Проекция почек на поясничную область

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

1. Топография поясничной области. Слабые места, их практическое значение.

2. Забрюшинное клетчаточное пространство: границы, деление на отделы, возможные сообщения.

3. Хирургическая анатомия почек.

4. Топографоанатомическое обоснование оперативных доступов к почкам и мочеточникам.

5. Операции на почках и мочеточниках.

Границы поясничной области:

- верхняя: остистый отросток XII грудного позвонка, свободные XII ребра;

- нижняя: остистый отросток V поясничного позвонка, гребни подвздошных костей;

- боковые: линия Лесгафта (условная линия, проведенная от XI ребра до передней верхней подвздошной ости).

Выделяют правую и левую поясничные области, которые отделены друг от друга срединной линией, проведенной через остистые отростки поясничных позвонков. В каждой из них выделяют медиальный и латеральный отделы, границей между ними служит латеральный край разгибателя спины. Это деление обусловлено различием в послойном строении данных отделов.

Послойное строение латерального отдела поясничной области

- подкожно-жировая клетчатка, которая разделена поверхностной фасцией на два слоя – поверхностный слой и пояснично-ягодичная жировая подушка;

- собственная фасция (плотная грудо-поясничная фасция);

- широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, при расхождении которых образуется треугольник Пти;

- задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота, между которыми располагается ромб Лесгафта-Грюнфельда;

- поперечная мышца живота;

- внутрибрюшная фасция (поперечная).

Кровоснабжение: четыре пары поясничных артерий из брюшного отдела аорты, межреберные и подреберные артерии, поверхностные артерии передней брюшной стенки; венозное поясничное сплетение (порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы).

Иннервация: поясничное сплетение.

Топография забрюшинного клетчаточного пространства

- наружная и верхняя: внутрибрюшная фасция (поперечная);

- внутренняя: париетальный листок брюшины;

- боковые: сращения внутрибрюшной фасции и брюшины по задней подмышечной линии;

- нижняя: терминальная линия – вход в малый таз.

В забрюшинной клетчатке проходит забрюшинная фасция, которая делит забрюшинное клетчаточное пространство на три отдела:

- собственно забрюшинное клетчаточное пространство (границы и сообщения);

- околопочечное и околомочеточниковое клетчаточные пространства (границы и сообщения);

- околокишечная клетчатка (позади восходящей и нисходящей ободочных кишок) (границы и сообщения).

Хирургическая анатомия почек

1. Проекция почек на поясничную область и переднюю брюшную стенку (передняя и задняя почечные точки). Используются для проведения оперативных доступов. На переднюю брюшную стенку проецируются: правая – в правой подреберной, правой боковой и пупочной областях; левая - в левой подреберной, левой боковой и пупочной областях.

Располагаются в забрюшинной клетчатке под углом, открытым книзу. Латеральные края обращены к поясничной области, а ворота почек – к брюшной полости).

2. Скелетотопия почек (правой и левой относительно 12-х ребер позвоночника).

3. Синтопия почек (справа – правый надпочечник, печень, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, печеночный угол ободочной кишки, слева – левый надпочечник, желудок, хвост поджелудочной железы, селезенка, селезеночный изгиб ободочной кишки; задней поверхностью обе почки прилежат к диафрагме и мышечному ложу).

4. Фиксация: капсулы почки (фиброзная, жировая и фасциальная); фасциальные перемычки, идущие между листками забрюшинной фасции; мышечное ложе почки; сосудистая ножка; внутрибрюшное давление; связки (почечно-печеночная и двенадцатиперстно-почечная связки справа; почечно-селезеночная и почечно-поджелудочная связки слева).

5. Кровоснабжение: почечная артерия (из брюшного отдела аорты). Делится на переднюю и заднюю почечные артерии, которые образуют пять сегментов почек (малососудистые зоны). Граница между бассейнами передней и задней артерий проходит кзади от латерального края почек на 1,5 см вертикально (линия Ондека). Венозный отток – в нижнюю полую вену.

6. Иннервация: нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями солнечного сплетения, блуждающими нервами, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых нервов.

Топографическая анатомия поясничной области

1. сверху – нижний край XII ребра;

2. снизу – подвздошный гребень;

3. латерально – задняя подмышечная линия.

4. медиально – линия, проведенная по остистым отросткам позвонков.

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

* Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном – внутренняя косая мышца живота.

* Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота.

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

* Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри- брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мышцей живота.

5. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства

Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу - мыс крестца и пограничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

1. Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Започечная фасция – является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрывает почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

3. Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

4. Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.

6. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

7. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.

Топографическая анатомия — это наука, которая изучает месторасположение внутренних органов (форму и строение) и частей тела человека, и их взаимодействие. Топография внутренних органов занимается детальным рассмотрением строения внутренностей человеческого организма, процесс кровоснабжения каждого органа, проекции органов на кожу (используется для хирургов) и их расположение относительно скелета. В предмет изучения топографии входит циркуляция лимфы и изменения, которые касаются человека с возрастом, в зависимости от телосложения и пола.

Топография тела человека, дает детальную теоретическую информацию о расположении того или иного органа, относительно других для оперативной хирургии. Любой практикующий хирург должен представлять как будет проходить его операция слой за слоем, а для этого нужно детальное изучение дисциплины топографическая анатомия.

Топография почек рассматривает взаиморасположение самих органов и соседствующих с ними, и функционирование и расположение артерий, сосудов и вен, несущих кровь, лимфатической и нервной системы почки.

Почки расположились по противоположные плоскости от позвоночника, ближе к зоне поясницы, за внутренней частью брюшины, вне её пределов. Каждая занимает ложе, к образованию которого способствовал комплекс мышц: сбоку и позади — большой и квадратной мышцей поясницы, сверху — диафрагмой, литерально — поперечной мышцей живота.

Защитные и питающие ткани почки

Корковое вещество соединяется с фиброзной капсулой, отсюда берут начало междольковые прослойки, незаметные не вооруженным взглядом. Кроме волокон, в капсуле расстилается тончайший покров гладких мышц. Сокращаясь, эта маленькая мышечная прослойка, поддерживает внутреннее давление почки, которое необходимо для функционирования почечной системы, в точности воспроизведения фильтрационных действий.

Почку закутывает жировая капсула из пористой волокнистой ткани (жир). Жировая капсула почки имеет наиболее толстую прослойку на ее задней поверхности. Такое строение помогает оптимальному креплению почки. При поддержании диеты и резком сбросе веса, худеет и жировая капсула, тает плотная прослойка, есть риск начала движения почки (диагностируют блуждающую почку).

В верхней точке, почку накрывает почечная фасция, характеризующаяся двухслойной пластиной из листиков . Листки, расположенные спереди и сзади, по латеральном краю и верхнему краю почки срастаются, а снизу, в виде вложения друг в друга, идут по мочевыводящим путям до мочевого пузыря. На внутренней стороне фасциальные листики спереди и сзади сосудов у 65-75% людей, срастаются с листиками другой стороны.

Синтопия и скелетотопия почек

Синтопия – месторасположение органа относительно других в организме человека.

Скелетотопия – нормальное местоположение органов в человеческом теле, относительно скелета человека и его частей.

Почки имеют места соприкосновения со многими внутренними органами. Но касается непосредственно не само тело почки, а её оболочка – фасциально-клетчаточная прослойка.

Левая почка располагается на высоте 12 грудного и двух верхних позвонков поясницы. Правая же почка располагается ниже левой, почти на 2 см.

Верхней своей частью (верхний полюс) левая почка объединяется с левым надпочечником.

Передней областью, если рассматривать орган, начиная с верхнего полюса к низу: 30% касается желудка, следующие 30% поджелудочной железы, а остальная часть — одной из петель тонкого кишечника.

По латеральному краю, если рассматривать сверху вниз: почечная оболочка опирается на селезёнку, изгиб ободочной кишки, и начальную часть толстого кишечника. По медиальному краю, почка опирается на поджелудочную железу. А задней областью поверхности крепится к мышцам почечного ложе.

Правая почка сверху прикрыта соответствующим надпочечником.

30% передней нижней поверхности правой почки касается правого изгиба ободочной кишки. Остальная верхняя часть прилегает в печени.

По латеральному краю правая почка прикасается конечной части восходящей ободочной кишки. По медиальному краю касается нисходящей части 12-и перстной кишки. Заднейповерхностью, как и левая почка, правая крепится к мышцам ложе почки.

Правая почка: от 12 грудного до верхнего края 4 поясничного позвонка, левая — от 11 грудного до верхнего края 3 поясничного позвонка. Расположение почек у женского пола немного отличается от мужского, органы находятся на пол позвонка ниже.

Почки могут располагаться чуть выше или чуть ниже, часто встречается их аномальное расположение. Чаще всего таким патологиям подвергается правая почка.

Сосуды и нервы почки

Пятая часть всей крови, выкачиваемой сердцем в аорту, устремляется к почкам по 2 почечным артериям. У почечных ворот артерия ветвится на 4-7 междолевых артерии. Междолевые артерии переходят в дуговые артерии — между корковым веществом и мозговым веществом почки. От дуговых артерий ответвляются междольковые артерии, поднимающиеся в корковое вещество и с определенной периодичностью создают приносящие (или афферентные) артериолы, доставляющие кровь к капиллярным скоплениям почечных клубочков. Выносящие (или эфферентные) артериолы распространяют кровь от клубочков во вторую систему капилляров, которая частично следует в мозговое вещество, образуя кровеносную сеть для почечных канальцев. В итоге, кровяной поток перетекает в венулы, затем по дуговым венам — в междолевые вены, из них — в почечные вены и в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды из тела и фиброзной капсулы почки приходят к воротам почки, где объединяются и следуют в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам.

Снабжение органов и тканей почки нервами, совершается почечным нервным сплетением. Из почечного сплетения выходят ветки к мочеточнику и надпочечнику.

Помимо расположения органов относительно соседствующих и скелета человека, топографическая анатомия рассматривает изменения происходящие в организме человека при определенных патологиях, движения органов при заболеваниях. Это помогает хирургу в точности определить нахождения всех важных органов и систем в теле человека, и вмешательством внести меньший дисбаланс. Топография достаточно точная наука, её изучение крайне важно для практикующих врачей. Именно с помощью топографии почек, по указанию больного пациента, можно определить пораженный орган, исключением будет если болевой синдром передается в почечную область.

Статья носит информационный (приближенный) характер, и не может использоваться как учебное пособие

Операции при врожденной атрезии желчных ходов

Производятся в возрасте от 4 до 6 недель жизни ребенка. Ход операции зависит от вида атрезии. Если внепеченочные ходы отсутствуют, то применяют операцию одномоментного создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени и желудком или правой доли печени и двенадцатиперстной или тощей кишками. При атрезии дистального отдела общего желчного протока показана холецистодуоденостомия.

Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

Топографическая анатомия поясничной области

Границы:

1. сверху – нижний край XII ребра;

2. снизу – подвздошный гребень;

3. латерально – задняя подмышечная линия.

4. медиально – линия, проведенная по остистым отросткам позвонков.

Послойная топография

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.

4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

5. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства

Границы:

1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу - мыс крестца и пограничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

3. Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

4. Жировая капсула почки.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Почка

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Почка, ren – парный орган, имеет бобовидную форму с закругленными верхними и нижними полюсами. Длина почки у взрослого человека равна 10 – 12 см, ширина – 6 – 5 см, толщина до 4 см, масса 120 – 200 г.

У почки различают выпуклые поверхности – переднюю и заднюю, два края – выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае находится углубление – почечные ворота, которые ведут в небольшую почечную пазуху. В этой пазухе расположены большие и малые почечные чашки, лоханка, кровеносные сосуды и нервы.

Голотопия. Почки располагаются на задней стенке брюшной полости. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra, левая — в regiones epigastrica et abdominalis lateralis sinistra.

По отношению к брюшине находятся экстраперитонеально.

Скелетотопия: Правая почка – нижний край Th11 – середина L2. Левая почка – середина Th11 – верхний край L2.

Синтопия: Расположение по отношению к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково.

Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее к низу большая часть ее передней
поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров.

Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задними поверхностями верхних отделов почки прилежат к диафрагме, а ниже XII ребра — к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующим почечное ложе.

На продольном разрезе проведенном через почку, видно, что почка
в целом слагается, во-первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот.

В почке различают корковое вещество, cortex renalis, и мозговое вещество, medulla renalis.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, которые называются почечные пирамиды, pyramides renales. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название сосочков , papillae renales, реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями , foramina papillaria , через которые моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга – эти части коркового вещества носят название почечные столбы, columnae renales. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных.

У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения на наружной поверхности в виде борозд (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (поэтому число сосочков меньше, чем пирамид), остается разделенной на дольки — пирамиды.

Полоски мозгового вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют лучистую часть, area radiata коркового вещества, промежутки же между ними — свернутую часть, area convoluta. Area radiata и area convoluta объединяют под названием lobulus corticalis.

Почка предоставляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Она содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, tubuli renales. Слепые концы этих трубочек в виде двусменной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашеобразной капсуле, capsula glomeruli, промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей ею капсулой образует почечное тельце, corpusculum renis.

Почечные тельца расположены в pars convoluta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом как красные точки. От почечного тельца отходит извитой почечный каналец – tubulus renalis contortus,который находится уже в area radiata коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, образуя петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество.

Конечная часть почечного канальца – вставочный отдел – впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (tubulus renalis rectus) через area radiata коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких протоков, ductus papillares, открываются foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка.

Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки — нефрон, nephron. Это почечное тельце и каналец, длина которого у одного нефрона равна 50–55 мм, а всех нефронов в двух почках – около 100 км. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в почечном тельце: из капиллярного клубочка в полость капсулы через ее стенку фильтруется жидкая часть крови, образуя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды,глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча. В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему.

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.
Малые чашки, calices renales minores, числом около 8-9, одним концом охватывают один-два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек, calices renales majores, которых обычно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis, которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, fomix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m.sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции в ткань почки. В стенке почечной чашки различают 4 мышцы, расположенные выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (m. sphincter fornicis), вдоль чашки (m. longitudinalis calicis) и вокруг чашки (m. spiralis calicis). M. levator fornicis и m. longitudinalis calicis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis и m. spiralis calicis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки (большие и малые), лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.
Различают 3 формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития:
1) эмбриональную, у зародыша, когда имеется широкая мешковидная лоханка,в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;
2) фетальную, у плода, когда имеется большое число малых и больших чашек,
переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;
3) зрелую, у новорожденного, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева — малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).

В почке имеются 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм положения сосудов и экскреторного дерева.
Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты (сегментарное строение почки).

Различают 5 сегментов в почке:

1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки;

2) и 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки;

4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки;

5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa, на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на 2 листка: один идет спереди почек, другой — сзади.

По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе,а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков,прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым к низу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым к верху.

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии верхнего полюса, аа. polares superiores, нижнего, аа. polares inferiores, и центральные, аа. centrales. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются аа. interlobares renis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, аа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества аа. interlobulares. От каждой a. interlobularis отходит приносящий сосуд, vas afferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glomerulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящий из клубочка выносящий сосуд, vas efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии, сливаются и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. renalis, впадающим в v. cava inferior. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка с образованием выносящей артерии получило
название чудесной сети, rete mirabile.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, vv. stellatae, затем в vv.interlobulares, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v. renalis складывается ее ствол. В области sinus renalis вены располагаются спереди от артерий. Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров: одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток — эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.

Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей её брюшины, и глубокие идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет. Обе системы сосудов и большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровяных сосудов к регионарным узлам lnn.lumbales.

Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Читайте также: