Рекомендации пациентам с болями в спине

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Значительный интерес врачей разных специальностей к проблеме боли в спине обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания. В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом проводились многочисленные клинические исследования, посвященные данной проблеме. Тем не менее многочисленные данные статистики свидетельствуют об отсутствии тенденции к уменьшению частоты этого заболевания. Поражая чаще всего людей работоспособного возраста, боль в спине приводит к значительным трудопотерям, а нередко и к инвалидности. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности это заболевание по-прежнему занимает одно из первых мест. Сложный механизм развития боли в спине, бездоказательное установление причинно-следственной связи между полученными результатами дополнительных методов обследования и клиническими данными, использование традиционных схем лечения независимо от типа боли, недооценка коморбидной патологии затрудняют диагностику. Правильная диагностика боли в спине позволяет выработать адекватную тактику лечения. В остром периоде боли важной и сложной задачей доктора является купирование боли.
В статье обоснованы алгоритмы диагностики и терапии боли. Отмечен профиль эффективности и безопасности препаратов с различным механизмом действия. Для оптимизации комплексной терапии эффективны НПВП, витамины группы В, L-лизина эсцинат. Применение этих лекарственных средств позволяет сократить длительность лечения заболевания, уменьшить риск побочных эффектов, повысить приверженность больного лечению.

Ключевые слова: боль в спине, радикулопатия, НПВП, витамины группы В, L-лизина эсцинат.

Для цитирования: Дадашева М.Н., Агафонов Б.В. Ведение пациентов с болью в спине: рекомендации по диагностике и лечению. РМЖ. 2016;24:1613-1616.

Management of patients with back pain: recommendations on diagnosis and treatment
Dadasheva M.N. 1 , Agafonov B.V. 2

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Mosco, Russia
2 Moscow regional research clinical institute named after M.F. Vladimirskiy

Summary
The problem of back pain is of particular interest for doctors from different field due to high prevalence of this disease. Recently numerous clinical trials have been conducted on this problem in our country and abroad. Due to statistics data there are no tendencies to reduction of back pain prevalence. It affects people of working age and results in significant labor losses, and often disability. Back pain still takes the leading positions among reasons for temporary and permanent disability. Complex mechanism of back pain, unsubstantiated establishment of causal relationship between results of additional examination and clinical data, traditional treatment regimens irrespective of the pain type, underestimation of comorbid diseases difficult to diagnose correctly. Proper diagnosis of back pain allows developing appropriate management. Important and difficult task for the doctor in the acute phase of pain is pain relief.
The paper presents algorithm for pain diagnosis and treatment, describes efficiency and safety profiles of drugs with different mechanisms of action. NSAIDs, B vitamins, L-lysine aescinat are effective for optimization of complex therapy. These drugs can reduce the duration of treatment, risk of side effects and improve patients' adherence to the treatment.

Key words: back pain, radiculopathy, NSAIDs, B vitamins, L-lysine aescinat.

For citation: Dadasheva M.N., Agafonov B.V. Management of patients with back pain: recommendations on diagnosis and treatment // RMJ. 2016. № 24. P. 1613–1616.

В статье представлена тактика введения пациентов с болью в спине

В остром периоде важной задачей является купирование боли. Для этого назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ) – основной фермент метаболизма арахидоновой кислоты, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. ЦОГ присутствует в организме в двух изоформах: ЦОГ-1 и -2. ЦОГ-1 находится во всех тканях и регулирует ряд физиологических функций. ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. По отношению к ЦОГ все НПВП разделяют на неселективные, или традиционные, селективные и высокоселективные. Неселективные НПВП ингибируют ЦОГ-1 и -2. Эта группа блокирует выработку простагландинов не только в очаге воспаления, но и в здоровых органах и клетках крови. В результате кроме положительного эффекта появляются побочные симптомы. Поскольку простагландины защищают слизистую желудка от агрессивного воздействия кислого желудочного сока, то при назначении традиционных НПВП высока вероятность развития гастропатий, повышен риск кровотечений. Возможны и другие побочные симптомы: снижение диуреза, тенденция к бронхоспазму, головокружение, повышение артериального давления.
Селективные НПВП ингибируют преимущественно ЦОГ-2, поэтому имеют улучшенный профиль безопасности. Производные оксикамов (мелоксикам) имеют ряд преимуществ по сравнению с другими селективными НПВП, не являются гепатотоксичными и не вызывают осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [4]. Мелоксикам имеет большой период полувыведения, максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг препарата достигается через 7 ч, время полувыведения составляет 20–24 ч. Это позволяет назначать его 1 р./сут, что значительно повышает комплаентность пациентов. Мелоксикам обладает длительным обезболивающим эффектом. Он не оказывает ингибирующего действия на образование протеогликана и не увеличивает синтез интерлейкина-1, поэтому не влияет негативно на хрящ и считается хондронейтральным препаратом.
С целью оптимизации результатов лечения, усиления анальгезирующего действия рекомендуется в схему терапии включать витамины группы В. Они имеют сложный механизм действия. Витамин В₁ (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, играет роль коэнзима в цикле Кребса – основном цикле утилизации глюкозы с образованием энергии. Самостоятельно или в комбинации с витаминами В₆ и В₁₂ способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса, уменьшает интенсивность боли, парестезий, улучшает температурную и вибрационную чувствительность. Тиамин – это водорастворимая форма В1, она всасывается за счет активного транспорта, легко разрушается тиаминазой, поэтому не накапливается в организме. Жирорастворимая форма тиамина (бенфотиамин) эффективнее водорастворимой. Бенфотиамин всасывается за счет пассивной диффузии и обладает в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью, чем тиамин.
Витамин B₆ (пиридоксин) является коферментом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов норадреналина, дофамина и миелиновой ткани, участвует в синтезе транспортных белков и гамма-аминомасляной кислоты, которая является важнейшим тормозным нейромедиатором ЦНС человека. Витамин B₆ оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани, создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы.
Витамин В₁₂ (цианокобаламин) в организме метаболизируется в метилкобаламин, который образуется в результате распада гомоцистеина. После активизации реакции трансметилирования из метионина синтезируется промежуточный продукт – S-аденозил-метионин, затем из него – фосфатидилхолин. Фосфатидилхолин – одна из самых распространенных молекул, входящих в состав клеточных мембран. Таким образом, витамин В₁₂ является необходимым веществом, стимулирующим процессы регенерации. Витамин В₁₂ участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, необходим для синтеза миелина, который входит в состав миелиновой оболочки аксонов ряда нейронов. Миелиновая оболочка выполняет не только защитные функции, но и ускоряет передачу нервных импульсов. Витамин В₁₂ оказывает обезболивающее действие. Доказано, что терапия витаминами В₁, В₆ и В₁₂ более эффективна, чем монотерапия одним из этих витаминов.
В комплексную терапию боли в спине при мышечном напряжении включают миорелаксанты. При боли на фоне дегенеративно-дистрофического процесса назначаются с первого дня обострения структурно-модифицирующие медленнодействующие препараты. При корешковой невропатический боли рекомендуются антиконвульсанты, среди которых хорошо себя зарекомендовал габапентин. Препарат имеет сложный механизм действия. Он оказывает модулирующее влияние на NMDA-рецепторы, блокирует α2δ-субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, блокирует потенциалзависимые N-кальциевые каналы, что приводит к снижению боли, аллодинии и механической гиперсенситивности. Габапентин обладает высокой терапевтической эффективностью. При постепенном подборе оптимальной дозы методом титрации хорошо переносится, побочные явления не выражены [5].
При остром болевом синдроме развитие воспалительной реакции приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, местным расстройствам гемодинамики и лимфодинамики, повышению сосудистой проницаемости и, как следствие, – накоплению жидкости в межклеточном пространстве. Отек может вызвать метаболические нарушения, вторичное расстройство кровообращения, местную гипоксию тканей вплоть до некроза [6, 7]. Выраженным и быстрым противоотечным действием обладает препарат L-лизина эсцинат. Он состоит из аминокислоты L–лизина и тритерпеновых сапонинов конского каштана. L–лизина эсцинат оказывает анальгетическое и антиэкссудативное действие посредством нормализации повышенной сосудистой проницаемости. Ингибирование активности аутолитических ферментов предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает. Проявляя антагонизм в отношении брадикинина и серотонина, препарат нормализует капиллярную проницаемость, улучшает микроциркуляцию и лимфоотток, уменьшает выраженность экссудативного и воспалительного процесса [8, 9]. L-лизина эсцинат вводят строго в/в медленно капельно в суточной дозе 5 мл, предварительно разведя в 50–100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Длительность лечения – 5–10 дней в зависимости от динамики терапевтического эффекта.
L-лизина эсцинат также показал свою эффективность в лечении хронического болевого синдрома у пациентов с грыжами одного или нескольких поясничных межпозвонковых дисков (сопровождающихся расширением корешковых вен конского хвоста, эпидуральных вен, центральных вен тела позвонка). Применение препарата способствовало регрессу отека корешков и спинного мозга и связанных с венозным застоем неврологических проявлений [10].
Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с болью в спине представлен на рисунке 2.

Из немедикаментозной терапии при боли в спине показаны физиотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж и лечебная гимнастика.
Таким образом, боль в спине различна по этиологии. Алгоритм диагностики включает комплексное обследование. Терапия боли в спине должна проводиться с учетом этиологии, патогенеза, стадии заболевания, клинического течения.

БНС боль в нижней части спины

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МКБ-10 международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ПСА простат-специфический антиген

1. 2014 Клинические рекомендацции "Хроническая боль в спине" (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)

Цели лечения

максимально быстрое и полное купирование болевого синдрома;
восстановление работоспособности пациента;
предотвращение рецидивирования и хронизации боли, при этом необходимо учитывать патогенетические механизмы возникновения боли и использовать медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Алгоритм лечения

информирование пациента о причинах боли в спине и, как правило, ее доброкачественной природе;
исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;
назначение доказанного эффективного лечения (в первую очередь для устранения боли);
коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4–12 недель.

Всех пациентов, первично обратившихся с БНС, необходимо разделять на три категории (диагностическая сортировка — diagnostic triage):

пациенты с потенциально серьезной патологией;
пациенты с корешковой болью (радикулопатией);
пациенты с неспецифической БНС.

наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта;
еженедельная оценка динамики состояния при острой боли или обострении хронической;
при хронической боли в спине — осмотр 1 раз в 4–6 недель;
информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе;
исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;
назначение доказанного эффективного лечения в первую очередь для устранения боли;
коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–6 недель;
консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

консультация и лечение у специалиста (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр, ревматолог и др.);
госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения.

Медикаментозная терапия

Согласно международным рекомендациям, в лечении хронической БНС наиболее эффективны:

трициклические антидепрессанты,
нестероидные противовоспалительные средства,
психотерапия,
лечебная физкультура,
мануальная терапия.

Методы лечения хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовой области, согласно международным рекомендациям и научно-доказательной медицине отражены ниже.

Метод лечения

Польза от применения

От небольшой до умеренной

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия и прогрессивная мышечная релаксация)

Умеренная для когнитивно-поведенческой психотерапии и небольшая для прогрессивной мышечной релаксации

Междисциплинарные программы реабилитации

Короткие индивидуальные образовательные программы

Небольшая (габапентин при радикулопатии), невозможно определить (топирамат)

Умеренная (вини-йога), невозможно определить (хатха-йога)

Школы боли в спине

Использование жесткого матраса

Нет ни вреда, ни пользы

Биологическая обратная связь (БОС)

Воздействие коротковолновыми токами

Радиочастотная деструкция или другие малоинвазивные вмешательства

Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях является неоднозначным. В частности, европейские клинические рекомендации по диагностике и лечению БНС от 2006 года не рекомендуют использовать массаж при хронической боли в спине.
Пациентам с хронической болью в спине не рекомендуется назначение постельного режима и тракционной терапии .
Также не рекомендуется ношение бандажей и корсетов.
В ряде современных клинических рекомендаций физиотерапевтические воздействия (лазеротерапия, диатермия, лечение ультразвуком, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) не рекомендуются в качестве методов лечения хронической боли в спине. Оценка их истинной эффективности крайне затруднена, так как качественные рандомизированные клинические исследования по изучению их эффективности отсутствуют.
Изменение представлений пациента о его боли (снижение уровня катастрофизации) является эффективным методом лечения различных хронических болевых синдромов и применяется в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты показаны короткими курсами при обострении хронической БНС. Имеются многочисленные качественные доказательства, что неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ-2 достоверно снижают интенсивность хронической боли в спине.
Убедительных доказательств преимуществ анальгетической активности одного нестероидного противовоспалительного средства перед другим в настоящее время нет.
При выраженной боли и отсутствии эффекта от нестероидных противоспалительных средств, возможно использование следующих препаратов: трамадол, трансдермальные терапевтические системы, содержащие фентанил.
Миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен) показаны при диагностированном мышечном (мышечно-тонический или миофасциальный синдромы) генезе хронической БНС.
При отсутствии эффекта от миорелаксантов, выраженных нейропсихологических расстройствах с преобладанием тревоги и нарушений сна показаны короткие курсы бензодиазепинов (диазепам).
Имеются доказательства, что норадренергические и норадренергически-серотонинергические антидепрессанты эффективно снижают интенсивность боли у пациентов с хронической болью в спине и их эффективность выше, чем у ингибиторов обратного захвата серотонина.
Анальгетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии.
По данным зарубежных рекомендаций, убедительные доказательства эффективности антиконвульсантов для лечения хронической боли в спине отсутствуют. Даже если указывается на возможность использования антиконвульсантов, то подчеркивается их меньшая эффективность в сравнении с антидепрессантами.
В отечественной практике, для лечения хронических нейропатических болевых синдромов, используют следующие антиконвульсанты: прегабалин, габапентин, карбамазепин ретард.

Лекарственная терапия хронической БНС

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (короткие курсы при обострении болевого синдрома, таб. 7–10 дней или в/м 5–7 дней + гастропротекция: мизопростол, омепразол):

Диклофенак: таб. 25 мг, 50 мг, 100 мг (ретард), до 150 мг/сут; амп. 3 мл (75 мг), в/м;
Кетопрофен: таб. 100 мг, до 150 мг/сут; амп. 2 мл (100 мг), в/м;
Мелоксикам: таб. 7,5 мг, 15 мг, до 15 мг/сут; амп. 1,5 мл (15 мг), в/м;
Парацетамол: таб. 200 мг, 500 мг, до 3000 мг/сут.

Наркотические анальгетики (кратковременные курсы при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств, при выраженном болевом синдроме и БНС, обусловленной серьезной патологией):

Трамадол: капс. 50 мг, до 100 мг/сут; амп. 1 мл (50 мг), 2 мл (100 мг)

Миорелаксанты (курс от 2 до 6 недель, в зависимости от выраженности мышечно-тонического или миофасциального синдрома):

Тизанидин: таб. 2 мг, 4 мг, 6 мг, до 12 мг/сут;
Толперизон: таб. 50 мг, 150 мг, до 450 мг/сут; амп. 1 мл (100 мг) в/м;
Баклофен: таб. 10 мг, 25 мг, до 30 мг/сут.

Местные анестетики (для лечебных блокад):

Прокаин: амп. 1 мл (5 мг); амп. 1% 1мл; амп. 2% 2 мл; р-р 0,5% 200,0, до 250 мг/сут;
Лидокаин: амп. 1% 10 мл; амп. 2% 2 мл; 2% 10 мл, до 250 мг/сут.

Кортикостероидные средства (для лечебных блокад и инъекций при выраженном болевом синдроме во время обострения хронической БНС и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов):

Дексаметазон: амп. 1 мл (4 мг), до 4 мг/сут в/м, или до 12 мг/сут в/в капельно;
Бетаметазон: амп. 1 мл (7 мг), до 7 мг/сут в/м.

Антидепрессанты и средства нормотимического действия (курс 1–3 месяца):

Амитриптилин: таб. 10 мг, 25 мг, до 75 мг/сут;
Венлафаксин: таб. 37,5 мг, 75 мг, до 75 мг/сут;
Дулоксетин: капс. 30 мг, 60 мг, до 60 мг/сут;

Транквилизаторы (алпразолам при высоком уровне тревоги, курс 1–2 месяца; феназепам или диазепам при обострении боли и неэффективности миорелаксантов, для центрального действия, курс 1–2 недели):

Алпразолам: таб. 250 мкг, 500 мкг, 1 мг, до 1 мг/сут;
Феназепам: таб. 0,5 мг, 1 мг, до 2 мг/сут;
Диазепам: таб. 5 мг, до 10 мг/сут.

При неэффективности стандартных подходов в лечении хронической БНС, возможно использование следующих дополнительных методик, оказывающих воздействие на локальный источник боли (после консультации невролога / нейрохирурга):

лечебные медикаментозные блокады (паравертебральные, корешковые, межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных суставов и др.);
в лечении миофасциального болевого синдрома возможно использовать инъекции в активные триггерные зоны, особенно при резистентности боли к медикаментозной терапии и ЛФК;
мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической БНС: медикаментозное лечение, образование пациента, выполнение ЛФК, психотерапевтические воздействия, проводящиеся на регулярной основе (несколько часов в неделю) с участием нескольких специалистов (психотерапевта, инструктора по ЛФК, терапевта и др.);
радиочастотная деструкция нервов фасеточных суставов;
минимально инвазивные внутридисковые электротермические воздействия;
автоматизированная чрезкожная дискэктомия;
чрескожная лазерная поясничная дискэктомия и нуклеопластика;
эпидуральные инъекции кортикостероидов и анестетиков;
эпидуральный адгезиолизис;
интратекальное введение лекарственных средств;
хроническая эпидуральная нейростимуляция задних столбов спинного мозга.

Немедикаментозная терапия

нет причин для волнений;
лечение будет успешным, но может потребоваться несколько недель;
полное излечение возможно, но рецидивы не исключены;
необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

нет причин для волнений;
лечение будет успешным, но может потребоваться несколько месяцев;
полное излечение возможно, но риск рецидивов высок;
необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

необходимы дополнительные исследования для установления причины;
специалист (невролог, нейрохирург, онколог и др.) назначит необходимое лечение;
до установления причины необходимо избегать физических нагрузок.

Всем пациентам даются рекомендации о правильном положении тела во время сна, работы, вождения машины. Объясняется важность правильной осанки. Рекомендуется комплекс упражнений для укрепления мышц спины.

Сначала осмотр, потом МРТ

Большинство болей в спине не требуют дополнительной диагностики в виде компьютерной томографии, рентгена и МРТ. Если боль возникла впервые, имеет умеренную интенсивность, то при грамотном подходе лечится без дополнительного исследования. Достаточно осмотра врача и опроса пациента. В случае подозрения на травму, которая возникла после падения, какого-то агрессивного воздействия и т. д., чаще всего применяется рентгенография, при возможности — компьютерная томография.

Многие уверены, что с болями в спине нужно идти на консультацию к врачу-специалисту уже со снимком МРТ. Однако есть исследования, говорящие о том, что чрезмерная диагностика проблем с позвоночником может затягивать лечение либо вести его в неправильное русло. Например, часть анатомических изменений позвоночника — протрузии, грыжи — могут протекать бессимптомно и никак не беспокоить человека. Однако увидев на МРТ такие изменения, врач начинает их лечить. При этом причиной боли может быть что-то другое. Получается, что врач лечит картинку МРТ, а не пациента и его боль. Поэтому более разумный подход — сделать так, чтобы врач решил, нужно это обследование или нет, и выдал соответствующее направление.

Если же есть подозрения, что боли в спине вызваны именно межпозвонковой грыжей, дегенеративными изменениями позвоночника (остеохондрозом, говоря народным языком), МРТ необходимо. Это метод, который позволяет увидеть позвоночник и окружающие его мягкие ткани в реалистичном виде. При этом картинка МРТ зависит от мощности аппарата, которая определяется силой магнитного поля, измеряемого в Тесла (Тл). При болях в спине рекомендуется выполнение МРТ на высокопольном томографе мощностью не менее 1,5 Тесла. Качественное МРТ увеличивает шансы на то, что врач ничего не пропустит. Так что если имеется выбор, в какой именно клинике делать МРТ, есть смысл предварительно выяснить, каковы возможности предлагаемого диагностического оборудования.

Если не было травмы

Иногда боли в спине вызывают инфекции — спондилиты и спондилодисциты. Это воспаление позвонков и межпозвонковых дисков. Прежде чем назначать пациенту антибактериальную терапию, нужно обязательно подтвердить диагноз на МРТ.

В редких случаях, когда есть подозрения на онкологические проблемы, применяется исследование, которое называется сцинтиграфия — поиск метастазов опухоли в позвоночнике.

Пациентам с остеопорозом может назначаться денситометрия — метод измерения минеральной плотности костей.

Не оправдано при болях в спине выполнение ультразвукового исследования. Позвоночник — достаточно сложная структура, которая включается в себя и кости, и связки, и мягкие ткани, увидеть в ней какие-то патологии с помощью УЗИ практически невозможно: скажем, один специалист может увидеть грыжу, другой нет.

Когда проблема не в спине

Стоит помнить, что боль в спине нередко может быть проявлением заболеваний совсем других органов. Например, как боль в пояснице может ощущаться почечная колика. Нередки случаи, когда пациенты с приема невролога направляются на экстренную консультацию уролога или иногда даже в операционную. Хотя у человека просто болела спина. Однако после исследований выясняется, что у него проблема с мочевыводящей системой.

Боль в спине, которая отражается в область лопатки или грудины, может быть спутана с острым коронарным синдромом или острым инфарктом миокарда. При таком характере болей надо сначала выполнить ЭКГ, чтобы исключить инфаркт. И только после исключения приступать к лечению непосредственно болей в спине. Это ещё один аргумент за то, что не надо сразу бежать на МРТ, как только заболела спина.

Есть и другие патологии, с которыми нужно дифференцировать проблемы с позвоночником. В любом случае не стоит заниматься самолечением. Боль в спине бывает разная. И различной должна быть диагностика. Для пациента 80 лет это одно исследование и схемы лечения, для молодого человека 20 лет — совершенно другое. В любом случае диагностика — это вотчина врача, а не пациента.

Приведены классификация болей в спине, рассмотрены современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине, а также подходы к лечению пациентов, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Classifications of backache were presented, modern algorithms of observing and diagnostics of patients with backache were considered, as well as approaches to patients' treatment that consider use of non-steroid anti-inflammatory medications.

Анализ частоты обращаемости в амбулаторную сеть нашей страны показал, что более 40% пациентов поликлиник приходят к врачу с жалобой на боль [1–3]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в ряде стран мира, показали высокую распространенность болевых синдромов среди взрослого населения. Например, в Европе, согласно широкомасштабному эпидемиологическому исследованию, хронической болью страдает около 20% населения [4]. Наиболее частой причиной неонкологических хронических болевых синдромов являются артралгии и артриты (35%), а также боль в спине (24%) [4]. Боль в нижней части спины распространена столь же широко и в Российской Федерации, в 27,5% случаях являясь причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику [5]. В соответствии с вышесказанным, основная нагрузка по диагностике и лечению больных с болями в спине приходится на врача общей практики.

Современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине сводятся к следующим позициям [2, 6, 9, 11]:

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [2, 6, 9, 10, 13]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того, она полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.

Острая болевая симптоматика у пациентов с неспецифической болью в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 (с-НПВП) назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике (в том числе и относительно новые препараты — ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [14]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании неспецифической боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10–14 дней.

К класс-специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов и функции почек, негативное влияние на гемодинамику [14]. По этой причине при определении тактики лечения НПВП необходимо учитывать ее безопасность для пациента. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. В нашей стране к безрецептурному отпуску болеутоляющих средств разрешены метамизол натрия (Анальгин), парацетамол, ибупрофен и ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Крупномасштабное исследование сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена, проведенное с участием более 8000 человек, показало, что в терапевтических дозах лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов обладают парацетамол и ибупрофен [15]. Другие НПВП должны отпускаться в аптеках по рецепту врача. Исходя из вышесказанного, выбор врачом конкретного НПВП должен зависеть от возраста пациента, индивидуальной переносимости препарата пациентом и спектра сопутствующих заболеваний. В клинических рекомендациях по применению НПВП, подготовленных экспертами Ассоциации ревматологов России, Научного общества гастроэнтерологов России и Российского межрегионального общества по изучению боли определены следующие критерии, используемые при назначении НПВП [2] (уровни доказательности: A — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований или данные одного рандомизированного контролируемого клинического испытания; B — данные контролируемого нерандомизированного испытания или испытаний с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования):

Эффективность всех НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах одинакова (нет четких доказательств обратного) (А).
Наиболее редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (А). Среди н-НПВП большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (А).
Комбинация НПВП и ингибиторов протонной помпы существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (А).
Напроксен, ибупрофен и с-НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (В).
Напроксен и целекоксиб более безопасны в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (В), тем не менее, их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии.
Ибупрофен более безопасен, чем многие другие НПВП, в развитии кардиоваскулярных катастроф, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность Аспирина и не должен назначаться одновременно с ним (В).
Напроксен более опасен в плане развития осложнений со стороны ЖКТ, чем многие другие н-НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (В).
Применение низких доз Аспирина существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

Альтернативой назначению НПВП для устранения неспецифической боли в спине, особенно в условиях наличия у больного факторов риска, является парацетамол. Механизмы, определяющие обезболивающее действие парацетамола, остаются недостаточно изученными. Экспериментально установлена более высокая по сравнению с НПВП способность парацетамола проникать через гематоэнцефалический барьер. Полагают, что точкой приложения парацетамола может быть ЦОГ, которая преимущественно экспрессируется в структурах центральной нервной системы. По этой причине парацетамол лишен большинства недостатков, присущих НПВП. Парацетамол является эффективным обезболивающим средством, анальгетический потенциал которого не уступает терапевтическим дозам НПВП и относится к препаратам 1-го ряда при лечении острой неспецифической боли в спине [10]. Однако при длительном применении и особенно в больших дозах не исключена возможность гепатотоксического действия парацетамола. Для снижения токсического эффекта парацетамола и повышения его анальгетического потенциала в клинической практике используется сочетание парацетамола (325 мг) и трамадола (37,5 мг) в виде комбинированного препарата Залдиар. Использование такой комбинации препаратов обеспечивает развитие быстрой и длительной анальгезии. Обезболивающее действие парацетамола развивается быстро и сохраняется непродолжительное время. Трамадол реализует свое действие позже и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает более продолжительную анальгезию. Комбинированный препарат Залдиар обладает большей терапевтической эффективностью, чем отдельно взятые трамадол (75 мг) или парацетамол (500 мг) [16].

Препарат Залдиар не имеет побочных действий, характерных для НПВП, и может применяться у пациентов с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также при наличии сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при длительном использовании. Трамадол, также как и НПВП, является препаратом выбора для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине.

Таким образом, обезболивающая терапия является не простым симптоматическим лечением, а требует индивидуального обоснованного подхода, учитывающего все преимущества и возможные нежелательные явления при приеме пациентом тех или иных лекарственных средств.

Литература

М. Л. Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИОПП РАМН, Москва

Читайте также: