Повреждения и заболевания шеи гортани пищевода

Ранение шей

Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в

области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.

При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием

ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления

окружающей клетчатки и медиастинита.

При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.

При огнестрельных ранениях гортани и трахеи об­ширные повреждения

приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются

кровянистая мокрота и воздух .

Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфи­земой лица игрудной клетки.

Ранения сонных артерий сопро­вождаются профузным ,часто смертельным

кровотечением. Ча­ще повреждается общая сонная артерия, по­звоночная, щитовидная, подъязычная артерия.

При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением воз­можна воздушная

эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в

грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не

спадаются, так как сращены с плотными фасциями.

Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после­

дующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфати­ческий проток, из

которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к

смерти от истощения.

При ранениях сосудов шеи возникают травматические арте­риальные и

артериовенозные аневризмы. В месте ранения обра­зуется пульсирующая

опухоль, над которой выслушивается систолический шум.

Лечение.

Первая помощь

1-при ранениях крупных сосу­дов шеи заключается во временной остановке

кровотечения пальцевым прижатием артерии.

2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,

предохраняющей здоро­вый сосуд от сдавления.

3-Иногда под контролем зрения на кро­воточащий сосуд может быть наложен

временно кровоостанав­ливающий зажим.

4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.

6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.

7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану

дренируют резиновым выпускником.

8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной ар­терий накладывают сосудистый шов.

9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.

10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.

11- Поврежденный грудной лим­фатический проток перевязывают.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Повреждения пищевода, могут быть термичес­кими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Наиболее тяжелые повреждения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).

Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:

I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).

III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).

IV стадия – рубцевание.

Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).

Клиническая картина.

Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.

Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.

В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

Неотложная помощь на месте происшествия :

1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3. Целесообразно промывание полости рта.

4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).

5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.

6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

Лечение: стационарное.

1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.

2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.

3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.

4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.

5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.

7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование пищевода.

8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.

10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.

12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.

14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.

18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.

19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.

Рак пищевода

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизи­тельно одинаково часто.

Клиническая картина.

Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обыч­но точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия посте­пенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.

Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Воз­можны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить поте­рю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слю­нотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляе­мость.

Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полос­тей, а также в надключичные лимфатические узлы.

Лечение.

При раке пищевода производят резекцию пи­щевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рент­генотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пи­щевода.

Противопоказаниями к операции служат преклонный воз­раст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.

Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.

Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют ворон­ку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завя­зывают и убирают под повязку.

Для предотвращения выпаде­ния трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закреп­ляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками лип­кого пластыря.

При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и маце­рации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вво­дят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необ­ходим тщательный уход за кожей вокруг свища.

Кожу систе­матически обмывают, смазывают цинковой пастой или жиро­вой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.

Для уменьшения страданий неоперабельным больным на­значают наркотические анальгетики, спазмолитические сред­ства.

Стеноз гортани

Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Причины стеноза гортани

Причинами острого стеноза гортани могут быть:

местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;

местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;

общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 2375 ;

Первая помощь При ранении крупных сосудов шеи проводят временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда в ране. Необходимо помнить, что в области шеи артерия прижимается ниже места ранения, а вена – выше места ранения. Можно наложить жгут с шиной Крамера на противоположной стороне шеи или вместо шины забросить на голову руку пациента со здоровой стороны. При ранении вен поводится тампонада раны и наложение давящей повязки. Пациента транспортируют в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок. Если у пациента отмечаются явления асфиксии, необходимо срочно провести трахеостомию. Если рана зияет, то трахеостомическую трубку можно ввести в нее, предварительно отсосав резиновой грушей кровь и слизь. Пациента как можно быстрее необходимо госпитализировать в хирургическое отделение в полусидячем положении. При ранении пищевода проводят тампонаду раны, противошоковую терапию. При всех ранениях необходима профилактика столбняка.

Лечение В стационаре проводят окончательную остановку кровотечения. Перевязка крупных сосудов может привести к ишемии участков мозга, поэтому предпочтительней наложение сосудистого шва. Ранение трахеи и пищевода ушивают. При нарушении дыхания накладывают трахеостому. Поврежденный грудной лимфатический проток перевязывают.

Уход в послеоперационном периоде Пациентов помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения. Пациентам с ранениями пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введенный в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений, приводящих к асфиксии. Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадежной фиксации, может развиться отек слизистой трахеи в результате травматизации ее трахеостомической трубкой, нагноениераны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент не может сам позвать на помощь. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеостомической трубки пальцем, обернутой стерильной салфеткой.

Переломы хрящей гортани Возникает от прямого удар. Клиника : сильные боли в области гортани, кашель с примесью крови, расстройство дыхания, развивается травматический отек гортани. Первая помощь удаление крови из носоглотки резиновой грушей или электроотсосом, холод на область удара, обезболивание, пациента надо успокоить. При асфиксии – трахеостомия или пункция трахеи. Транспортировка в положении полусидя. Лечение хирургическое – сшивание хрящей гортани.

Перелом подъязычной кости Возникает при ударе, сдавлении петлей. Клиника резкая боль, нарушение дыхания за счет западения языка, невозможность глотания. Первая помощь фиксация языка языкодержателем или пальцами на салфетке, введение воздуховода, реанимационные мероприятия, обезболивание. Транспортировка в положении лежа. Лечение оперативное.

Ушиб гортани Клиника боль в области шеи, кровохарканье, нарушение дыхания, нарушение речи. При осмотре видны ссадины в области ушиба, кровоподтеки. Первая помощь обезболивание, холод на место ушиба, трахеостомия при остановке дыхания. Транспортировка полусидя.

Инородные тела дыхательных путей встречаются чаще у детей в связи склонностью брать в рот различные предметы, а также у людей, которые привыкли во время работы держать их во рту (обойщики, портные, сапожники). Предметы проникают в дыхательные пути при резком вдохе, смехе, плаче, алкогольном опьянении, потере сознания. Ассортимент инородных предметов очень велик. В момент аспирации инородного тела возникает резкий кашель, удушье, лицо становится багровым, покрывается липким потом, пациент беспокоен, испуган. Если инородное тело застряло в гортани, отмечается резкая охриплость, иногда афония, шумное затрудненное дыхание и кашель. При попадании инородного тела в трахею характерны приступы кашля с хлопающим звуком. Если инородное тело травмирует слизистую – выделяется мокрота с примесью крови. Инородные тела могут вызвать пролежни, язвы, прободения, образование свищей, открывающихся в средостении или в пищевод. Иногда отмечается втяжение при дыхании подключичных ямок и межреберных промежутков. Первая помощь: если закупорка дыхательных путей частичная, то есть пациент в сознании, у него кашель и шумное дыхание, можно воспользоваться приемом Геймлиха: - встаньте позади пациента; - обхватите пациента руками вокруг талии; -сложите пальцы левой (если вы правша) кисти в кулак и крепко прижмите его к эпигастральной области пациента; - захватите ваш кулак другой рукой; -держите локти снаружи, вдавите кулак в эпигастральную область быстрым толчком вверх; -повторяйте толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пациент не потеряет сознание; -если пациент потерял сознание начинайте ИВЛ. Если дыхательные пути непроходимы, показана пункция трахеи или трахеостомия. Ребенка до 4 лет можно поднять за ноги, перевернуть вниз головой и встряхнуть. Требуется срочная госпитализация. Транспортировка в положении полусидя. Лечение удаление инородного тела при ларинго- или бронхоскопии.

Заболевания и повреждения пищевода

Перфорация стенки пищевода Причины- опухоли, ожогах, пептическая язва и т.д. Клиника боль при глотании, подкожная эмфизема, эзофагит, медиастенит, кровотечение. Диагностика обзорная рентгеноскопия и рентгенография, эзофагоскопия. Лечение консервативное( исключение питания через рот, парентеральное питание, антибиотики). При обширных повреждениях пищевода, наличие сообщения со средостением и трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью показано хирургическое лечение.

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода чаще встречается у маленьких детей, психических больных, при поспешной еде. Острые инородные тела(иглы, рыбные и мясные кости, гвозди и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода ( на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика симптомы зависят от величины, формы и локализации инородного тела. Пациенты испытывают чувство страха, жалуются на боль и ощущение неловкости при глотании, усиливается при глотании слюны, жидкости. Дисфагия в результате спазма мускулатуры и воспалительным отеком слизистой. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости и пищи, отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении стенки пищевода развивается подкожная эмфизема, симптомы острого гнойного медиастенита – повышается температура тела, озноб, ухудшения общего состояния. Может развиться профузное кровотечение из поврежденных прилежащих кровеносных сосудов, возможность повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных путей. Необходимо провести экстренное рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить металлические инородные тела, производят исследование с контрастным веществом, томографию, эзофагоскопию. Лечение немедленно необходимо доставить пациента в хирургическое отделение, удаление инородных тел проводят под наркозом с помощью эзофагоскопа или оперативным путем.

Ожоги пищевода

Рак пищевода.

2-3 место среди злокачественных образований. Болеют мужчины в пожилом и старческом возраста.Причины: хроническое воспаление слизистой пищевода, ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, при длительном застаивании пищи, при пептических язвах пищевода, рубцовых стриктурах после химических ожогах. Различают 3 формы рака: узловой рак(грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий. Клиника – 1. Местные симптомы, 2. Вторичные, возникают в результате распространения процесса на соседние органы и ткани, 3. Общие. Бессимптомное течение рака может длиться около 2 лет. У большинства больных первым симптомом является дисфагия сначала при проглатывании плотной или плохо пережеванной пищи, а затем жидкой пищи. Частым симптомом рака является боль. Боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею, левую половину грудной клетки во время приема пищи. Когда опухоль прорастает окружающие ткани и органы, появляются постоянные боли. Срыгивание пищей и пищеводная рвота при значительном сужении просвета и скоплении пищи над ним. Неприятный запах изо рта связан с разложением пищи или распадом опухоли. Усиление слюнотечение. Слабость, похудание, анемия в результате голодания и интоксикации. Диагностика -эзофагоскопия, гистологическое и цитологическое исследование. Рентгенологическое исследование – обзорная рентгеноскопия. Лечение хирургическое при 1 стадии , редко при 2-3. Не оперируют при прорастании опухоли в соседние органы (аорта, трахея, легкое, метастазы в отдаленные лимфоузлы и органы) и наличие заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации. Паллиативная операция( реканализация опухоли, наложение гастростомы). Химиотерапия. Лучевая терапия.

Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, т.к. они часто обезвожены и истощены. Медсестра проводит инфузионную терапию белковыми препаратами, солевыми растворами, кровозаменителями. Перед операцией проводит промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза. Здесь обеспечивают подачу увлажненного кислорода, заполняют и подключают систему для капельного введения жидкостей, проводят контроль за гемодинамикой( измеряют АД, наполнение и напряжение пульса, следят за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки). Контролируют положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва(пассивное дренирование) или периодически проводят активное дренирование с помощью электроотсоса. После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и для предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течении первых часов после операции( по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2-3часа в течении первых суток, затем через 4-6 часов, а начиная с третьих суток 1-2 раза в день; аэрозольная терапия через 3-4 часа с использованием протеолитических ферментов, которые разжижают мокроту. Пациенту нельзя пить до 4 суток после операции. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать в специальную емкость, не глотать в течении суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4-5 дня после операции до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу( бульон, кисель, сметану) 5-6 раз в день по 40-50 мл за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят на диету №1. Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Тема: Заболевания и повреждения шеи.

План лекции.

1 Врожденные пороки развития

- кисты и свищи шеи

- ранения крупных сосудов

- ранения гортани и трахеи

- инородные тела гортани

- травмы пищевода (раны и ожоги)

3 Хирургические инфекционные заболевания шеи

5 Заболевания щитовидной железы

- зоб (диффузный, узловой, токсический)

- рак щитовидной железы

Ше́я — часть тела человека, соединяющая голову с туловищем. Шея выполняет множество жизненно важных функций и нередко является особо уязвимым местом.

В передней области шеи расположены гортань, щитовидная железа и паращитовидные железы, которые прилежат к трахее спереди и с боков. Позади гортани и трахеи находится глотка. В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены прикрепляющиеся к нему мышцы с их сосудами и нервами. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы.

Таким образом, большое количество жизненно важных органов, высокая подвижность, низкая защищенность превращает шею в очень уязвимую анатомическую зону, возможные патологии которой многочисленны и разнообразны.

Кривошея — деформация шеи, характеризующаяся отклонением головы в сторону от срединной линии тела.

Причиной является врожденный стойкий спазм одной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В течении кривошеи возможно самоизлечении (самопроизволоное снятие спазма). Если спазм стойкий и не проводится лечение, то в течение первого года жизни развивается деформация черепа и укорочение органов шеи на пораженной стороне.

Лечение. На первом году жизни применяют массаж, ЛФК. Эти мероприятия проводятся мамой ребенка 10-12 раз в день. Применяется так же ватно-марлевая корригирующая повязка и гипсовый воротник с поворотом головы в противоположную сторону. Если эти мероприятия не эффективны то на 2м-3м году жизни проводится хирургическое рассечение мышцы с лечебной иммобилизацией гипсовым воротничком.

Кисты и свищи шеи срединные

Кисты и свищи шеи срединные возникают из остатков щитовидно-язычного протока.

По срединной линии между корнем языка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоединения инфекции образуется постоянный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее отверстие - у корня языка) или неполный (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети случаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.

Для диагностики характера и хода свища применяют фистулографию.

Лечение оперативное. Показано у детей при любых размерах кисты, у взрослых - при размерах более 1 см. Свищи - абсолютное показание к операции. Производят радикальное иссечение кисты и свища вплоть до корня языка вместе с телом подъязычной кости.

Травмы шеи.

Ранения крупных сосудов.

Наиболее опасными является повреждение сонных артерий и яремных вен. (см Кровотечения)

Особенностью кровотечения из сонных артерий является высокая интенсивность, с быстрым развитием геморрагического шока и значительной вероятностью летального исхода.

Особенностью кровотечения из яремных вен является то что на фоне сильной кровопотери (скорость кровопотери ниже чем при ранениях сонных артерий) возможно развитие воздушной эмболии. Воздушная эмболия – это состояние при котором происходит всасывание воздуха в яремные вены в фазу диастолы левого предсердия. Особо опасна воздушная эмболия тем что при попадании большого количества воздуха в систему легочных артерий возможна рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности (пульмо-коронарный шок).

1 Остановка кровотечения. Используются методы временной остановки кровотечения. При кровотечении из сонных артерий применяется пальцевое прижатие, накладывается жгут по Микуличу. При кровотечениях из яремных вен используется давящая повязка, тугая тамопнада раны (следует помнить о необходимости герметичного закрытия просвета сосуда для профилактики воздушной эмболии).

2 Профилактика инфицирования

3 Борьба с шоком

- геморрагическим: уложить, приподнять ножной конец (профилактика обескровливания мозга)

4 При необходимости - мероприятия СЛР

5 Транспортировка в лечебное учреждение

Лечении. Проводится экстренная операция включающая в себя ПХО и ушивание стенки сосудов. Консервативные мероприятия направлены на восстановление ОЦК (переливание крови и кровезаменителей), парентенальное питание, профилактику инфекции.

Повреждение гортани и трахеисопровождается кровотечением в просвет

трахеи, нарушением дыхания, асфиксией.

Лечение. Срочно интубируют трахею, накладывают трахеостому, останавливают

кровотечение, производят хирургическую обработку раны.

Повреждение пищевода в шейном отделе,помимо симптомов, связанных

с повреждением сосудов, гортани или трахеи, характеризуется болями

при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи, жидкости в

Лечение. При небольших повреждениях пищевода дефект в стенке ушивают

двухрядным швом. При обширных повреждениях края раны подшивают

к коже для формирования стомы и последующей пластики. Для кормления

больного накладывают гастростому.

Не диагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи

приводит к развитию медиастинита.

Инородные тела гортани. В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами (рыбьи и мясные кости, скорлупа ореха, яичная скорлупа и др.), а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.

Симптомы, течение зависят от величины и локализации инородных тел. Наиболее частые признаки - приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии. В зависимости от степени закрытия голосовой щели или за счет присоединившегося отека подскладочного пространства возникает нарушение дыхания или даже развивается асфиксия.

Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.

Способы восстановления проходимости дыхательных путей

1 Тройной приём Cафара: 1 запрокидывание головы 2 выдвижение нижней челюсти 3 поворот головы набок с выведением языка

2 Постановка воздуховода

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода сравнительно редко могут быть термическими (прием горячей жидкости), чаще встречаются химические ожоги в результате случайного или преднамеренного приема кислот или щелочей. Щелочи вызывают более тяжелые поражения стенки пищевода. Ожог может распространяться от полости рта до привратника желудка. При ожогах повреждается слизистая оболочка или вся стенка пищевода. Опасным следствием является сужение просвета пищевода. Протяженность сужения определяется распространенностью ожога. Чаще рубцовые сужения локализуются в верхней и средней третях пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода

После ожога сразу возникают жгучие боли в полости рта, глотке, за грудиной и эпигастральной области. При обширных поражениях развивается картина шока. Ожоги видны на слизистой оболочке рта и губах, при отеке гортани возникают цианоз, нарушение дыхания. Прогноз ожога пищевода особенно неблагоприятен у детей младшего возраста. (Течение см Ожоги. Ожоговая болезнь)

По выходе из состояния токсемии общее самочувствие больного улучшается, боли уменьшаются, восстанавливается прохождение пищи. При глубоких ожогах вслед за периодом временного благополучия развивается рубцовое сужение пищевода. Самоизлечение возможно только при поверхностных ожогах и наблюдается редко.

Лечение ожога пищевода

1 Обязательно промывают желудок большими количествами жидкости, добиваясь полного удаления химического агента, вызвавшего ожог.

3 Доставка в лечебное учреждения.

На 4-й день начинают бужирование (в просвет пищевода вводится пластиковая трубка – буж и происходит механическое разрушение рубцов и спаек), которое позволяет предотвратить рубцовую стриктуру пищевода. Применяют эластичные бужи, диаметр которых постепенно увеличивают. Длительность бужирования до года.

Если бужирование оказывается неэффективным, прибегают к хирургическому лечению. Пожилым, ослабленным больным накладывают гастростому. У молодых больных хирургическим путем формируют искусственный пищевод. Новый пищевод создают из участка тонкой или толстой кишки. Верхний конец трансплантата на шее соединяют со здоровым участком пищевода или глотки, нижний конец - с желудком. Кишку проводят предгрудинно или позадигрудинно. Особенностями ухода является кормление через гастральный зонд или гастростому, уход за гастростомой.

Хирургические инфекционные заболевания мягких тканей шеи.

Этиология, клиника, принципы лечения гнойно-воспалительных инфекционных заболеваний достаточно подробно описаны в курсе общей хирургии (см хирургическая инфекция). В отношении локализации гнойной инфекции в мягких тканях шеи коснемся некоторых особенностей.

Одна из наиболее важных особенностей течения гнойных процессов на шее заключается в том, что жировая клетчатка шеи очень нежная и рыхлая, а клетчаточные пространства шеи, являясь влагалищами для сосудов и нервов, прямо сообщается со средостеньем грудной полости. Поэтому при течении фурункула, карбункула, гнойного лимфаденита, абсцесса высока вероятность распространения гнойного процесса (флегмона), а при развитии флегмоны шеи гной быстро распространяется по клетчатке в грудную полость (гнойный медиастенит).

Фурункулы и карбункулы возникают на задней поверхности шеи (из-за травмирования кожи воротником).

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнения острых лимфаденитов, ранений шеи.

Острый лимфаденит чаще всего бывает осложнением ангины, стоматитов, периоститов при заболеваниях зубов. Лимфоузлы при пальпации округлой формы, более 1го см в диаметре, болезненные, подвижные или ограниченно подвижные (при распространении воспаления на окружающую клетчатку). При нагноении определяется положительный симптом флюктуации.

Опухоли шеи.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина) - это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году.

первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе, являются:

Повышение температуры тела

Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии лимфоузла.

В настоящее время используются следуюшие методы лечения:

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

Лимфосаркома- злокачественные опухоли, развивающиеся из лимфоидной ткани. Клиническая картина разнообразна и зависит от локализации поражения. При поражении лимфатических узлов первичный очаг располагается обычно на шее или в надключичной области. Единичные или множественные увеличенные лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, иногда образуют конгломераты, как правило, безболезненны.

Ведущим методом лечения является химиотерапия.

Рак гортани - злокачественная опухоль слизистой оболочки гортани, наиболее часто плоскоклеточный рак. Составляет 1 — 4% всех злокачественных опухолей. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов он встречается наиболее часто (50 — 60%). В структуре онкологической заболеваемости у мужчин он занимает 5-ое место.

Возникновению рака гортани способствуют многие вредные воздействия.

У подавляющего числа больных можно отметить в анамнезе: длительный период курения, употребление алкоголя, работа в условиях повышенной запыленности (особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные и ли вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др.

Симптомы рака гортани

У многих больных рак гортани можно обнаружить на ранних стадиях. Опухоли голосовых связок выявляются обычно на ранних стадиях, так как они вызывают осиплость голоса.

- Непроходящая боль в горле

- Затруднение глотания или боль при глотании

- Непроходящая боль в ухе

- Осиплость голоса на протяжении 2 и более недель

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика и лечения по общим принципам (см Онкология).

Рак пищевода – злокачественная опухоль слизистой оболочки пищевода, обычно плоскоклеточный рак.

Причины: курение, употребление алкоголя, злоупотребление горячей пищей.

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Наличие болезненных симптомов свидетельствует о 2-3 а то и 4й стадиях.

Симптомы: ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу (дисфагия), загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика: ренгенконтрастное исследование пищевода (определяется сужение в месте опухоли), ФГС с биопсией.

Лечение комплексное или комбинированное. Всем больным как правило проводится лучевая терапия. В случае выявления операбельного рака пищевода выполняется его резекция с восстановлением проходимости. В тех случаях когда радикальное лечение невозможно выполняют гастростомию (создают отверстие между передней брюшной стенкой с полостью желудка для питания). При невозможности или не эффективности лучевого лечения проводится химиотерапия.

Прогноз зависит от стадии и формы рака.

Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль паренхиматозной ткани щитовидной железы.

1 Первичный рак

2 Вторичный рак: на фоне зоба.

Клиническая симптоматика в начальных стадиях почти не выражена. Следует учитывать, что многие злокачественные опухоли возникают на фоне длительно существовавшего доброкачественного зоба. Одними из первых объективных симптомов являются быстрое увеличение уже существующей струмы, ее уплотнение и бугристость.

В здоровой железе опухолевый узел возникает обычно в одной из долей, чаще в нижнем ее полюсе; реже он появляется в перешейке железы и распространяется в обе доли. Опухоль вначале представляется округлой, гладкой и имеет более плотную консистенцию, чем ткань щитовидной железы. С ростом она становится бугристой, теряет четкие границы и захватывает одну или обе доли. Чаще рост опухоли идет кзади, где она, прорастая капсулу железы, сдавливает возвратный нерв и трахею, вызывая осиплость голоса, затруднение дыхания и одышку при физической нагрузке. В случаях сдавления пищевода нарушается глотание и возникает дисфагия (нарушение глотания). В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен.

Диагностика: радиоизотопное сканирования (позволяет отличить доброкачественный узел от злокачественного), УЗИ, пункционная биопсия.

Лечение. Радикальное лечение рака щитовидной железы - хирургическое - полное или неполное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) с унесенном лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Операции обычно предшествует курс лучевой терапии. В случае гипотиреоза показан пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы.

Зоб.

Зобом называют ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы не связанное с воспалительным процессом или новообразованием.

- по этиологии

1 Спорадический зоб (более редкий) - из-за нарушения функций НС, гипофиза, половых жедез.

2 Эндемический зоб (более частый) - из-за недостатка йода в пище.

- по размеру

Степень увеличения ЩЖ Физикальная характеристика

0 степень ЩЖ не видна и не пальпируется

I степень ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек

II степень ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень ЩЖ видна, изменяет контур шеи ("толстая шея")

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода.

0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II Зоб пальпируется и виден на глаз.

-По распространенности

1 Узловой – увеличена часть ЩЖ в виде узла

2 Диффузный – равномерно увеличена вся щитовидная железа

3 Смешанный – сочетание очагового и диффузного увеличений.

-По функциональному состоянию

1 Эутиреоидный – функция ЩЖ не нарушена

2 Гипертиреоидный - функция железы повышена. Развивается тиреотоксикоз. Симптомы: раздражительность, тахикардия, похудание утомляемость, экзофтальм (пучеглазие)

3 Гипотиреоидный – функция ЩЖ снижена. Симптомы: вялость, медлительность, сухость кожи, одутловатость и бледность лица, брадикардия.

Основным симптомом является увеличение щитовидной железы либо её части (доли, части доли).

Диагностика: УЗИ, пункционн

В основе лечения эутиреоидных и гипотиреоидных зобах лежит применение препаратов гормона щитовидной железы, тироксина: Л-тироксин, тиреоидин. При эндемическом зобе назначают препараты йода (антиструмин) для лечения и профилактики.

1 Узел более 3х см

2 Отсутствие эффекта консервативного лечения более 6и мес

3 Зоб сдавливающий органы шеи (3, 4 ,5 ст)

4 Подозрение на малигнизацию (озлакочествление)

Выполняется обычно резекция щитовидной железы.

Контрольные вопросы.

2 Рассказать о травмах органов шеи: ранения крупных сосудов, гортани, пищевода. Клиника, принципы ПМП, лечение.

3 Рассказать об инородных телах гортани. Виды восстановления проходимости дыхательных путей.

4 Ожог пищевода. Клиника, ПМП, лечение.

5 Хирургические инфекционные заболевания мягких тканей шеи: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, лимфаденит. Клиника, особенности течения не шее, принципы лечения, ухода за больными.

6 Опухоли шеи. Опухоли лимфоузлов: лимфогранулематоз, лимфосаркома. Клиника, диагностика, лечение.

7 Опухоли шеи. Рак гортани, рак пищевода. Причины, Симптомы, диагностика, лечение.

8 Рак щитовидной жедезы. Клиника, диагностика, лечение.

9 Зоб. Классификация, клиника, диагностика, лечение.