критерий активности роста позвоночника, он особенно важен, так как если рост позвоночника окончен, это может привести либо к замедлению, либо к полному прекращению прогрессии сколиоза. Врач определяет по снимку степень прогрессии, но даже замедление роста скелета может не остановить сколиоза полностью, и дальнейшее наблюдение и лечение будет также необходимо.

Кроме рентгена и осмотров врачу будет необходимо провести ряд других исследований – антропометрические измерения с ростом сидя и стоя, по этим характеристикам определяют скорость рост и развития позвоночника ребенка. При необходимости проводится определение степени растягивания позвоночника при подвешенном состоянии, например, с особой петлей Глиссона. Определяют разницу роста обычным способом и при нагрузке, что будет указывать на степень стабильности деформаций позвоночника (то есть, насколько зафиксированными стали изменения). Если врач видит устранение искривления при подвешивании или в лежачем положении говорят о нефиксированной форме сколиоза, обычно это неструктурный сколиоз. Если же сколиоз исправляется лежа лишь частично – это частично фиксированный сколиоз, если коррекции не возникает ни в одном положении – это фиксированная форма сколиоза. Если сколиоз нестабильный, врач выявляет способность ребенка к активной или пассивной коррекции искривления конструкциями или мышечным напряжением.

Также проводят осмотры и применение отвесов для определения уравновешенности сколиоза, определяют выносливость мышц к нагрузке, проводят обследование функций дыхательной системы и сердца с сосудами. Также важно провести обследование у врача-невролога, чтобы уточнить причины деформации и есть ли у ребенка вторичные нарушения функции нервной системы (проблема с чувствительностью нервов, движениями и боли). Также важно проведение биохимических анализов крови и определения уровня кальция и магния крови.

Лечение сколиоза это очень длительное, а порой пожизненное мероприятие, складывающееся из целого комплекса различных лечебных мероприятий. Конкретный набор процедур будет зависеть от возраста ребенка, причины, которая вызвала сколиоз и его структуры, возможности активной и пассивной коррекции и многих других факторов. Лечение должен выбирать специалист – ортопед, который наблюдает и регулярно контролирует лечение малыша, не стоит доверять лечение сколиоза шаманам, костоправам и различным нетрадиционщикам. Можно только навредить и запустить процесс. Дети со сколиозом постоянно будут находиться под наблюдением врача-ортопеда с момента установления диагноза, контрольные исследования и осмотры проводят раз в полгода, а периоды ростовых скачков – раз в три-четыре месяца. После окончания периода роста позвоночника проводят ежегодные обследования пожизненно, а при возникновении жалоб и боли необходимо немедленно обращаться к врачу.

Большинство случаев сколиоза лечится только консервативно, лечение проводят амбулаторно, в условиях центров реабилитации или поликлиники, но при активном прогрессировании сколиоза и второй-третьей его степени детей могут помещать в специализированные интернаты и санатории для активного лечения. Основной целью консервативного лечения является остановка дальнейшего прогрессирования сколиоза и усиления деформаций, улучшение осанки и нормализация функций кровообращения и дыхания. Реального исцеления и достаточного прогресса в коррекции можно достичь только при неструктурном сколиозе первой, максимум второй степени, когда сколиоз уравновешенный и нет прогрессирования. Если слишком активно растягивать искривление при третьей степени сколиоза, можно добиться нарушения компенсации процесса и запустить бурную прогрессию и дальнейшее ухудшение процесса.

Методы консервативной терапии.

В основные методы консервативного лечения включается рациональное и полноценное по витаминно-минеральному составу питание, которое помогает делать кости скелета прочными и упругими, выдерживая большие нагрузки. Кроме того, в лечение сколиоза включается активный и рациональный двигательный режим, проведение особых общих укрепляющих организм процедур и систематического закаливания. Также больным показаны специализированные ортопедические консервативные методики – ношение особого корректирующего корсета, нахождение в особых гипсовых кроватках, показана активная коррекция деформаций позвоночника путем проведения комплексов особых упражнений под руководством врача ЛФК.

Не менее важными в лечении считаются водные упражнения (гидрокинезиотерапия и плавание), методики особого массажа и пассивные способы коррекции деформаций – это называют лечение приданием положения, физиотерапевтические методы воздействия на мышцы – их электростимуляция с целью повышения тонуса, занятия определенными видами спорта – ходьбой на лыжах или плаванием. При начальных стадиях сколиоза, если он не имеет тенденции к прогрессированию, проводится комплексное лечебное воздействие из комплекса корригирующих упражнений, которые постепенно и дозировано будут вытягивать мышцы позвоночника и спины, укрепляют основные группы мышц и помогают выработке правильной осанки. Проводят курсы массажа в области мышц спины по два курса из пятнадцати процедур каждые полгода-год. Также родителям объяснят как проводить ежедневно пассивную коррекцию деформаций нахождением в специальном гамаке, приемом специальных ассиметричных поз или лежанием с валиком.

Лечение проводит доктор на фоне правильного и рационального режима движений, но при этом необходимо снижать статические нагрузки на позвоночник, а в некоторых случаях необходимо снижение динамических нагрузок. Особенно важно уделять особое внимание детям со сколиозом в школьные годы, когда приходит пора сидеть за партой и выполнять домашние задания. Необходимо научить детей быстро делать домашние задания, чтобы часами не сидеть над книгами, и нужно много гулять, играть в подвижные игры. С врачом-ортопедом обсудите рабочее место ребенка для подготовки уроков, стол и стул подбирают строго по ростовым характеристикам ребенка, а свет должен быть достаточно ярким. Спать ребенку со сколиозом необходимо на фанерном щите с тонким матрасом и тонкой подушкой. Категорически запрещены детям со сколиозами мягкие кровати и перины. Важно полноценно и рационально кормить ребенка, чтобы он получал достаточно белка, с ограничением жиров и углеводов, лишний вес негативно отразится на состоянии позвоночника ребенка.

Эффективность терапии начальной, первой степени сколиоза будет оцениваться врачом по данным контрольного снимка позвоночника в двух проекциях в сравнении с предыдущими снимками. Сравнивают снимки стоя и лежа, оценивают функциональные возможности мышечной системы и прогрессию процесса. Отличным результатом будет улучшение состояния, неплохим – отсутствие отрицательной динамики. При ухудшении состояния врач меняет план терапии на более активный и динамичный.

Если рост позвоночника закончен, при этом сколиоз остановился на уровне первой степени процесса, он дальше обычно уже не прогрессирует и компенсируется за счет мышечного корсета и остается в таком же положении. В таком случае врачи дают в дальнейшем рекомендации не перегружать спину и не набирать вес, активно тренировать спину и укреплять ее мышцы и связки. Важно консультирование по поводу будущей профессии.

Завтра мы поговорим о лечении более тяжелых стадий сколиоза.

рентгенография - метод исследования при сколеозе

Важным моментом в обследовании больных сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника. Применение этого метода дает возможность уточнить тип и этиологию искривления, точно определить величину деформации во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие аномалий развития позвоночника, необратимых анатомических изменений и степень их выраженности, установить функциональные особенности позвоночного столба, оценить степень зрелости костных структур позвоночника.

Рентгенографию позвоночника обычно производят в переднезадней проекции. Боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. Нет необходимости производить рентгенографию при отсутствии клинических проявлений сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении стоя, будет выявлено искривление позвоночного столба, однако без признаков патологической ротации тел позвонков. На рентгенограммах, выполненных в этих случаях в положении лежа, искривление отсутствует.

В качестве основного метода рентгенологических исследований следует выбрать рентгенофункциональный. Функциональные и структурные компоненты деформации выявляются посредством функциональной рентгенографии: выполняется переднезадняя рентгенограмма позвоночника при коррекции его искривления вытяжением по наклонной плоскости с грузами за тазовый пояс (пассивная коррекция) или в результате произвольного бокового наклона туловища (активная коррекция) в сторону выпуклости дуги искривления.

По рентгенограммам определяются величина искривления позвоночника во фронтальной плоскости, физиологическая и пассивная подвижность в пределах дуг искривления, величина патологической ротации в градусах, объем ротационной подвижности позвонков, особенности костной структуры и функции межпозвонковых дисков, наличие необратимых анатомических изменений и локальный костный возраст позвоночника. Комплексный анализ полученных данных позволяет получить достаточные сведения о деформации позвоночника.

Функциональные способности позвоночника складываются из трех показателей: подвижности во фронтальной и горизонтальной плоскостях и функций межпозвонковых дисков. Общая подвижность позвоночника во фронтальной плоскости определяется сравнением величины дуги искривления в положении стоя и в положении лежа при вытяжении за тазовый пояс или наклоне туловища в сторону выпуклости дуги. Объем физиологической подвижности деформации позвоночника измерялся сравнением дуги искривления в положении стоя и лежа, объем пассивной подвижности - сравнением величины дуг на рентгенограммах, выполняемых в положении лежа и при вытяжении за тазовый пояс.

J. Risser (1964) использовал величину дуги между положениями стоя и лежа для определения возможной коррекции искривления, считая, что возможная коррекция в 2 раза превышает самопроизвольную коррекцию. G. Wejsflog (1959) в период предоперационной подготовки определял возможную коррекцию по рентгенограммам, выполняемым в положении лежа с некоторым вытяжением. В. М. Бенсман (1968) с этой целью производил рентгенограммы в "висе".

При решении вопросов лечебной тактики учитывается предложенный А. И. Казьминым (1981) индекс стабильности (Icт), позволяющий достаточно объективно определить, насколько фиксирована деформация.

На рентгенограмме позвоночника определяются также основная и компенсаторная дуги искривления, что является важным для уточнения типа сколиоза и определения уровня и протяженности костнопластической фиксации позвоночника. Первичная дуга искривления всегда больше компенсаторной, в ней всегда более выражена клиновидная деформация позвонков и межпозвонковых дисков, она более фиксирована и меньше поддается коррекции при растяжении позвоночника.

Для измерения величины дуги искривления позвоночника при сколиозе существуют различные методы. Наиболее широко вошли в практику методы Фергюссона и Липпманна - Кобба. При определении величины сколиоза методом Фергюссона линии проводятся между центральными точками тел вершинного и нейтрального позвонков верхней и нижней полудуг деформации как основной, так и компенсаторной дуги. Угол, образующийся при пересечении линий на вершине искривления, и определяет величину деформации позвоночника. При этом центр позвонка представляет собой пересечение диагоналей четырехугольника, образованного тенью тел позвонков. Для измерения наклона поясничного отдела позвоночника по методу Фергюссона проводятся линия между наивысшими точками гребней подвздошных костей и линия, соединяющая центр тела нейтрального позвонка с основанием остистого отростка Lv. Пересечение этих двух линий и определяет угол наклона этого отдела позвоночника.

Для определения величины искривления позвоночника по методу Липпманна - Кобба достаточно провести линию вдоль верхнего и нижнего края тел нейтральных позвонков. Пересечение перпендикуляров, восстановленных к этим двум линиям, дает угол деформации. Угол наклона поясничного отдела позвоночника по этой методике определяется по пересечению линий, проведенных между наивысшими точками гребней подвздошных костей и перпендикуляром, восстановленным от верхнего края нейтрального позвонка.

Следует отметить, что существует разница в величине углов при измерении одного и того же сколиоза по этим двум методам. Метод Фергюссона является более точным, поскольку в нем используют три основные точки дуги искривления. Фактически способ Липпманна - Кобба отражает лишь степень наклона крайних позвонков, замыкающих сколиотическую дугу. По нашим данным, разница между результатами измерений этими двумя способами составляет в среднем 19%. В повседневной практике мы используем метод Липпманна - Кобба, который считаем удобным благодаря его технической простоте.

Е. А. Абальмасова (1964) предложила измерять величину сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми дисками. Метод дает точные показатели искривления позвоночника, но для практических целей он слишком сложен и трудоемок.

Для определения степени тяжести сколиоза мы пользуемся четырехстепенной классификацией В. Д. Чаклина (1965): I степень - 5-10°; II степень - 11 - 30°; III степень - 31- 60°; IV степень - более 61°. Истинная деформация позвоночника определяется стоя, так как вертикальное положение позвоночного столба считается нормальным. Из 585 больных, подвергнутых оперативному лечению, у 5 был сколиоз II степени, у 202 - III и у 378 - IV степени.

Деформация грудной клетки в виде реберно-позвоночного горба является постоянным спутником сколиоза. Выраженность ее зависит от типа сколиоза и степени ротации и торсии позвонков. С целью выявления величины и характера горба, т.е. в какой степени он образован ребрами (и какими), в какой степени позвоночником, производятся боковая и аксиальная рентгенограммы больного в положении наклона на специальной установке, разработанной в ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера Л.Н. Алякиным и соавт. (1978). На рентгенограмме ребернопозвоночного горба, произведенной с помощью предлагаемой установки, получаем изображение в двух проекциях с обозначением номеров ребер и масштабную сетку горизонтальных линий. Анализ рентгенограммы позволяет легко определить количество ребер, участвующих в образовании реберного горба, высоту его в миллиметрах, степень искривления каждого ребра в отдельности и другие параметры деформации грудной клетки. Этим облегчается задача определения показаний к торакопластике. В тех случаях, когда кифоз образован главным образом телами позвонков, резекция ребер не показана. Если кифоз образован исключительно деформированными ребрами, то после торакопластики можно получить положительный

Рентгенографию позвоночника обычно производят в переднезадней проекции. Боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. Нет необходимости производить рентгенографию при отсутствии клинических проявлений сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении косметический эффект, хотя это может привести к дополнительному снижению дыхательной функции легких.

Постоянным признаком сколиоза наряду с боковым искривлением являются патологическая ротация и торсия тел позвонков. Торсию нельзя смешивать с ротацией. Ротация - это поворот позвонка вокруг вертикальной оси, в то время как торсия - это скручивание, деформация различных элементов позвонков и смещение смежных позвонков между собой. Косвенные рентгенологические признаки патологической ротации выявляются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, и заключаются в проекционном смещении основания остистого отростка к одной из боковых поверхностей тела позвонка, а также в проекционной асимметрии формы и положения корней дуг. Последний признак является более надежным, так как в грудном отделе позвоночника основания остистых отростков выявляются недостаточно отчетливо, тогда как корни дуг четко отображаются на всем протяжении грудного и поясничного отделов. Асимметрия формы корней дуг заключается в проекционном увеличении поперечного размера одного из них и уменьшении другого при сохранении равенства расстояний между их наружными контурами и соответствующими боковыми поверхностями тела позвонка. Асимметрия положения корней дуг выражается в том, что они проецируются на разном расстоянии от соответствующей каждому из них боковой поверхности тела позвонка. Проекционно увеличивается и смещается к центру корень дуги на той стороне позвонка, в которую произошел его поворот.

Точная количественная характеристика величины патологической ротации представляет определенную сложность, так как рентгенограмма, по которой можно было бы непосредственно измерить угол поворота позвонка (отображающая позвонки в горизонтальной плоскости), на обычных рентгеновских установках неосуществима. В связи с этим ротацию характеризуют либо ориентировочно (по степеням ее выраженности), либо прибегают к методу вычислительной рентгенодиагностики. В первом случае поперечный размер тела позвонка на задней рентгенограмме делится на четыре равные части и устанавливается, на фоне которой из них проецируется корень дуги, располагающийся на стороне выпуклости дуги искривления. Патологическая ротация квалифицируется как незначительная, если этот корень дуги позвонка расположен в пределах первой четверти (счет четвертей ведется от выпуклой стороны дуги), не заходя на ее границу со второй; как выраженная - если корень дуги проецируется на границе 1-й и 2-й четвертей или в пределах второй четверти, и как резко выраженная - при смещении корня дуги в область третьей четверти.

Для определения величины угла поворота позвонка вокруг вертикальной оси предложен ряд различных расчетов с использованием таких линейных размеров, как расстояние между остистым отростком и боковой поверхностью тела позвонка (Cobb J., 1958), основанием остистого отростка и проекцией корней дуги(Черфас М.Д. и др., 1965; Coetsier С. et al., 1977), основанием корня дуги и боковой поверхностью тела позвонка (Fait М., Janovec Р., 1970; Benson D. et al., 1977). Одни из этих способов требуют специального геометрического построения и расчета на рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекциях (Тюлькин Е.В., 1969), другие нуждаются в рентгенографии со специальной укладкой при строгом направлении центрального луча и соблюдении постоянного фокусного расстояния (Черфас М.Д. и др., 1965). Кроме того, в этих способах опускается то обстоятельство, что величина принимаемых за основу расстояний меняется на рентгенограмме под влиянием не только патологической ротации, но и торсионной деформации, что приводит к завышению значений угла поворота позвонков. Избежать погрешностей при вычислении величины собственно патологической ротации можно только при использовании такого расстояния, которое не подвержено влиянию торсии. Таким линейным размером, по данным литературы и наших исследований, является расстояние между корнями дуг.

Рентгенологические признаки возможного прогрессирования сколиоза. Определение периода созревания скелета у больных сколиозом имеет важное значение для прогнозирования течения заболевания. Потенциал роста позвоночника никогда не дает основания для предположения о благоприятном течении заболевания. Вместе с тем и возраст больных не является точным отражением истинного потенциала роста позвоночника и возможного прогрессирования сколиоза.

Существуют различные методы определения созревания скелета в целом. J. Risser (1948) предложил судить о росте позвоночника по апофизам крыльев подвздошных костей, производя обзорные рентгенограммы таза. На гребне подвздошной кости апофиз как центр оссификации появляется латерально и спереди, затем совершает экскурсию по гребню кзади и медиально и достигает сочленения подвздошной кости с крестцом. Реже имеет место раздельное появление переднего, среднего и заднего ядер окостенения, которые затем сливаются в полукольцо (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973). Возраст, в котором появляются ядра окостенения на уровне передневерхних остей подвздошных костей, у девочек составляет 12 лет, у мальчиков - 14. По мнению J. Risser, полная оссификация ядер происходит в течение 6-12 мес, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до 3 лет. В литературе этот метод получил название "тест Риссера" и применяется довольно широко как определяющий потенциал роста позвоночника и отражающий потенциальную вероятность прогрессирования искривления.

Нами изучены рентгенограммы в динамике у 186 больных в возрасте 11-16 лет с идиопатическими и диспластическими сколиозами не менее III степени тяжести деформации позвоночника. Стадии развития апофизов гребня подвздошной кости при этом мы определяли по Н. Май (1958); 0 стадия - отсутствие апофиза; I стадия - оссификация апофизов только появилась; II стадия - развитие апофизов до середины крыла подвздошных костей; III стадия - экскурсия апофизов закончилась; IV стадия - синостоз апофизов подвздошных костей с крыльями. Анализ наших данных, которые показали, что тест Риссера не является признаком, позволяющим прогнозировать течение сколиоза, совпадает с результатами исследования Н.3. Неймана и Н.Н. Павленко (1981). Нужно при этом отметить, что, хотя средний темп прогрессирования искривления позвоночника в возрасте 12-14 лет тем меньше, чем более выражен тест Риссера, даже при III и IV степенях возможно выраженное прогрессирование заболевания. Таким образом, предсказать величину возможного прогрессирования сколиоза у конкретного больного этот тест не позволяет, так как при одинаковом состоянии апофизов подвздошных костей у одних больных искривление позвоночного столба увеличивается, а у других нет.

Однако известно, что степень созревания позвоночника при сколиозе не всегда совпадает со степенью созревания костно-суставного аппарата в целом, т.е. локальный костный возраст не совпадает с общим костным. Поэтому мы определяли степень зрелости позвоночника по двум параметрам: по локальному костному возрасту и по архитектонике костной структуры позвоночного столба. Локальный костный возраст определялся по фазе окостенения апофизов тел позвонков по методике В. И. Садофьеой (1971) у 256 больных. В пределах основной дуги искривления локальный костный возраст соответствовал паспортному у 109 человек (42,6); отставание созревания позвоночника на 1-3 года отмечалось у 140 (54,7 %), а опережение всего - у 7 (2,7%). Отставание костного возраста от паспортного является прогностически неблагоприятным признаком и говорит о возможности дальнейшего прогрессирования деформации. Однако отчетливой зависимости между степенью созревания позвоночного столба и тяжестью деформации установить не удалось.

Нами изучена архитектоника костной структуры у 256 больных с прогрессирующим сколиозом, подвергнутых оперативному лечению нормальная архитектоника в пределах основной дуги искривления выявлена лишь у 45 больных (17,6 %); дедифференцировка костной структуры обнаружена у 188 (73,4%);. более тяжелые нарушения (горизонтальная ориентация силовых линий) -у 23 больных (9,0 %).

Плохим прогностическим признаком в динамике сколиоза является также остеопороз позвоночника и ребер на вершине искривления [Абальмасова Е. А., 1965]. Остеопороз является не только признаком, но и причиной прогрессирования. Из 256 наших больных мы обнаружили остеопороз различной степени в пределах основной дуги у 119 (46,5%). Необходимо отметить, что выявление остеопороза тел позвонков на обычной рентгенограмме весьма затруднительно. Мы сравнивали интенсивность изображения тел позвонков с интенсивностью изображения ребер, а также судили об остеопорозе по наличию или отсутствию подчеркнутости замыкающих позвонки пластинок. Общеизвестны рентгенологические признаки возможного прогрессирования сколиоза - симптом Мовшовича (остеопороз позвонков на вершине выпуклой стороне искривления) и симптом Кона (расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривленного позвоночника). Наряду с другими признаками (возраст появления деформации позвоночника, тип искривления, выраженность диспластических признаков развития и т.д.) рентгенологические признаки позволяют в определенной степени предвидеть течение сколиоза у конкретных больных.

Читайте также: