Рентгенограммы шейного отдела позвоночника при переломах

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Нередко подобные изменения приводят к возникновению вертебробазилярного синдрома, связанного с динамическим нарушением кровообращения головного мозга, главным образом в области задней черепной ямки.

Тела нижних шейных позвонков и межпозвоночные диски не выявляются. Обозначения те же, что на рис. 209.

Изменения при унко-вертебральном артрозе наиболее убедительно выявляются на томограммах, произведенных во фронтальной плоскости на глубине расположения полулунных отростков.

Видны лишь дуги позвонков, которые иногда ошибочно принимают за изображение тел этих позвонков (рис. 210).

СНИМОК ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ С ПОДВИЖНОЙ ЧЕЛЮСТЬЮ

• Назначение снимка. Снимок шейных позвонков в прямой проекции с подвижной челюстью широко используют для получения одномоментного изображения всех шейных позвонков. При движении — медленном открывании и закрывании рта — изображение нижней челюсти размазывается и не мешает выявлению на снимке верхних шейных позвонков.

• Укладка больного для выполнения снимка. Укладка больного и направление центрального пучка рентгеновского излучения те же, что и при выполнении снимка шейных позвонков в прямой задней проекции с неподвижной челюстью. Перед съемкой больного инструктируют, когда и каким образом он должен совершать движения нижней челюстью.

Ему следует сообщить, что по команде он начинает медленно открывать и закрывать рот, не задерживаясь в крайних положениях и не смещая головы. Целесообразно до окончательной укладки больного провести 1—2 тренировки с тем, чтобы научить больного не двигать головой при движениях нижней челюсти.

• Информативность снимка. Снимок дает достаточно полное представление о состоянии всех шейных и нескольких (до 4—5) верхних грудных позвонков. Размазанное нечеткое изображение нижней челюсти наслаивается на изображение трех или четырех верхних шейных позвонков, но не мешает их детальному анализу (рис. 211). Таким образом, снимок в данной укладке может заменить два снимка: снимок шейных позвонков в прямой задней проекции (с неподвижной челюстью) и снимок верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот.

СНИМОК ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ ЧЕРЕЗ ОТКРЫТЫЙ РОТ

Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола. Голова несколько запрокинута назад таким образом, чтобы плоскость, соединяющая нижний край резцов верхней челюсти и нижний край затылочной кости, располагалась перпендикулярно плоскости стола. Кассета размером 13X18 см находится под затылком больного. Рот больного максимально открыт и соответствует центру кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют вертикально в центр кассеты на нижний край верхних резцов (рис. 212).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при съемке. На снимке должна быть хорошо видна структура позвонков, четко отображаться контуры костных замыкающих пластинок в области суставов головы. При неправильном положении головы (слишком сильном отгибании кзади) и недостаточно широком раскрытии рта изображения позвонков перекрываются наложением затылочной чешуи и зубов нижней челюсти.

С целью более детального изучения верхних шейных позвонков в прямой проекции, а также в тех случаях, когда больной не может достаточно широко раскрыть рот, выполняют томографию в прямой задней проекции. Глубина томографического среза проходит на уровне наружных слуховых отверстий обычно на глубине 7,5—8 см от поверхности стола томографа <см. рис. 144).

СНИМОК ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения шейного отдела позвоночника на всем протяжении. Однако у больных с короткой шеей один или два нижних шейных позвонка обычно не выявляются, так как перекрываются изображением скелета плечевого пояса.

• Укладка больного для выполнения снимка. I вариант. С целью максимально возможного смещения плечевого пояса книзу оптимальным положением больного при съемке является вертикальное — стоя или сидя у стойки с отсеивающей решеткой (рис. 215). В положении стоя для большего оттягивания плеч книзу целесообразно дать в каждую руку больного небольшой груз, например мешочки с песком. В положении сидя больной захватывает кистями сиденье стула и активно оттягивает плечи вниз.

В этом же положении можно выполнить и прицельный снимок верхних шейных позвонков в боковой проекции, центрируя пучок рентгеновского излучения на верхушку сосцевидного отростка и соответственно диафрагмируя поле снимка.

СНИМКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимков. Снимки предназначены главным образом для выявления межпозвоночных отверстий и заднебоковых отделов тел позвонков.

• Укладка для выполнения снимков. Существуют два варианта укладки для выполнения снимков шейных позвонков в косой проекции: снимки в косой передней и снимки в косой задней проекции.

Ввиду различной ориентации межпозвоночных отверстий по отношению к фронтальной плоскости шеи предложено выполнять снимки шейного отдела позвоночника в косой проекции под контролем просвечивания, во время которого можно легко подобрать нужный угол поворота больного к экрану и сделать в этом положении снимки.

При необходимости снимки шейных позвонков в косых задних проекциях могут быть выполнены и в горизонтальном положении больного. В таких случаях больного вначале укладывают на спину, а затем поворачивают в сторону так, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы, шеи и туловища находилась под углом 30—45° к плоскости стола. Для стабильности положения больного под спину и таз подкладывают мешочки с песком.

Межпозвоночные отверстия в верхнем шейном отделе до уровня Civ хорошо видны на снимках черепа в боковой проекции, произведенных в тех вариантах укладки, когда больной лежит на животе, голову поворачивает в сторону, и срединная сагиттальная плоскость головы устанавливается параллельно кассете. В этом положении больного кассету размером 13X18 см располагают продольно под шеей, нижним отделом затылочной чешуи и углом нижней челюсти так, чтобы верхний ее край соответствовал верхнему отделу ушной раковины. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, центрируя на верхушку сосцевидного отростка.

• Информативность снимка. Снимки шейных позвонков, выполненные в передней косой и задней косой проекциях, почти неотличимы друг от друга. Поэтому на снимке обязательно должно быть отмечено, в какой именно косой проекции он выполнен, и должна быть буква, обозначающая сторону съемки. Все это необходимо потому, что на переднем косом снимке подлежат анализу те межпозвоночные отверстия, которые находятся на стороне съемки. Так, на правом переднем косом снимке — правые межпозвоночные отверстия, а на левом переднем косом снимке — левые. На заднем же косом снимке выявляются межпозвоночные отверстия противоположной стороны, а именно: на правом заднем косом снимке — левые межпозвоночные отверстия, а на левом заднем косом снимке — правые.

Таким образом, если снимок не будет правильно маркирован, при чтении его может легко быть допущена ошибка.

Снимки шейных позвонков в косой проекции дают возможность выявить изменения межпозвоночных отверстий в начальных фазах остеохондроза межпозвоночных дисков, когда на снимках в боковой проекции изменения дисков почти не улавливаются (рис. 223, а, б, в, г).



• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Критерием правильности выбранного угла наклона фронтальной плоскости шеи по отношению к кассете является отображение межпозвоночных отверстий в виде вертикально идущей цепочки почти одинаковых по форме и размерам округлых просветлений с четкими, гладкими контурами. На правом и левом косых снимках форма межпозвоночных отверстий должна быть одинаковой.

При неправильных углах наклона фронтальной плоскости по отношению к кассете форма межпозвоночных отверстий значительно проекционно искажается; при этом в нижнем шейном отделе они вообще перестают быть различимыми.

СНИМКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Назначение исследования. Показанием к проведению исследования является определение патологической подвижности между позвонками или функционального блока. Смещение позвонков в крайних положениях сгибания и разгибания позвоночника иногда является самым ранним признаком остеохондроза, когда другие рентгенологические симптомы поражения
диска еще отсутствуют. При наличии остеохондроза нередко присоединяющиеся смещения позвонков утяжеляют клиническую картину, однако на обычных снимках чаще всего не улавливаются.

• Укладки больного для проведения исследования. Снимки шейного отдела позвоночника с целью большего отведения вниз скелета плечевого пояса производят в вертикальном положении больного — стоя или сидя у стойки. Выполняют три снимка: обычный снимок шейных позвонков в боковой проекции, снимок в условиях максимального сгибания и максимального разгибания шеи <рис. 224, а, б, в). Размер и положение кассеты, расположение больного в отношении стойки, центрация пучка рентгеновского излучения и кожно-фокусное расстояние те же, что и при выполнении обычного бокового снимка шейного отдела позвоночника.

справочника

Справочник травматолога

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Большинство переломов шейного отдела позвоночника являются нестабильными повреждениями.

Наиболее частые причины, приводящие к повреждению шейного отдела позвоночника:
1. Падение с высоты на голову, в том числе вследствие удара головой об дно во время ныряния.
2. Дорожно-транспортные происшествия.
3. Падение на голову тяжестей.
4. Спортивная травма.
5. Прямой удар.
Шейный отдел позвоночника является наиболее подвижным. Атлантозатылочное сочленение обеспечивает половину объема сгибательных движений шеи. Половина объема вращательных движений шеи осуществляется за счет атлантоаксиального соединения, полный объем разгибания-сгибания составляет около 90°. Поэтому резкое разгибание (неограниченное упором подбородка в грудину, как при сгибании) может приводить к серьезным повреждениям шейного отдела позвоночника.

Переломы шейного отдела позвоночника сопровождаются болевым синдромом различной степени выраженности. Возможна иррадиация в затылочную область, надплечья, верхние конечности, между лопатками. Болевой синдром может сопровождаться затруднением глотания, дыхания, головокружением, шумом в ушах.
Объективно при осмотре определяется вынужденное положение головы. Выпрямление шейного лордоза, возможен кифоз, пальпация на уровне повреждения болезненная, может определятся иррадиация боли выше и ниже по позвоночнику, при пальпации переломов заднего опорного комплекса возможна крепитация отломков. Характерным признаком является выраженое рефлекторное напряжение мышц шеи.
При нестабильных повреждениях могут определятся симптомы неустойчивости головы.
Отличной от других отделов позвоночника особенностью неврологических расстройств при повреждении шейного отдела позвоночника являются тяжелые поражения, вплоть до тетраплегий и несовместимых с жизнью нарушений функции дыхания и сердечной деятельности.

Рентгенологическое обследование

При подозрении на перелом, рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях обязательна. Анализ рентгенограмм шейного отдела позвоночника рекомендуется начинать с оценки четырех линий, проведенных через передние края тел позвонков, задние края тел позвонков, являющиеся передней стенкой позвоночного канала, заднюю стенку позвоночного канала, верхушки остистых отростков (рис. 3.4).
В норме эти линии плавно изгибаются, что соответствует физиологическому шейному лордозу. Первые две линии, в большинстве случаев, параллельны.
На качественно выполненной рентгенограмме видны все семь шейных позвонков и верхний край первого грудного позвонка. В строго боковой проекции боковые массы позвонков накладываются друг на друга, позволяя увидеть кортикальный слой задней поверхности позвонков как одну линию. Суставные отростки также накладываются друг на друга, вследствие чего на рентгенограмме виден один межпозвонковый сустав.
При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Нормальным считается отклонение до 3,5 мм. При нестабильности суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол, открытый кпереди. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Образование кифотической деформации между любыми двумя шейными позвонками является патологическим признаком. Следует также обращать внимание на форму и размеры тел позвонков.
Это также относится к заднему кортикальному слою тела позвонка и апофизарного сустава. Даже незначительная ротация позвоночника нарушает эти соотношения и затрудняет интерпретацию рентгеновского снимка.
При выполнении боковой проекции нижнешейного отдела позвоночника, чтобы избежать наслоения плечевых суставов, необходимо оттянуть верхние конечности книзу.
Рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет оценить состояние только нижних пяти шейных позвонков и первого, второго грудных, в связи с наложением нижней челюсти и затылка. Верхние шейные позвонки становятся доступными для исследования на переднезадней проекции, выполненой через открытый рот, в положении лежа. При этом вертикальная линия от наружного угла глаза должна проходить через козелок уха, рентгеновский луч проекцируется вертикально на нижний край верхних зубов. В норме атлант должен распологаться таким образом, чтобы зуб аксиса был равноудален от латеральных масс атланта. Латеральные части суставов должны быть симметричными и без деформаций. В переднезадней проекции межпозвонковые пространства, крючковидные отростки и унковертебральные сочленения видны хорошо. При правильно выбранной переднезадней проекции апофизарные или межпозвонковые суставы обычно не видны, так как оказываются закрыты суставными массами. Боковые края суставов должны образовывать нечто вроде непрерывной волнистой линии псевдокортикала по боковому краю шейного отдела позвоночника. Кроме того, остистые отростки должны быть расположены по средней линии и не должны быть ротированными. На трансоральной рентгенограмме можно изучить соотношения затылочной кости с I и II шейными позвонками и состояние костной структуры этих позвонков. Косая проекция применяется для того, чтобы оценить состояние межпозвонковых отверстий, корней дужек, полулунных отростков, унковертебральных сочленений и частично – дужек позвонков. Косая проекция получается при повороте больного на 45° по отношению к переднезадней позиции. Межпозвонковые отверстия в нижнешейном отделе позвоночника удается лучше рассмотреть, если угол поворота больного составляет 55°. При этом на рентгенограмме определяется то межпозвонковое отверстие, которое находится на стороне, противоположной повернутому подбородку. При укладке больного следует обратить внимание на то, чтобы поворачивались не только голова и шея, а все туловище. При правильно выбранном положении удается полностью рассмотреть все межпозвонковые отверстия и обнаружить костные отломки, которые находятся в просвете отверстия. В косом положении удается рассмотреть дужки позвонков в виде ряда овальных образований, которые накладываются друг на друга. Другие проекции, включая рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, а также рентгенограмму в положении пловца, требуются в тех случаях, когда предстоит исследовать определенные отдельные участки. При положении пловца предполагается, что одна рука больного поднята над головой. Эта проекция применяется для исследования места перехода шейного отдела позвоночника в грудной.

Компьютерно-томографическое исследование
Преимущество компьютерной топографии в том, что она позволяет исследовать области позвоночника, не доступные обычной рентгенографии, в связи с наложением теней. С помощью компьютерной томографии можно детально оценить состояние дуг, дугоотростчатых суставов, установить размеры и форму позвоночного канала, характер и расположение костных отломков, состояние околопозвоночных тканей.

Магниторезонансная томография
Преимуществом магниторезонансной томографии является отсутствие ионизирующего излучения, возможность оценить состояние спинного мозга, межпозвонковых дисков, околопозвоночных тканей. Недостаток, в случае исследования травмы костей, – слабая визуализация кортикального слоя, большая, по сравнению с КТ, толщина среза.

Лечение переломов и переломовывихов шейных позвонков должно проводиться в специализированных отделениях хирургического профиля. Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учетом степени нестабильности повреждения.

Консервативное лечение
Консервативному лечению подлежат стабильные неосложненные преломы.
Стабильные неосложненные повреждения лечатся консервативно, с помощью различных наружных фиксаторов.
При фиксации съемным мягким головодержателем, фиксатор верхним краем должен упираться в подбородок, нижний край верхней челюсти, сосцевидные отростки и затылочные бугры, нижним краем – в верхне-передние отделы грудной клетки, ключицы и надплечья.
При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий.
При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В случаях необходимости жесткой фиксации, осуществляется фиксация и головы, и туловища с упором нижнего края ортеза или гипсовой повязки в крылья подвздошных костей, с помощью чего достигается уменьшение осевого давления на позвоночник. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез.
При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез, в некоторых ситуациях можно использовать торакокраниальную гипсовую повязку.
Методика вытяжения за кости черепа. Волосы в местах введения заостренных стержней скобы выбривают, операционное поле трижды обрабатывают раствором антисептика. Установку стержней производят под местной анестезией выше ушных раковин на 3-5 см. Начальный груз составляет 4-4,5 кг, приблизительно 2 кг добавляют на каждый позвонок выше уровня повреждения. Ротационные движения ограничивают путем подкладывания с боков головы мешочков с песком. Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств.

Хирургическое лечение
Основными принципами хирургического лечения травм позвоночника являются как можно раннее восстановление анатомических взаимоотношений, восстановление опорной функции позвоночника, если необходимо освобождение нервных элементов от компрессии, ранняя активизация больного.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидный компрессионный перелом
2. Определения:
• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн

б) Визуализация:

1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация тела позвонка
• Локализация:
о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях
о Наиболее частая локализация - средне- и нижнегрудной отдел позвоночника

3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях
• Горизонтальная уплотненная линия перелома:
о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул
о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка
о Нередко оскольчатый характер перелома
• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:
о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена
• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование

4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:
о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга
о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании
• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме
о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах
• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение
• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием

5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах
о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами
о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.

в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):
• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн
• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или
• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок
• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ

2. Взрывной перелом:
• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка
• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса

3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:
• Разрушение кортикальных стенок позвонка
• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование
• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ
• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков
• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли
• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома
• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики

4. Грыжа Шморля:
• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка
• Края вдавления обычно ровные
• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу
• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения

5. Болезнь Шейерманна:
• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков
• Грыжи Шморля
• Волнообразная деформация замыкательных пластинок

6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:
• Локализация - Т11, Т12 и/или L1
• Минимальное снижение высоты тела
• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок
• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra
• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка
• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка
• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома

7. Старый сросшийся перелом:
• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации

(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.

г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Этиология:
о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент
о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние
• Сочетанные повреждения:
о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях
о Переломы костей таза ± нижних конечностей

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника
о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста
о Другие симптомы/признаки:
- Радикулопатия
- Кифотическая деформация

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах
о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани
о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты
о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы

3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении
• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста
• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома
• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации
• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает
• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде

4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно
• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:
о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно
о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):
- Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:
Эта рекомендация является обязательной
• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:
о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:
- Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата
о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра

(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.
(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига

2. Советы по интерпретации изображений:
• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома
• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков
• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов
• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному

ж) Список использованной литературы:
1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014
2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012
3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011
4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010
5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009
6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009
7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003
8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019