Рентгенологические классификации остеохондроза позвоночника

Имеющиеся классификации, основанные на данных морфологических и рентгенологических исследований, не могут удовлетворить практического врача главным образом из-за отсутствия клинико-рентгенологических параллелей.

Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежде всего проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мере тел позвонков. Реактивные (компенсаторные) явления со стороны тел позвонков и суставов чаще всего представляют собой ответ на поражения диска.

По классификации Шморля различают следующие дегенеративные поражения позвоночника: 1) хрящевые узлы тел позвонков и дисков; 2) остеохондроз; 3) спондилез; 4) спондилоартроз.

Некоторые авторы (А. Д. Динабург, А. Е. Рубашева и др.) представляют хрящевые узлы, остеохондроз и спондилез как три самостоятельных, исключающих друг друга процесса. Если условно признать возможность изолированного дегенеративного поражения каждого из элементов диска, то следует считать, что в основе остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра, в основе спондилеза - патологический процесс в фиброзном кольце и передней продольной связке, в основе выпячивания диска кзади - патологический процесс в фиброзном кольце и задней продольной связке, а в основе узлов Шморля - первичный патологический процесс в гиалиновой пластинке или фиброзном кольце. Однако на практике установить первоначальную локализацию процесса почти невозможно. Кроме того, в процесс развития заболевания обязательно вовлекаются и другие элементы диска, а в завершающей стадии они нередко заканчиваются одинаково (Н. С. Косинская, 1961).

Правильнее, конечно, выделение двух стадий заболевания:

I стадия - хондроз, когда патологический процесс ограничивается диском (пульпозным ядром, фиброзным кольцом, гиалиновыми пластинками и связочным аппаратом). В этом случае клинические симптомы начинают проявляться при вовлечении B процесс нервных элементов.

II стадия - остеохондроз. Характеризуется дальнейшим переходом процесса на костную основу позвоночника: тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы. При этом к клиническим проявлениям присоединяется синдром функциональной несостоятельности позвоночника.

Из этих соображений совершенно не обоснованно выделение хрящевых узлов (трыжи диска) и спондилоартроза как самостоятельных форм болезни.

По мнению авторов, придерживающихся классификации Шморля, любые формы дегенеративных поражений позвоночника, за исключением остеохондроза, протекают при полном сохранении тургора и целости пульпозного ядра. Однако любое выпадение пульпозного ядра, будь то через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка или через разрывы фиброзного кольца в сторону спинномозгового канала всегда сопровождается деформацией и дегенерацией этого ядра. Мы считаем, что пролабированное ядро - это уже не нормальное ядро, а проявление остеохондроза, поэтому нет никаких данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологической единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника (сиондилоартроз), если не считать обычные возрастные диффузные изменения, является результатом статических расстройств (И. Л. Тагер, 1949), где на первом месте стоит остеохондроз.

Рис. 25. Вторичный спондилоартроз на почве остеохондроза (схема). 1 - подвывих тела позвонка; 2 - деформирующий артроз с остеофитами суставного отростка; 3 - нормальный межпозвонковый сустав

Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патологическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на данном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отростков неминуемо развивается сиондилоартроз (Н. С. Косинская, 1961). Такое развитие характерно для любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 25).

Таким образом, из приведенной классификации выпадают две нозологические единицы - хрящевой узел и сиондилоартроз, да и сами авторы, придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти поражения почему-то очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все становится ясным, если принять их, как оно и есть на самом деле, за следствие остеохондроза.

Несколько по-другому характеризуется спондилез. Некоторые авторы считают, что при этом первично поражаются наружные волокна фиброзного кольца при сохранении упругости пульпозного ядра. Появление остеофитов, которые чаще располагаются не параллельно, а в виде клювов, по мнению Н. С. Косинской, является следствием обызвествления передней продольной связки. И. Л. Клионер и Т. П. Виноградова убедительно доказали, что остеофиты являются продолжением тел позвонков и состоят из такой же губчатой ткани.

Для классического спондилеза характерны отсутствие склероза замыкательных пластинок, сохранение высоты межпозвонкового пространства, фиксирующие остеофиты в виде скоб.

Н. С. Косинская считает спондилез медленно протекающим процессом локального старения. Несмотря на большие анатомические изменения, являющиеся приспособительной реакцией, клинически спондилез почти никогда не проявляется.

Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассматривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблюдали 3 больных, у которых в анамнезе отмечен незначительный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2 - 3 года. Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника. На рентгенограммах (рис. 26) определялись отслоение и оссификация передней продольной связки на протяжении многих сегментов. Поражения мелких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, характерных для болезни Бехтерева, не было выявлено.

Рис. 26. Рентгенограмма больного, страдающего болезнью Форестье (фиксирующий лигаментоз) в поясничном (А) и шейном (Б) отделах позвоночника

Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебральные разрастания, и задние остеофиты, и сужения просвета межпозвонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реакции, несмотря на то, что перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.

Расхождение во взглядах среди различных специалистов особенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко одну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие - остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статическому разнобою. Так, например, М. Е. Альховский наблюдал спондилез в шейном отделе в 66 - 87%, Н. С. Косинская (1961) - всего в 3% случаев.

По нашим наблюдениям, наряду с выраженной картиной остеохондроза, но вместе с тем на тех же уровнях или на соседних сегментах могут встретиться признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты диска, и склероз замыкательных пластинок, и другие (признаки остеохондроза (рис. 27).

Рис. 27. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза в поясничном (А) и шейном (Б) отделах позвоночника

С. А. Рейнберг еще в 1934 г., т. е. через 2 года после публикации работ Шморля, выступил против взаимоисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мнения придерживается и И. Л. Тагер по отношению к спондилезу и остеохондрозу, остеохондрозу и хрящевому узлу и т. д.

В пользу единства дегенеративного процесса выступают А. И. Арутюнов, В. Т. Виноградова, А. И. Осна, Я. Ю. Попелянский, Sicard, De Seze и др. Высказывания В. Д. Чаклина о том, что деформирующий спондилоартроз захватывает более обширные участки, чем остеохондроз, не противоречит этому процессу. Некоторые авторы предлагают единое наименование - остеохондроз.

В современной зарубежной литературе подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проблемой, вообще не пользуются терминами "остеохондроз", "спондилез" и т. д. Наиболее часто они употребляют термин "дегенерация диска" (Bailey, 1960; Harris, 1963; Connoly, 1965, и др.), что соответствует, на наш взгляд, термину остеохондроз, применяемому в широком, собирательном понятии. Термин "спондилез с грыжей диска" (Abbott, 1963) не совсем удачен. На операциях мы не раз убеждались, что грани между элементами пораженного диска как бы стираются, и трудно высказаться о первоначальной локализации процесса.

По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обнаруженную картину можно было отнести в равной степени и к остеохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые большие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45% больных, у которых рентгенологически была точно установлена соответствующая форма: у всех больных имелись выраженные клинические синдромы остеохондроза.

Некоторые авторы фиксируют внимание на количественной стороне рентгенологических признаков остеохондроза, разделяя его на легкие, средние и тяжелые изменения (Saker, 1952). Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают лишь выраженность дискорадикулярного конфликта. Не принимая в расчет другие факторы (в частности, нестабильность позвоночника), процесс при этом делят на три стадии: I -выпячивание диска без разрыва фиброзного кольца; II - разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра; III - невправляемая грыжа с реактивным рубцово-спаечным эпидуритом. При всей механичности таких воззрений на причины разнообразия клинических проявлений заболевания сам по себе учет состояния диска крайне важен (Я. Ю. Попелянский, 1971).

Таким образом, классификацию Шморля по-разному приняли рентгенологи; для клиники она мало приемлема.

Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот же - дегенеративный процесс в дисках (Saunders, 1940; Frykholm, 1951; И. Л. Клионер, 1957; А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1960; Я. Ю. Попелянский, 1961; А. И. Осна, 1963; Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1966, и др.), а "чистые" формы встречаются редко и их не всегда возможно установить даже рентгенологически.

Вызванный общими этиопатогенетическими предпосылками, остеохондроз, однако, имеет излюбленные локализации, обусловленные анатомо- физиологическими и биомеханическими особенностями каждого отдела позвоночника. Так, например, грудной отдел, фиксированный ребрами, нагружается более равномерно и менее значительно, чем смежные шейные и поясничные сегменты, и в этом отделе остеохондроз встречается реже. Чаще всего поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 3).

Отдел позвоночника	Число больных
	абс.	%
Поясничный	605	49,55
Шейный	360	29,49
Грудной	86	7,04
Копчик	34	2,78
Распространенный остеохондроз	136	11,14
Всего	1221	100

В зависимости от локализации остеохондроза имеются особенности в клиническом проявлении заболевания, его течении и в проведении лечебных мероприятий, поэтому целесообразно выделять остеохондроз шейного, грудного, поясничного и копчикового отделов позвоночника. Особое место занимает распространенный остеохондроз.

На основании изложенного выше мы предлагаем классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основанную на клинико-рентгенологпческих данных. В этой классификации фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остеохондроз.

Спондилез - дегенеративно-дистрофическое изменение позвоночника, возникающее в процессе естественного старения организма. Его характерными рентгенологическими признаками являются костные краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образованию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных пластинок отсутствует. Развидностью спондилеза является фиксирующий лигаментоз.

Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгенологические изменения, клинического значения почти не имеет, диагноз ставят главным образом на основании рентгенологических данных. При этом достаточно указать только соответствующий отдел позвоночника. Например: спондилез нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз шейного отдела позвоночника.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще всего в пульпозном ядре, прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).

Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондроза (вернее, хондроза) немногочисленны и носят рефлекторный характер (выпрямление лордоза, сколиоз).

Точный рентгенологический диагноз в этой стадии возможен только на основании данных контрастных и в меньшей степени функциональных исследований. При этом выявляются дегенерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыжевые выпячивания и нестабильность данного сегмента. В последующем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты, псевдоспондилолистез и спондилоартроз.

Клиническая картина остеохондроза характеризуется хроническим течением заболевания с различной длительностью периодов обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются болевые, статические (вертебральпые), неврологические, вегето-сосудистые и висцеральные, синдром нестабильности позвоночника. Параллелизм между интенсивностью клинических симптомов и рентгенологическими признаками имеется не всегда.

При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, а также при наличии соответствующей клинической картины целесообразно ставить диагноз остеохондроза. Этот диагноз должен быть развернутым с включением следующих данных: 1) локализация соответствующего отдела позвоночника (шейный, грудной, поясничный, распространенный) ; 2) локализация соответствующих сегментов (например, С_5-6, L_4-5); 3) отображение основного клинического синдрома (корешковый, дискальгический, висцеральный и др.); 4) клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия); 5) особые клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псевдоспондилолистез, спондилоартроз и др.).

Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных требований.

Шейный остеохондроз с синдромом плече-лопаточного периартрпта в стадии обострения; гиперэкстензионная сублюксация и спондилоартроз С_4-5.

Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой стадии; ункоартроз С_5-6.

Шейный остеохондроз с синдромом цервпкальной миелопатии в стадии обострения; задний остеофит тела С₆.

Грудной остеохондроз Th_4-5, Th_5-6 и Th_6-7 с корешковым и кардиальным синдромами в подострой стадии; обызвествление диска Th_6-7.

Грудной остеохондроз с синдромом функциональной недостаточности позвоночника в стадии ремиссии; множественные внутрителовые узлы Шморля на уровне Th₈ - Th₁₂.

Поясничный остеохондроз с корешковым и вертебральным синдромами в стадии резкого обострения (люмбаго) с задне-боковой грыжей диска L₅ - S₁.

Поясничный остеохондроз с явлениями нестабильности позвоночника и дискальгическим синдромом в стадии ремиссии; псевдоспондилолистез и спондилоартроз L_4-5 и L₅ - S₁.

Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответетствующий отдел позвоночника без перечисления всех сегментов.

Распространенный остеохондроз шейного (дискальгический синдром) и поясничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии обострения; срединная грыжа диска L_4-5.

Таким образом, предлагаемая нами классификация довольно проста и практична. Она устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвященной заболеваниям позвоночника. Развернутый диагноз позволяет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает тактику врача при проведении лечебных и профилактических мероприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных остеохондрозом.

Неконтрастное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет проводить дифференциальную диагностику между тремя основными формами дистрофических изменений в пояснично-двигательных сегментах позвоночника:

•спондилодистрофией, то есть дистрофическими изменениями в позвонке

•остеохондрозом, то есть дистрофическими поражениями в межпозвонковом диске

•спондилоартрозом, то есть дистрофическими изменениями в межпозвонковых суставах.

Рентгенологически в пояснично-двигательных сегментах позвоночника можно одновременно выявить дистрофическую патологию диска, суставов и связок.

Рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, сделанных в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (прямой и боковой), а также в двух косых проекциях.

В выявлении начальных симптомов патологии диска большое значение принадлежит рентгенологическим исследованиям позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).

В необходимых случаях обычное рентгенологическое исследование дополняется томографией.

Рентгенография позвоночника может производиться как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При шейной спондилографии предпочтительнее последнее: это касается и поясничной спондилографии с функциональными пробами.

В последние годы в диагностике остеохондроза, кроме обычных методов рентгенологического исследования, широко стали применяться контрастные (дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография).

Клинический анализ спондилограммы начинается с ее общей оценки, с определения конфигурации исследуемого отдела позвоночника, количества позвонков, так как наличие переходного позвонка создает неблагоприятные статико-динамические нагрузки соответствующих пояснично-двигательных сегментах позвоночника.

Определяются следующие рентгеноанатомические детали:

•их замыкающие пластинки, окруженные костным краевым кантом

•межпозвонковые суставы и образующие их суставные отростки (верхний и нижний)

•поперечные и остистые отростки.

Особое внимание уделяется оценке состояния рентгеноневидимых дисков, то есть межпозвонковых щелей.

Межпозвонковые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков.

При остеохондрозе или других поражениях диска его высота обычно уменьшается.
Высота дисков исследуемого отдела позвоночника оценивается не только визуально, но и с вычислением коэффициента высоты дисков.
Он равен отношению суммарной высоты тел позвонков данного отдела к суммарной высоте дисков (измерение проводится на спондилограмме в боковой проекции по дорзальной поверхности).
В норме для шейного отдела позвоночника этот показатель равен 4,7; для грудного — 8,3 и поясничного — 5,5 (показатели даны для людей в возрасте от 36 до 50 лет).

При анализе рентгенограмм позвоночника необходимо изучение состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Рентгенологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях.

Боковые стенки позвоночного канала образованы ножками (корнями) дуг позвонков.
На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков.

Чтобы определить величину фронтального диаметра позвоночного канала на уровне любого позвонка , достаточно провести линию от медиальной части (овала) корня одной дужки к медиальной части симметричного корня дужки.

Оценка сагиттального размера позвоночного канала на шейном уровне не представляет трудностей.

При этом следует учесть, что передняя стенка канала образована задними поверхностями тел позвонков и соответствующих дисков, она хорошо прослеживается на всем протяжении позвоночника.

Несколько сложнее оценка состояния задних стенок позвоночного канала .

Задняя стенка позвоночного канала хорошо выявляется только в шейном отделе, она образована основанием остистых отростков и представляется на боковой рентгенограмме в виде дугообразной линии, выпуклой кпереди.

Сагиттальный диаметр канала — расстояние от указанной задней границы до передней — в норме он равен 14 мм и более (на шейном уровне).

Для воспроизведения задней стенки позвоночного канала в грудном и поясничном отделах следует провести линию от вершины верхнего суставного отростка до вершины нижнего суставного отростка данного позвонка.Середина этой линии и соответствует задней стенке позвоночного канала. По двум рентгенограммам обычно удается определить состояние позвоночного канала.

Некоторые авторы рекомендуют оценивать ширину позвоночного канала по относительным показателям с учетом размеров тел позвонков.
В этих целях для шейного отдела может быть рекомендован индекс Чайковского , который вычисляется следующим образом.
Измеряется передне-задний размер позвоночного канала (расстояние между задним краем середины тела позвонка и основанием остистого отростка) (РК) и передне-задний размер тела позвонка (РТ).
Отношение первого показателя (числитель) ко второму (знаменатель) и составляет индекс Чайковского (ИЧ).
В норме индекс Чайковского равен единице. Если индекс Чайковского меньше 0,7, говорят о стенозе позвоночного канала. По данным неврологических клиник, подобный индекс для поясничного отдела равен 0,5.

На уровне третьего поясничного позвонка имеется наибольшее сужение позвоночного канала.

При анализе рентгенограмм позвоночника с целью диагностики остеохондроза, кроме вышеотмеченных рентгено-анатомических деталей, особо следует обратить внимание на межпозвонковые отверстия.

Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезки корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском.

На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально от позвоночного канала.

Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков.

Рентгеновские изображения (тени) — межпозвонковых отверстий на боковых снимках суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме образуют, как упоминалось, нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диска соответствующего позвонка.

Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги.

Заднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме можно определить по передним краям суставных отростков.

Таким образом, рентгенодиагностика остеохондроза основывается на анализе состояния указанных рентгено-анатомических деталей, так как клиническая картина чаще всего зависит от локализаци вовлечения в патологический процесс этих анатомических образований.

Рентгенологические симптомы остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы:

•первая — симптомы, характеризующие нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность)

•вторая — местные симптомы

Типичными рентгенологическими признаками являются следующие:

1. Изменение конфигурации , чаще местный кифоз, на уровне пораженного позвоночного сегмента.

2. Сужение межпозвонковой щели . Они оцениваются, главным образом, на рентгенограмме в боковой проекции. Для шейного и поясничного отделов позвоночника характерно равномерное сужение, что важно при дифференциальном диагнозе с туберкулезным поражением, при котором отмечается клиновидное сужение межпозвонковой щели. В грудном же отделе позвоночника возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты в переднем отделе. Возможно обызвествление диска.

4. Образование краевого склероза на границе с пораженным диском выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплотнений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Прилежащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.

5. Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков . Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестройкой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позвонок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему.

Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу).

На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышележащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков представляется здесь не сплошной, а ступенчатой.

Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований.
Сам же диск рентгеноневидим и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвенным, а прямым признакам.

Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.
Другую рентгенологическую картину представляют собой так называемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля) , расположенные в ткани выше- или нижележащего тела позвонка.

Спондилографически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдавлений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).

Рентгенологический диагноз остеохондроза

В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:

1. Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска : сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.

•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.

•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.

•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.

•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.

Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.

Такое положение обусловлено тем, что изучение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологических изменений к клиническим.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В последние годы значительно возросла роль рентгенологического исследования при остеохондрозе позвоночника. Оно предпринимается прежде всего для выяснения возможностей вторичного воздействия изменений в позвоночном сегменте на спинной мозг, корешки и сосуды, а также для исключения первично-костных изменений и поражений различной этиологии (аномалии развития, опухоли и др.). Вместе с тем нередко при анализе рентгенологических данных возникают определенные сложности в правильной их интерпретации, в конкретной корреляции характера и уровня рентгенологических находок и клинических проявлений. В основе этого лежат в основном две причины. Во-первых, изменения в костно-связочном аппарате ПДС позвоночника, возникающие вследствие дегенерации межпозвонкового диска, нередко становятся доступными рентгенологическому контролю позднее появления клинических признаков. Во-вторых, четко определяемые на рентгенограммах дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника далеко не всегда сопровождаются соответствующей клинической патологией или протекают с минимальными клиническими проявлениями. В этой связи решающее значение имеют рентгенологические признаки остеохондроза, обусловливающие те или иные неврологические или сосудистые нарушения.

При анализе рентгенограмм в первую очередь следует учитывать место наибольшего проявления остеохондроза в ПДС. Например, если рентгенологические признаки остеохондроза определяются лишь по передним или переднебоковым поверхностям тел позвонков, воздействия на нервные образования ожидать не приходится. Напротив, при наличии изменений в задних и заднебоковых отделах позвоночника возможно возникновение клинических симптомов.

В грудном отделе позвоночника из-за наличия физиологического кифоза и связанного с этим распределения силовых напряжений образование остеофитов, как правило, происходит в переднебоковых отделах позвоночника, и не дает болевого синдрома.

Выраженный лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника с преимущественной нагрузкой на задние отделы межпозвонковых дисков приводит к более частому выпячиванию последних в задних и заднебоковых направлениях с последующим образованием задних и заднебоковых грыж и остеофитов, которые часто вызывают ту или иную клиническую симптоматику.

Следует отметить, что на рентгенограммах шейного отдела позвоночника обязательно должны быть видны область основания черепа и два первых грудных позвонка. В области С₇-Th, клиническое значение нередко имеет выявление шейных ребер и гипертрофированных поперечных отростков тел позвонков.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника должны быть захвачены область крестца, илеосакральных сочленений, а также крылья подвздошных костей.

Ход и направление рентгенологического обследования больного зависят от клинической картины. Необходимо лишь подчеркнуть важность выполнения в ряде случаев рентгенограмм в положении больного стоя и сидя, что позволяет провести исследование в условиях физиологической нагрузки.

На боковой рентгенограмме выявляются следующие признаки.

Сужение межпозвонковой щели между позвонками, указывающее на уменьшение высоты межпозвонкового диска в результате распада, рассасывания или выдавливания наружу его дегенерированных масс.

ВНИМАНИЕ! Выраженное сужение межпозвонковой щели является уже поздним симптомом остеохондроза.

Клиническое значение снижения высоты межпозвонковой щели, даже без наличия заднебоковых грыж или остеофитов, может быть обусловлено смещением косостоящих суставных отростков ПДС таким образом, что отростки нижележащего позвонка вдавлиаются в межпозвонковые отверстия, которые суживаются как в краниокаудальном, так и в косом размерах. Возможно также небольшое смещение прилегающих тел позвонков по отношению друг к другу. Нередко это сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических изменений в мелких суставах - спондилоартрозом и реактивными изменениями желтой связки с вторичным воздействием на спинной мозг.

• В выраженных случаях остеохондроза возникает склероз субхондральной костной ткани, выявляемый на рентгенограммах в виде краевого склероза тел позвонков. Самостоятельного клинического значения этот рентгенологический симптом остеохондроза не имеет и может быть лишь указанием на наличие дегенеративно-дистрофического процесса.
• Не имеют клинического значения и хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля). Они часто развиваются в процессе старения организма в грудном и поясничном отделах позвоночника и редко наблюдаются в шейном отделе.
• Клиническое значение имеет выявление задних или заднебоковых остеофитов, нередко являющихся причиной компрессии спинного мозга или корешков, особенно на шейном уровне, где из-за относительной узости позвоночного канала и межпозвонковых отверстий условия таковы, что даже небольшой остеофит или дорсальное выпячивание диска может оказать воздействие на спинной мозг или корешки. Четко установлено, что в шейном отделе позвоночника причиной компрессии являются чаще не грыжи межпозвонкового диска, а именно задние и заднебоковые остеофиты. На поясничном уровне компрессия корешков конского хвоста чаще происходит за счет задней протрузии или выпадения диска. Известно, что спинномозговой канал здесь шире, чем в шейном отделе позвоночника, и под влиянием больших нагрузок дегенерированный межпозвонковый диск, видимо, имеет большую возможность бысто пролабироваться кзади.
• Выявляются и передние остеофиты, также бывает видна реакция передней продольной связки в виде ее обызвествления.

На фасных рентгенограммах:

1. грудного и поясничного отделов позвоночника могут определяться и остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков, чаще множественные. Клиническое значение первых минимально и свидетельствует лишь о наличии дегенеративного процесса на этом уровне. Отношение боковых остеофитов к передним отделам тела позвонка резко уменьшает их клиническое значение (Н.С.Косинская);
2. шейного отдела позвоночника чаще выявляются явления унковертебрального артроза, который является одним из ранних признаков остеохондроза, нередко определяясь в начальных стадиях, когда лишь функциональное рентгенологическое исследование подтверждает наличие изменений в межпозвонковых дисках. Это обусловлено повышенной нагрузкой на них в области суставов Люшка. Рентгенологически определяемые проявления унковертебрального артроза нередко оказывают также воздействие на позвоночную артерию и позвоночный нерв.

• Определенное клиническое значение имеет выявление смещение тел позвонков, которые могут оказывать воздействие на спинной мозг и корешки даже при отсутствии заднебоковых остеофитов или грыж. Следует при этом помнить, что смещения позвонков в поясничном отделе могут происходить и в случае отсутствия остеохондроза при аномалиях развития позвонков, изменениях статики и т.п. Более того, остеохондроз позвоночника при этом может нередко развиться вторично.
• Сглаженность лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника в среднем и пожилом возрасте, особенно выпрямление его на уровне отдельных сегментов, является ранним симптомом остеохондроза.
• Угловой кифоз шейного или поясничного отдела позвоночника в физиологическом положении больного всегда является указанием на наличие патологии межпозвонкового диска.
• Артроз мелких суставов позвоночника (спондилоартроз) чаще всего обнаруживает ся на том же уровне, что и дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков. Вместе с тем, совпадения степени поражения межпозвонковых суставов и дисков не отмечается (И.Л.Тагер); иногда при выраженном остеохондрозе явления спондилоартроза невелики, нередко отсутствуют,
  и наоборот.

Для спондилоартроза характерны изменения в виде новообразованных остеофитов, сужения суставной щели, увеличения ее протяженности, наличия склероза подхрящевого слоя кости. Нередко образуются неоартрозы с основанием дужек, узелки Поммера в виде мелких дефектов в замыкательных пластинках с четкими контурами и склеротической реакцией вокруг.

Клиническое значение спондилоартроза состоит в том, что он почти всегда вызывает реактивные изменения желтой связки, сужение позвоночного канала с воздействием на спинной мозг. Изменения в суставных отростках позвонков обусловливают также уменьшение переднезаднего размера межпозвонковых отверстий с влиянием на нервные корешки; на них могут непосредственно воздействовать и образующиеся при спондилоартрозе остеофиты. Возможно также влияние последних и на позвоночные артерии.

• Межпозвонковое отверстие при остеохондрозе может быть сужено за счет сближения тел позвонков, заднебоковых остеофитов, остеофитов при унковертебральном артрозе в шейном отделе и спондилоартрозе. В поясничном отделе позвоночника межпозвонковое отверстие часто суживается заднебоковой грыжей диска. Сужение же межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоночника непосредственно грыжей диска - явление редкое, так как продвижению ее препятствуют связки унковертебральных суставов.

Типичными особенностями в рентгенологической картине деформирующего спондилеза являются следующие:

К вариантам строения позвоночника следует прежде всего отнести количественные отклонения. Впрочем, общее количество позвонков у человека колеблется лишь в небольших пределах и главным образом в зоне крестца и копчика. Наиболее подвержены подобным вариациям так называемые переходные отделы: черепно-шейный, шейно-грудной, грудино-поясничный и пояснично-крестцовый.

При этом возникают такие изменения формы (главным образом дужек и их отростков), которые придают последнему шейному позвонку форму грудного (развитие шейных ребер). Аналогичным образом последний грудной позвонок может иметь лишь рудиментарно развитые ребра, не многим отличающиеся от поперечных отростков 1-го поясничного позвонка, или 1-й поясничный позвонок может обладать рудиментом ребра. В переходном пояснично-крестцовом отделе может наблюдаться частичная или полная трансформация последнего позвонка по типу крестцового или 1-го крестцового по типу поясничного. Для подобных вариантов приняты термины: дорсализация, сакрализация и люмбализация.

Шейные ребра. Известно, что почти у 7% всех людей имеются те или иные варианты типа шейных ребер, обычно у VII шейного позвонка, причем чаще двусторонние, чем односторонние. Наблюдается, хотя и довольно редко, развитие шейных ребер на нескольких шейных позвонках.

Пояснично-крестцовый отдел. Из всех отделов позвоночника переходный пояснично-крестцовый отдел несомненно является наиболее вариабельным. Вариации здесь наблюдаются в отношении числа позвонков (вместо нормального числа 5 могут наблюдаться 4 и 6), формы поперечных отростков, главным образом, у поясничного позвонка, в заднем отделе дужек позвонков (незаращения и варианты сращения дужек L₅ и крестцовых позвонков) и, наконец, в отношении суставных отростков поясничных позвонков и 1-го крестцового.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что анализ аномалий и вариантов позвоночника на рентгенограммах должен быть комплексным. Нельзя, например, выявив незаращение дужки 1-го крестцового позвонка, не обратить никакого внимания на состояние тел поясничных позвонков, дисков и отростков дужек, во-первых, потому, что варианты дужек нередко сопровождаются вариантами отростков; во-вторых, потому, что наряду с вариантом дужки могут быть обнаружены такие изменения, как, например, остеохондроз, артроз межпозвонковых сочленений и др. Опыт показывает, что выявление легко обнаруживаемых, но малозначимых вариантов ведет к просмотру других трудновыявляемых, но клинически более важных приобретенных изменений.

При тяжелых, рецидивирующих, упорных к обычному лечению ишалгиях, при которых рентгенологическое исследование указывает на сакрализацию, расщепление позвоночника, спондилолистез, остеофиты или же на изменения ревматического типа, не следует приходить к выводу, что именно они являются причиной ишалгии. Внутриспонгиозные дисковые грыжи указывают на возможность общего заболевания межпозвоночных дисков.

Из всех этих сочетанных признаков некоторые случайны, другие же могут лишь подчеркивать врожденные аномалии, указывая тем самым место наименьшего сопротивления поясничного сегмента позвоночника.

Ряд авторов (Ласкасас, Пизон, Юнганс) все свое внимание обратили на угол, составляемый позвонком L4, и соответственно L5 с крестцовой костью.

Крестцово-позвоночный угол не превышает 118°. Угол Юнганса, определяемый срединной осью позвоночных тел L5-S1, открыт на 143°, а позвоночно-крестцовый диск - на 20°.

Аномалии и варианты суставных отростков позвоночника сводятся в основном к следующим моментам.

Явления тропизма чаще всего наблюдаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Несовершенно построенные межпозвоночные сочленения при дополнительной травме или статических перегрузках позвоночника могут служить местом развития деформирующего артроза и обусловливать боли в поясничном отделе позвоночника.

• Поворот длинной оси фасетки по отношению к продольной оси тела.
• Аномалия величины суставного отростка или только суставной фасетки.
• Клиновидный сустав.
• Поперечная щель, делящая отросток на кс основание и верхушку (добавочное ядро окостенения).
• Отсутствие суставных отростков.
• Спондилез.
• Гипопластические сочленения переходного позвонка с крестцом. Следует при этом указать, что все описанные изолированные аномалии и варианты суставных отростков сх относятся в основном к поясничному отделу позвоночника.

Переходная крестцово-копчиковая граница

Крестец обычно состоит из 5 позвонков, заключающих в себе четыре пары сакральных отверстий. В нижнем конце крестца находятся своеобразные бухты, которые при соответствующем прилегании 1-го копчикового позвонка образуют и пятую пару отверстий; тем самым крестец включает еще один позвонок.

Большей частью I и II копчиковые позвонки соединены суставом, а I копчиковый и последний крестцовый могут быть соединены костно. На рентгенограммах часто можно oпределить костное сращение между последним крестцовым и 1 копчиковым позвонком.

Рентгенологические исследования позволили выделить следующие морфологические формы копчиков (И.Л.Тагер): а) совершенная; б) односторонне ассимилированная; в) двусторонне ассимилированная.

Клиническая классификация смещений позвонков поясничного уровня