Пояснично крестцовое сплетение изранов

I

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis)

сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви (рис.). Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями Th_XII—L_I выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (Th_XII—L_IV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (L_I—L_II) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (L_I—II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (L_II—IV) — крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв — самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв — самая длинная ветвь бедренного нерва — идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (L_III—S_{I, II}), иннервирующий большую ягодичную мышцу. Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (L_{IV, V}—S_I), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (S_I—S_IV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви — дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы — к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы — к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (S_I—S_III) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности — промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом. Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви — медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I—IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV—V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями — кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I—II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология. П.-к. с. поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый Плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый паралич или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении П.-к. с. клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков (см. Радикулит) или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией (Каузалгия), вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва — затруднение отведения и ротации бедра, утиная походка; заднего кожного нерва бедра — гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).

Диагноз поражения П.-к. с. основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный диагноз проводят с дискогенным радикулитом (см. Люмбаго, Остеохондроз, Радикулит), нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии (см. Спинной мозг), анкилозирующим спондилоартритом (см. Бехтерева болезнь) и др.

В лечении поражений П.-к. с. применяют противоболевые, противоотечные препараты, витамины группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. В ряде случаев показано оперативное вмешательство, в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное лечение.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 411, М., 1986; Богородинский Д. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 1, с. 179, М., 1982; Карлов В.А. Терапия нервных болезней, с. 447, М., 1987; Логунов А.В. Физиология с основами анатомии, с. М., 1983; Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии, с. 138, М., 1983; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, т. 2, с. 243, М., 1953.

Пояснично-крестцовое сплетение и нервы правой нижней конечности (вид спереди): 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошно-паховый нерв; 3 — боковой кожный нерв бедра; 4 — полово-бедренный нерв; 5 — бедренный нерв; 6 — седалищный нерв; 7 — общий малоберцовый нерв; 8 — большеберцовый нерв; 9 — скрытый нерв.

II

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis, PNA, BNA, JNA)

• Анатомия
• Патологии пояснично-крестцового сплетения
• Пояснично-крестцовый плексит
• Подводим итоги
• Видео по теме

Нормальное физиологичное функционирование сочленения предполагает слаженную одновременную работу множества сосудов, нервов, мышечных волокон. Какие патологии этого участка встречаются наиболее часто?

Анатомия

Пояснично-крестцовое сплетение – это, по сути, комочек нервов, сгруппированных так, чтобы должным образом работала не только нижняя часть корпуса, но и нижние конечности. Крестцовое сплетение берет свое начало из шести спинномозговых корешков (два – в поясничном отделе и 4 – в крестцовом). Дальше эти нервные пути разделяются на многочисленные короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области бедра.

Здесь они являются проводчиками сигналов к таким мышцам, как запирательная, квадратная, грушевидная и ягодичная. И также эти ветви влияют на ощущения в области ануса и половых органов: полового члена – у мужчин и половых губ с клитором – у женщин. Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как подошвенный, кожный, седалищный, большеберцовый, малоберцовый. Они необходимы для иннервации суставов, нижних конечностей, включая стопы.

Патологии пояснично-крестцового сплетения

Что может нарушить нормальную работу пояснично-крестцового сплетения:

• Травмы. Нередко случается так, что при падении или ударе происходит поражение – защемление или сдавливание – нервного пути отломками костей.
• Огнестрельные ранения. При попадании снаряда оружия в область нерва происходит его воспаление (если нерв не задет) или повреждение, включая полный разрыв.
• Опухоль органов брюшной полости и таза. В этом случае защемление происходит изнутри.
• Аневризма брюшной аорты. Выпячивание стенки артерии крайне редко приводит к защемлению соседних участков, но крестцовое сплетение расположено таким образом, что находится в непосредственной близости от брюшной аорты и подчревных артерий.
• Затяжные роды. Если головка плода слишком крупная, или она надолго застревает между костями малого таза, может произойти растяжение нервных путей.

С чем может столкнуться человек, у которого имеется повреждение нерва в области пояснично-крестцового сплетения? Все зависит от локализации и степени повреждения. При поражении нижних стволов поясничного сплетения высока вероятность пареза четырехглавой мышцы бедра, близнецовых и ягодичной мышцы. Это значительно изменяет жизнь человека.

Четырехглавая мышца бедра образована четырьмя головками, каждая из которых проходит по поверхности бедра и в области колена переходит в сухожилие. Можно сказать, что эта мышцы занимает почти всю переднюю и часть боковой поверхностей бедра.

Парез этой зоны может привести к хромоте, которую невозможно будет исправить никакими методами и средствами. Так, у человека снижается или полностью исчезает коленный рефлекс, и нормальная ходьба становится невозможной.

Переднюю поверхность бедра и стопу человек практически не чувствует. Ситуация таких пациентов нередко близка к инвалидности. Поражение верхних стволов поясничного сплетения приводит к нарушению функции короткой и длинной приводящих и подвздошно-поясничной мышц.

Очень подробно описывает анатомию пояснично-крестцового, крестцово-копчикового и других сплетений и нервов специалист, доктор Изранов. Владимир Александрович (Изранов) долгие годы занимался научной работой в области медицины и посвятил много статей и книг разным областям этой науки. Сейчас Изранов старается привлечь слушателей видеороликами, где подробно, легко и доступно описывает анатомическое строение человека.

Пояснично-крестцовый плексит

Плексит, или плексопатия – это патология, которая предполагает воспаление нервов. Воспалительный процесс может быть как инфекционным, так и асептическим. Наиболее часто воспаление нервов вследствие узких пространств в пояснично-крестцовом сплетении приводит к туннельной невропатии.

Провоцировать развитие заболевания могут и аутоиммунные заболевания (например, сахарный диабет), а также особые состояния (беременность). Симптомы плексопатии пропустить невозможно: интенсивные боли в бедре, ягодице, крестце, пояснице. Боли иррадируют в паховую зону и стопу. И также пациенты жалуются на чувство онемения в нижних конечностях и паховой зоне. Боли чаще тупые, ноющие, продолжительные.

Если имеется защемление, то боль будет усиливаться при движении (когда увеличивается компрессия какого-либо участка, защемляющего нерв). И конечно, человек при такой симптоматике старается избегать движения, что неизменно скажется и на состоянии мышц. Совсем скоро сила мышц нижних конечностей будет быстро уменьшаться. Впоследствии игнорирование ситуации приведет к хромоте.

При такой патологии, как плексит, очень важно выявить место, где нормальное анатомическое строение нерва прерывается и возникает его защемление. Если предыдущие диагностические исследования не доказали патологических моментов в области отходящих от позвоночного столба корешков, то можно предположить наличие патологии в пучках нервов, отходящих от сплетения.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ [plexus lumbosacralis (PNA, JNA, BNA)] — нервное сплетение, образованное передними ветвями 12-го грудного, всех поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов.

Анатомия

П.-к. с. (рис. 1) разделяется на четыре вторичных сплетения: поясничное (plexus lumbalis), крестцовое (plexus sacralis), половое (plexus pudendus) и копчиковое (plexus coccygeus).

Поясничное сплетение состоит из трех петель, образованных передними ветвями 12-го грудного, 1-го, 2-го, 3-го и частью передней ветви 4-го поясничных нервов. От первой петли, образованной соединением передних ветвей 12-го грудного и 1-го поясничного нервов, отходят: 1) подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus), который, прободая верхнелатеральный отрезок большой поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы и, располагаясь над подвздошным гребнем, между поперечной и внутренней косой мышцами живота, иннервирует эти мышцы, а также кожу над большим вертелом бедренной кости и кожу паховой области; 2) подвздошно-паховый нерв (п. ilioingiui-nalis), который отделяется либо от передней ветви 1-го поясничного нерва, либо от подвздошно-подчревного нерва и, располагаясь ниже последнего, отдает ветви к мышцам брюшной стенки, проходит в паховом канале и на выходе из него отдает латеральную кожную ветвь, иннервирующую кожу медиальной части паховой области, передние мошоночные ветви у мужчин и передние губные ветви у женщин, иннервирующие кожу этих областей.

От второй петли, образованной соединением передних ветвей 1-го и 2-го поясничных нервов, отходит бедренно-половой нерв (n. genitofemo-ralis), проходящий через большую поясничную мышцу и в толще или на передней поверхности ее делящийся на половую (r. genitalis) и бедренную (г. femoralis) ветви. Половая ветвь в паховом канале присоединяется к семенному канатику и иннервирует составляющие его структуры и оболочки яичка, а бедренная ветвь — кожу бедра ниже паховой складки.

Ствол второй петли соединяется с передней ветвью 3-го поясничного нерва и образует третью петлю. От нее отходят: 1) латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lat.), который выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы на переднюю поверхность подвздошной мышцы, затем медиальнее верхней передней подвздошной ости, прободая переднюю брюшную стенку, выходит на бедро и, пройдя через широкую фасцию, разветвляется в коже его латеральной поверхности; 2) веточки к бедренному и запирательному нервам.

Передняя ветвь 4-го поясничного нерва делится на три ветви: первая соединяется с веточками третьей петли поясничного сплетения и образует бедренный нерв (см.), выходящий на бедро через мышечную лакуну с подвздошно-поясничной мышцей (m. iliopsoas); вторая соединяется с веточками второй петли поясничного сплетения, образуя запирательный нерв (п. obturatorius), который, располагаясь позади и медиальнее большой поясничной мышцы (т. psoas major), через запирательный канал выходит на бедро и делится на заднюю и переднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу (m. obturatorius ext.) и большую приводящую мышцу (т. adductor magnus); передняя — короткую и длинную приводящие мышцы (mm. adductores brevis et longus), тонкую мышцу (m. gracilis), частично — гребенчатую (m. pectineus) и продолжается в кожную ветвь (г. cutaneus), иннервирующую кожу нижних отделов медиальной поверхности бедра.

Третья ветвь спускается вниз и соединяется с передней ветвью 5-го поясничного нерва, образуя пояснично-крестцовый ствол (truncus lumbosacral is), участвующий в формировании крестцового сплетения, расположенного в малом тазу.

Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна.

Поясничное сплетение, располагаясь впереди поперечных отростков поясничных позвонков, между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, проникает в ее толщу, отдает мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие латеральные межпоперечные и квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы.

Крестцовое сплетение образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями 1-го, 2-го и частично 3-го крестцовых нервов (рис. 2); оно через соединительные ветви связано с узлами симпатического ствола. Длина и толщина передних ветвей, образующих сплетение, уменьшается в каудальном направлении. Пояснично-крестцовый ствол спускается в малый таз и около большого седалищного отверстия соединяется с передними ветвями 1—3-го крестцовых нервов, расположенными на внутренней поверхности грушевидной мышцы, образуя треугольной формы крестцовое сплетение, вершина к-рого продолжается в седалищный нерв (п. ischiadicus). Крестцовое сплетение покрыто пластинкой тазовой фасции, кнутри от к-рой расположен париетальный листок брюшины. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви.

К коротким ветвям относятся: 1) грушевидный нерв, внутренний запирательный нерв, нерв квадратной мышцы бедра; 2) верхний ягодичный нерв (n. gluteus sup.), выходящий из малого таза через над-грушевидное отверстие (foramen suprapiriforme), иннервирующий малую, среднюю ягодичные мышцы и на-прягатель широкой фасции бедра; 3) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inf.), выходящий через под-грушевидное отверстие (foramen infrapiriforme), иннервирующий большую ягодичную мышцу (m. gluteus max.), капсулу тазобедренного сустава и иногда дающий ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам и квадратной мышце бедра.

К длинным ветвям относятся: 1) задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris post.), выходящий позади седалищного нерва через подгрушевидное отверстие и своими ветвями иннервирующий кожу ягодицы, промежности, задней поверхности бедра, подколенной ямки и частично задней поверхности голени; 2) седалищный нерв (n. ischiadicus), в образовании к-рого участвуют все передние ветви 1-го, 2-го и частично 3-го крестцовых нервов (см. Седалищный нерв).

Нижняя часть крестцового сплетения, образованная соединением части передней ветви 3-го с передней ветвью 4-го крестцовых нервов и расположенная на передней поверхности копчиковой мышцы (m. coccygeus), нек-рыми клиницистами называется половым сплетением (plexus pudendus). Посредством соединительных ветвей оно связано с вегетативным нижним подчревным (тазовым) сплетением. Половое сплетение делится на: 1) мышечные ветви, иннервирующие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) и копчиковую мышцу (m. coccygeus); 2) тазовые внутренностные нервы (nn. splanchnici pelvini), вступающие в тазовое сплетение; 3) половой нерв (n. pudendus), который, покидая таз через подгрушевидное отверстие, огибает spina ischiadica, через foramen ischiadicum minus вступает в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и разделяется на ветви, участвующие в иннервации наружных половых органов, мышц и кожи промежности.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образовано передними ветвями 5-го крестцового и 1-го копчикового нервов и расположено на копчиковой мышце (m. coccygeus). Оно связано через 4-й крестцовый нерв с половым сплетением и непарным узлом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к копчиковой мышце и мышце, поднимающей задний проход, а также тонкие заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei) в количестве 3—5, распределяющиеся в коже между анусом и копчиком.

Положение П.-к. с. может смещаться на один позвонок краниально или каудально. Это наблюдается в случаях люмбализации (см.) или сакрализации (см.) и сопровождается смещением соответствующих передних ветвей спинномозговых нервов. Поясничное и крестцовое сплетения могут быть построены по концентрированному, рассыпному (рис. 3 и 4) и смешанному типам.

Патология

Наиболее частой причиной поражения П.-к. с. являются травмы (огнестрельные ранения или другие повреждения), сдавление осколками кости (при переломах позвоночника, костей таза, опухолями, исходящими из тазовых костей или органов брюшной полости, аневризмами близлежащих артерий, головкой плода при тяжелых родах. Заболевания яичников, маточных труб, червеобразного отростка, воспалительные процессы, возникающие в тазовой клетчатке или брюшине, нередко вызывают вторичный пояснично-крестцовый плексит (см.). Инфекции, интоксикации и обменные нарушения также могут быть причиной заболевания чаще не всего сплетения, а его ветвей. Обычно поражение П.-к. с. бывает односторонним, но при повреждениях позвоночника и нек-рых инфекционных болезнях (гриппе, бруцеллезе, туберкулезе и др.) оно может быть и двусторонним.

Клин, картина поражения П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании на живот, ягодичную область с иррадиацией боли в поясницу и в зоны, иннервируемые бедренным, седалищным и запирательным нервами; наблюдаются также спонтанные боли. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый периферический паралич или парез мышц пояса и свободной нижней конечности с арефлексией, расстройствами чувствительности и трофики в зоне, иннервируемой ветвями сплетения. Иногда нарушается функция тазовых органов (см. Параличи, парезы).

При частичном поражении П.-к. с. клин, картина варьирует в зависимости от локализации патол, процесса. Так, при повреждении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция лишь нек-рых мышц поясницы и живота и наблюдается расстройство чувствительности в области ягодицы, на передней и отчасти наружной поверхности бедра. Поражение нижних стволов поясничного сплетения, иннервирующих передние, внутренние и частично задние мышцы бедра и мышцы голени (в т. ч. переднюю большеберцовую мышцу), сопровождается нарушением сгибания и приведения бедра, разгибания голени; затрудняются стояние и ходьба, расстраивается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы, снижается или отсутствует коленный рефлекс.

Изолированное поражение отдельных ветвей поясничного сплетения проявляется признаками радикулита (см.), реже неврита бедренного нерва (см.) и других нервов. При заболевании подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов нарушается чувствительность в нижних отделах передней брюшной стенки и появляется нерезкая слабость ее мышц. Поражение латерального кожного нерва бедра сопровождается анестезией на наружной поверхности бедра, а его раздражение приводит к своеобразной невралгии — meralgia paraesthetica (см. Рота болезнь). При вовлечении в патол, процесс бедренно-полового нерва также наблюдается только расстройство чувствительности, чаще в виде болезненной гиперестезии (hyperaesthe-sia dolorosa) в области верхней части бедра и мошонки. Поражение запирательного нерва вызывает неполный паралич или парез приводящих мышц бедра и их атрофию. Клинически это проявляется тем, что больной при ходьбе заносит больную ногу кнаружи и не может ее положить поверх здоровой ноги; затруднен также поворот больной ноги кнаружи; отмечается расстройство чувствительности на нижней половине внутренней поверхности бедра. Изолированное повреждение этого нерва наблюдается редко, т. к. короткий его ствол защищен костями и мышцами таза.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется недержанием мочи и кала, параличом мочевого пузыря и мышц промежности, анестезией прямой кишки, мочевого пузыря, кожи на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает невралгию в области крестца (см. Кокцигодиния,) что наблюдается чаще у женщин.

При невралгической форме заболевания П.-к. с. ведущим признаком являются болевые ощущения по ходу нервных стволов, выходящих из сплетения.

Установление диагноза при наличии характерной клин, картины не представляет больших затруднений. Дифференциальную диагностику проводят со срединным или парамедианным выпадением поясничных межпозвонковых дисков (см.Дискоз), нарушением кровообращения в бассейне корешково-спинномозговых артерий поясничного отдела, корешковым болевым или рефлекторными спондилогенными синдромами (см. Остеохондроз, Остеохондропатия), полиомиелитом (см.), сакроилеитом (см.), псоитом (см.).

Лечение поражений П.-к. с. комплексное. Оно проводится с применением медикаментозных средств, физио- и бальнеотерапии, ЛФК, массажа. По показаниям осуществляется оперативное лечение. Важное значение в восстановлении нарушенных функций П.-к. с. имеет сан.-кур. лечение.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, сост. А. С. Вишневский и А. Н. Максименков, с. 129, Л., 1949; Боголепов Н. К. и др. Нервные болезни, с. 193, М., 1956; Б о-городинский Д. К. и др. Спон-дилогенный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 163, М., 1963; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Ливамяги А. Ю. и П о п о в к и н E. М. К вопросу о формировании пояснично-крестцового сплетения павиана, гамадрила и человека, в кн.: Морфогенез и регенерация, под ред. К. К. Кульчицкого и др., в. 4, с. 146, Киев, 1972; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 3, кн. 1, с. 13, М., 1962; Попелянский Я. Ю. Вер-теброгенвые заболевания нервной системы, т. 1 — 3, Казань — Йошкар-Ола, 1974— 1981; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, с. 97, Л., 1974; Bernhardt М. Die Erkrankungen der peripherischen Ner-ven, Wien, 1902; Roger G. H., Wi-d a 1 F. et Teissier P. J. Nouveau traite de medecine, p. 99, P., 1927.

И. П. Антонов; П. Ф. Степанов (ан.).