Протокол лечения спинальной травмы

АВТОРЫ: сотрудники кафедры травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова - А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин и соавт.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
Шейно-затылочная травма — разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.
Верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C6-Th3) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область.
Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой жёлтой связкой. Грудной отдел позвоночника — более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
S02.1 Перелом основания черепа
S12.0 Перелом первого шейного позвонка.
S12.1 Перелом второго шейного позвонка.
S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 Множественные переломы шейных позвонков
S 13.1 Вывих шейного позвонка
S 13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
S22.0 Перелом грудного позвонка
S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S32.0 Перелом поясничного позвонка
S32.1 Перелом крестца
S32.2 Перелом копчика

КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям:
По целости покровов: открытые, закрытые.
По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.
По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела.
По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).
По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Лечение: (А,1++)
Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики. Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина) и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреждении дуг и отростков позвонков.

Дальнейшее ведение пациента:
Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной доставки больного стационар.
Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса.

Диагностика (А, 1++)
Клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические (КТ), спирально-компьютерно-томографические (СКТ), магнитно-резонансно-томографические (МРТ), электрофизиологические исследования позволяют достаточно полно представить характер повреждений, возникающих при определённых механизмах травмы в различных отделах, в соответствующих позвоночных сегментах.

Лечение (А, 1++)
Пострадавшего необходимо в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, определения сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе, оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформацию позвоночника необходимо срочно устранить посредством одномоментного закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной рентгенографией, КТ, груз на вытяжении уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном постоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявлений сопутствующих повреждений и заболеваний.
Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее — 5,4 мг/ч в течение суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга, способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положительным эффектом используют бетаметазон — препарат для купирования спинального шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточной дозировке блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.) путём непрерывного введения через шприц-дозатор.
Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытяжении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спинного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсетом, реже — галоаппаратом.

Дальнейшее ведение пациента:
Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству при ПСМТ считают вывих позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефицита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга. В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.

Позвоночно-спинномозговая травма (МКБ 10 – S14) является травмой, которая сопровождается нарушением функций и анатомической целостности позвоночника, спинного мозга, корешков нервов спинного мозга, магистральных сосудов. Повреждения позвоночного столба и спинного мозга могут быть следствием как прямых травматических воздействий на позвоночник, так и его опосредованной травмы, связанной с падением с высоты, дорожно-транспортными происшествиями, насильственным сгибанием при завалах и т.п.

Клиническая картина зависит от степени тяжести и уровня повреждения. Подобная травма может сопровождаться преходящими парезами и расстройствами чувствительности или параличами, нарушением двигательной функции, расстройствами деятельности органов таза, дыхательной и глотательной функции.

Для диагностики позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) в ведущем медицинском центре Москвы – Юсуповской больнице применяют спондилографию, миелографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, люмбальную функцию. При лечении подобных травм используется репозиция, иммобилизация, фиксация позвонков, декомпрессия мозга и последующая восстановительная терапия. Центр спинномозговой травмы Юсуповской больницы предлагает услуги по эффективной реабилитации пациентов, перенесших ПСМТ.

Классификация позвоночно-спинномозговых травм

Позвоночно-спинальная травма (код МКБ-10 - S14) может быть изолированной, сочетанной (при наличии механического повреждения других тканей и органов) и комбинированной (при сочетании с радиационными, токсическими, термическими или иными факторами).

В соответствии с характером повреждения ПСМТ подразделяются на следующие виды:

закрытая позвоночно-спинномозговая травма (паравертебральные ткани не повреждены);
открытая позвоночно-спинномозговая травма (без проникновения в позвоночный канал);
открытая позвоночно-спинномозговая травма (с проникновением в позвоночный канал), которая, в свою очередь, имеет три разновидности: сквозная, слепая и касательная.

Открытая ПСМТ может быть огнестрельной (осколочной, пулевой) или неогнестрельной (резаной, рубленой, колотой и пр.).

Позвоночно-спинномозговая травма: диагностика и клинические симптомы

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы в Юсуповской больнице начинается с опроса самого пострадавшего или свидетелей происшествия, уточнения жалоб и их динамики, пальпации, неврологического обследования.

Для уточнения диагноза назначается проведение инструментальных методов исследования:

спондилографии;
люмбальной пункции (одновременно проводят ликвородинамические пробы);
компьютерной томографии головного мозга;
магнитно-резонансной томографии головного мозга;
миелографии;
КТ-миелографии;
вертебральной ангиографии.

Для выявления локализации видимых деформаций обязательно проводится пальпаторное и рентгенологическое исследования.

Все усилия врачей в острой стадии заболевания непосредственно после получения травмы направляются на спасение жизни пострадавшего и предупреждение тяжелого повреждения позвоночного канала. Для того, чтобы предотвратить смещения в позвоночнике пациент должен быть транспортирован с места происшествия с помощью жестких носилок или щитов, в лежачем положении. Конечности больного должны быть обездвижены, для чего используется наложение специальных шин. Перекладывать пострадавшего, проводить диагностические и лечебные мероприятия нужно с максимальной осторожностью.

Интенсивная терапия помогает поддержать нормальное функционирование жизненно важных систем человеческого организма. В первую очередь проводятся мероприятия по поддержанию нормального уровня артериального давления, так как при его низких показателях ухудшается кровообращение в области травмы.

После нормализации артериального давления начинают медикаментозное лечение отека спинного мозга с применением диуретиков и метилпреднизолона.

При проведении интенсивной терапии врачи также проводят мероприятия, поддерживающие сердечную деятельность и электролитный баланс пациента, корректируют метаболические нарушения.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы в большинстве случает предполагает проведение хирургического вмешательства. Декомпрессию спинного мозга проводят как можно быстрее после травмирования позвоночника, что значительно улучшает прогноз.

Хирургическое вмешательство показано при наличии следующих состояний:

заметной деформации позвоночного канала рентгенонегативными, рентгенпозитивными либо компрессирующими структурами;
усугубления острой дыхательной недостаточности, связанной с отеком шейного отдела мозга;
стремительного развития дисфункции мозга;
блокады ликворных путей;
наличия ангиографических и клинических признаков сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

В ранний период после стабилизации состояния больного необходимо создание благоприятных условий для его эффективного восстановления. Все усилия врачей направляются на то, чтобы устранить или предотвратить развитие осложнений ПСМТ, которые подразделяются на 4 группы:

инфекционно-воспалительных осложнений (ранних и поздних): гнойного эпидурита, абсцесса спинного мозга, гнойного менингомиелита, арахноидита;
трофических нарушений – язв и пролежней, развитие которых связано с нарушением трофики тканей;
повреждения тазовых органов, при которых у больных наблюдается задержка мочи. Дисфункция мочевого пузыря часто приводит к развитию инфекционного процесса в мочевыводящих путях, вследствие чего развивается уросепсис;
деформаций опорно-двигательного аппарата (развития сколиоза или кифоза), вызванных параличом и парезом мышц туловища, провоцирующих нарушение статики.

Спинномозговая травма: реабилитация

Эффективность реабилитации больных зависит от скорости регенеративных процессов в спинном мозге. Для их стимуляции в центре реабилитации Юсуповской больницы применяется медикаментозная терапия, физиотерапия и лечебная гимнастика. Это основные стандарты реабилитации при позвоночно-спинномозговой травме.

Пациентам назначается прием препаратов для нормализации обмена веществ, улучшающих снабжение кислородом спинного мозга, способствующих смягчению образования глиозной ткани:

иммуноактивных препаратов;
миорелаксантов;
ноотропов;
седативных препаратов;
анаболических гормонов;
транквилизаторов.

Физиотерапия после ПСМТ предусматривает использование одной или нескольких методик:

УВЧ-индуктотермии;
электрического поля УВЧ;
продольной гальванизации;
грязевых аппликаций.

Лечебная гимнастика назначается по показаниям в соответствии со степенью повреждения позвоночного столба. Специальные физические упражнения можно выполнять при стабильном характере перелома и отсутствии тяжелых расстройств.

В первую очередь лечебная гимнастика позволяет улучшить работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, предотвратить атрофию мышц, обладает общетонизирующим эффектом.

В ранний период больным рекомендуется выполнение дыхательных упражнений и упражнений, помогающих проработать дистальные отделы конечностей. Затем можно приступать к упражнениям с участием мышц позвоночного столба. При повреждении шейного отдела позвоночника занятия лечебной физкультурой необходимо сначала проводить в положении лежа, через время – сидя и стоя. Кроме того, при данном повреждении рекомендуется проведение дыхательной гимнастики, увеличивающей газообмен легких и укрепляющей мышцы, участвующие в дыхании.

Изначально пациентам назначается выполнение статических дыхательных упражнений, в том числе тренировки диафрагмального дыхания. Через семь-восемь суток после получения травмы им можно приступать к динамическим упражнениям.

В острый период занятия ЛФК должны длится не более трех-пяти минут, постепенно их продолжительность увеличивается.

Специалисты центра реабилитации Юсуповской больницы – неврологи, вертебрологи и реабилитологи проводят реабилитацию больных с ПСМТ с применением уникальных методик восстановительного лечения, разработанных с учетом особенностей осложнений при данной травме.

Реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы максимально восстановить функции и навыки, утраченные в связи с поражением спинного мозга.

Индивидуальная тактика реабилитации, которая разрабатывается врачами Юсуповской больницы, включает в себя диагностические исследования, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, групповые и индивидуальные занятия.

Благодаря усилиям опытных инструкторов, спинальным пациентам Юсуповской больницы удается обучиться особым приемам движений и максимально применять сохранившиеся двигательные способности.

Клуб RSA

319 сообщений

На сколько я понимаю - философия введения метпреда в данной ситуации (как можно раньше) - минимизировать отек спинного мозга - мост к оперативному вмешательству. Если Вы живете на крайнем Севере или Ваши нейрохирурги из этого региона (здесь уж не географически конечно), то, наверное, целесообразности в метилпреднизолоне нет.
Теоритически Вы можете использовать другой ГКС, однако практически это не возможно - чтобы соблюсти эквивалентную дозу - уверен, что просто нет столько дексаметазона, преднизолона в вашей больнице

Я никогда не понимал тактики нейрохирургов, когда поступала спинальная травма + пневмония (аспирационная) и пациент на декомпрессионную операцию не брался - т.к. у него была пневмония - рекомендовалось лечение последний и через 2 недели (!) операция.

The National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) II and III, a Cochrane review of all randomized clinical trials and other published reports, have verified significant improvement in motor function and sensation in patients with complete or incomplete SCIs who were treated with high doses of methylprednisolone within 8 hours of injury. The NASCIS II study evaluated methylprednisolone administered within 8 hours of injury. The NASCIS III study evaluated methylprednisolone 5.4 mg/kg/h for 24 or 48 hours versus tirilazad 2.5 mg/kg q6h for 48 hours. (Tirilazad is a potent lipid preoxidation inhibitor.) High doses of steroids or tirilazad are thought to minimize the secondary effects of acute SCI. In the NASCIS III trial, all patients (n = 499) received a 30-mg/kg bolus of methylprednisolone intravenously. The study found that in patients treated earlier than 3 hours after injury, the administration of methylprednisolone for 24 hours was best. In patients treated 3-8 hours after injury, the use of methylprednisolone for 48 hours was best. Tirilazad was equivalent to methylprednisolone for 24 hours.Both NASCIS studies evaluated the patients' neurologic status at baseline on enrollment into the study, at 6 weeks, and at 6 months. Absolutely no evidence from these studies suggests that giving the medication earlier (eg, in the first hour) provides more benefit than giving it later (eg, between hours 7 and 8). The authors only concluded that there was a benefit if given within 8 hours of injury following the NASCIS trials.
The use of high-dose methylprednisolone in nonpenetrating acute SCI had become the standard of care in North America. Nesathurai and Shanker revisited these studies and questioned the validity of the results. These authors cited concerns about the statistical analysis, randomization, and clinical endpoints used in the study. Even if the benefits of steroid therapy are valid, the clinical gains are questionable. Other reports have cited flaws in the study designs, trial conduct, and final presentation of the data. The risks of steroid therapy are not inconsequential. An increased incidence of infection and avascular necrosis has been documented.
A number of professional organizations have therefore revised their recommendations pertaining to steroid therapy in SCI. The Canadian Association of Emergency Physicians is no longer recommending high-dose methylprednisolone as the standard of care. The Congress of Neurological Surgeons has stated that steroid therapy "should only be undertaken with the knowledge that the evidence suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit." The American College of Surgeons has modified their Advanced Trauma Life Support guidelines to state that methylprednisolone is "a recommended treatment" rather than "the recommended treatment."
In a recent survey conducted by Eck and colleagues, 90.5% of spine surgeons surveyed used steroids in SCI, but only 24% believed that they were of any clinical benefit. Note that the authors discovered that approximately 7% of spine surgeons do not recommend or use steroids at all in acute SCI. The authors reported that most centers werefollowing the NASCIS II trial protocol.
Overall the benefit from steroids is considered modest at best, but for patients with complete or incomplete quadriplegia, a small improvement in motor strength in one or more muscles can provide important functional gains.
The administration of steroids remains an institutional and physician preference in spinal cord injury. Nevertheless, the administration of high-dose steroids within 8 hours of injury for all acute SCI patients is practiced by most physicians.
The current recommendation is to treat all SCI patients according to the local/regional protocol. If steroids are recommended, they should be initiated within 8 hours of injury with the following steroid protocol: methylprednisolone 30 mg/kg bolus over 15 minutes and an infusion of methylprednisolone at 5.4 mg/kg/h for 23 hours beginning 45 minutes after the bolus.
Local policy will also determine if the NASCIS II or NASCIS III protocol is to be followed.
Two North American studies have addressed the administration of GM-1 ganglioside following acute SCI. The available medical evidence does not support a significant clinical benefit. It was evaluated as a treatment adjunct after the administration of methylprednisolone.

Активность корикостероидов обычно сравнивается с преднизолоном.

Метилпреднизолон.
По противовоспалительной активности превышает гидрокортизон в 5 раз, практически не обладает минералокортикоидной активностью.

Дексаметазон.
По противовоспалительной активности превышает гидрокортизон в 30 раз, не обладает минералокортикоидной активностью.

Преднизолон.
По сравнению с гидрокортизоном противовоспалительная активность преднизолона в 4 раза больше, минералокортикоидная активность в 0.6 раза меньше.

Триамцинолон.
По противовоспалительной активности в 6 раз активнее гидрокортизона, минералокортикоидная активность практически отсутствует.

Данные по эффективности/неэффективности кортикостероидов при спинальной травме весьма противоречивы. В некоторых странах от него отказались, в некоторых – нет.
Метилпреднизолон приблизительно в два раза активнее обычного преднизолона, т.е доза должна быть увеличена в два раза.

Клуб RSA

319 сообщений

всем спасибо за ответы.

alpeli (5.3.2009, 13:10) писал:

получается преднизолон : метилпреднизолон = 1 : 1,25

Клуб RSA

319 сообщений

коллеги, а какова тактика ведения таких больных в вашем стационаре?

что с оперативным лечением такого контингента?

Sergei (5.3.2009, 12:47) писал:

Эквивалентные дозы стероидов
При отсутствии метипреда, тогда уж лучше декс используйте - нет минералокортикоидного эффекта (вам-то нужен только противоотёчный)

Важно ВСЕМ больных с травмой лечить как с потенциально нестабильным шейным отделом, until proven otherwise
Проблемы возникают с больными в коме - когда снимать ошейник? 100%-ного соглашения по этому поводу нет - пример рекомендаций

На этой странице - разные рекомендации по лечению спинальных больных из нашего регионального спинального центра в Salisbury. Кликабельно

Участник форума

7 сообщений

Эльдар (5.3.2009, 19:06) писал:

коллеги, а какова тактика ведения таких больных в вашем стационаре?

что с оперативным лечением такого контингента?

Эльдар (5.3.2009, 2:10) писал:

alpeli (5.3.2009, 19:25) писал:

Источник я нашел – одна из наших книг по травме. Но, конечно, это не правильно. Приношу извинения.
За все годы работы только у трех больных со спинальной травмой я назначал высокие дозы стероидов. Впрочем, без видимого эффекта. В настоящее время рутинно назначаем магния сульфат – из серии: вдруг поможет, хуже не будет. В опытах на животных в свое время были получены весьма обнадеживающие результаты.
Но наиболее перспективным в плане фармакопротекции мне представляется назначение достаточно больших доз прогестерона. Но это в будущем – пока такие работы на людях, насколько я знаю, не выполнялись.

zubarew (15.3.2009, 7:06) писал:

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

характер болевого синдрома:
локализацию боли;
продолжительность боли;
интенсивность боли;
иррадиацию боли;
зависимость появления / усиления боли от движений активных / пассивных;
двигательные расстройства.
потерю чувствительности;
возраст пациента.

Обратить внимание на пациентов, имеющих клинические проявления алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на условия и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы, наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы.

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента:

острой дыхательной недостаточности;
травматического (нейрогенного) шока;
угнетения сознания.

качество дыхания;
уровень нарушения сознания;
объём кровопотери;
величину зрачков;
мышечный тонус конечностей;
уровень нарушения чувствительности;
целостность кожных покровов;
глубину открытых повреждениях.

Обратить внимание на:

область повреждения: шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела позвоночника;
характер ссадин, кровоподтеков, ран в области травмы;
смещение остистых отростков позвонков, видимое при осмотре и определяемое при пальпации;
патологическая подвижность шейного отдела позвоночника при травме шейного отдела позвоночника;
боли в области живота и напряжение мышц передней брюшной стенки (травма поясничного отдела позвоночника).

Выявить синдром поражения спинного мозга:

парез/паралич конечностей;
нарушение поверхностной и глубокой чувствительности;
арефлексию;
паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;
приапизм.

Уровни поражения спинного мозга:

Отсутствует диафрагмальное дыхание – C3-C4
Невозможность поднять плечи – выше C5
Невозможность движений в локтях – выше C6
Невозможность движений пальцев – выше C7-C8
Чувствительность выше сосков сохранена – ниже T4
Чувствительность выше пупка сохранена – ниже T10
Невозможность движений в бедренном суставе – выше L2
Невозможность приподнять стопу – выше L5

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия.

Сообщить через фельдшера ППВ:

в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
в РОВД.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

лечение дыхательной недостаточности;
устранение боли;
лечение травматического шока и острой кровопотери;
устранение отёка мозга.

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника с целью профилактики вторичной травмы.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения.

Провести бережное перекладывание пациента, не допуская перегибания позвоночника.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ, адекватную программу инфузионной терапии.

На рану наложить асептическую повязку.

Обеспечить пассивное согревание пациента.

Стабилизировать гемодинамику, поддерживать САД не ниже привычного для пациента, не выше 160 мм рт. ст.

При стабильном АД:

р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

При АД менее 120 мм рт. ст.:

р-р Натрия хлорида 0.9 % до 800 мл струйно + коллоидный р-р 400 мл.

При отсутствии эффекта в течении 10 минут инотропная поддержка:

Допамин 200 мг в р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту (30-40 мг/час) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст. Контроль АД через 5 мин. При необходимости скорость введения увеличить.

Провести адекватное обезболивание в зависимости от:

выраженности болевого синдрома;
индивидуальной переносимости болевого синдрома;
тяжести состояния;
длительности транспортировки:

одним из ненаркотических аналгетиков:

Налбуфин 20 мг в/в или
Буторфанол (Стадол) 2-4 мг в/в или
Трамадол (Трамал) 200 мг в/в или
Лорноксикам (Ксефокам) 16 мг в/в;

одним из наркотических аналгетиков:

Фентанил 0,005 % – 2 мл (0,1 мг) в/в струйно или
Кетамин 5 % -2 мл (100 мг) в/м (при подозрении на ЧМТ кетамин не применять, т. к. он повышает ВЧД).

Для снижения побочных эффектов кетамина ввести:

Атропин 0,1 % – 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 1 мл в/в струйно и
Диазепам (Седуксен) 2 мл (10 мг) в/в струйно.

Для усиления и пролонгирования эффекта обезболивания можно применить:

Кеторолак 30 мг в/м или
Кетанов (Кетопрофен) 50-100 мг в/м.

Провести противоотёчную терапию:

Дексаметазон 8-12 мг/кг в/в или
Преднизолон 3-6 мг/кг в/в.

Перевести на ИВЛ по показаниям.

Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Читайте также: