Рак на коже головы и шеи

К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.

Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.

По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.

Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:

• злоупотребление алкоголем;
• курение и нюхательно-жевательный табак;
• употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
• некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
• профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
• радиоактивное излучение;
• регулярное употребление слишком горячей пищи.

Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.

Рак губы

До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.

Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.

Рак полости рта

До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.

Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.

Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.

Рак слюнных желез

В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:

• мукоэпидермоидный рак;
• ацинозно-клеточный рак;
• цилиндрома;
• аденокарцинома.

Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.

Рак гортани и глотки

Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.

Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.

На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.

Диагностика и лечение

Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.

Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.

Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.

При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.

Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.

Онкологические заболевания области шеи и головы имеют свою специфику. Относительно небольшое пространство содержит массу жизненно-важных органов, с разным строением и эмбриональным происхождением. Здесь проходят мощные кровеносные магистрали, располагается головной и спинной мозг, выходящие отверстия и пути дыхательной и пищеварительной систем. Все эти образования связаны в этой области анатомически и функционально. Развитие рака кожи головы и шеи непосредственно связано с этими особенностями.

Особенности рака кожи головы и шеи

Злокачественные опухоли шеи и головы встречаются у каждого пятого онкологического больного. В процесс могут быть вовлечены ротовая и носовая полость, воздухоносные пазухи, глотка, собственно кожа головы и шеи, лимфатические кольца, слюнные железы. Причиной поражения всех этих органов в большинстве случаев становится плоскоклеточный рак кожи.

Частота возникновения рака именно на этих участках дермы вызвана тем, что они наиболее подвержены воздействию солнечного света, ветра, влажности и колебаниям температур окружающей среды. Типичный пример – рак губы наблюдается преимущественно в сельской местности, поскольку воздействие этих факторов на кожу и слизистые сильнее вдали от города. Заболеваемость раком кожи головы и шеи у сельских жителей гораздо выше, кроме того – обращаемость к врачам значительно ниже. Это связано как с недостатком информации о профилактике злокачественных новообразований, так и с несвоевременным обращением к профильному специалисту.

Отличное кровоснабжение этой части тела позволяет раку достаточно быстро проникать в шейные и подмышечные лимфатические узлы. Течение онкологического процесса осложняется высокой скоростью распространения процесса и важностью поражаемых органов и систем. По этой причине рак кожи головы и шеи нередко приводит к летальному исходу.

При ранней диагностике и комплексном лечении больного удаётся избежать осложнений и остановить развитие злокачественного заболевания.

Общие принципы лечения рака кожи головы и шеи

Ввиду опасности для жизни, данная патология лечится преимущественно комплексным путём, с применением хирургических, химио- и радиотерапевтических методов. Удаляется не только само новообразование, но и целый пакет отводящих лимфатических каналов, региональные лимфоузлы. После операции применяются несколько курсов химиотерапии. Это позволяет значительно снизить риск рецидивов и метастазирования опухоли. При небольших поверхностных образованиях могут применяться методы лазеро-, радио- и криотерапии.

Рак головы и шеи, особенно операции по поводу крупных новообразований требуют впоследствии восстановительных (пластических) манипуляций. Реконструкция – отдельная хирургическая проблема, поэтому операция может проводиться в несколько этапов, с привлечением разных бригад хирургов. При поражении плоскоклеточным раком кожи голосовых связок – необходима дополнительная инсталляция голосовых протезов.

Кроме этого – существенную роль в восстановлении больных после операций по поводу рака головы и шеи играют психологи, врачи-реабилитологи, сурдологи, отоларингологи.

Стадии развития рака кожи головы и шеи

• нулевая и первая стадия – сформирован только первичный элемент опухоли, не затронуты глубокие слои кожи – образование преимущественно поверхностное, до 2х см в диаметре. Отсутствуют метастазы. Эти стадии преимущественно характерны для базалиом, поскольку плоскоклеточный рак и меланома метастазируют достаточно быстро;
• вторая стадия – первичный узел (язва) на коже до 5см в диаметре, образование проросло во все слои кожи головы, обнаружено не более 1 метастаза в ближайший лимфоузел. Кожа вокруг образования – болезненная, на лицо малые признаки опухоли (слабость, уменьшение массы тела), может быть субфебрильная (до 38) температура тела. При немедленной операции выживает большая часть таких пациентов.
• третья стадия – первичный узел больше 5 см, поражены окружающие лимфоузлы, узел изъязвляется. В этом случае проводится тотальное удаление больших участков головы и шеи, в зависимости от характера опухоли и жизненных показаний. Выживает до 40% таких пациентов, после основной операции необходимы дополнительные пластические, реконструирующие хирургические манипуляции;
  
• на 4й стадии метастазы проникают в отдалённые органы. При раке кожи головы и шеи это в первую очередь лёгкие и печень. Именно по этой причине больным с раком кожи назначается в плановом порядке рентген органов грудной полости и ультразвуковое исследование печени – метастазы обычно обнаруживаются именно в этих органах. Выживает при 4й стадии – один из пяти пациентов. Однако в данном случае имеет существенное значение тип первичной опухоли. При раке из базалиомы выживаемость выше – удаётся спасти каждого третьего больного;

Рак кожи головы и шеи опасен тем, что из-за отличного крово- и лимфоснабжения этих участков, а также благодаря близкому расположению большого количества органов – это идеальная зона для распространения онкологического процесса. В случае поздней диагностики опухолей такого рода – прогноз для жизни неблагоприятный.

Обычному человеку, далекому от медицины, может показаться пугающим многообразие болезней, но не стоит забывать о том, что заболевания, выявленные на ранних стадиях или, другими словами, вовремя, поддаются успешному лечению в своем большинстве; и впоследствии можно продолжать жить и работать на благо своей семьи и общества в целом без ограничений по состоянию здоровья.

Давайте рассмотрим еще одно онкозаболевание, успешно излечимое при выявлении на ранних стадиях развития: это рак головы и шеи.

К раку головы и шеи относят злокачественные новообразования носа, гортани, глотки, придаточных пазух и слюнных желез. Направление развития рака головы и шеи отличается и зависит от места расположения опухоли. Например, раковые заболевания, которые возникают в задней части языка, ведут себя совершенно иначе, чем рак голосовых связок, хотя расположены они буквально в нескольких сантиметрах друг от друга. Таким образом, не существует общей, схожей картины заболевания и прогрессирования.

Виды рака головы и шеи

Рак головы и шеи подразделяют на пять разных видов:

Злокачественные новообразования гортани. Гортань расположена в верхней части трахеи и играет важную роль в дыхании, речи и процессе глотания человека.

Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух. Носовая полость представляет собой пространство позади носа, которое проходит воздух на своем пути к горлу. Околоносовыми пазухами называют небольшие полости, окружающие носовую полость.

Злокачественные новообразования носоглотки. Носоглоткой называют воздушный канал в верхней части горла, позади носа.

Злокачественные новообразования полости рта и ротоглотки. Полость рта включает в себя рот и язык. Ротоглотка располагается в середине горла, от миндалин и до начала голосовых связок.

Злокачественные новообразования слюнных желез. Слюнными железами называют ткань, которая производит слюну, необходимую для увлажнения и первичной обработки поступающей пищи.

В нашей стране, по статистике, количество злокачественных новообразований в области головы и шеи составляет примерно около 20% всех случаев онкозаболеваний человека.

Наиболее распространенным видом рака, возникающим в этой области, является так называемый плоскоклеточный рак, который возникает из эпителиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность носа, рта и горла.

Факторы риска возникновения рака головы и шеи

Плоскоклеточный рак этого типа чаще всего развивается на фоне длительного курения или контакта с вирусом папилломы человека.

По научным данным, курение табака повышает вероятность рака головы и шеи в 15 раз!

Также доказано, что одновременное употребление табака и алкоголя гораздо больше увеличивает вероятность развития злокачественных опухолей, чем их раздельное потребление. Воздействие окружающей среды, в виде солнечных лучей также может привести к развитию рака головы и шеи в виде меланомы или рака губ.

Злокачественные новообразования на внутренней поверхности носа, рта и горла составляют большую часть случаев заболеваний рака головы и шеи. У мужчин количество случаев рака ротовой полости приблизительно в два раза больше, чем у женщин.

Заболеваемость раком щитовидной железы, который также относится к рассматриваемой нами группе, существенно выросла, согласно статистике, за последние двадцать лет, и у мужчин, и у женщин. Его два наиболее распространенных вида – папиллярный рак и фолликулярная карцинома. Смертность от рака щитовидной железы низка по сравнению с другими формами рака головы и шеи. Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Злокачественные опухоли носа и носовых пазух встречаются крайне редко.

Меньшую, но также заслуживающую пристального внимания часть случаев онкозаболеваний этой области составляют новообразования слюнных желез, а также лимфомы и саркомы.

Распространение рака головы и шеи

Опухоли, возникающие в области головы и шеи, обычно распространяются в четырех основных направлениях:

• увеличение площади первичного новообразования с постепенным захватом прилегающих областей;
• распространение по лимфатическим каналам с захватом попутных лимфоузлов;
• периневральное распространение, то есть распространение опухоли вдоль нервов в другие области головы и шеи, отстоящие на некоторое расстояние от очага зарождения раковой опухоли;
• через кровеносные сосуды человека, в другие, отдаленные участки организма.

При раке головы и шеи нередко поражаются прилегающие лимфоузлы.

Вероятность распространения злокачественных новообразований на другие органы человека существенно возрастает, если поражению раком подверглись лимфоузлы в нижней части шеи. Это связано с тем, что большинство лимфоузлов человека расположены вдоль крупных кровеносных сосудов.

Симптомы рака головы и шеи

Диагноз рака головы и шеи чаще всего ставит врач-стоматолог, на плановом приеме, если пациент жалуется на: незаживающую болячку во рту, охриплость (изменение голоса), комок в горле, опухоль в области головы или шеи, постоянные боли в горле, плохой запах изо рта, не исчезающий после проведения гигиенических процедур, постоянную или периодическую заложенность носа, частые кровотечения из носа или необычные выделения из него, затрудненное дыхание, раздвоение в глазах, нечеткое зрение, онемение или слабость участка тела в области головы и шеи, боль в ухе или в челюсти, болезненное и затрудненное жевание, глотание, наличие крови в слюне или мокроте, кашле, необъяснимую потерю веса, постоянное чувство усталости, выпадение зубов.

Диагностика рака головы и шеи

Диагноз рака головы и шеи может быть поставлен при плановом обследовании.

При подозрении на рак головы и шеи для более точной диагностики врач может дополнительно назначить следующие вида исследований:

• рентгенологическое обследование.
• компьютерная томография. Позволяет визуально выявить злокачественное новообразование.
• УЗИ.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить детальное изображение мягких тканей человека.

В некоторых случаях обязательно проводится биопсия ткани опухоли с исследованием материала в лаборатории.

Лечение рака головы и шеи

Для лечения рака головы и шеи используют лучевую терапию, хирургическое удаление злокачественной опухоли, химиотерапию.

Основными способами лечения являются лучевая терапия или операция. Также часто оба этих метода сочетают. Химиотерапия чаще всего используется как дополнение. Оптимальное сочетание этих трех методов лечения рака зависит от локализации опухоли. То есть, в зависимости от местоположения новообразования лечащий врач назначает разные пропорции лучевой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства.

Так, на ранних стадиях заболевания раком головы и шеи обычно назначают только один вид лечения – лучевую терапию, или хирургическое вмешательство. Пациенты, у которых рак прошел раннюю стадию, в качестве лечения получают одновременно лучевую и химиотерапию.

Также, в некоторых случаях, пациентов лечат хирургическим путем, с последующим назначением лучевой или химиотерапии. Операция по удалению пораженных лимфоузлов в области шеи (так называемое шейное рассечение) может понадобиться, если количество пораженных лимфоузлов невелико, или если рак в шейных лимфоузлах не был до конца устранен при помощи химио- или лучевой терапии.

По последним научным данным, установлено, что одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии имеет гораздо больший положительный эффект, чем их раздельное, поочередное применение для лечения рака головы и шеи.

Химиотерапия представляет собой введение различных лекарственных средств против рака в организм человека, обычно с помощью внутривенного капельного вливания. Химиотерапия для пациентов с раком головы и шеи может быть назначена в различных дозах, например в низкой суточной дозе, умеренно низкой недельной дозе или высокой дозе через каждые три — четыре недели.

Лучевая терапия пациентов с раком головы и шеи включает в себя облучение места расположения опухоли пучком рентгеновских лучей или протонов. Высокоэнергетический пучок генерируется за пределами тела пациента, с помощью линейного ускорителя фотонов, рентгеновского циклотрона или синхротрона для пучка протонов. Лучевая терапия призвана локализовать злокачественную опухоль, уменьшить очаг ее распространения. Рентгеновское излучение способно уничтожать клетки опухоли, и в то же время тщательное планирование и расчет высокоточной лучевой терапии позволяет свести к минимуму уничтожение прилежащих к опухоли здоровых тканей.

Профилактика рака головы и шеи

В качестве профилактики рака головы и шеи, медики рекомендуют вакцинацию против вируса папилломы человека, занятия спортом или фитнесом, умеренную солнечную экспозицию, а также ограничение приема спиртных напитков и отказ от курения.

Заболеваемость злокачественными опухолями кожи в 1976 г. составила 21,5%ооо. В пересчете на абсолютные цифры это означает, что в течение данного года было зарегистрировано 55 294 больных со злокачественными опухолями указанной локализации. У 90% из них опухоль поражала кожу головы и шеи, т. е. располагалась на открытых участках тела, которые попадают в поле зрения врача при посещении больным стоматологического кабинета. Это обстоятельство, а также то, что часть больных с опухолями лица и шеи лечатся в стоматологических учреждениях, возлагает на стоматологов ответственность за своевременное выявление злокачественных опухолей рассматриваемой локализации, обязывает их участвовать в осуществлении мероприятий по профилактике таких опухолей.

Из злокачественных опухолей кожи чаще встречаются базалиома, плоскоклеточный рак и меланома, гораздо реже — саркомы. Плоскоклеточный, или спино-целлюлярный, рак кожи головы наблюдается в 4 раза реже, чем базалиомы. Заболевают им преимущественно в возрасте 50—70 лет, несколько чаще мужчины. Вероятность возникновения рака кожи у больных в возрасте 70 лет в 15 раз выше, чем у 30-летних.

О своевременно диагностированном раке кожи лица следует говорить лишь в тех случаях, когда выявленная опухоль располагается строго поверхностно и не превышает 2 см в наибольшем измерении, т. е. соответствует значению, Т₁ Как же обстоит дело с диагностикой рака кожи? По данным А. И. Илиязова (1969), 65,3% больных раком кожи, у 85,4% из которых опухоль локализовалась в области лица, поступили в онкологическое учреждение в сроки от 6 мес до 10 лет после выявления первых признаков заболевания. Не приходится сомневаться, что на протяжении столь длительного периода большинство больных обращались за медицинской помощью к тем или иным специалистам, однако они не уделили должного внимания патологическому процессу на лице. Объяснить это можно отсутствием должной онкологической настороженности у врачей, недостаточным знанием ими предопухолевых поражений и ранних проявлений злокачественного опухолевого роста, а также концентрацией внимания лишь на патологии, относящейся непосредственно к узкой специальности врача.

Комитет по изучению опухолей головы и шеи (1976) рекомендует следующую классификацию предопухолевых процессов кожи.

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

Б. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

Диспансеризацию больных с подобными поражениями кожи должен осуществлять дерматолог или хирург общего профиля. Использование биомикроскопии и цитологического метода исследования во время регулярных осмотров больных с предопухолевыми заболеваниями и лиц, входящих в группы риска, открывает большие возможности для раннего выявления рака кожи.

Благодаря многочисленным клинико-экспериментальным и эпидемиологическим исследованиям по изучению канцерогенеза у больных раком кожи в настоящее время разработана достаточно эффективная система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития подобных опухолей.

1. Разъяснение населению в доступной и убедительной форме необходимости ограничивать воздействие на кожу факторов внешней среды, вызывающих развитие рака или способствующих его возникновению. Среди них на первом месте по значимости стоит солнечная радиация в диапазоне 290—330 нм, т. е. ультрафиолетовая часть спектра. Рак кожи возникает на участках тела, подвергающихся действию солнечной радиации, причем заболеваемость выше в тех регионах, где наблюдается высокий среднегодовой уровень солнечной радиации. Кроме того, рак кожи чаще отмечается у лиц, работающих на открытом воздухе, особенно у людей со светлой кожей.

Помимо солнечной радиации, канцерогенными свойствами обладают другие метеорологические факторы, в частности воздействие низкой и высокой температуры. Целый ряд химических веществ, с которыми приходится сталкиваться на производстве (каменноугольная смола, сажа, воск, минеральные масла, мышьяковистые соединения и т. д.), а также возбудители таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, как лепра, сифилис, глубокие микозы, могут вызывать развитие рака кожи или способствовать его возникновению. К такому же исходу приводит многократное термическое и механическое повреждение кожи.

2. Своевременное выявление и рациональное лечение со взятием на диспансерный учет лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями кожи.

Базалиома — относительно медленно увеличивающаяся в размере опухоль кожи, обладающая местно деструктивным ростом. Метастазов не даёт, встречается чаще в возрасте старше 50 лет. По мнению М. Ф. Глазунова и других авторов, базалиома относится к так называемым дизонтогенетическим опухолям и развивается из эмбриональной эктодермы. Таким генезом объясняют локализацию опухоли преимущественно в зоне соединения отростков, окружающих ротовую ямку, из которых в эмбриональном периоде формируется лицо. Развиваются базалиомы на неизмененной коже, причем связать их появление с воздействием каких-либо экзогенных факторов в большинстве случаев не представляется возможным, а следовательно, проведение целенаправленной профилактики пока неосуществимо. Остается одно — своевременно выявлять эти опухоли, а для этого стоматологи должны знать клинические проявления базалиом.

Клиника. Клинические проявления при базалиомах многообразны, особенно в тот период, когда опухоль достигает большой величины. В начале же заболевания обычно появляется безболезненный, плотноватой консистенции, сероватой или коричневой окраски узел, расположенный в толще кожи или возвышающийся над ее поверхностью. По мере роста в центре узла возникает дефект эпителия и на этом месте образуется корка. После удаления корки остается небольшое углубление кратерообразной формы, в котором скапливается серозно-кровянистое или кровянистое отделяемое (рис. 44). Засыхая, оно образует новую корку. Так повторяется неоднократно. В одних случаях опухоль растет преимущественно экзофитно, в других как бы расползается вширь по типу масляного пятна либо глубоко прорастает в подлежащие ткани. При этом углубление в центре опухоли увеличивается: формируется безболезненная язва с плотными краями, возвышающимися над поверхностью кожи, и плотным основанием. Регионарные лимфатические узлы не увеличены,

Диагностика. Диагностика базалиом основана на учете описанных клинических проявлений, из которых особое значение имеют медленный, но неуклонный рост образовния, имеющего плотные края, и постоянное формирование корки в центре образования. Ценные для диагностики базалиом данные дает цитологическое исследование материала, полученного путем соскоба с раневой поверхности после удаления корки. При невозможности провести цитологическое исследование, а также при сомнительном или отрицательном заключении цитолога в тех случаях, когда клиническая картина все же позволяет подозревать опухолевую природу процесса, необходимо выполнить биопсию и патогистологическое исследование полученного материала. Если опухоль не превышает 1 см в диаметре и не инфильтрирует глубоко лежащие ткани, то ее удаляют целиком (эксцизионная биопсия).

Характер ранних клинических проявлений рака этой локализации зависит от того, возник ли он на неизмененной коже или ему предшествовал какой-то патологический процесс. В первом случае начальные проявления рака во многом напоминают те, которые наблюдаются при базалиоме. Также появляется безболезненный плотный узел, расположенный в толще кожи или возвышающийся над ней. Кожный рисунок над ним нарушен, цвет мало отличается от цвета окружающих кожных покровов. Что же касается темпов роста, то они гораздо выше, чем при базалиоме. Боль, как правило, отсутствует, однако часто больных беспокоит кожный зуд. Дальнейшая динамика местных проявлений зависит от формы опухолевого роста.

При экзофитной форме роста опухоль возвышается над кожей, поверхность ее бугристая, покрыта роговыми массами. Основание плотное, широкое. В некоторых случаях опухоль представлена папиллярными разрастаниями коричневого или красного цвета, напоминающими цветную капусту. В результате травмы во время бритья, а также при расчесах она может изъязвляться.

При инфильтративной форме роста опухоль представляет собой инфильтрат хрящеподобной плотности, расположенный в толще кожи, который по мере роста утрачивает правильную геометрическую форму за счет появления новых узлов по периферии. Кожа над инфильтратом теряет нормальный рисунок, покрывается чешуйками ороговевших масс, что хорошо видно с помощью лупы. Цвет кожи в одних случаях не отличается от цвета окружающих кожных покровов, в других — имеет желтую, коричневую либо красную окраску.

Инфильтративно-язвенная форма рака кожи встречается наиболее часто. Первым признаком опухоли является плотный инфильтрат в толще кожи, который под влиянием механической травмы изъязвляется. Края язвы приподняты в виде валика, что придает ей кратерообразный вид (рис. 45). В основании пальпируется малоболезненный, плотный инфильтрат. Язва обычно прикрыта коркой, из-под которой выделяется гной в небольшом количестве. Дно язвы покрыто зернистой тканью красного цвета, напоминающей грануляционную ткань. В связи с тем что по периферии язвы образуются новые опухолевые узлы, которые впоследствии распадаются, она вскоре утрачивает округлую форму (рис. 46). Чаще, чем при других формах, при инфильтративно-язвенной форме рака наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Метастазы пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных образований шаровидной формы.

Диагноз рака, возникшего на фоне тех или иных предшествующих поражений кожи, ставят, учитывая изменения характера заболевания в виде: ускорения темпов развития патологического процесса (увеличение массы новообразования или размеров язвы); появления плотного инфильтрата в основании экзофитного новообразования или по периферии и в основании язвы; изъязвления экзофитных новообразований и длительно существующих инфильтратов кожи; характерных изменений со стороны регионарных лимфатических узлов (увеличенные, плотные, безболезненные узлы шаровидной формы).

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического или гистологического исследования. Однако это уже не входит в задачу стоматолога, ведущего амбулаторный прием. Заподозрив рак кожи, он должен, не теряя времени, направить больного на консультацию к онкологу, а если предполагается наличие у больного того или иного предопухолевого заболевания кожи,— к дерматологу. В тех же случаях, когда стоматолог подозревает наличие у больного подкожной одонтогенной гранулемы или поверхностной формы актиномикоза, он вправе произвести цитологическое исследование или биопсию.

Меланома — опухоль нейрогенного происхождения, паренхима которой представлена трансформированными миелоцитами. У 25—40% больных мела-номы располагаются в области головы и шеи. Излюбленная локализация — щека, височная область, ушная раковина. Встречаются меланомы преимущественно в возрасте 30—50 лет, почти одинаково часто у мужчин и женщин. Они характеризуются высокой степенью злокачественности — склонностью к раннему метастазированию. ,

По данным М. М. Нивинской и Л. Р. Пачес (1970), у 76% больных появлению меланомы кожи головы и шеи предшествуют те или иные предопухолевые процессы, в частности, у 50% больных — врожденный невус, у 37,3% — приобретенный. С учетом этого обстоятельства и решают вопросы профилактики и своевременной диагностики меланом.

Клиника. Меланома — весьма полиморфная опухоль. В одних случаях она представлена пигментировании пятном или узлом, располагающимся в толще кожи (рис. 47), в других — папилломатозным разрастанием на широком основании или с тонкой ножкой. Цвет опухоли варьирует в широком диапазоне — от черного до бледно-серого, голубого. Встречаются так Называемые беспигментные меланомы. Даже если первичная опухоль не превышает 0,5—1 см в диаметре, регионарные лимфатические узлы могут быть поражены метастазами. Иногда через кожу просвечивают темные полосы, отходящие от опухоли подобно лучам. Под влиянием механической травмы кожа, покрывающая опухоль, может изъязвляться.

Диагностика. Своевременная диагностика меланомы зависит от того, насколько рано больной обратился к врачу. Обычно таким врачом оказывается дерматолог, хирург или онколог. Задача стоматолога сводится к осмотру кожных покровов головы и шеи. Обнаружив у больного любое пигментное образование, он должен выяснить, давно ли оно существует, не увеличивается ли и не беспокоит ли его. Основанием заподозрить наличие меланомы служат следующие факты, о которых сообщает больной:

Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов служит основанием для того, чтобы срочно направить больного на консультацию к онкологу. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры к уточнению диагноза в этих случаях стоматолог не должен.

Профилактика. Профилактика меланом сводится в первую очередь к диспансеризации лиц со следующими предопухолевыми заболеваниями кожи: с высокой частотой озлокачествления: ограниченный предопухолевый меланоз Дюбреля; с меньшей частотой озлокачествления: пигментный невус (пограничный, синий, гигантский) .

Лидам, имеющим невусы, следует разъяснять необходимость предохранять их от чрезмерного воздействия солнечной радиации и механической травмы. Диспансеризацию таких больных осуществляет дерматолог или хирург общего профиля.